口头医嘱管理制度

口头医嘱管理制度

一、目的与适用范围

本规定是针对国际病人安全目标，有效改善医务人员之间的沟通，制定口头医嘱执行办法，为临床科室提供处理口头医嘱时的依据，避免造成沟通错误以保证病人用药及医疗处置的安全性，提升医疗服务质量。

二、政策

（一）、只有在抢救病人、手术、无菌操作的紧急情况下医师可以下达口头医嘱。

（二）、口头医嘱只能经由注册护士在紧急情况下接受。

三、定义

在抢救病人、手术、无菌操作的紧急情况下，医生无时间（或无法）下达书面或电子医嘱时，需以口头的方式下达的医嘱。

四、标准

（一）、只有在抢救病人、手术、无菌操作的紧急情况下医师可以下达口头医嘱(针对正在处理的这一位病人,其他病人应由另一位医师处理)。

（二）、医师下达的口头医嘱，护士记录在《口头医嘱记录单》上。（三）、护士必须复述一遍医生所下达的口头医嘱。

（四）、医师确认护士所复述的口头医嘱内容无误后方可执行。（五）、抢救（手术或无菌操作）结束后6小时内医师要将口头医

嘱信息补录入HIS系统，（医嘱的下达和执行时间应为实施抢救、手术、无菌操作的实际时间），记录口头医嘱补录入HIS系统的时间并签名,口头医嘱单放入病历中存档。所有参与抢救的医师、护士都必须严格按本规定执行。护士在其他情况下一律不得执行口头医嘱。

五、附件口头医嘱记录单

口头医嘱单

病区：床号姓名：性别：住院号：第页

说明：

1、口头医嘱只允许在紧急抢救、手术、无菌操作时医生无法下

达书面医嘱的情况下使用。

2、医嘱由医师下达，辅助记录护士记录在口头医嘱单上（记录），然后将所记录的口头医嘱内容复诵一遍（复述），经下达医嘱的医师确认无误后（确认）方可执行。

3、抢救、手术、无菌操作结束后6小时内医师要将口头医嘱信息补录入HIS系统，在口头医嘱单上记录补录医嘱时间并签名。