脊髓型颈椎病的手术治疗

脊髓型颈椎病的手术治疗

脊髓型颈椎病（CSM）是由颈椎间盘退变引起颈脊髓受压迫而出现一系列的症状与体征。其发病复杂，脊髓受损后易出现不可逆的改变，治疗难度大，手术治疗是常用的治疗方法，而手术时机和方案一直为众多学者及骨科医生所关注。本文就手术治疗及进展作一综述:

1手术时机选择及适应症

脊髓型颈椎病多为逐渐加重发展的疾病，早期保守治疗往往效果不佳，症状加重，手术治疗是常用的治疗方法，如何掌握适应症是临床医生的一个难题，一般认为手术适应证为：保守治疗无效，症状、体征加重；脊髓压迫症状持续6个月或以上；脊髓压迫比率小于0.4；脊髓的横断面积小于40mm2,经手术干预可能达到阻止病情恶化。手术时机通常认为在临床发病后脊髓功能障碍6个月内。手术减压是恢复脊髓功能的重要治疗手段，为脊髓功能恢复创造条件。但并非所有患者减压后均可获得理想疗效，衡量手术效果的标准[1]为：减压是否彻底，颈椎生理曲度和椎间隙高度是否恢复正常，是否恢复了和脊髓相应的椎管容量和形态；是否创伤最小，并发症最少；脊髓功能是否有较好的恢复，疗效是否持久。临床研究发现，脊髓型颈椎病的疗效与病程及脊髓损害程度密切相关，病程越长，脊髓损害越重，疗效越差[2]因此，尽早手术是争取脊髓型颈椎病获得最佳疗效的重要因素之一。

2手术方式

脊髓型颈椎病的手术方式分为前路手术、后路手术和前后路联合手术，前路手术包括单纯椎间切除取髂骨块植骨术、前路椎间盘切除取髂骨块植骨或Gage融合加前路钛板内固定术、椎体次全切取髂骨块植骨或钛网融合加钛板内固定术和人工椎间盘置换术，后路手术有椎板切除减压术、双开门、单开门椎管扩大成形术，椎管扩大减压成形加侧块螺钉钉棒内固定术，椎管扩大成形加钛缆固定或椎板钢板内固定术；。

2.1前路手术前路手术始于上世纪50年代，一直被认为是治疗CSM的最有效方法之一。很多文献[3，4]报道，该手术方法通过颈前路途径能解除脊髓前方压迫，改善脊髓功能，并通过植骨融合达到稳定颈椎的作用。但这种手术没有内固定易出现植骨块移位和不融合，椎间不稳等并发症，且需要长时间的外固定。为解决这些问题，1981年Caspar首先设计了前路钢板[5]，但因其需椎体双侧皮质固定，并发症较多，未能广泛应用。直到1986年，Morscher等报告了颈椎前路带锁锁定钢板，使得颈椎前路固定进入了新的里程；Schneeberger等对35 例采用前路减压加钢板固定手术患者进行8年的随访[6]发现节段融合率远远高于单纯植骨的融合率。此后，颈前路内固定系统的发展和技术的不断改进,在行颈前路减压、植骨的同时行内固定已成为前路手术常用手术方法。目前,临床上应用的颈前路内固定系统的种类很多,有Orion、Secuplate、Zephir等，它们均具有操作简单、术后即刻稳定、防止植骨块移位、术后无需石膏外固定等优点，同时

可显著提高植骨融合率。

随着融合材料的研究和不断发展改进，行颈前路椎间盘切除减压后植入Cage行椎体间融合也是治疗CSM的一种常用的手术方法。Cage具有术后支撑、稳定和诱导成骨作用，可避免取髂骨植骨带来的供骨区并发症。但有人认为Cage 存在的材料与颈椎骨质的弹性有差异性和局部植骨量有限，颈椎椎间融合器与椎体的接触面积较小等缺点，另外近年来有人设计一种钢板融合器系统，为一种集固定融合于一体的系统，Cage植入椎间隙后用2枚螺钉固定在上下相邻两个椎体上。临床应用结果表明，该系统具有术后即刻稳定，恢复椎间隙高度和颈椎生理曲度，以及植骨愈合率高等优点[7]。

在颈椎病的临床治疗过程中，发现相当一部分患者有多节段的病变，而多节段病变患者前路手术植骨块过长，植骨块塌陷移位或形成假关节而影响疗效，同时有植骨块来源困难等问题。近年来，国内外开展了颈椎前路椎体间钛合金支架植入融合术的研究和手术，已广泛应用于临床，并取得了良好的效果。是多节段的病变颈椎病前路融合的有效方法，杨有庚等[8]采用前路钛网钛板内固定植骨融合的方法，治疗58例多节段颈椎间盘突出症的患者，37例获得随访，均获得骨性愈合。颈椎前路钢板的优点[9]①可改善前路植骨的融合率；②减少植骨块移位；③固定稳固，颈椎的稳定好；④可降低植骨块的塌陷，防止颈椎后凸畸形。前路手术的优点是神经周围并发症较少，入路简易，方便去除致压物。如手术疗效不佳，可再行后路手术，对于数个节段病变，应该考虑选择其中病变明显的节段施行手术，因为切除越多，椎体融合越多，日后相邻椎间隙的非融合节段退变越快，颈部运动功能丧失越重，为减少相邻非融合椎间隙节段退变和保持病变间隙的屈曲功能，近年来研究开展颈椎人工椎间盘置换术，对年青单纯椎间盘突出引起的颈椎病患者是一种较好的手术方式，但该手术仍有病变节段融合骨化的可能，其材料仍需进一步改进。

2.2后路手术颈椎前路手术直接去除致压物解除脊髓压迫，为直接减压，而后路减压属于间接减压,其基本原理为后方减压后通过脊髓后移漂浮达到间接减压目的。其中以C5平面水平脊髓后移最大, 脊髓矢状径增加最多, 横径减少, 蛛网膜下腔间隙增加, 使脊髓得以减压脊髓静态及动态压迫緩解, 脊髓冠状面血管张力变小, 沟动脉血供改善, 同时静脉回流改善, 脊髓血运恢复。使压迫得到解除，脊髓功能得到恢复，因此后路减压必须做到多节段，一般从C2或C3减压到C7或T1，才能充分。后路手术减压手术其手方术式较多,早期采用全椎板切除减压，鉴于椎板切除减压的不足，一些日本学者研究提出了椎管扩大成形术，目前主要有双开门、单开门椎管扩大成形术，该手术在对脊髓减压的同时防止脊柱的后凸畸形，且因未行融合术，术后不丧失运动节主段。但临床仍发现部分椎管成形术患者术后有某种程度的运动节段丧失[1]且此类患者常术前伴有颈椎节段不稳，术后易出现颈椎不稳加重，易发生鹅颈畸形，上世纪70年代开始应用侧块钢板治疗颈椎不稳定以来，后路开门椎管扩大成形加侧块钢板内固术也是治疗颈椎病的一种手术方式。因此有人建议椎板切除术后同时进行植骨融合术，以防止畸形发展，但也带来了一定程度的运动范围丧失。在开门手术后也存在再关门的现象，导致颈髓受压术后症状改善不明显，甚至出现四肢瘫痪等严重并发症，为此近年来有人采用钛缆代替固定线固定和椎板钢板固定单开门的椎板，取