外护2-实验教案

实验一胃肠减压术一、胃肠减压的护理胃肠减压是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内压力和张力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进胃肠功能恢复的一种治疗措施。

(一)胃管一般为12号、14号、16号橡胶管或一次性硅胶管，头端有4～6个侧孔，管尾略大可衔接负压吸引装置。

胃管图胃管和胃肠减压器(二)胃肠减压的目的1.可解除或缓解机械性肠梗阻所致急性胃肠道扩张的症状，亦可减轻肠麻痹或肠痉挛所致的胃肠胀气。

2.作为胸腹部及某些手术的术前准备，以减少胃肠胀气，便于手术操作，增加手术安全性。

3.术后持续胃肠减压可降低胃肠道内的压力，以减轻腹胀并减少缝线张力，促进切口愈合；同时还能改善胃肠壁血液循环，促进消化道功能的恢复。

4.可以用来抽取胃液作胃液分析以协助疾病的诊断。

5.对进食毒物者可作洗胃用。

6.用于胃肠穿孔、吻合口瘘或肠瘘的病人时，可减少消化液及其它内容物的外漏。

(三)胃肠减压的并发症⒈ 口干、咽部不适病人因一侧鼻孔内有胃管，往往经口呼吸，可引起口咽部干燥及不适；抵抗力较差的病人还可能导致严重的并发症，如扁桃体炎、腮腺炎等。

⒉ 鼻部溃疡若胃管长期放置一个位置会压迫该侧鼻腔粘膜，从而引起鼻部溃疡。

⒊ 体液不足、电解质紊乱持续胃肠减压可导致上消化道消化液的丢失，使Cl-、H+、K+减少。

如胃管插至幽门以下，或有胆汁、胰液等的逆流，也可产生Na+减少。

⒋ 呼吸道感染留置胃肠减压，会影响有效的咳嗽和咯痰，容易引起痰液积聚及肺部感染等。

(四) 胃肠减压病人常见的护理诊断1. 知识缺乏：缺乏与留置胃肠减压注意事项有关的知识。

2. 有口腔粘膜完整性受损的危险或口腔粘膜完整性受损：与留置胃管有关。

3. 疼痛：咽痛：与留置胃管有关。

4. 清理呼吸道无效：与留置胃管有关。

5. PC：水、电解质失衡：与持续胃肠减压有关。

(五) 胃肠减压的护理1.选择长短、粗细适宜的胃管，且胃管插入位置合适，深度为45～55厘米。

若插入过深，胃管在胃内盘绕；过浅，则胃管头端不能到达胃或十二指肠，两者均会影响胃肠减压的效果。

2.用胶布将胃管固定于鼻翼两侧，用大别针将胃肠减压器固定于病人上衣或枕旁，防止因变换体位时将胃管牵出，加重对咽部的刺激，影响胃肠减压的效果，给病人增加痛苦。

特别是行胃部手术，胃管头端一般于术中放置于胃肠吻合的远端，如未妥善固定，胃管位置改变或脱出，重新置管时可能损伤吻合口，故切勿再次下管，应及时报告医师予以处理。

3.行胃肠减压时，一定要保持胃管通畅。

应每隔4小时用生理盐水10～20毫升冲洗胃管一次，冲去可能堵塞小孔的胃内容物，以保持胃管通畅。

4.维持胃肠减压的有效负压，一般为-6.6kpa，避免因吸引力过大，使胃肠粘膜吸附于胃管头端的小孔上而致阻塞。

5.及时观察引流物的颜色、性状、量，并记录。

胃液可为草绿色、淡黄色、棕色等。

一般胃肠术后24～48小时内，胃液多呈暗红色，2～3日后颜色逐渐恢复正常。

如有引流液为鲜红色，说明有活动性出血，应及时通知医师予以处理。

每天记录24小时胃液的量，判断吸出量是否过多而致体液不足或电解质紊乱。

6.随时评估病人有无口干、咽部不适的症状，每日给予病人口腔护理2次，以保持口腔清洁及湿润，并注意观察口腔粘膜的情况，清醒病人亦可给予温盐水或温水漱口。

还可用湿纱布覆盖口唇。

7.长期使用胃管的病人，应每周更换胃管一次（前一天晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入），避免胃管长期压迫一侧鼻粘膜，引起溃疡等不适。

8.保持病室温湿度适宜，经常嘱病人作深呼吸，并协助病人翻身、扣背、排痰。

必要时，遵医嘱给予雾化吸入2次/日以上，以湿化痰液，减少呼吸道分泌物，有利于分泌物排出，预防肺部感染。

9.胃肠减压期间一般禁食水，如需鼻饲药物时，先将药物研碎调水，再检查胃管位置，如合适可慢慢注入药物，最后用温水冲洗胃管后夹管30分钟，以免药物吸出，影响疗效。

实验十三腔二囊管压迫止血术护理一、实验目的和要求三腔二囊管是治疗食管-胃底静脉曲张破裂出血的方法之一。

其基本结构是一个胃管带有一个食管气囊及一个胃气囊（见图4-13-3），充气后分别压迫胃底和食管下段而止血。

图4-13-3 三腔二囊管压迫示意图二、适应证和禁忌证【适应证】食管-胃底静脉曲张破裂出血病人。

【禁忌证】目前没有绝对禁忌证。

三、实验主要设备和材料三腔二囊管、石蜡油、纱布、治疗碗、消毒手套等。

四、操作步骤1、病人准备向病人解释目的、配合事项。

2、医务人员准备洗手、带口罩、带帽子。

3、检查管子仔细检查三腔二囊管，确保胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查气囊无漏气及压力后抽尽囊内气体，备用。

4、消毒管子用纱布包好三腔二囊管煮沸消毒。

5、润滑管子6、服石蜡油10ml7、带手套8、插管9、注气插致50～60cm时，经检查确定管端已在胃内，向胃气囊注气150～200ml，压力50mmHg，封闭管口，外牵。

若血不止，再向食管气囊注气100ml，压力40mmHg，牵拉、固定，必要时连接0.5kg沙袋牵拉、固定，沙袋距地面30cm （见图4-13-4）。

4-13-4 三腔二囊管牵引示意图10、观察病人11、整理用物、记录五、注意事项1．三腔管压迫期间护理（1）定时抽吸胃内容物。

观察出血是否停止，记录抽吸液性状、颜色、量。

若有鲜红血液，提示仍有出血。

若抽吸不畅，提示管腔堵塞，须及时处理。

（2）每日清洁鼻、口。

向鼻腔滴石蜡油，做口腔护理。

（3）嘱患者勿咽唾液。

及时吸出食管囊上液体。

（4）每日放气15-30分钟。

先放牵引线，再放食管囊气，最后放胃囊气。

放气前口服石蜡油5～10ml，润滑气囊壁，防止气囊与食管粘膜相连。

（5）避免窒息。

若患者突然呼吸困难，可能是食管囊上串，应立即剪断管子，放气、拔管。

2．拔管护理（1）拔管指征：三腔二囊管压迫2～3天后若无继续出血，可放气、观察，观察24小时无出血，服石蜡油20～30ml10分钟后拔管。

（2）拔管后禁食24小时，以后给予流质，再给半流过渡到平时饮食。

六、操作考核评分标准1、本题分值：100分。

2、若注气、放气顺序错误，本题按零分计。

3、有创新，能提高操作质量，加5分（且该创新处与操作评分标准不一致时不扣分）。

4、操作评分实验三腹腔引流管的护理腹腔引流是在腹腔内置一引流管或引流条将渗血、渗液或消化液等引流到体外的一种外引流术。

(一)腹腔引流器材⒈ 单腔引流管根据创面大小和引流量选择适当粗细的引流管，并根据需要末端剪成数个侧孔。

⒉ 双套管引流管为两根直径不等的橡胶管，细管插入粗管内，使两管末端平齐，粗管和细管之间借负压吸引相互流通；另外，可从细管内注入冲洗液行冲洗用。

⒊ 烟卷引流又名雪茄引流，用狭长型乳胶套内卷入纱布制成，形似雪茄烟，具有虹吸作用。

⒋ 其它皮瓣引流、U型管、蕈头导管等。

(二) 腹腔引流的目的⒈ 预防血液、消化液、渗出液等在腹腔或手术野蓄积。

⒉ 排除腹腔脓肿脓液和坏死组织，防止感染扩散，促使炎症早日消退。

(三) 腹腔引流的并发症⒈ 感染由于引流管留置时间过久，可能会引起组织反应，细菌滋生，发生感染。

⒉ 慢性窦道形成由于置管时间长、反复感染、异物刺激等原因所致。

⒊ 引流管滑脱因引流管固定不牢，多于病人活动时脱出。

⒋ 引流管压迫肠管可能会导致肠梗阻、肠坏死、肠穿孔等严重并发症。

⒌ 拔管困难若固定缝线过紧，或留置引流管时间过长，引起拔管困难。

⒍ 其它出血、阻塞等。

(四) 腹腔引流病人常见的护理诊断⒈ 有感染的危险：与留置腹腔引流管有关。

⒉ 知识缺乏：缺乏与留置腹腔引流管注意事项有关的知识。

⒊ 部分自理缺陷：自理缺陷：与留置引流管活动受约束有关。

(五) 腹腔引流的护理⒈ 妥善固定将引流袋用别针固定于床边或衣服上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落，并减少引流管牵拉引起的疼痛。

⒉ 观察并记录引流液颜色、量、气味、性状注意引流液的变化，以便随时了解病情发展的趋势。

⒊ 保持引流管周围皮肤清洁干燥及时观察引流管周围皮肤有无红肿、破损、引流液是否外漏或渗出等，并定时换药。

⒋ 保持引流管通畅管腔内有脓块、血凝块、异物等会引起引流不畅。

如发现病人突然出现腹胀、伴发热等异常情况，应及时检查管腔有无阻塞或引流管脱出。

⒌ 严格无菌操作更换引流袋或换药时注意无菌操作，且每周更换2～3次无菌引流袋，先消毒引流管远端引流管口后再连接，以免引起逆行性感染。

⒍ 倾听病人疼痛的主诉引流口处疼痛常是引流液渗漏刺激周围皮肤所致，其它部位疼痛可能是引流管压迫局部组织，或继发感染或迁移性脓肿所致，应及时通知医师。

实验四造口护理技术目的：1.保持造口周围皮肤的清洁。

2.帮助患者掌握造口护理的方法。

3.掌握常见造口并发症的观察及处理。

准备用物：车上：治疗盘、弯头剪刀（换药碗）、造口袋、夹子、一次性手套，必要时准备造口粉，造口冲洗瓶（内盛温开水），卫生纸（病人床头），造口尺，棉签。

车下：生活垃圾桶，医用垃圾桶。

治疗台：棉球（1—2包），消毒液，开瓶器，擦瓶巾，0.9%盐水100ml，污染缸，换药碗，剪刀。

评估患者：1.询问、了解患者对护理造口方法和知识掌握程度。

2 .了解患者造口类型及造口情况。

3.评估患者造口的功能状况。

4.评估患者自理程度，决定护理的方式。

操作步骤：向病人解释取得病人配合——关闭门窗，屏风遮挡，清理陪护——病人取舒适卧位——评估病人——打开换药碗——戴手套——去除造口袋（由上而下）——用卫生纸擦造口大便——棉球擦洗造口粘膜及周围皮肤（由内向外）——用干纱布擦干——评估造口粘膜及周围皮肤——根据需要使用造口粉——脱手套——造口尺测量大小——剪造口袋——用手磨平造口底盘边——贴造口袋（根据患者病情选择造口贴的位置，由下向上）——夹造口夹——病人用手掌心按压造口部位5分钟，以增加粘敷力——整理用物。

操作要点：1.协助患者取舒适卧位，必要时使用屏风遮挡。

2.由上向下撕离已用的造口袋，并观察内容物。

3.清洁造口及周围皮肤，观察周围皮肤及造口的情况。

4.用造口尺测造口的大小、形状。

5.修剪造口底盘，用指头磨平底盘边缘，必要时使用造口粉、保护膜、防漏膏。

6.撕除粘贴面上的纸，按照造口位置由下而上将造口袋贴上，夹好便袋夹。

7.完成操作，流程合理。

指导患者：1.向患者解释利用造口袋进行造口管理的重要性，强调患者学会操作的必要性。

2.向其介绍造口特点，以减轻恐惧感，引导其尽快接受造口的现实，而主动参与造口自我管理。

3.教会患者观察造口周围皮肤的血运情况，必要时定期用手扩肛，防止造口狭窄。

注意事项：1.护理操作过程中注意向患者详细讲解操作步骤。

2.更换造口袋时应防止内容物排出污染伤口。

3.撕离造口袋时应注意保护皮肤，防止皮肤损伤。

4.注意造口与伤口距离，保护伤口防止污染伤口。

5.贴造口袋前一定要保证造口周围皮肤干燥。