医疗与生育保险

医疗与生育保险要点辑要
制作人：张克兰
第一章 医疗保险概论
第一节 医疗保险的概念、特点和主要功能 一、医疗保险的概念
（一）风险与保险 风险：客观存在；与损失相关；具有不确定状态
保险的四个含义：
第一，对被保险人进行经济补偿是保 险的本质特征； 第二，经济补偿的基础是合同关系或 有关法令； 第三，经济补偿的费用来自于保险基 金； 第四，经济补偿的结果是风险的转移 和损失的共同分担。
（四）基本医疗管理和服务实现社会化 （五）健全医疗保险基金管理和基金监督机制 （六）强化医疗服务管理，积极发展社区卫生服务 事业 （七）妥善解决有关人员的医疗待遇
（离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险待 遇不变；退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗 保险费；国家爱公务员参加基本医疗保险，执行统一的基本 医疗保险政策和待遇标准，在此基础上享受公务员医疗补助； 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按 当地职工平均工资的60%为基数代为缴纳，并享受相应的医 保待遇）
采取的措施主要有：
一是改革支付方式，将经费按享受人数和定 额标准包给医院，节支留用，超支分担，激 励医院主动控制成本和费用开支； 二是制定公费医疗报销目录，以控制药品费 用的过多支出； 三是加强公费和劳保医疗的管理，即提供经 费的政府、享受着所在单位和提供医疗服务 的医疗机构，都要承担部分经济责任。
（二）第二阶段：1992-1998年，城镇职 工医疗保险制度的改革探索 1、成效：
一是通过建立用人单位、职工个人共同缴费 的机制和社会化管理的医疗保险基金，形成 稳定的资金来源； 二是形成了不同单位、不同年龄人群和不同 健康水平人群之间分摊医疗费用的保障机制， 保障了职工的医疗需求； 三是建立了医疗费用分担机制和合理结算医 疗服务费用的控制机制，抑制了医疗费用的 过快增长。
（二）社会医疗保险的主要特征
1、通过法律强制参保和筹集医疗保险基金 2、基金由医疗保险机构统一筹集、管理和使用， 不以盈利为目的 3、基金管理的原则是以收定支，力求收支平衡， 一般没有积累 4、提供的医疗服务内容一般包括基本医疗服务、 大多数病种的住院治疗以及必要的药品费用，多数 国家还包括专科医疗服务、外壳手术、孕产保健、 某些牙科保健服务和某些医疗服务设施，筹资与偿 付水平较高的国家，还包括病人的交通与家庭护理 服务等。 5、对参保人的医疗保障一般分两种方式：直接向 病人提供免费或部分免费的医疗服务，或者病人先 垫付医疗费用然后由社会保险机构予以补偿。
三、储蓄医疗保险模式
（一）储蓄医疗保险模式(典型国家:新加坡)
储蓄医疗保险模式是依据法律规定， 强制性的要求雇主、雇员缴费建立以 个人或家庭为单位的医疗储蓄账户， 用意支付日后家庭成员患病所需的医 疗费用。
（二）储蓄医疗保险模式的特征
1、要求每个有收入的国民在年轻时就要为 其终生医疗需求出现资金 2、强调个人的自我保障意识和责任，保持 医疗消费水平与国家经济发展相适应。 3、政府责任主要是组织实施，并保证个人 医疗储蓄基金的保值。 4、患者可以根据自己的经济支付能力自主 选择医疗服务项目，发生的医疗费用从个人 医疗储蓄账户中安规定支付，享受的医疗服 务水平越高，个人自付的费用就越多。
国家医疗保险模式的突出问题
一是医疗机构微观运行缺乏活力，卫 生资源配置效率低下，难以满足国民 不断增长的医疗需求； 二是由于供需双方缺乏费用意识，医 疗消费水平过高，政府财政不堪重负。
二、社会医疗保险模式
（一）社会医疗保险的概念(典型国家:德国) 社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施， 由雇主和个人按一定比例缴纳社会保险费， 建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可 包括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度， 其实质是个人收入的再分配，或者说是个人 收入的横向转移，即健康者的一部分收入向 患病者转移，高收入者的一部分收入向低收 入者转移，以实现互助共济和社会稳定的目 标。
（1）要形成有效的医疗保险需求， 必须具备以下三个条件：
第一是人们对医疗保险的需求是源于 对自己生命安全和健康保障的需要； 第二是在商品经济条件下，保险机构 与参保人之间是一种商品经济关系； 第三是医疗保险需求者所投保的标的 物必须符合医疗保险机构的经济技术 要求，即参保人想投保的险种必须与 保险机构设计的险种吻合。
（二）疾病风险与医疗保险
1、疾病风险具有较大的不可避免性和 不可预知性 2、影响疾病风险的因素较多且多种因 素经常交互作用，容易加重风险 3、疾病风险的补偿具有一定的特殊性 4、疾病风险具有群体性和社会性
医疗保险的含义：
狭义的医疗保险指的是针对疾病诊治 所发生的医疗费用的保险。 广义的医疗保险也成为健康保险，不 仅补偿由于疾病给人们带来的直接经 济损失，还补偿由于疾病带来的间接 经济损失，对分娩、残疾和死亡等也 给以经济补偿，甚至支持疾病预防和 健康维护等。
（二）国家医疗保险的主要特征
1、向全体国民提供免费或低收费的医疗服务，体 现公平性和福利性 2、卫生行政部门直接参与医疗服务的规划、管理、 分配和提供，医疗保险基金往往通过全额预算的形 式下拨给政府举办的医疗机构，或是通过合同的方 式购买民办医疗机构、私人医生的医疗服务。 3、医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算， 政府可以根据资金投入量来控制医疗费用总量 4、卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制 基本不起调节作用 5、保障水平比较高，通常提供包括预防、保健、 医疗和护理康复等在内的“一揽子”卫生健康服务 项目
二、改革的任务的基本原则
1、医疗保险制度改革的任务是：建立城镇 职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市 场经济体制，根据财政、企业和个人的承受 能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保 险制度。 2、建立城镇职工基本医疗保险制度，是建 立健全医疗保障体系的核心，也是改革的重 点。 3、改革的基本原则：“基本水平、广泛覆 盖、双方负担、统账结合”
（一）保障劳动者身心健康，减轻其 经济负担 （二）促进生产力发展 （三）促进卫生事业健康发展 （四）促进社会公平 （五）提高全民健康意识
第二节 医疗保险的需求和供给
一、医疗保险需求和供给的概念 1、医疗保险需求是指在一定时期内、 一定价格水平上消费者愿意并且有能 力购买的医疗保险的服务量，即对医 疗保险机构所提供的一定价格下的经 济保障的需要量，用货币单位表示即 为医疗保险金额。
二、公费、劳保医疗制度的历史作用和存在的 主要问题 1、历史作用： 公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的 建设和发展发挥了积极的作用。 一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历 史，较好的保障了职工的基本医疗，提高了 职工的健康水平。 另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极 大的调动了职工的生产积极性，促进了经济 建设，维护了社会稳定。
三、医疗保险的特点
（一）医疗保险与养老保险的区别 1、医疗保险基金的管理更强调基金的 流动性 2、医疗保险基金的使用更强调互济性 3、医疗保险的管理难度更大
（二）社会医疗保险与商业医疗保 险的区别
1、对象的普遍性 2、实施的强制性 3、待遇的互济性 4、保障水平的基本性 5、政府保证性
四、医疗保险的主要功能
（二）劳保医疗
劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的 《劳动保险条例》几次后劳动部颁布的《劳 动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、 政策建立和发展起来的。（覆盖范围主要是 全面所有制工厂和国有企业、城镇集体企业） 享受劳保医疗的职工患病在本企业自办医疗 机构或指定的社会医疗机构就医，可享受近 乎免费的医疗待遇，其供养的直系亲属可享 受半费的医疗待遇。
2、医疗保险供给
是指在一定时期内，一定价格水平上 一律保险机构愿意并且有能力提供的 医疗保险服务量，即投保人从医疗保 险机构得到的承诺支付量。
二、影响医疗保险需求的因素
（一）疾病风险 （二）医疗保险的价格 （三）参保人的收入 （四）医疗费用的分担方式 （五）医疗服务提供 （六）其他
三、影响医疗保险供给的因素
2、试点工作中暴露的矛盾和问题：
一是一些试点城市筹资水平偏高，财政和基 金负担比较重，基金征缴困难，导致覆盖面 窄，企业参保率低，推动试点工作的难度大。 二是医疗机构改革纸都，医疗资源配置不合 理，医疗行为不规范，这是造成医疗服务成 本高、费用支出难以控制的主要原因。 三是制度本身的设计和管理工作上海游一些 不够完善的地方。
二、医疗保险的分类
（一）根据经营的性质，可分为社会医疗保 险和商业医疗保险 （二）根据保险待遇层次，可将医疗保险分 为基本医疗保险和补充医疗保险 （三）根据参保对象，可将医疗保险氛围职 工医疗保险、中小学生医疗保险，农村医疗 保险等 （四）根据保险范围，可将医疗保险分为综 合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险
三、城镇职工基本医疗保险制度的 主要内容
（一）建立新的筹资机制，医疗保险费由用 人单位和职工共同负担 （二）建立统筹基金与个人账户相结合的管 理模式 （三）明确划分统筹基金和个人账户支付范 围和支付办法（统筹基金起付标准原则上控制在当地职
工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地 职工年平均工资的4倍左右。）
（三）第三阶段：1998年至今，城镇 职工基本医疗保险制度逐步建立 1988年12月，国务院发布《国务院关 于建立城镇职工基本医疗保险制度的 决定》标志着我国城镇职工医疗保险 制度的建立进入了全面发展的阶段。
第二节 我国城镇职工基本医疗保险 制度
建立城镇职工基本医疗保险制度的必 要性和可行性: 1、是社会长治久安的需要 2、是推进过国企改革的需要 3.、建立社会市场经济体制的客观需要
2、存在的问题
一是职工医疗费用由国家和单位包揽， 缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定 的资金来源； 二是医疗费用增长过快； 三是医疗保障覆盖面窄，管理和服务 的社会程度低。
三、城镇职工医疗保险制度的改革 探索
（一）第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心， 对公费、劳保医疗进行改革和完善。 1、1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措 施 2、1985-1992年，重点转向对医院进行控制，加强 对医疗服务供方的约束