循证医学(5-病因循证1)

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循证医学

2、运用熟练的临床经验，迅速地对就诊病人的健康状况作出综合评价，提出可能的诊断和采用的治疗方法。
3、对于就诊病人，应根据不同情况个体化决定治疗方案。
6、EBM对临床研究质量评定
共分为8等5级： 1级：按特定病种的特定疗法收集所有质
量可靠的RCT后所作的系统评价和分析。 2级：单个足量样本的RCT结果。 3级：设有对照组但未随机方法分组。 4级：无对照组的病例观察。 5级：专家意见。
⑵、现病史七内容：[7]
简记法：起主因发伴治情
⑴、起：起病的情况及时间： ⑵、主：主要症状： ⑶、因：发病的原因和诱因： ⑷、发：病情的发展与演变： ⑸、伴：伴随症状：
⑵、现病史七内容㈡
⑹、治：既往治疗及结果： ⑺、情：目前病人的情况：包括：简记法：神体食眠便
神：神志意识体：力食：饮食眠：睡眠便：二便
简记法：四方法： ⑴、直接诊断法： ⑵、除外诊断法： ⑶、鉴别诊断法： ⑷、治疗诊断法：
⑽、五大诊断内容：[5]
简记法：五内容： ⑴、病因诊断： ⑵、病理解剖诊断： ⑶、病理生理诊断： ⑷、并发症： ⑸、伴发病：
科学思维与临床诊断要点
简记法：
97890 35445
11、用EBM指导临床实践
2、循证医学的发展史
据报道，我国乾隆年间“考证”古代医书是EBM实践的最早记载。
近代EBM首先由加拿大McMaster大学 Gordon Guyatt 教授1992 年提出，引起全世界广泛关注。92年1篇文献，99年达一千多篇，全球6种语言，6种期刊，发行量超过175000份。
3、循证医学的研究方法
⑴硫化氢中毒：勤学好问，学以致用： ⑵急性心包填塞症：马 x x 急绀休膜变高密低小张阳速远奇 Ewart ⑶徐 x x：一元论：

循证医学复习总结

名词解释1、循证医学:是慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。

2、背景问题：是关于疾病的一般知识问题，可涉及人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等。

3、前景问题:是关于处理、治疗患者的专业知识问题，也涉及与治疗有关的患者的社会因素等。

4、原始研究证据：指将直接在受试者中进行单个有关单个病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。

5、二次研究证据：指将尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。

6、文献的内在真实性：指该研究文章的研究方法是否合理，统计分析是否正确，结论是否可靠，研究结果是否支持作者的结论等。

7、文献的临床重要性：指研究结果是否具有临床应用价值。

8、文献的适用性：指文章结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值。

9、率差(RD)：在疾病的病因、治疗和预后试验中，常用发生率来表示某事件的发生强度，两个发生率的差即为率差，其大小可反映试验效应的大小，其CI可用于推断两个率有无差别。

10、相对危险度(RR)：是前瞻性研究(如RCT、队列研究等)中较常用的指标，是试验组(暴露组)某事件的发生率p1与对照组(非暴露组)某事件的发生率p0之比，用于说明试验组某事件的发生率是对照组的多少倍，也常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上意义的大小。

11、系统评价：是针对某一具体临床问题，系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论。

12、异质性检验：指对不同原始研究间结果的变异程度进行检验。

13、敏感性分析：指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、偏倚风险、失访情况、统计方法和效应量的选择等，以观察异质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性及其程度。

循证医学知识点整理

《循证医学》第一章【绪论】一、循证医学的概念循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。

循证医学是遵循证据的医学实践过程。

1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。

2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策3.循证医学的特点：①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势二、如何实践循证医学？①参考当前所能得到的最好的临床研究证据②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料③尊重病人的选择和意愿④医疗环境四、循证医学实践的基础1、高素质的临床医生2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。

3、临床流行病学基本原理和方法4、患者的参与5、现代医疗基本设施与条件五、循证医学实践的类型（类别）1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。

包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。

2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。

包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。

六、循证医学实践的步骤和方法1.提出明确的临床问题——把对临床信息的需要转变为能回答的问题，包括：临床表现－任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；病因－任何确定疾病的原因鉴别诊断－精确性、正确性、可接受性、费用、安全性预后－可能产生的临床过程和并发症治疗－选择、费用预防－确定和改变危险因素降低疾病发生机会2.检索有关的医学文献，全面收集证据搜索、跟踪最好的证据——①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信3.严格的文献评价，找出最佳证据——从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。

循证医学

5 治疗依据
6 医疗模式
Cochrane
吕卓人
Archie Cochrane, after retiring as director of the British Medical Research Council Epidemiology Unit in Cardiff, 1980s.
(1909 - 1988) ： 70年代提出：现有的临床诊治措施中，仅20%被证明有效。因而疾呼临床实践需要证据
2. 全面查找证据
3. 严格评价证据
4. 得出结论
5. 后效评价，与时俱进
四、循证医学实践
核心：
27
有证查证用证
无证创证用证
方法：
生产证据传播证据查找证据使用证据
1、证据的生产
例皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产
Iain Charlmers 等 1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但结果不一致 1989年以前，由于没有针对上述RCT的系统评价发表，多数产科医生并未认识到这一疗法的显著疗效，导致成千上万早产儿死亡和高额医疗费用
Cost
economic analysis
From: /Services/Tutorials/ebm/Question.htm
“背景问题” 对一种疾病的一般知识提出问题包括两个基本成份 1. 一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）加上一个动词 2. 一种疾病或疾病的一个方面 “前景问题” 对处理病人的特殊知识提出问题具有4（或3种）种基本成分 1. 病人和/或问题 2. 干预措施 3. 对比措施（必要时） 4. 临床结局
Etiology/Harm

循证医学考试重点

循证医学考试重点一、名词解释循征医学(EBM）慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。

同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望,将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施．系统评价(ＳR)是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题,系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论.Metａ分析对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法.即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价,而且还需要对符合选择条件（纳入标准)的研究进行定量的合并。

发表偏倚指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’,和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。

如果Metａ分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。

失效安全数通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数,即失效安全数来估计发表偏倚的大小。

失效安全数越大，表明Ｍｅta分析的结果越稳定,结论被推翻的可能性越小.敏感性分析采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价(含Meta分析）,比较这两个或多个结果是否相同的过程,称为敏感性分析。

其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。

成本—效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。

效用:即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果.药物不良反应:在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应。

证据:主要是指经过试验所得出的结论．ＲＯC曲线:又称受试者工作曲线,以实验的敏感度(真阳性率）为纵坐标,而以1-特异度（假阳性率）为横坐标,依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及ＳPN,按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线.医疗保密:通常是指医生在医疗活动中不向他人泄露有关患者的病情或其他隐私情况,患者的所有个人资料均属保密内容,对患者隐私的保护并不是无限制的，绝对的。

循证医学基本知识

循证医学基本知识一、循证医学概念循证医学(EBM)是指医务人员应该审慎和明智地运用现有的最新的临床研究信息对病人做出医疗决策。

循证医学实践的基本过程，就是结合临床经验与最好证据对病人进行处理。

这个过程包括提问问题，检索证据、评价证据、结合临床经验与最好证据对病人做出处理及效果评价五个步骤。

循证医学的核心思想，一是创证获证，二是用证和再评价证据，三是不断完善和更新证据。

循证医学中的证据，是指人体试验的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据，追求证据的质量和不断补充完善。

从病人的利益出发，充分尊重病人自身价值和愿望，将病人的健康放在第一位，以促进患者恢复健康为目的，亦是循证医学的基本要求。

二、证据及分级证据及其质量是循证医学的核心。

高质量的证据来自采用了足够的防止偏倚的措施，尽可能保证结果真实性的、以病人为中心的临床研究，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。

关于临床研究的分级，目前根据其来源科学性和可靠程度分为以下五级。

第一级：联合随机对照实验（RCT）所做出的具有同质性的系统评价（SRia）或可信区间窄的RCT（ib）。

第二级：联合队列研究所作出的具有同质性的SR（2a）或单个队列研究（包括低质量的RCT，如随访率小于80%）（2b）或预后研究（2c）。

第三级：联合病例‐对照研究所作出的具有同质性的SR（3a）或单个病例‐对照研究（3b）。

第四级：系列病例观察（包括低质量的队列和病例‐对照研究）。

第五级：专家意见或基于生理、病理生理和基本研究的证据。

例：治疗性试验的证据分级。

一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所做出的系统评价或Meta—分析。

二级：单个样本量足够的随机对照试验结果。

三级：设有对照组但未有随机方法分组的研究。

四级：无对照的系统病例观察，其可靠性较上述两种降低。

五级：专家意见。

从一级到五级可靠性依次降低。

国家公认的随机对照试验系统评价或随机对照试验的结果是证明某种疗法有效性和安全性最可靠的依据（金标准）在没有这些金标准的情况下，可依次使用其他级别的证据作为参考依据，但应明确其可靠性依次降低，当以后出现更高级别的证据时就应尽快使用。

循证医学

循证医学：慎重、准确和明智地应用当前最佳的临床研究证据，对患者的医疗作出临床决策。

广义循证医学：包括一切医疗卫生服务的循证实践。

循证医学的三大要素：患者意愿、临床医生地专业知识和研究证据。

证据分类：研究作为医学证据按研究内容分类：1.关于病因的临床研究；2.关于诊断与筛查的临床研究3.关于治疗与干预的临床研究4.关于预后的临床研究。

证据分级：老5级ⅠⅡⅢⅣⅤ；新5级12345级。

1.基于RCT的系统评价或meta分析是最高级别证据2.单个RCT3.设计良好的观察性研究（前瞻性研究的证据强度大于回顾性研究）4.基础研究，包括实验室指标，动物研究或者人体生理学研究5.临床经验1a同质性RCT的系统评价1b就可信区间窄的单个RCT1c观察结果全或无2a同性质的队列研究系统评价2b单个队列研究2c结局性研究3.对照研究4.系列病例报告5.缺乏严格评价的专家意见危险度：结局事件的发生概率。

相对危险度（RR）：病因暴露组的发病率与未暴露组发病率的比值，或治疗组与对照组不良反应的发生率之比。

比值比（OR）：病例组研究因素的暴露比值与对照组的暴露比值之比。

归因危险度（AR）：病因暴露组的发病率减去非暴露组的发病率所得的差值，表明这一部分患者发病是除了对照组本身发病率后，为被研究的病因引起疾病的净效应，亦称之为绝对危险度。

可信区间（CI）：判断所设计的临床观察指标的真实范围，常计算95%可信区间。

精确度：可信区间的宽度，为可信区间的上限与下限的差值，宽度越小则精确度越高。

事件发生率：药物不良反应率、发病率、患病率等。

试验组事件发生率（EER）对照组事件发生率（CER）绝对危险度增加率（ARI）：试验组对药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值。

相对危险度增加率（RRI）：出现一例不良反应需要处理的病例数（NNH）：一定的时间内，对患者用某种防治措施，相对于对照组来说，出现一例不良反应需要处理的病例数。

敏感度（Sen）：标准诊断方法确诊的病例组中经诊断性试验查出阳性人数的比例，即真阳性率。

循证医学概述

循证医学概述济宁医学院附属医院武广华循证医学（EvidenceBasedMedicine，EBM）是20世纪90年代迅速兴起的一门新兴学科。

通过循证医学可以达到促进物有所值医疗措施的利用，防止无效措施引入医学实践，淘汰现行使用的无效措施，限制使用昂贵低效措施等。

从而，不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗服务质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源。

发展和落实循证医学将是世界各国摆脱目前医疗卫生服务所面临的困境，并不断提高医疗卫生服务质量和效率的必要策略之一。

一、循证医学的定义循证医学是指″遵循证据的医学″（Evidence－basedmedicine，EBM）。

著名临床流行病学家DavidSackett教授将EBM定义为″慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施″。

EBM是医生在临床实践中必须遵循的科学原则，其核心思想是对临床中所遇到的实际问题，进行系统的医学文献检索，经过仔细的筛选，以获得当前最好的临床研究证据，并结合临床的具体实际和病人的喜好，做出医疗决策诊治疾病。

EBM与研究证据、患者需求、临床经验关系模式图二、循证医学的产生背景及发展EBM的渊源可追溯到古希腊时期。

著名医学家希波克拉底首次在医学领域应用观察性研究，他认为医学研究不仅需要合理的理论，而且还需要依靠综合推理的经验。

19世纪中期，法国大革命后兴起了″唯结果论″，主张某一行为正确与否应该用其结果来衡量。

该理论在医学活动中的表现，是注重临床实际效果，强调治疗手段的正确有效性，必须经过大量临床实践确凿证据的证实。

1972年，英国著名流行病学家ArchieCochrane 指出，由于资源有限，临床工作者应充分利用可获得、经过证明可靠的临床研究结果，尤其利用随机对照试验证据来指导临床实践。

1979年，ArchieCochrane又提出，应将所有有关的随机对照试验结合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断予以更新，为临床实践提供可靠依据。

循证医学完整版

章节测试11 简述循证医学与临床流行病学得关系、循证医学得诞生与临床流行病学有直接得关系。

循证医学产生得方法学背景与流行病医学发展得背景密不可分。

流行病学就是关于传染病流行得学问,研究其流行及其病因然后进行预防。

上世纪传染病得到控制后,基于传统流行病学科学研究得概念,随机对照试验诞生用于评估干预措施得效果,前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防、现代流行病学在应对慢性病中诞生,就是一种定量地研究疾病、健康与医疗卫生服务问题一般规律得方法论。

当它作为研究临床问题得研究方法时,即临床流行病学、临床流行病学就是研究临床实践问题得方法论,其结果可以反过来影响医学实践。

我们需要应用临床应用性研究进行医学实践,依据证据进行实践就就是循证医学最核心得思想、2 试述初筛临床研究证据得真实性与相关性得方法。

以下列指标作为参照,对研究证据得真实性做出初步得判断:该研究证据就是否来自经同行评审杂志、产生证据得机构就是否与自己所在得机构相似、该证据就是否由某个组织所倡议且其研究设计或结果就是否因此受影响等。

以下列指标作为参照,对研究证据得相关性作出初步得判断:1。

若该研究证据提供得信息就是真实得,就是否为自己得患者所关心得问题及其健康有无直接影响;２。

该研究证据就是否为临床实践中常见问题,其涉及得干预措施或实验方法在自己所在机构就是否可行;３.若该研究证据提供得信息就是真实得,就是否将改变现有得医疗实践。

3 简述最佳证据得特性、真实性、重要性、实用性、物美价廉。

４请简述对循证医学中证据得理解、证据,与依据一起作为循证医学得核心,就是学习循证医学与进行循证实践必不可少得、要了解证据,必须了解与决策有关得证据属性:1。

相关性,证据必须与临床医学应用具有相关性;2、研究结果得可信性,随机对照试验得质量最高,可作为其她条件相同时得最优选择;3.可接受性,在临床实践中我们需要考虑研究结果对病人得重要性及其效果得大小;4。

适用性,即我们得决策场景与研究场景得相似程度;５、我们在判断证据得属性时,并不会得出绝对得结论,这也决定了证据得不确定性、5 循证医学产生得原因及意义？上世纪传染病得到控制后,基于传统流行病学科学研究得概念,随机对照试验诞生用于评估干预措施得效果,前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防。

循证医学重点

1循证医学：临床医生在获取患者疾病相关资料的基础上,分析患者主要临床问题病因、诊断、治疗、预后及康复等,通过检索评价当前最新的相关研究成果和最佳证据,在结合患者的实际临床问题与临床医疗的具体环境做出科学、适用的诊治决策,在患者的配合下付诸实施并最后做出相关分析与效果评价.2临床问题的类型1背景问题：疾病一般知识的问题,主要由询证医学初学实践者提出.提出问题涉及的知识除基础医学外,还有人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等诸多方面.2前景问题：往往是医学的前沿问题,是疾病最新治疗学、实验诊断学和当前病因知识的问题,这些问题是循证医学的核心问题.3、原始研究证据：是直接以人群,即病人和或健康人为研究对象,进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手研究资料,经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告.4、二次研究证据：是在全面收集针对某一问题的所有原始证据的基础上,应用科学的标准,经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告.它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据.5、系统评价：是指针对某一特定临床问题,系统全面的收集全世界所有已经发布或尚未发表的相关研究,采用统一的文献评价原则和方法,筛选出符合质量标准的文章,进行合并分析,尽可能的减少偏倚,得到综合、可靠的结论.可分为定性和定量两种.6、Meta分析：又称荟萃分析,是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析.是对文献的量化综述,是以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象,在严格设计的基础上,运用适当的统计学方法对多个研究成果进行系统、客观、定量的综合分析.7、病因学：研究病因作用于人体,在内外环境综合影响下,导致人体发病及其发病机制的科学.8、危险因素：又称致病因素,是指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素,但尚未充分证据能阐明其致病效应.然而,当这些因素存在时或被消除后,其相关的疾病发生率会相应的增高或下降.9、药物不良反应ADR：一般是指在正常用量和用法的情况下,药物在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时所发生意外的、与防治目的无关的不利或有害的反应.10、相对危险度RR：病因暴露组的发病率与未暴露组的发病率的比值,或治疗组不良反应的发生率与非治疗组不良反应的发生率的比值.11、比值比OR：病例组中暴露于该因素者与未暴露者之间的比值为对照组中该项比值的倍数.12、致成危害需要的人数NNH:导致一例病例的发生所需要暴露在该可疑危险的因素中易感个体的人数.需要治疗的患者数NNT：为了预防一例不良结果事件而需要治疗的病例数.13、金标准：即标准方法,是指公认的诊断某病最可靠的标准方法,它能够正确地讲研究对象区分为“有病”和“无病”,是新的诊断性试验的参照标准.14、灵敏度SE、真阳性率：是指将实际有病的人正确的判断为患者的能力.15、特异度SP、真阴性率：是指将实际未患某病的人真确的判断为非患者的能力.16、假阴性率FNR、漏诊率：是指实际有病者而被判定为非病者的百分率.17、假阳性率FPR、误诊率：是指实际无病者而被判定为有病者的百分率.18、约登指数、正确诊断指数：是指灵敏度和特异度之和减去1,是综合评价真实性的指标.19、似然比LR :1阳性似然比：经金标准确诊的患某病组中试验阳性者所占的比率真阳性率与经金标准确诊未患某病者中试验阳性者所占的比率假阳性率的比值. 2阴性似然比：经金标准确诊的患某病组中试验阴性者所占的比率假阴性率与经金标准确诊未患某病者中试验阴性者所占的比率真阴性率的比值.20、预测值、诊断价值：表示试验能做出正确判断的概率,也表示试验结果的实际临床意义. 1阳性预测值PPV：是指试验为阳性者真正患有该病的可能性. 2阴性预测值NPV：是指试验为阴性者真正没有患该病的可能性.21、ROC曲线、受试者工作曲线：用试验的灵敏度真阳性率为纵坐标、以1-特异度假阳性率为横坐标作图,所获得的不同曲线能较清晰的表示灵敏度与特异度之间的相互关系,从而能为正常值的确定迅速提供直观的印象,这种曲线称~.22、双盲法：研究者和患者都不知道患者接受的是治疗药还是对照药.23、沾染：当对照组额外接受了实验组的治疗措施或其他有利的治疗,人为的夸大了对照组的疗效,称为~.24、意向治疗分析ITT：是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者,不管是否最终接受分配给患者的治疗方案.25、完成治疗分析PPT：是确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象.26、危险度：表示某一个给定结果的频数分布.危险度是概率,波动于0~1.0.27、疾病预后：指疾病发生后,对疾病未来发展的病程和结局痊愈、复发、恶化、致残、并发症和死亡等的预测,预后研究的主要内容是探讨疾病的各种结局、影响因素及发生概率.28零点：被观察疾病的起始时间,比如首次出现某种症状的时间、第一次确诊的时间29：效用值：是一种表述疾病或健康结局相对优劣的数量化指标.一、循证医学临床实践的条件 1、医生：执行主体. 2、患者：服务主体. 3、最佳证据：主要武器,是解决患者临床问题的手段4、医疗环境：必要平台.二、循证医学与传统医学的区别循证医学传统医学证据来源临床研究动物实验、体外实验搜集证据来源系统全面零散的临床研究和过时的教科书疗效指标注重患者最终结局实验室指标的改变、仪器终点指标或影像学结果中间指标临床决策依靠最新最佳临床研究的证据个人的临床经验医疗模式以患者为中心以疾病为中心三、循证医学实践的方法、步骤：1确定应解决的临床重要问 2检索有关医学文献3严格评价文献 4应用最佳证据指导临床决策 5总结经验与评价能力四、临床实践问题的来源1病史和体格检查：怎样恰当的采集和解释病史及体格检查的发现.2查找病因：怎样识别疾病的原因包括医源性3分析临床表现：疾病的临床表现的频度和时间怎样怎样应用这些知识对患者分类归纳. 4鉴别诊断：怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因. 5诊断性试验：怎样基于精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验,以便确定和排斥某种诊断.6预后估计：怎样估计患者可能的病程、预测可能发生的并发症或结局.7治疗效果：怎样为患者选择利大于害并且价有所值的治疗方法.8预防措施：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病.五、构建临床循证问题的模式：PICO模式PPopulation特定的患病人群 Iintervention干预Ccomparator对照组或另一种可用于比较的干预措施 Ooutcome结局六、循证医学证据资源类型：4S模型：证据系统system、证据摘要synopses、系统评价syntheses、原始研究studies+总结summaries=5S模型七、选择或评估信息资源的标准：1循证方法的严谨性2内容的全面性和特异性 3易用性4可及性八、获取证据的基本步骤确定临床问题及类型按照PICO原则构建问题选择合适数据库重新选择合适数据库制定检索词和检索策略重新制定检索记号和检索策略评价总结研究证据检索不满意评价、总结研究证据应用研究证据九、医学统计工作的基本步骤：统计设计、收集资料、整理资料、分析资料.十、假设检验的步骤：1建立检验假设,确定检验水平2选择检验方法,计算检验统计量3确定P值,做出统计推断十一、阅读医学文献的方法1要明确阅读的目的2要具有较高的医学文献检索技巧3选择性阅读医学文献：1、阅读文章的题目,看是否与阅读目的相关2、快速浏览文献摘要部分,决定是否需要进一步精读3、精读文章正文,按照证据评价要求提取资料4、重视文章方法学部分5、慎重使用文献的结果十二、临床研究证据评价的基本要素1内在真实性：指研究结果能够多大程度上反映真实的情况,是研究证据评价的核心.2临床重要性：指研究结果的实际临床应用价值.3外在实用性：指研究结果外推到其他人群的能力,是从一般到个别的过程.十三、临床研究证据评价的基本内容：研究目的、研究设计、研究对象、组间可比性、测量指标、结果表达、卫生经济、数据分析、研究环境、研究结论十四、进行诊断性试验必须具备的内容包括1有明确的金标准2有正确选择的研究对象3进行试验结果与金标准的对比.十五、系统评价与传统综述的区别特征系统评价传统综述目的解决某一特定临床问题全面了解某一问题原始文献来源明确、全面不明确、不全面检索方法有明确的检索的策略和检索词不明确文献筛选有清晰的文献纳入标准无清晰的文献纳入标准文献评价有严格的文献评价方法较少评价文献结果合成多采用定量方法, 多采用定性分析,具有良好的重复性结果重复性较差结果的更新定期更新未定期更新所需时间需要的更多的时间、人力、财力, 所需时间、人力、财力较少制作过程复杂十六、系统评价的基本步骤 1、提出评价问题,制定纳入研究标准 2、检索研究 3、筛选研究和收集数据 4、评估纳入研究的偏倚 5、分析数据,进行Meta分析 6、解决报告偏倚 7、陈述结果 ,汇总研究发现 8、解释结果,推断结论十七、Meta分析步骤 1、确定研究目的 ,提出问题,制定研究计划 2、制定检索策略,全面广泛地检索收集相关文献 3、确定纳入和排除标准,剔除不符合要求的文献 4、纳入文献的质量评价 5、提取纳入文献的数据信息并描述特征6、资料的统计学处理7、敏感性分析8、结果报告和讨论十八、研究方法的论证强度设计类型性质可行性论证强度随机对照试验前瞻性差++++队列研究前瞻性较好+++病例对照研究回顾性好++横断面研究断面好+描述性研究前瞻性/回顾性好+/-十九、病因学和不良反应研究证据的真实性评价原则1、病因和不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方案研究方法的论证强度2、实验组和对照组的暴露因素、结局的测量方法是否一致偏倚的控制3、随访时间是否足够长,是否随访了全部纳入的研究对象随访时间和失访率4、因果效应的先后顺序是否合理因果关系的时序性 5、危险因素或诊治干预措施和疾病或不良反应之间有无剂量-效应关系 6、研究的结果是否符合流行病学的规律 7、所论证的因果关系是否有充分的生物学证据8、所论证的因果关系在不同研究中是否有一致性二十、病因学和不良反应研究证据的适应性评价原则：1你的患者是否与文献中的研究对象存在较大差异,导致他人的研究结果不能应用 2你的患者发生疾病或不良反应的危险性有多大 3你的患者最关注什么,希望从治疗中获得什么4是否终止接触危险因素或更改治疗措施二十一、诊断性试验研究方法 1、选择金标准 2确定试验指标 3、样本大小的估计二十二、临床治疗性问题的循证医学的实施步骤1、明确具体的临床治疗问题2、寻找证据3、评价证据4、应用证据解决临床问题二十三、评价治疗性研究证据的科学性：1证据是否来源于随机对照临床试验：随机化是评价研究证据科学性的最重要标准 2报道的研究结果是否全面 3评价文献资料的科学性 4证据是否来源于系统评价的研究结果 5证据是否来源于经济分析的结果6证据是否来源于临床决策分析结果二十四、如何应用评价后的证据解决患者的问题1、患者情况是否与研究证据中的情况相似 2治疗措施的可操作性3治疗措施的利弊和成本 4治疗决策时应考虑的其他问题 5具体处理相关患者二十五、应用预后性研究证据的1方法：前瞻性队列研究、病例对照研究、描述性研究2实施步骤：1根据具体病人存在的情况提出临床预后问题2根据所提出的临床预后问题收集相关资料3评价文献资料、确定预后证据的准确性和真实性 4评价研究结果的适用性二十六、影响疾病预后的常见因素 1疾病的自然史 2患者的人口学特征 3诊疗的时间和水平 4患者对治疗的依从性 5社会与环境因素二十七、疾病预后的判断指标：病死率、治愈率、缓解率、复发率、病残率、生存率二十八、预后性研究中常见偏倚 1失访偏倚 2存活队列偏倚 3集合偏倚4迁移偏倚 5测量偏倚 6零时不当偏倚二十九、预后性研究中偏倚的控制1随机化 2限制 3配比 4分层 5标准化 6多因素分析方法 7 减少测量偏倚的方法三十、研究证据评价的原则和标准1明确疾病预后研究的起止点 2样本是否具有代表性 3随访时间是否足够 ,随访是否完整 4明确疾病预后研究的客观标准和观察预后的终点 5对结果的评定标准是否客观而没有偏倚 6排除影响预后的其他因素 7所研究结果事件发生可能性的估计是否精确 8研究结果的实用性及重要性三十一、决策树:是一种按时间和逻辑顺序表示临床问题的方法,是临床决策分析的基本分析工具.它有一系列决策结或称选择结、机会结、结局结和它们之间的连接线组成,并标注必要的文字、数字加以描述. 步骤：1构建决策树 2把概率标注到决策树上 3确定最终临床结局的效用值4求各结点的期望效用值 5返算、确定最佳策略 6敏感性分析。

循证医学

传统的观念疾病与病因是一一对应的关系,这
病因的多样化,使得疾病的发病机制、病理种观念是人们在对传染病的认识基础上产生的。表现、临床治疗、临床预后等个体间相差很大。
单因多因因此仅靠传统的经验医学去进行临床诊治是论论
例如肿瘤、心血管疾病很难用一种病因去解释不可靠的 ,而是需要获取最新的临床证据,针对具
循证医学
前言

循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集提供充分的、最佳的、科学的证据。

在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证” 名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。
最佳的治疗目的。
实践基础
可靠的信息来源
循证医学是以当前最佳的临床研究成果作为临床决策所遵循的证据。
这些证据主要来源于医学专著、期刊、会议专集等刊载的
论文及个人在临床实践中的科学研究研究成果。现在世界上能够提供临床医学信息的期刊有数千种,怎样从中获取有用的信息,这就需要有可靠的信息来源为保障。
医生进行临床实践的指南。
基本概念现代的循证医学临床医生的工作特点
在有可能的情况下,临床医生从那些系统、可靠、无偏的研究中获取信息(证据)来提高临床诊治的水平。病理生理学是临床实践的基础,但不是充分的基础条件。
正确评价和利用医学文献所提供的证据是指导临床实践的重要基础。
基本概念
实际上开展循证医学 ,依靠最新证据进行
基本概念
传统的经验医学临床医生的工作特点
医生的临床经验是进行临床诊治的基础,其权威性很大程度上取决于个人的经验。在制定临床决策时过分依赖于病理生理学所提供的信息, 临床医生的技能基本上是个人经验与使用病理生理学技术的结合。

循证医学(1)

循证医学(evidence based medicine ) 指的是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检、以及必要的实验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。

PICO模式在构建一个具体的临床问题时，可采用国际上常用的PICO格式。

P指特定的患病的人群(population/participants); I指干预(intervention/exposure); C指对照组或另一种可用于比较的干预措施(comparator/control); O为结局(outcome)。

每个临床问题均应由PICO四部分构成。

1. 证据系统即计算机决策支持系统（Computerized decision support system, CDSS），是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息。

2、Cochrane临床对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL 是随机对照试验和半随机对照试验的数据库，该数据库由Cochrane协助网组织、协调和编制，采用计算机和手工检索相结合的方法，对期刊、会议论文集、MEDLINE和EMBASE及其他文献数据库收录的刊物进行检索，确定其中的随机对照试验和半随机对照试验，为进行系统评价提供系统、全面和准确的原始资料库。

1.原始研究证是指直接以人群（病人和/或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。

常见的研究方法有随机对照试验、交叉试验、自身前后对照试验、同期非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、病例分析和病例报告等。

循证医学重点总结

临床09-4班1、循证医学：是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检以及必要的试验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后以及康复等），并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。

循证医学对病人做出的诊治决策是建立在当前最新、最佳的证据基础之上，以追求最佳诊治效果，故称之为EBM（evidence based medicine）。

2、循证医学的临床实践基础：⑴医生⑵病人⑶最佳证据⑷医疗环境3、循证医学实践的方法（五步曲）：⑴确定拟弄清的临床问题：疑难重要⑵检索有关的医学文献：关键词期刊检索系统电子检索⑶严格的文献评价：真实性重要性实用性⑷应用最佳成果于临床决策：a.肯定最佳证据------个体化的临床应用b.无效或有害------停止/废弃c.难定的证据------提供进一步研究计划⑸总结经验与评价能力：临床正/负效果提高临床水平→前后比较、评价自身临床能力和水平终身继续教育4、找出临床问题的重要性：⑴实施循证医学的第一步⑵医学发展的需要⑶循证医学所赋予的任务5、找准临床问题应具备的条件：⑴对患者的责任心⑵要有丰富的医学基础知识和临床医学知识⑶具有一定的人文科学及社会、心理学知识⑷扎实的临床基本技能⑸临床综合分析的思维和判断能力6、临床问题的类型：⑴一般性的问题（性别、年龄、何时发病、如何发病）⑵特殊的临床问题：a.患者存在的特殊问题b.干预c.干预措施选择d.干预的最后结局问题⑶患者所关心的问题7、构建临床循证问题模式：国际上常用PICO格式：P指特定的患病的人群I指干预C指对照组或另一种可用于比较的干预措施O为结局例题：一家教学医院肝病科，收治病人中有慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化患者。

一天，一位慢性乙肝患者问医师，我目前在用拉米夫定抗病毒治疗，其效果除了降低病毒滴度外，是否可以不发展成我的病友那样的肝硬化？而那位肝硬化病友也问，我是否需要抗病毒治疗？请根据上述临床问题用PICO组成方式构建问题：P 慢性乙肝患者I 拉米夫定C 安慰剂D 肝硬化/肝癌的发生率8、问题优先排序的7条原则：相关性、避免重复、可行性、政治上的可接受性、适用性、迫切性、伦理学上的可接受性。

循证医学

第一部分
循证医学的概述
• 循证医学证据类型
– 原始研究证据 (一级来源证据) • 临床试验（Clinical trials）
事先设计好实验计划，按照一定的标准对一种或多种用于疾病诊断、治疗或预防的药物、设备或技术的安全性、效果或最佳剂量等方面可能出现的有利或不利证据进行观察的实验研究。临床实验从时间上可以分为一期、二期、三期及四期临床实验。
随机对照实验举例（1）
Q: 高血压最佳降压水平是多少？在降压的同时联合使用阿司匹林会不会增加脑出血的危险性？
随机对照实验举例（2）
高血压最佳治疗方案随机对照实验 (Hypertension optimal treatment, HOT试验)
• 样本量：入选病人18,790例，来自包括中国在内的26个国家，平均随访时间3.8年 • 结论：治疗后平均舒张压82.6㎜Hg 和平均收缩压 138.5mmHg时主要心血管事件危险性最低，在满意降压的同时使用小剂量阿斯匹林可显著降低心肌梗塞证据类型
循证医学的概述
–二次研究证据(二级来源证据) • 实践指南（ Practice Guideline) 又译医疗标准，描述的是当前或将来的医疗卫生事业的方针政策，目的是帮助医生作出有关诊断、治疗或其他临床方面的决定。这些标准可能由各级政府机构、学术机构、职业团体、管理部门、专家组等研制，并成为评价卫生保健各个方面的基础。
系统评价举例(1)
Q：单纯疱疹病毒性角膜炎用什么药物治疗最好？
系统评价举例(2)
第一部分
循证医学的概述
• 循证医学证据类型
–二次研究证据(二级来源证据)
• Meta-分析（meta-analysis) 又称汇总分析、荟萃分析，可简单归纳为定量的系统评价。大多数SR的最后一个步骤是对采集的有效数据进行统计学的综合定量合成，即 meta-分析

循证医学(5-病因循证)

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病例对照研究中的混杂
❖ 作用时间短暂或导致早死的因素甚至无法测量
❖ 当从医院中选择病人时，若曾经暴露于某因素的病人更易入院，则暴露与结局之间的关系很容易被扭曲。如：输精管切除术---前列腺癌关联，以医院为基础进行病例对照研究时，
相对危险度被高估，而以人群为基础的研究则没有这种缺点。
❖ 只能调整已知的和已测量的混杂，对于那些未知的和未测量的混杂因素则无能为力。所以在解释队列研究的结果时，应持谨慎态度。
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RCT
❖ RCT中研究对象是按照随机化原则分组的。 ❖ 在一个关于钙拮抗剂治疗高血压是否可能增
加癌症危险的随机化对照试验中，高血压病人被随机分为两组，一组接受钙拮抗剂治疗，另一组接受对照性治疗或安慰剂治疗。
yes
no cause
8
❖ 一项医疗措施或环境因素对病人是否有害
口服避孕药是否会引起乳腺癌？钙拮抗剂是否增加死亡或癌症的危险？
❖ 要回答这些问题，需要评价因果推断相关证据的真实有效性、关联的重要性以及与某个具体病人的直接相关程度。
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直接病因和间接病因
★只有该病原体入侵人体，才能引起疾病，称之为直接病因结核菌与结核病 HIV与爱滋病
★与发病有关的间接因素，它们的存在，能促进发病
居住条件差、营养不良、社会经济环境恶劣、心理精神刺激等
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5
危险因素
★某些疾病（如：发病率低的、潜伏期长的、危

循证医学（一）——概述

循证医学（一）——概述疑难病杂志2004年lo月第3卷箜』堡!塑!!竺!:≥:?317?继续教育?[编者按]循证医学(evidence-basedmedicine)fir-I~l际临床医学领域得到迅速发展,是由于循证医学为临床医疗决策科学化提供了手段循证医学的临床实践虽在我国初见端倪,但推广,普及的任务十分艰巨,当务之急是要在临床工作者中普及循证医学的原理和方法.为此,我刊特邀第四军医大学军队流行病学教研究室李良寿教授及其同事编写了"循证医学"讲座,拟在本栏连续刊载.循证医学(一)——概述李良寿【关键词】循证医学;概述【中图分类号】R一05【文献标识码】A【文章编号】1671—6450(2004)04—0317—03随着医学科学,特别是临床流行病学的发展,社会,个人对医疗服务水平,主要是提供更为有效,安全,经济的医疗服务需求的提高,无论患者或医生都已不再满足于传统的仅仅以医师个人临床经验为基础或辅以非系统的参考资料为基础的医疗保健服务,为此,循证医学乃应运而生.循证医学作为《疑难病杂志》继续教育栏目选题,更为恰题.如果说临床上80%9o%的常见病,多发病的处理,多可藉临床经验和各临床专科学会编写的临床诊疗指南得以解决,疑难病症的医疗处理则需在广泛收集文献证据,充分考虑对患者的利弊得失而做出审慎决策,此正是循证医学的基本过程.1什么是循证医学循证医学(evidence.basedmedicine,EBM)指全面,系统地收集,整理和应用所获得的最好的医学文献证据,对患者个体做出合理的临床决策,即制定,实施有科学依据的诊断一治疗方案的过程.由此可见,EBM包括两大领域:一是医学研究成果的二次性开发,即系统收集,评价,综述医学专题研究成果,提出系统综述(systematicr~view,SR)报告,发表,交流.二是医学证据的临床应用,处理患者,特别是疑难,危重患者时充分应用SR成果,使诊疗决策更合理化(有效,安全,节约),即将新近的医学研究二次性开发的成果或其他证据及时应用于临床诊疗实际.2循证医学产生的背景2.1临床医学仍基本上是以经验为主,以个人见解为决策基础(opinion.basedmedicine)的范畴,临床诊疗失误屡见不鲜. 据报道,我国某些医院临床误诊,漏诊率高达25%一30%,门诊药物副反应率为5%～7%,其中1/2本可预防.住院患者药物副反应和用药不当达10%～20%,其中5%死亡,全球每年药害死亡16万例.2.2临床工作者的专业知识,行为必须与日益发展的时代,作者单位:710032西安第四军医大学军队流行病学教研室科学技术,保健需求相适应,但由于临床工作繁忙等诸多原因,按传统方法难以实现.医学科学在发展,每年有大量价值不等的研究成果(文献),随机对照试验报告分散发表,未能被充分利用,发挥社会效益.1979年关于氢化可的松治疗能明显降低早产儿早产并发症死亡率(3o%50%)的系统综述发表,但临床应用极少,英国流行病学家hrehieCoehrane读后正式提出EBM概念,并认为"我们没有由专业人员定期地对所有相关的随机对照试验进行严格总结是我们职业上的一个大失误".此外,卫生经济方面,2001年美国卫生总经费139OO亿美元,占国内生产总值(GDP)13.9%,人均4800美元,仍供不应求;我国卫生总经费660亿美元,占GDP5.5%,人均51美元;发展中国家的卫生总经费平均占GDP的5.6%,人均为40美元左右.由此可见,改进医疗卫生决策,为广大人民提供高效,安全,经济的医疗卫生保健服务,乃是世界各国政府,卫生行政部门,特别是医疗卫生单位和医务人员面临的挑战和使命,循证医学即提高医疗卫生决策的科学方法学之一,并被称之为21世纪的临床医学.1992年循证医学中心(Cochranecenter)在英国牛津大学成立.1993年Cochrane中心第一次年会,9个国家77名代表参加,并成立国际循证医学协作组织(CochraneCollaboration).1996年国际循证医学协作组织第四届年会在澳大利亚召开,有412名代表9个国家13个中心参加,我国华西医科大学派2名代表出席会议.1997年7月中国循证医学中心在华西医科大学成立.1999年3月31日经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准中国循证医学中心成为国际Cochrane协作网的第l5个中心.2O00年10月6～8日在成都举办了首届亚太地区循证医学研讨会.2004年7月Cochrane协作网监测与注册小组工作会在英国牛津召开,中国派代表出席.3循证医学中的证据及来源循证医学强调重大临床决策必需以证据为基础或依据,318?疑难病杂志2004年10月第3卷第5期ChinJOifficandComplCas,October2004,V o1.3No.5并结合患者的意愿和专家意见以及医务人员的经验.循证医学通常将证据依其决策参考时的可靠性分为4级.1级:随机对照试验的系统综述,一个或多个高质量的随机对照试验报告;2级:高质量的关于疾病预后,诊断试验评价的观察性研究(队列研究,病例对照研究及疗效研究报告);3级:病例报告及系列病例报告;4级:专家评论.也有人主张将证据依其论证强度分为7级:(1)样本为1(Nof1)的随机对照试验;(2)随机对照试验的系统综述;(3)单一的随机对照试验报告;(4)患者重要结局的观察性研究的系统综述;(5)患者重要结局的观察性研究的单篇报告; (6)基础性研究;(7)非系统的临床观察性报告.其中样本为1(Nof1)的随机对照试验系使单个病例先后接受2种不同的疗法,其中一为对照疗法或安慰剂,中间隔一洗脱期,2种疗法孰先孰后由随机决定,双盲法进行,疗效按标准方法由患者自评.这种试验的优点在于完全根据患者自身试验结果为患者个人选择有效疗法.但它只适于慢性病的短期不被治愈的对症治疗,不适于需长期观察的疗效或罕见,特殊事例如中风的观察.目前,循证医学证据国内外医学期刊中均有发表,其中,随机对照试验报告,系统综述,汇总分析(Meta分析)也在多种专业杂志,如《循证医学杂志》(Evidence-BasedMedicine), 《美国医师大学杂志俱乐部》(AmericanCoHegeofPhysicians JoumalClub,ACP),《临床证据》(ClinicalEvidence),《循证护理》(Evidence-basedNursing),《循证精神卫生》(Evidence-based mentalhealth),《英国医学杂志》(BritishMedicineJourna1),《柳叶刀》(Lancet),AnnInterMed,《美国医学会杂志》(Journalof AmericanMedicalAssociation)以及国内外其他医学杂志,均不时有有关报告发表.随着信息技术的发展,循证医学有关资料也可从多种网站中检索到.主要网站有:——循证医学图书馆网站()——循证医学期刊Bandolier网站(http://www.ir2.OX.ae.uk./bandolier/)——美国医师大学杂志俱乐部网站(hnp://www./aepon../joumals/aepie/jemenu.htm)——网上杂志俱乐部网站(http:,,)——加拿大临床实践指南数据库网站(http://www.ema.ea/epgs/index.asp),等.4循证医学中的系统综述系统综述(systematicreviewSR)是指经过作者系统检索,严格评价,认真筛选出符合要求的以随机对照试验为主的研究报告,经过综合归纳和相应统计学处理,如综合分析(met:q- analysis),将同类但样本大小不等,结论不尽一致的研究报告,形成统一结论,供读者和决策者参考.系统综述制作是科学信息二次开发的研究过程,其制作过程和参考意义均不同于一般综述.系统综述与一般综述的差别(见表1).5循证医学的意义5.1发现了一些有效方法,巳被推广应用.如英国的中风表1一般综述与SR的差别病房,初期大家对其评价不一,后来系统综述结果表明它在治疗中风,降低病死率方面确实有效,乃得以推广.澳大利亚关于晚期乳癌的治疗指南,一些国家关于骨质疏松防治指南及其他治疗指南,医疗保险制度的制定,也都以系统综述为主要依据.,5.2发现了一些无效或有害的疗法,建议淘汰.如丹麦政府根据相关系统综述,取消了对孕妇进行常规超声波检查的规定,节约了大量人力物力.英国一篇关于低血容量,烧伤和低血浆白蛋白患者常规给予白蛋白治疗增加患者病死率, 每年导致英格兰和威尔士超额死亡1000—3000人的系统综述发表后,引起广泛关注,医务界呼吁禁止滥用白蛋白.5.3发现了一些有希望但依据尚不充分的疗法,建议继续研究.5.4推动了医学教育改革.美国20%以上大学开设了循证医学课程,Standford大学提供系统综述在网上对社区医疗提供咨询.英国,意大利,荷兰Cochrane图书馆对全科医师开展循证医学教育.国内华西医科大学巳将循证医学纳入教学课程,其他院校多在临床流行病学课程中讲授.有人认为循证医学是临床医师自学提高的有用方法之一,可帮助其熟悉通过计算机查找医学文献,了解医学研究方法和对文献的评价方法,能更严格地评价文献和谨慎地引用文献数据,并提高现代医学知识和临床诊疗决策水平.6临床应用循证医学被定义为以客观可靠的证据为决策基础的医学.其应用则应是以所能获得的最佳依据为基础,结合临床医师个人或集体的专业技能和临床经验.并考虑患者的价值观和愿望,而作出的适合于该患者的最好的诊疗临床决策的过程.其基本步骤包括:(1)根据患者情况,形成明确的可回答的临床问题,如主要是诊断,治疗还是预后改善问题;可供选择或拟采用的诊疗方法等;(2)寻找相关文献,着重检索出有用的最好的循证医学证据,以相关系统综述,大样本随机对照试验报告为首选,但并不排除其他等级证据;(3)认真评价其可靠性,实用性,具体方法参考临床流行病学中有关文献评论的指标和方法;(4)形成有用的结果,用于临床实践(患者诊疗);(5)评价临床实践的效果.如此循环往复,不断实践,总结提高.值得提出的是,循证医学不是烹调手册,它不为临床决策提供直接答案,而仅是背景信息.决策者在作出决定时除考虑证据的论证强度,还应考虑疗效的大小及精确度,患者疗效的好坏及治疗可能获得的效益和风险,以及费用和患者的意向等,有时还需通过"决策分析"处理.案例:患者,男性,77岁,既往健康状况一般,例行体检中2004年l0月第3卷第5期ChinJDif~candComo1Gas,Octob—er2004,V—o1.3No.5 血清前列腺特异性抗原水平为6.5nrnl(正常值<4.0ng/rn1),Cr检查发现局限性前列腺癌,无扩散转移征候.特来医院咨询是否需前列腺摘除?(1)问题:局限性前列腺癌是否需手术摘除?(2)文献检索:见2种意见.主张摘除依据:前列腺癌手术摘除的10年存活率高于保守疗法;手术摘除愈早,10年存活率愈高:前列腺癌死亡已居中老年男性癌症死亡的第二,三位.不主张立即摘除的依据:大样本筛检试验结果表明,以随访5年发病结果为金标准,前列腺特异抗原筛检的敏感度(71.4%)和特异度(87.9%)虽较高,但检出患者90.0%均为局限性前列腺癌,其中绝大多数可长期以"癌携带"状态存在:据Meta分析报告,前列腺癌手术治疗10年存活率(83%)并不明显高于保守疗法(82%);手术后1月内死亡率可达0.5%,并发尿失禁30.9%,性功能障碍69.5%.(3)评价:主张不摘除的文献依据及论证强度均高于主张摘除.(4)决策:经与患者讨论,认为手术摘除的弊可能大于利,故采取随诊观察.患者迄今已年过80岁,仍健在.7循证医学的优缺点7.1优点(1)可培养临床医务工作者科学的临床工作319?法,有利于减少诊疗差错,改善患者预后;(2)通过讨论,交流,利于科室,医疗小组整体诊疗水平的提高;(3)利于医患交流,增强患者对医疗和康复的信心.7.2缺点(1)循证医学涉及改变长期在实践中形成的临床诊疗行为习惯,推广难度较大;(2)目前文献还不够全面,系统,sR主要集中于治疗,病种偏重于心血管疾病和肿瘤等领域,这种情况正在逐步改善;(3)有人认为随机对照试验条件过于苛刻,脱离临床实际较远;(4)国内由于信息资源欠充裕,技术待普及,故可操作性尚待提高.总之,循证医学为医学界提供了一种行之有据的科学的工作方法学和继续教育的自学方法学,提出后获得较广泛的响应,但迄今主要用于政府和卫生行政部门重大医疗卫生决策依据,制定临床诊疗常规的参考.随着医学信息资源更易于获得,循证医学将会在临床中普及.循证医学证据不仅来自系统综述及随机对照试验(主要在治疗决策时),也可来自设计恰当的观察性研究和基础医学研究(特别是诊断决策和预后分析时);最后,循证医学并不排除医务工作者本人专业学识在决策中的作用,而是强调应将它与外部证据(即循证医学证据),患者的意愿相结合.(待续)(收稿日期:2004—09一O1)第二届全国疑难病学术研讨会纪要由本社主办的第二届全国疑难病学术研讨会于2004年8月21—26日在庐山召开,来自全国60余名代表出席会议.会议共收到论文86篇,其中大会交流12篇.会议的主题是"疑难病症的诊疗思路和方法".会议的主要议程:一是邀请国内相关专家进行了专题讲座.中国医师协会期刊编辑部主任肖先福教授做了题为"医疗技术人员适应能力社会建构的探索",河北医科大学李恩教授做了题为"我国医学发展的时代背景与未来医学的展望",本社社长马智教授做了题为"医学科学研究选题方法"和"我国人口与健康现状及其科技发展战略"等专题报告.二是与会代表进行了学术交流.与会代表紧紧围绕会议主题进行了大会交流和热烈辩论,从中医,西医,中西医结合医学三个不同角度,对当今疑难病症研究的思路和方法进行了深入研讨.三是酝酿筹备全国疑难病学术组织.与会代表一致认为,建立疑难病学科是当代医学发展的必然结果,建立疑难病学科及研究组织的时机已经成熟.正是在这种背景下,大会认真讨论了《全国疑难病研究会章程(讨论稿)》,为全国疑难病研究会的成立奠定了初步基础.特别指出的是,8月22日恰逢邓小平同志诞辰100周年,与会代表举行了"纪念邓小平同志诞辰100周年报告会",由李恩教授做了"小平同志的健康观和人生观"的主题演讲.会议希望,全国从事疑难病症临床,科研和教学的广大医务工作者,团结创新,奉献务实,认真实现"攻克疑难病症.服务健康事业"的时代要求.《疑难病杂志》特色栏目征稿疑难病研究即有关疑难病的论着和;lj己研究,着重报道疑难病诊断,治疗中的新理论,新方法,新技术,新经验.包括针对某种疑难病进行的大规模临床随机对照试验,对某种疑难病病因学的新理论和新见解,对疑难病诊治的经验总结,对某种复杂临床操作技术以及诊疗技术的改进等.络病论坛络病理论源远流长,是中医药理论体系中的重要组成部分,本刊新辟此栏目,重点报道络病理论研究和学科体系建设的最新成果及进展,以及借鉴,吸纳现代医学理论,技术,方法,在诊断,治疗疑难病症中的经验,体会,欢迎有志从事络病研究和临床实践的广大学者踊跃投稿,参与讨论.疑难病例(理)讨论主要刊登对各科疑难病例举行的临床会诊,病例讨论,病理分析,尸检评析等方面的文章,通过专家对其病因,病理,诊断和治疗方案等内容的讨论,从而达到仁者见仁,智者见智,指导临床诊断与治疗.凡给我刊投稿者,务请认真阅读《疑难病杂志》稿约(见本刊20O4年第1期6263页),按照要求撰写.稿件一经审阅通过,将尽快予以刊登.。