第6章医疗社会保障

基本医疗保险管理和监督的内容
A.对供方的管理和监督



（1）与供方签定服务协议，规范供方的 行为； （2）通过确定适宜的费用支付方式，实 现对供方的费用控制； （3）加强对供方的监督。
预付制有利于费用控制
B.对需方的管理和监督



（1）签定保险合同，确定享受的待遇，规范 就医行为。 （2）通过制定用药范围、诊疗项目范围、定 点医疗以及一定的分担比例等，限制需方的 医疗需求膨胀。 （3）通过对需方的监督检查，对需方不合理 行为作出处理。
6.1 医疗社会保障概述


1. 基本内涵 2. 保障体系 3. 三方之间的关系 4. 基本功能
1 基本内涵


医疗社会保障是整个社会保障制度中的重要组成 部分，它是指由政府从财政、政策和技术上为广大国 民提供某些或全部基本的医疗健康服务，以改善他们 健康状况的一种社会保障制度。 世界卫生组织（WHO）《组织法》中提到：政府 对其人民的健康负有责任，只有通过适当的卫生保健 和社会措施才能履行其职责



3 德国基本医疗保险制度


（1）主要支付条件
德国基本医疗保险制度分为以一般劳动者和职工 为实施对象的一般医疗保险和以个体经营农民为实 施对象的农业工作者医疗保险
3 德国基本医疗保险制度


（2）主要支付内容
一般医疗保险制度的支付内容分为疾病支付,生育 支付,居家护理支付,家庭援助支付,康复支付,交通费以 及丧葬费. 其中,疾病支付又包括医疗支付,药品支付,治疗用品 支付,保养疗养支付,预防支付,伤病补助,住院支付; 生 育支付又包括分娩或者怀孕时的助产以及医疗支付,分 娩补助,生育补助,保育补助
2 美国基本医疗制度

（2）补充医疗保险方案(SMI) ③财源 由受保者每月缴纳50美元的保险费和联邦财政 补助所构成,并形成补充医疗保险信托基金.联 邦保健财政部通过州保健机构等保险业务经办 负责人支付给各个医疗机构.
2 美国基本医疗制度

（2）补充医疗保险方案(SMI) ④ 老人•残疾人医疗保险+选择性计划
需方分担方式

确定支付范围 设定起付线、封顶线等 对起付线以下、封顶线以上的部分，保险 方不予支付，受保人在每得到一次门诊服 务或住院服务时，均自付一定的医疗费用。 a.实行定额支付 b.按比例自付
5 基本功能


（1）稳定社会
使没有经济来源、经济贫困、遭遇不幸和一切社会 工作者在失去工作能力或工作岗位后，还能维持基本 的生活水平，享有基本的卫生服务，能够满足基本的 健康需求，从而消除社会成员的不安全感，社会得以 稳定发展 。具体表现在： 保证医疗卫生服务中的机会公平 保证医疗卫生服务中的结果公平
医疗卫生支出的生产和消费方式
基本医疗
医疗事业
个人付费、企业 和政府补贴 消费者个人付费
医疗卫生
特需医疗
公共卫生事业
纯公共产品，公共提供
公共生产和私人生产相结合
4 三方之间的关系


（1）供应方、需求方和保险方的内涵
供应方：政府行政管理部门认定的医疗服务提供者如 医院等,它提供疾病治疗服务等 需求方：基本医疗保险待遇的享受对象,即参加基本医 疗保险并缴纳基本医疗保险费的社会成员 保险方：基本医疗保险的管理部门,一般是由政府组织 成立的机构,它代表政府对基本医疗保险行使管理权
1 英国基本医疗制度


（1）医院的专业医疗服务 通过家庭医生的介绍,国民接受医院专业医生的医疗 服务,医院免费为所有国民提供医疗服务 （2）家庭保健服务 所有国民选择自己的一般家庭医生并事前登记,除了 急救医疗以外,一般首先接受家庭医生的治疗服务
1 英国基本医疗制度

（3）部分负担制度
儿童,低收入家庭和生育前后妇女不属于这个个人负 担制度的实施对象.
2 保障体系

(3)护理社会保险
护理社会保险为生活不能自理的社会成员提供两种 护理服务,一是生活护理;二是医疗护理 实施对象具体可以分为两类社会成员,一是不能自 理的老年人;二是较年轻的残疾人

2 保障体系


(4)补充医疗保险
对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群不同层 次的医疗需要，则要通过补充医疗保险来实现
德国基本医疗制度的最大特征就是实行保险方式,即 其财源主要依赖保险费 虽然国家财政对矿山职工医疗保险,学生医疗保险,残 疾人医疗保险实行补助,但国家财政负担不超过医疗保 险资金总额的3%

评价

优点：


资金统筹，互助共济；
相对于国家保险模式来说公平性有所降低，但基本 上遵循了平等原则，且在卫生资源配臵上较国家保 险型效率有所提高。
实施形式： 补贴制 病种制 借贷制
3医疗保险特征




（1）保障的内容是劳动者的身体健康 （2）待遇的形式是提供医疗技术服务 （3）待遇支付形式为非定额的费用补偿 （4）补偿期短，但受益时间长 （5）涉及面广，结构复杂，管理与实施的难 度大 （6）医疗保险市场是市场失灵和政府干预的 市场
医疗保险对医疗机构的偿付方式

后付制： 按服务项目付费 预付制：总额预付 、按人头付费、按病种付 费、按平均费用标准付费等。
传统方式、事后付费
通过对服务地区人口密度、人口死亡率等测 算后按照与医院协商确定的年度预算总额 支付医疗费用的方式
按接受医疗的被保险人人数 和规定的收费标准，预先支付 医疗费用

（4）国民保健服务的财源
根据2000年英格兰的预算,来自于税收占到80%,保 险费占到12%,病人自己负担等占到8%.
1 英国基本医疗制度

（5）医生的报酬
在医院工作的医生主要根据职称等来确定报酬,主 要是基本工资.家庭医生主要根据登记病人数支付的人 头报酬为基本工资

（6）管理体制
医院等组成提供医疗服务并实行独立核算的NHS联 合会,从医疗保健管理部门中独立出来
第6章 医疗社会保障

6.1医疗社会保障概述 6.2 外国医疗社会保障 6.3我国医疗社会保障
学习目标
1．了解医疗社会保障体系的各部分在整个体系中的地 位及发挥的作用； 2．掌握医疗保险基金的筹集方式、支付方式及其监管 内容； 3．在认识外国医疗社会保险主要内容的基础上指出它 们对我国的可借鉴之处； 4．描述我国城镇职工基本医疗保险制度的改革背景和 改革措施； 5．指出我国新型农村合作医疗制度相对于传统农村合 作医疗制度所作的变化之处。
医疗保险给付
A、时间标准：按治疗时间长短采取累退制。治疗时 间短，患者可以享受比较高的保险待遇；治疗时 间长，个人负担比例相应提高。
eg.我国台湾地区住院医疗社会保险给付即采取这种标准。 他们根据病人的病情分别设计给付标准。 对急性病人，住院30日之内给付90%，30日——60日内给 付80%；60日以后给付70%。 对慢性病人，住院30日之内给付95%，30——90日内给付 90%，90——180日内给付80%，180日以后给付70%。

2 美国基本医疗制度

（2）补充医疗保险方案(SMI) ①支付条件
首先是65岁以上并每月已经缴疗费用,支付方式是直接 归还给病人或者直接支付给医疗服务供应者.从1992 年起,病人首先必须负担100美元的医疗费用,其次支付 20%的医疗费用
组合服务计划,即HMO,其他医疗服务供应机构的服务 组合 为高额负担病人设立的医疗费储蓄账户计划 民间的服务组合计划


商业保险型的缺点
以盈利为目标，医疗服务供需双方一般处于不对等地位； 医疗服务的供求关系完全由市场调节，因供需双方都缺少有力的约 束机制，往往会出现“市场调控失灵”，使医疗消费不断膨胀，导 致社会医疗总支出失控的突出弊端； 在选购商业医疗保险时，很大程度上受到自身支付能力的制约，保 险人为规避风险对于老弱病残及特殊疾病的投保也加以限制； 同时投保人还负担着自身医疗保险费用以外的一部分保险企业的营 业与管理费用，因此，收费比较高，覆盖面较窄；

缺点：

国家只能解决某些特殊医疗风险，只对其法定医疗保 险对象实施这一卫生政策。而其他对象则需另觅他途 转嫁医疗风险。在这一基础上降低了社会保障制度的 平等性； 对医疗服务的供需双方缺少有力的制约，医疗保险基 金的收支水平循环上升；


医疗保险基金现收现付，一般没有积累，年轻人与健 康者的社会负担相对加重；
2 保障体系
医疗保障体系
补充医疗保险 基本医疗保险 护理社会保险
医疗社会救助
2 保障体系


(1) 基本医疗保险
基本医疗保险遵循保障基本医疗服务水平原则,社会化 原则和公平与效率对等原则等. 在管理上,一般实行基本医疗保险的行政管理与业务管 理相分离

2 保障体系


(2) 医疗社会救助
医疗社会救助是多层次医疗社会保障制度中的一 个很重要层次，对基本医疗保险制度起一个补充，在 整个医疗社会保障制度中起了一个托底作用。只有解 决好贫困人群的最基本的医疗保障问题，才能保证他 们的生活基本需要

3 德国基本医疗保险制度


（3）医生报酬
首先从医疗基金支付给保险医疗协会报酬总额,其次保 险医疗协会则根据一定标准分配给各个契约医生. 报酬总额的计算方法有人头方式,件数方式,定额方式 等,分配标准则是由保险医疗协会与医疗基金联合会之 间通过签订合同来决定.

3 德国基本医疗保险制度


（4）财源
B、金额标准：按照患者治疗费用的数量确 定给付比例
利用费用分担机制，增加消费者的费用意 识和需求弹性，减少到的损害，限制不必要的 需求。 常见的费用分担形式有：起付线 、比例 共付 、支付限额 。