护理教学查房-全肺切

胸外科护理教学查房记录
时间：2013年11月30日8时
地点：胸外科医生办公室、胸外科病室
主查人：（N4级护士）
参加人员：（N0级护士）
（N1级护士）
（N2级护士）
（专科实习生)
患者姓名：xxx 性别：男年龄：56岁职业：农民
住院号：xxxxxx 主要诊断：左上肺鳞状细胞癌
一、查房目的：掌握肺癌病人的围术期护理要点
二、重点解决问题 : 为全肺切术后患者制定并落实切实可行的护理措施。

三、查房内容：
主查人：今天召集大家进行护理查房，目的是针对肺癌围术期护理进行学习、讨论，总结。

首先请担任责护的同学汇报病史。

（一）病情汇报
责任护生：23床患者，男，65岁，因“间断咳嗽5年，痰中带血1月”，于2013年11月15日入住我院呼吸内科。

入院时查体
T36.7℃，P79次/分，R19次/分，Bp125/76mmHg,全身浅表
淋巴结未触及明显肿大，唇无发绀。

咽无充血，颈软，左肺
可闻及散在哮鸣音及湿性罗音，心律79次/分，率齐有力。

入院后给予抗感染等对症支持治疗，病理活检示鳞状细胞
癌，请我科会诊后于2013年11月20日转入我科，完善术
前准备。

2013年11月22日8：00 患者入手术室拟在全麻
下行左上肺叶切除术，术中发现肿瘤侵犯周围组织，术式改
为左侧全肺切除术。

15：30术毕入ICU监护，呼吸机以SIWV
模式辅助呼吸，胸管夹闭，间断开放。

19：00麻醉清醒，
T37.8℃ P68次/分 R20次/分 Bp141/81mmHg。

22：30停
用呼吸机，双鼻塞给氧5L/min,SpO298℅。

术后恢复较平稳，
于2013年11月25日 10：00返回我科，右肺呼吸音，伤口
敷料干燥，胸管夹闭每4-6h开放一次，遵医嘱继续给予预
防感染，止血化痰治疗。

现患者病情稳定，11月27日X线
提示：左肺空腔形成，气管左偏移，胸管夹闭不开放，次日
拔出胸腔引流管。

主查人：请问大家还有什么补充吗？
带教老师A补充：患者既往身体健康，吸烟30年，20支/日。

2013年11月27日X线提示：左肺空腔形成，气管左偏移，拔除胸
管。

2013年11月30日评估患者生命体征平稳，可在床上活
动。

主查人：病史资料汇报比较齐全，现在我们一起去床边查体。

（二）床边查体
责任护生：查体：神志清楚，精神较好，T 36.8℃, P 78次∕分，R 18次/分，BP 100/60mmHg。

患者伤口敷料干燥。

听诊右肺呼吸音粗。

主查人：指导学生在右肺区听诊。

示范查体：听诊右肺呼吸音，还可闻及少量痰鸣音。

示范协助患者有效咳嗽方法：护士按压患者胸部伤口，指导患者深吸气后用力做爆破性咳嗽，咳出痰液。

（三）讨论
主查人：我先点评一下查体情况
（1）不知道是不是出于紧张，同学最初拟听诊左肺呼吸音。

（2）听诊顺序错误：应该从肺尖部开始。

（3）听诊未能辨明痰鸣音
（4）患者查体时有痰欲咳，未及时关注并协助。

通过刚才我做的示范和讲解，想必大家已经掌握查体的关键
事项。

下面请大家回办公室后针对此患者，提出相关的护理
诊断及措施。

责任护生：气体交换受损与肺部手术以及长期吸烟有关
措施：术前指导患者戒烟两周，同时进行深呼吸训练。

术后
给予氧气吸入，密切观察有无缺氧表现。

护生A：疼痛与手术相关
措施：给予胸带固定，注意倾听病人对疼痛的诉说，遵医嘱用
镇痛药物，并观察用药后效果，患者咳嗽时按压患侧胸壁以减
轻疼痛。

护生B：清理呼吸道低效与手术、伤口疼痛有关
措施：鼓励病人深呼吸，进行有效咳嗽，咳痰，尊医嘱进行雾
化吸入治疗，必要时给予叩背排痰。

护生C：营养失调与肿瘤引起机体代谢增加、手术创伤有关措施：维持体液平衡，补充营养。

注意严格控制补液的量与速
度，防止负荷过重导致肺水肿。

指导患者饮食从“流食－半流
食－普食”逐渐过渡。

要求高蛋白，高热量，丰富维生素饮食，保证营养。

护生D：焦虑与恐惧与担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关措施：多和患者沟通，建立信任，做好心理疏导，使患者树立
战胜疾病的信心；多与患者家属沟通，讲解疾病相关知识，建
立社会支持体系。

护生E：有感染的危险
措施：更换胸瓶时严格无菌操作，密切观察伤口有无红肿热痛，如有异常及时告知医生，遵医嘱处理。

协助患者进行口腔护理，勤漱口，保持口腔清洁。

主查人：大家总结得很好，针对全肺切的围术期护理各位同学还有补充吗？
护生B：每日输液总量应该不超过2000ml，每分钟应该20～30滴为宜。

同时警惕出现急性肺水肿。

责任护生：目前阶段应该加强功能锻炼，指导并协助患者术侧手臂进行上举、爬墙及肩关节前后旋转运动。

主查人：同学们补充的很好。

那么我们带教老师还有没有补充呢？
带教老师A补充：全肺切术后要鼓励患者取直立的功能位，防止脊柱
侧弯畸形。

活动量逐渐增加，以不引起疲倦及疼痛为
度。

带教老师B补充：在呼吸道管理中应该观察患者痰液性状、量、粘稠
度及气味。

另外全肺切术后要避免过度侧卧，应取
1/4侧卧位，胸管拔除后，采取半卧位与患侧半卧位
交替，禁止键侧卧位。

带教老师A提问：为什么肺部手术的患者一定要控制补液量及速度？护生A：因为当一侧肺全部被切除，肺的负荷有所增加，此时加快输液速度，更进一步加重了肺部的工作负荷，引起肺水肿。

带教老师B提问：肺水肿有哪些临床表现？又该如何处理呢？
护生C：会出现呼吸困难、烦躁、咳嗽，粉红色泡沫痰。

护生E：协助患者取端坐卧位，停止输液，遵医嘱用镇静药物。

湿化瓶里加50％酒精。

带教老师B补充：注意一定要保留静脉通道，将输液速度限制最低。

同时还要使用利尿药，给予高流量吸氧，
主查人：大家发言都很积极，哪位同学可以总结一下：患者术后留置有胸腔引流管，在护理上有哪些特点？
责护护生：患者的胸管不是持续开放的，多数处于夹闭状态，前期3～4h开放一次，后来就是4～6h开放一次，好像每次开放时间
都不长，11月26日以后持续夹闭两天后拔管。

请问老师这
是为什么呢？
带教老师A回答：一侧全肺切除术后，放胸管是为了维持双侧胸腔内
压力平衡，防止纵隔过度摆动而影响健侧肺部膨胀。

术后钳闭胸管，并根据大气管位置来调整引流管开放
的时间及次数。

每次放液量不宜超过100ml，速度宜
慢。

后期通过判断气管位置，X线检查决定置管时间
长短。

护生C提问：术后为什么协助患者采取/4侧卧位？
带教老师B回答：是为了防治纵膈移位，避免健侧肺受压。

而且半卧
位可以使下降膈肌活动度增加，从而增加了气体交换
面积，改善通气。

E护生：肺癌发病率现在越来越高，能治愈吗？又有哪些好方法呢？主查人：在组织这次查房前我和带教老师一起查阅了相关资料并请教了我科主任，现在请C老师回答。

带教老师C回答：肺癌（Cancer of lung）多数起源于支气管黏膜上
皮，因此也称支气管肺癌。

鳞状上皮细胞癌多见于老
年男性，与吸烟关系密切，中心型多见。

该患者为男
性，老年人，吸烟30年，每日20支，符合发病特点。

临床表现典型：无诱因干咳5年，痰中带血。

是非常
符合“中心性肺癌，左上肺鳞状细胞癌”诊断的。

鳞
癌的肿瘤细胞生长缓慢、转移较晚，因此手术机会较
多，5年生存率较高。

近年肺癌外科治疗进展有以下改变：（1）电视辅助胸
腔镜实施微创手术。

（2）体外循环技术的应用，可在无血条件下切除肿
瘤，降低械肿瘤细胞血性播散的机会。

主查人：今日护理查房选择病例典型，具有代表性，同时各级护理人员准备充分，讨论积极，对肺全切的围术期护理要点总结准
确。

最后我再补充两点：现在患者纵膈、气管相对固定无偏
移。

但在护理上还是要注意避免健侧肺受压，影响呼吸及循
环功能。

其次胸管拔除后7～10天患者可以进行床边和室内
活动，护理上要做好指导督促，训练量逐步增加，循序渐进，
同时要注意避免受凉感冒。

相信通过本次查房，我们都能更
加深刻的掌握肺癌的相关知识及护理，希望大家继续努力，
理论联系实际，学以致用。

本次查房圆满结束。

感谢大家的
积极参与。