《诊断学》 第二节 四肢与关节检查

先天性短肢畸形，骨折或关节脱位。并观察双下肢外形是否
对称，有无静脉曲张和肿胀。一侧肢体肿胀见于深层静脉血
栓形成；肿胀并有皮肤灼热、发红肿胀，见于蜂窝织炎或血
管炎。并观察双下肢皮肤有无出血点，皮肤溃疡及色素沉着，
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下肢慢性溃疡时常有皮肤色素沉着，然后作下肢各关节的检 查。
（一）髋关节 【视诊】 1．步态 由髋关节疾患引起的异常步态主要有： （1）跛行：①疼痛性跛行：髋关节疼痛不敢负重行走， 患肢膝部微屈，轻轻落下足尖着地，然后迅速改换健肢负重， 步态短促不稳，见于髋关节结核，暂时性滑膜炎，股骨头无 菌性坏死等。②短肢跛行：以足尖落地或健侧下肢屈膝跳跃 状行走，一侧下肢缩短 3cm 以上则可出现跛行，见于小儿麻 痹症后遗症。 （2）鸭步：走路时两腿分开的距离宽，左右摇摆，如鸭 子行走，见于先天性双侧髋关节脱位，髋内翻和小儿麻痹症 所致的双侧臀中、小肌麻痹。 （3）呆步：步行时下肢向前甩出，并转动躯干，步态呆 板，见于髋关节强直，化脓性髋关节炎。 2．畸形 患者取仰卧位，双下肢伸直，使病侧髂前上棘 连线与躯干正中线保持垂直，腰部放松，腰椎放平贴于床面 观察关节有无下列畸形，如果有多为髋关节脱位，股骨干及 股骨头骨折错位。 （1）内收畸形：正常时双下肢可伸直并拢，如一侧下肢 超越躯干中线向对侧偏移，而且不能外展为内收畸形。
第二节 四肢与关节检查
四肢（four limbs）及其关节（arthrosis）的检查通常运用 视诊与触诊，两者相互配合，特殊情况下采用叩诊和听诊。 四肢检查除大体形态和长度外，应以关节检查为主。
一、上肢 （一）长度 双上肢长度可用目测，嘱被检者双上肢向前手掌并拢比 较其长度，也可用带尺测量肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距 离为全上肢长度。上臂长度则从肩峰至尺骨鹰嘴的距离。前 臂长度测量是从鹰嘴突至尺骨茎突的距离。双上肢长度正常 情况下等长，长度不一见于先天性短肢畸形，骨折重叠和关 节脱位等，如肩关节脱位时，患侧上臂长于健侧，肱骨颈骨 折患侧短于健侧。 （二）肩关节 1．外形 嘱被检者脱去上衣，取坐位，在良好的照明情 况下，观察以下内容，双肩姿势外形有无倾斜。正常双肩对 称，双肩呈弧形，如肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，呈“方 肩”，见于肩关节脱位或三角肌萎缩。两侧肩关节一高一低， 颈短耸肩，见于先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯。锁骨骨折， 远端下垂，使该侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状，见于 外伤性肩锁关节脱位（图 2-8-3），锁骨外端过度上翘所致。 2．运动 嘱患者做自主运动，观察有无活动受限，或检
检
检查方法
查内容
屈
患者仰卧，医师一手按压髂嵴，另一手将屈曲膝关节
曲 推向前胸
～
后
患者俯卧，医师一手按压臀部，另一手握小腿下端，
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伸 屈膝 90°后上提
内
仰卧，双下肢伸直，固定骨盆，一侧下肢自中立位向
收 对称下肢前面交叉内收
外
患者仰卧，双下肢伸直，固定骨盆，使一侧下肢自中
展 立位外展
旋
患者仰卧，下肢伸直，髌骨及足尖向上，医师双手放
匙状甲（koilonychia）：又称反甲，特点为指甲中央凹陷， 边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹（图 2-8-8）常见于缺 铁性贫血和高原疾病，偶见于风湿热及甲癣。
4．运动 腕关节及指关节运动范围见表 2-8-2。
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表 2-8-2 腕关节及指关节运动范围
关节
背伸
掌屈
内收（桡
外
侧）
侧
腕关节
掌指
近端指间 远端指间
3．压痛点 肩关节周围不同部位的压痛点，对鉴别诊断 很有帮助，肱骨结节间的压痛见于肱二头肌长头腱鞘炎，肱 骨大结节压痛可见于冈上肌腱损伤。肩峰下内方有触痛，可 见于肩峰下滑囊炎。
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（三）肘关节 1．形态 正常肘关节双侧对称、伸直时肘关节轻度外翻， 称携物角，约 5°～15°，检查此角时嘱病人伸直两上肢，手 掌向前，左右对比。此角>15°为肘外翻：<15°为肘内翻。 肘部骨折，脱位可引起肘关节外形改变，如髁上骨折时，可 见肘窝上方突出，为肱骨下端向前移位所致；桡骨头脱位时， 肘窝外下方向桡侧突出；肘关节后脱位时，鹰嘴向肘后方突 出，Hüter 氏线，及 Hüter 氏三角（肘关节伸时肱骨内外上髁 及尺骨鹰嘴形成的联线，和屈肘时形成的三角）解剖关系改 变（图 2-8-4）。检查肘关节时应注意双侧及肘窝部是否饱满、 肿胀。肘关节积液和滑膜增生常出现肿胀。 2．运动肘 关节活动正常时屈 135°～150°，伸 10°， 旋前（手背向上转动）80°～90°，旋后（手背向下转动） 80°～90°。 3．触诊 注意肘关节周围皮肤温度，有无肿块，肱动脉 搏动，桡骨小头是否压痛，滑车淋巴结是否肿大。
（3）侧方加压试验：患者取仰卧位，膝关节伸直，医师 一手握住踝关节向外侧推抬，另一手置于膝关节外上方向内 侧推压，使内侧副韧带紧张度增加，如膝关节内侧疼痛为阳 性，提示内侧副韧带损伤，如向相反方向加压，外侧膝关节 疼痛，提示外侧副韧带损伤。
（三）踝关节与足
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【视诊】 踝关节与足部检查一般让患者取站立或坐位时进行，有 时需患者步行，从步态观察正常与否。 1．肿胀 ①匀称性肿胀：正常踝关节两侧可见内外踝轮 廓，跟腱两侧各有一凹陷区，踝关节背伸时，可见伸肌腱在 皮下走行，踝关节肿胀时以上结构消失，见于踝关节扭伤、 结核、化脓性关节炎及类风湿关节炎。②局限性肿胀：足背 或内、外踝下方局限肿胀见于腱鞘炎或腱鞘囊肿；跟骨结节 处肿胀见于跟腱周围炎，第二、三跖趾关节背侧或跖骨干局 限性肿胀，可能为跖骨头无菌性坏死或骨折引起，足趾皮肤 温度变冷、肿胀，皮肤呈乌黑色见于缺血性坏死。 2．局限性隆起 足背部骨性隆起可见于外伤，骨质增生 或先天性异常，内外踝明显突出，见于胫腓关节分离，内外 踝骨折；踝关节前方隆起，见于距骨头骨质增生。 3．畸形 足部常见畸形有如下几种（图 2-8-13）： （1）扁平足（flatfoot）：足纵弓塌陷，足跟外翻，前半 足外展，形成足旋前畸形，横弓塌陷，前足增宽，足底前部 形成胼胝。 （2）弓形足（clawfoot）：足纵弓高起，横弓下陷，足背 隆起，足趾分开。 （3）马蹄足：踝关节跖屈，前半足着地，常因跟腱挛缩 或腓总神经麻痹引起。
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（四）腕关节及手 1．外形 手的功能位置为腕背伸 30°并稍偏尺侧，拇指于外展时 掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿势（图 2-8-5）。手的自 然休息姿势呈半握拳状，腕关节稍背伸约 20°，向尺侧倾斜 约 10°，拇指尖靠达示指关节的桡侧，其余四指呈半屈曲状， 屈曲程度由示指向小指逐渐增大，且各指尖均指向舟骨结节 处（图 2-8-6）。
5．肌萎缩 膝关节病变时，因疼痛影响步行，常导致相
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关肌肉的失用性萎缩，常见为股四头肌及内侧肌萎缩。 【触诊】 1．压痛 膝关节发炎时，双膝眼处压痛；髌骨软骨炎时
髌骨两侧有压痛；膝关节间隙压痛提示半月板损伤；侧副韧 带损伤，压痛点多在韧带上下两端的附着处，胫骨结节骨骺 炎时，压痛点位于髌韧带在胫骨的止点处。
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2．局部肿胀与隆起 腕关节肿胀可因外伤、关节炎、关节结核而肿胀，腕关 节背侧或旁侧局部隆起见于腱鞘囊肿，腕背侧肿胀见于腕肌 腱腱鞘炎或软组织损伤。下尺桡关节半脱位可使尺骨小头向 腕背侧隆起。手指关节出现梭形肿胀见于类风湿性关节炎， 骨性关节炎也出现指关节梭形肿胀，但有特征性的 Heberden’ s 结节。如单个指关节出现梭形肿胀，可能为指骨结核或内生 软骨瘤，手指侧副韧带损伤可使指间关节侧方肿胀。 3．畸形 腕部手掌的神经、血管、肌腱及骨骼的损伤或先天性因 素及外伤等均可引起畸形，常见的有： ①腕垂症：桡神经损伤所致；②猿掌：正中神经损伤； ③爪形手：手指呈鸟爪样，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩；
2．肿块 对膝关节周围的肿块，应注意大小、硬度、活 动度，有无压痛及波动感。髌骨前方肿块，并可触及囊性感， 见于髌前滑囊炎，膝关节间隙处可触及肿块，且伸膝时明显， 屈膝后消失，见于半月板囊肿；胫前上端或股骨下端有局限 性隆起，无压痛，多为骨软骨瘤；腘窝处出现肿块，有囊状 感，多为腘窝囊肿，如伴有与动脉同步的搏动，见于动脉瘤。
拇指 掌 拇关节 指间关节
30°～ 60°
伸0
0 0
50°～
25°～
60°
30°
4
屈 60°～
9ห้องสมุดไป่ตู้°
90°
60°～
90°
20°～
可并拢桡
50°
侧示指
90°
可横越手
掌
二、下肢
下肢包括臀、大腿、膝、小腿、踝和足。检查下肢时应
充分暴露以上部位，双侧对比先做一般外形检查，如双下肢
长度是否一致，可用尺测量或双侧对比，一侧肢体缩短见于
5．几种特殊试验 （1）浮髌试验：患者取平卧位，下肢伸直放松，医师一 手虎口卡于患膝髌骨上极，并加压压迫髌上囊，使关节液集
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中于髌骨底面，另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起时髌骨 与关节面有碰触感，松手时髌骨浮起，按压即为浮髌试验阳 性，提示有中等量以上关节积液（50ml）（图 2-8-12）。
（2）拇指指甲滑动试验：医师以拇指指甲背面沿髌骨表 面自上而下滑动，如有明显疼痛，可能为髌骨骨折。
3．摩擦感 医师一手置于患膝前方，另一手握住患者小 腿做膝关节的伸屈动作，如膝部有摩擦感，提示膝关节面不 光滑，见于炎症后遗症及创伤性关节炎。推动髌骨作上下左 右活动，如有摩擦感，提示髌骨表面不光滑，见于炎症及创 伤后遗留的病变。
4．活动度 膝关节屈曲可达 120°～150°，伸 5°～10°， 内旋 10°，外旋 20°。
转 于患者大腿下部和膝部
旋转大腿，也可让患者屈髋屈膝 90°，医师一手扶 患者臀部，另一手握踝部，向相反方向运动，小腿作外展、
内收动作时，髋关节则为外旋、内旋
【叩诊】
患者下肢伸直，医师以拳叩击足跟，如髋部疼痛，则示
髋关节炎或骨折。
【听诊】
令患者做屈髋和伸髋动作，可闻及大粗隆上方有明显的