最新版病历书写讲座总结
病历书写规范及核心制度学习汇报4
汇报4各位领导、各位同仁：下午好！本周二下午由武主任带领我们大家一起按计划系统学习了安徽省最新版《病例书写规范》第四章伸进神经外科入院记录书写重点要求及核心制度术前讨论制度，现在由我代表脑外科给大家作一简单汇报。
病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动，态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。
因此，不断提高病历书写的内涵质量，是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段。
作为一名神经外科专科医生，如何才能写出来高质量的专科病例？我想首先要把主诉写好，主诉包括主要症状、发病时间、和变化情况，有时还包括重要的伴随症状。
主诉应简洁、精炼、重点突出，不超过20个字，包括标点符号在内。
主诉还应该能导出第一诊断。
这样的主诉才是合格的主诉。
在我们的日常工作中，不乏有部分人员不能够很好的写好主诉，重点不突出，不能反映本次住院的主要诊断，说明什么问题，只能说明医生对患者病情不能够全面掌握，了解病情不仔细、不全面。
所以要写好主诉，必须要全面细致的了解病情。
接下来就是现病史的描述，现病史是主诉的注释和扩展，涵盖疾病发生发展的整个过程，内容要求全面，主次分明简练，要说明：症状发生的时间、发病方式和诱发因素；要说明症状的性质部位、范围和严重程度以及体征出现的时间顺序及发展波动缓解情况；以及主要的伴随症状；还应包括主要的检查治疗情况以及治疗后疗效反应情况。
要将上面这些相关内容有机的联系起来，不能是简单地罗列记流水账，那样病例就显得呆板繁琐。
有人说现病史不好写，简单，无内容可写，其实不然。
比如神经外科常见的症状头痛：要说明头痛的部位，是局部、弥散还部位不定；头痛的规律，是阵发性、持续性、波动性、还是有明显的周期；瘫痪要说明瘫痪的发病形式是急性、慢性、有没有波动；抽搐发作时的年龄、发作类型（是全身性、局限性、强直性、阵挛性），持续时间，有没有诱因，有没有先兆，以及抽搐的频率，发作时有没有意识障碍，双眼上翻、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁等等。
临床病历书写培训
临床病历书写培训病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。
病历书写不仅是医疗工作的重要环节，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。
为了提高医务人员的病历书写水平，规范病历书写行为，我院特组织了本次临床病历书写培训。
一、病历书写的重要性病历作为医疗活动的真实记录，具有多方面的重要意义。
首先，病历是医疗纠纷处理的重要依据。
在医疗纠纷中，病历往往是判断医疗机构和医务人员是否存在过错的关键证据。
如果病历书写不规范、不完整，可能会导致医疗机构在纠纷中处于不利地位。
其次，病历有助于医疗质量的评估和改进。
通过对病历的分析，可以了解医疗过程中存在的问题和不足，为提高医疗质量提供方向。
再者，病历为医学研究和教学提供了宝贵的资料。
详实、准确的病历可以为医学研究提供有价值的数据，促进医学的发展。
二、病历书写的基本要求1、真实性病历所记录的内容必须真实可靠，如实反映患者的病情和医疗过程，不得虚构、篡改。
2、及时性病历应当在规定的时间内完成，如入院记录应在患者入院 24 小时内完成，首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成等。
3、完整性病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化及转归等内容，不得遗漏重要信息。
4、规范性病历的书写应符合国家和行业的规范要求，使用医学术语，字迹清晰，标点正确，语言通顺。
5、逻辑性病历的内容应前后连贯，条理清晰，诊断和治疗要有合理的依据和逻辑关系。
三、病历书写的具体内容1、入院记录入院记录是患者入院后首次由经治医师书写的病历记录，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
（1）主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，要求简明扼要，一般不超过 20 个字。
（2）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
病历书写规范培训总结.doc
病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣;反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低;反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。
还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。
更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。
病历质量的优劣,与医疗安全密切相关,是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标,也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。
因此,不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一,这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。
新的《病历书写基本规范》更加完善,书写要求规定更明确,可操作性更强,较02年颁发的(试行)版有以下特点:◆丰富门急诊病历记录的书写,强调急诊留观记录,重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向,抢救危重患者应书写抢救记录。
◆护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录,把护士的时间还给病人。
◆病历修改有严格规定,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,保留原纪录清楚可辨。
◆注重书写要点:时效性,必须在规定的时间内完成;真实性,全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况;完整性,各项内容项目齐全完整,语言流畅逻辑性强;◆实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任;◆强调履行告知义务,麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。
◆医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”并签名第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
新版病历书写规范与解读
部分医务人员对新版病历书写规范的 具体要求和重要性理解不够深入，导 致在实际操作中存在偏差。
技术更新滞后
新规范要求使用电子病历系统，但部 分医疗机构技术更新滞后，影响规范 实施。
时间压力大
不足
新规范发布后，部分医疗机构未能及 时组织足够的培训，导致医务人员在 实际操作中遇到困难。
02
新版病历书写规范的主要变 化
病历内容的变化
增加了患者基本信息
强化了诊断依据
新版规范要求在病历中增加患者基本 信息，包括姓名、性别、年龄、联系 方式、身份证号等，以便更好地了解 患者情况。
新版规范要求在病历中详细记录患者 的临床表现、体格检查、实验室检查 等诊断依据，以提升诊断的准确性和 可靠性。
对医患关系的影响
增强患者信任度
规范的病历书写能够让患者感受 到医疗机构的专业性和责任心，
增强患者对医生的信任度。
减少医疗纠纷
准确、全面的病历记录有助于澄 清医疗过程中的责任，减少因信
息不透明导致的医疗纠纷。
提高患者满意度
规范的病历书写能够让患者更清 楚地了解自己的病情和治疗方案，
提高患者的满意度。
细化了病史记录
新版规范要求对患者的病史进行更详 细的记录，包括既往病史、家族病史、 用药史等，以便更好地评估患者的健 康状况。
病历格式的变化
统一了病历格式
新版规范对病历格式进行了统一规定，包括病历封面、正文、医 嘱等部分的格式要求，以提高病历的规范性和易读性。
优化了病历排版
新版规范对病历的排版进行了优化，要求字体、字号、行间距等符 合规定，以提高病历的美观度和易用性。
新版病历书写规范与解读
目录
• 引言 • 新版病历书写规范的主要变化 • 新版病历书写规范解读 • 新版病历书写规范实施中的问题
病历书写培训总结
病历书写培训总结篇一：2017年新进人员病历书写培训总结 XXX X医院2017年新进员工病历书写知识培训总结根据病历质量管理的要求，我院于2017年8月22日16:00在医院四楼会议室对2017年新进医护人员进行了病历书写相关知识的培训，现将总结如下：全院有9名新进医护人员参加了此次培训，这次培训主要讲了关于《病历书写基本规范》（2017年版）以及《侵权责任法》中关于病历书写的一些法律法规，通过两者的结合，突出了在病历书写过程的一些可以规避的法律问题。
在培训过程中大部分职工都认真听讲。
通过这次培训，让新进员工认识到病历书写的重要性，以及学习了自己在书写病历时要注意的事项，以做到对病人负责，对医院负责，对自己负责。
在培训过程中大部分职工都认真听讲，此次培训效果明显，达到了培训的目的。
2017年8月22日篇二：病历书写基本规范》（2017年版）以及《侵权责任法》中关于病历书写的一些法律法规，通过两者的结合，突出了在病历书写过程的一些可以规避的法律问题。
在培训过程中大部分职工都认真听讲。
通过这次培训，让新进员工认识到病历书写的重要性，以及学习了自己在书写病历时要注意的事项，以做到对病人负责，对医院负责，对自己负责。
在培训过程中大部分职工都认真听讲，此次培训效果明显，达到了培训的目的。
2017年8月22日篇二》培训总结根据病历质量管理的要求，我院于2017年8月19日14:40在医院电教室对医务人员进行了病历书写相关知识的培训，总结如下：全体医务人员参加了此次培训，这次培训主要讲了关于《病历书写基本规范》（2017年版）中关于病历书写的基本要求等。
病历书写讲座听讲心得体会
病历书写讲座听讲心得体会病历书写讲座听讲心得体会心得体会病历书写讲座听讲心得体会心得体会讲座书写病历今天通过听到了病历书写的讲座，我学习到了如何利用书写好病历以示对病人负责，和通过书写好病历相干的书面文件保护自己。
一份病历，在作为记载病人基本信息及病情的载体的同时，它也是一份法律相干文件，它是一份医学法律文书。
病历作为一份根据，它对诊断起支持作用，其中应当包括问诊、查体、辅助检查、诊断、医治、护理等医疗活动记录，还必须有回纳分析与整理。
我们书写病用时，应当要留意书写时应当有几个原则，分别是：客观、真实、正确、及时和完全。
依照要求我们应当利用中外规范文书书写，使用标准规范的医学术语，并且杜尽自创。
我们的病历，主诉应当简明扼要，病史记录应当全面正确、条理清楚，既往史、过敏史等重要信息不可遗漏；格式应当符合病历书写规范格式要求，并且留意内容不能自相矛盾；诊断应符合ICD标准；而重要辅助检查医治必须在病程记录中体现。
一个极小的漏洞都会造成致命的错误，并且说明了书写病历者在书写结束以后病没有具体、仔细的检查病历。
对病程记录在时间上的要求，病人的首次病程记录我们应当在8小时内完成，而住院记录则需在病人住院后24小时内完成。
假如病人是在下午五点救治，则必须在晚上8点（你放工之前{范文之家提[，转载请保留此标记。
））完成他的首诊病历。
手术记录应在术后24小时内完成，术后病程记录则需在术后即刻完成；阶段小节需在住院30天当日完成；抢救记录需在抢救后6小时内；死亡记录在死后24小时内；死亡病历需在死后1周内进行死亡病历讨论。
病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写；门诊病历和覆写资料可使用蓝玄色原珠笔。
写错字时，我们应当使用双横线划往错字，不能用小刀刮往、胶布黏，或涂墨水除盖往原来字迹。
我们的病历应当是完全、唯一、一致的。
病历不应因书写不急时而造成关键遗失；病历不答应出现不同内容、不准对同一事实有矛盾记录。
病历可以修改但是不能涂盖。
病历书写基本规范培训小结
《病历书写根本标准》培训小结之五兆芳芳创作病历书写标准化，是医务人员依法行医的具体体现.为标准病历书写，提高业务水平，近日，我院于2014年2月27日15：00在体检中心四楼会议室对我院医务人员进行了病历书写相关知识的培训.现将总结如下：
全院有207名医护人员介入了此次培训，培训内容主要为病历书写根本标准、注意事项及病历书写尺度，并就目前医院病历书写方面存在的问题进行了指正.强调了病历书写的重要性，让临床医师明白病历不但反应患者的病情，并且体现医院的专业技巧、医疗护理质量和办理水平，既是处理医疗事故争议的主要依据之一，也是庇护患者和医务人员正当权益的重要文书，有助于法令责任的判定.要求全院医务人员要增强法令意识，严格执行病历书写标准，努力提高病历书写水平，确保医疗平安.
通过此次病历书写培训勾当，我院医务人员认识到病历书写标准的重要性及自身在病历书写中存在的缺乏，强化了医务人员的法令意识、质量意识、责任意识、办事意识，有助于提高病历质量，落实医疗焦点制度，切实包管医疗平安，防备医疗纠纷的产生.此次培训效果明显，达到了培训目的.
医务科
2014年2月28日。
医学生病历书写心得体会精选病历书写培训心得
医学生病历书写心得体会精选病历书写培训心得病历书写是医学生必修的一门课程，它是医学生学习医学知识的基础，也是医生日常工作中不可或缺的一环。
在病历书写的过程中，我不断地感受到病历书写的重要性和必要性，并且积累了一些经验和心得。
下面我将结合自己的学习和实践经验，从准备工作、书写规范、类别区分以及注意事项等方面，分享一些病历书写的心得体会。
首先，准备工作是病历书写的第一步，也是决定书写质量的关键。
在进行病历书写之前，我们需要对患者进行全面的了解和体检，包括询问病史、检查体征、实验室检查等。
这些准备工作的充分与否，将直接影响到病历书写的全面性和准确性。
因此，我们在准备工作时要细心仔细，保证每个细节都不被忽略。
其次，书写规范是病历书写的基本要求。
病历书写要求我们使用规范、清晰、简明的语言，不得使用含义模糊或不易理解的词汇。
书写时要注意语句通顺、结构合理，在使用缩写时要使用标准的医学缩写，并在书写时注明其全称。
此外，为了保证病历的可读性和连贯性，我们还应该注意书写的工整和排版的合理性。
再次，类别区分是病历书写的基本要求之一。
根据病患的病症不同，病历分为门诊病历、住院病历、手术病历等不同的类别。
不同类别的病历，在书写内容和格式上都有相应的要求和差异。
因此，我们在书写病历时要明确病历的类别，并根据要求进行正确的书写。
最后，注意事项是病历书写的重要内容之一。
在书写病历时，我们要牢记医学伦理的基本原则，保护患者的隐私权和个人信息安全。
此外，我们还要严格遵守机密制度，妥善保存患者的病历，防止泄露和丢失。
另外，我们还要遵守法律法规的要求，在书写过程中不得违反相关规定，严禁弄虚作假和篡改病历。
通过学习和实践，我深刻理解到病历书写的重要性和必要性。
良好的病历书写不仅是医学生专业素养的体现，更是保证医患关系良好的基础。
通过病历的详细记录，医生能够更加全面地了解患者的病情和治疗进程，为患者提供更好的医疗服务。
因此，我们作为医学生，应该严格要求自己，不断提高病历书写的质量。
最新病历书写规范归纳总结资料
最新病历书写规范归纳总结资料病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1)下病危医嘱2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3)下会诊医嘱4)下手术医嘱5)下输血医嘱6)下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。
2)各种记录开始皆应顶格书写。
3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
6)病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
2、对书写时间的要求1）入院记录：24小时内完成2）首次病程录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13）接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
2024年病例及处方书写规范培训小结模版（2篇）
2024年病例及处方书写规范培训小结模版日期：2024年XX月XX日地点：XX医院参与人员：全院医务人员一、培训目标本次培训的目标是为了提高全院医务人员的病例和处方书写规范性，确保医患沟通的准确性和有效性，减少因书写不规范而带来的医疗纠纷和误诊误治。
二、培训内容1. 病例书写规范在病例书写方面，我们重点强调以下几点规范要求：(1) 标题与页眉在每个病例页面的顶部，标明患者的姓名、年龄、性别和住院号（门诊号）。
并在页眉处标明医院名称、科室和医生姓名，以便识别和归档。
(2) 病例信息在病例信息栏中，要详细填写患者的主述、既往病史、家族病史、个人史等重要信息。
应注意患者的首诊时间、诊断时间、住院时间等关键时间节点。
(3) 病情记录在病情记录中，要详细描述患者的主诉、现病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断依据等内容。
准确描述患者的病情变化、症状改善或加重等信息。
(4) 诊断与治疗计划在诊断与治疗计划中，要明确患者的初步诊断、鉴别诊断、治疗方案等重要信息。
应根据患者的具体情况，合理选择药物、治疗方法和手术方案。
2. 处方书写规范在处方书写方面，我们重点强调以下几点规范要求：(1) 处方格式处方应采用统一的格式，包括头部信息（医院名称、科室和医生姓名）和主体信息（药物名称、剂量、用法和用量等）。
药品的名称、剂型和规格应明确可读。
(2) 药品注明处方中注明药品的通用名称和品牌名称，并标明药品的用法、用量和使用时间。
如有禁忌或注意事项，应在处方中明确指出。
(3) 使用频率与疗程对于长期用药的患者，应明确说明使用频率和疗程，以便患者正确使用药物，避免漏服或滥服的情况。
(4) 医师签名与盖章处方应由医生亲自签名，并盖上医院的公章。
这是保证处方的合法性和权威性的重要措施。
三、培训效果经过本次病例和处方书写规范培训，全院医务人员明确了病例和处方书写的规范要求，并对病例和处方的重要性有了更深入的认识。
同时，培训中加强了医患沟通的意识，提高了医务人员的专业素养和服务质量。
病历总结范文
患者姓名：张某某性别：男年龄：35岁住址：XXX市XXX区XXX路XXX号入院时间：2021年8月20日出院时间：2021年8月25日主诉：右侧腰部疼痛2天，伴恶心、呕吐1天。
一、现病史患者于2天前无明显诱因出现右侧腰部疼痛，呈持续性，活动后加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、腹泻等症状。
就诊于当地医院，诊断为“急性阑尾炎”，给予抗感染、解痉止痛等治疗，症状无明显缓解。
为进一步诊治，转入我院。
二、既往史患者平素身体健康，无特殊病史。
三、体格检查1. 生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
2. 一般情况：神志清楚，精神状态良好，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
3. 腹部检查：右下腹压痛，反跳痛，肌紧张，未触及包块，肠鸣音正常。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。
2. 尿常规：尿蛋白（+），尿红细胞（+）。
3. 腹部B超：右侧输尿管上段结石。
五、诊断1. 急性阑尾炎2. 右侧输尿管结石六、治疗经过1. 予以抗感染、解痉止痛、补液等治疗。
2. 给予右侧输尿管结石体外冲击波碎石术，术后继续抗感染、解痉止痛、补液等治疗。
3. 术后第3天，患者症状明显缓解，体温恢复正常，腹部体征消失。
七、出院情况患者症状消失，体温正常，腹部体征消失，生命体征平稳。
嘱患者注意休息，多饮水，定期复查。
八、总结患者张某某因右侧腰部疼痛、恶心、呕吐入院，经检查诊断为急性阑尾炎和右侧输尿管结石。
经过抗感染、解痉止痛、补液等治疗，以及体外冲击波碎石术，患者症状消失，体温恢复正常，腹部体征消失。
此次病例提示，在临床工作中，对腰部疼痛、恶心、呕吐等症状的患者，需注意检查泌尿系统，以排除结石等疾病。
同时，针对不同疾病，采取相应的治疗方案，以提高治愈率。
医生病历总结范文
病例摘要：患者，男，35岁，主诉为反复发作性胸痛2个月，加重1周。
现病史：患者2个月前开始出现阵发性胸痛，疼痛位于胸骨后，呈压榨性，持续约3-5分钟，休息后可缓解。
近1周来，胸痛发作频率增加，持续时间延长，伴有出汗、恶心等症状。
既往史：无特殊疾病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
个人史：吸烟史20年，每日约20支，无饮酒史。
家族史：父母有高血压病史。
病历总结：一、诊断分析1. 根据患者主诉及现病史，初步诊断为心绞痛。
2. 结合既往史、个人史及家族史，考虑为冠心病心绞痛。
3. 需进一步检查以明确诊断，如冠状动脉造影、心电图、心肌酶学等。
二、治疗方案1. 生活方式干预：戒烟限酒，控制体重，低盐低脂饮食，适当运动。
2. 药物治疗：抗血小板聚集药（阿司匹林）、β受体阻滞剂（美托洛尔）、钙通道阻滞剂（地尔硫卓）、硝酸甘油等。
3. 定期复查，监测病情变化。
三、治疗效果1. 患者入院后，按照治疗方案给予药物治疗，症状明显改善，胸痛发作频率减少，持续时间缩短。
2. 入院后1周，复查心电图，未见明显异常。
3. 入院后2周，复查心肌酶学，未见明显异常。
四、出院指导1. 患者需继续遵医嘱服药，定期复查。
2. 保持良好的生活习惯，戒烟限酒，控制体重，低盐低脂饮食，适当运动。
3. 出现胸痛等症状时，及时就医。
五、总结本病例患者因心绞痛入院，经过药物治疗及生活方式干预，症状明显改善。
患者需继续遵医嘱治疗，保持良好的生活习惯，以降低心血管事件风险。
作为一名医生，应充分了解患者病情，制定合理治疗方案，关注患者预后，提高患者生活质量。
常见疾病讲座总结报告范文(3篇)
第1篇一、讲座背景随着社会的发展和生活节奏的加快，各类疾病对人们的健康构成了严重威胁。
为了提高社区居民的健康意识，普及常见疾病的知识，增强自我保健能力，XX社区于XX年XX月XX日邀请了XX医院的专业医生，为社区居民举办了一场以“常见疾病防治”为主题的讲座。
本次讲座吸引了众多居民积极参与，现场气氛热烈。
二、讲座内容本次讲座主要围绕以下内容展开：1. 常见疾病的种类和特点：医生详细介绍了常见疾病的种类，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等，并分析了这些疾病的特点和危害。
2. 疾病的预防措施：针对不同疾病，医生提出了相应的预防措施，包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、控制体重、保持心理平衡等。
3. 疾病的早期识别和症状：医生通过具体案例，指导居民如何早期识别疾病症状，以便及时就医。
4. 疾病的科学治疗：针对不同疾病，医生介绍了相应的治疗方法，包括药物治疗、手术治疗等。
5. 健康生活方式的养成：医生强调了健康生活方式的重要性，并给出了具体的建议，如合理安排饮食、保持良好心态、积极参加体育锻炼等。
三、讲座效果本次讲座取得了圆满成功，主要体现在以下几个方面：1. 提高了居民的健康意识：通过讲座，居民对常见疾病有了更深入的了解，增强了自我保健意识。
2. 普及了健康知识：讲座内容贴近居民生活，实用性强，居民纷纷表示受益匪浅。
3. 增强了居民的健康素养：讲座使居民掌握了预防疾病的基本方法，提高了健康素养。
4. 促进了社区的和谐稳定：通过开展健康讲座，社区为居民提供了一个交流的平台，增进了居民之间的感情，促进了社区的和谐稳定。
四、存在问题及改进措施1. 问题：部分居民对讲座内容理解不够深入，讲座效果有待提高。
改进措施：（1）在今后的讲座中，适当增加互动环节，如提问、答疑等，以提高居民的参与度和理解度。
（2）针对不同年龄、不同需求的居民，开展分众化、个性化的讲座，满足不同居民的健康需求。
2. 问题：部分居民对健康知识的应用不够，存在一些误区。
最新版病历书写讲座
• 4、手术(或组织活检)知情同意书: 要求上级医师确认签名。
• 5、麻醉同意书 • 6、输血及血液制品治疗同意书
• 7、有创治疗、操作知情同意书。 要求上级医师确认签名。
• 8、使用内置医用耗材知情同意书: 要求病室负责人签名
• 9、入住重症监护病房(ICU)知情同意书(新增) • 10、病危告知书:
• 6、抢救记录，6小时内完成（注明时间： 年、月、日、分）
• 7、交接班记录，24小时内完成； • 8、转科记录，转出前完成；接收记录，转
科后24小时内完成； • 9、阶段小结：每月一次；
• 10、急诊、重症会诊10分钟内到场；疑 难病会诊24小时内完成；常规会诊 48小时内完成。会诊时间:具体到 时、分。
不要和病危通知书相混淆 增加:家属态度 • 11、血液净化知情同意书(新增) 要求上级医师确认签名
• 12、放射治疗知情同意书 增加了：临床诊断和放疗具体部位
• 13、肿瘤化疗药物治疗知情同意书 增加了:临床诊断和化疗药物的具体内容
• 14、15、精神病人开放式(封闭式)住院治 疗知情同意书
• 16、麻醉药品、第一类精神药品使用知情 同意书。
• （2）主治医师职称以上医师签字：出院记 录、出院病志、输血病志、交接班记录、 阶段小结、转科和接受记录、会诊单、主 治医师查房记录、各种三基规定的操作记 录、输血申请单
• (3)主刀签字：术前讨论记录（或术前小 结）、手术记录、术后第一天病志
• 2、签字时限规定 • （1）入院记录、一般病志、操作记录等要
• ③介入治疗(含诊断性操作)应在24小时内 发出相应报告，报告应有图像、文字说 明及诊断
• 10、会诊记录 • ①申请会诊和会诊医师均应由主治医师以
病历书写基本规范培训小结
《病历书写根本标准》培训小结之公保含烟创作病历书写标准化，是医务人员依法行医的详细体现.为标准病历书写，提高业务水平，近日，我院于2014年2月27日15：00在体检中心四楼会议室对我院医务人员停止了病历书写相关知识的培训.现将总结如下：
全院有207名医护人员介入了此次培训，培训内容主要为病历书写根本标准、注意事项及病历书写标准，并就目前医院病历书写方面存在的问题停止了指正.强调了病历书写的重要性，让临床医师理解?理睬病历不只反映患者的病情，而且体现医院的专业技术、医疗护理质量和管理水平，既是处置医疗事故争议的主要依据之一，也是呵护患者和医务人员合法权益的重要文书，有助于法律责任的判定.要求全院医务人员要增强法律意识，严格执行病历书写标准，努力提高病历书写水平，确保医疗平安.
通过此次病历书写培训活动，我院医务人员认识到病历书写标准的重要性及自身在病历书写中存在的缺乏，强化了医务人员的法律意识、质量意识、责任意识、效劳意识，有助于提高病历质量，落实医疗中心制度，切实担保医疗平安，防范医疗纠纷的发作.此次培训效果明显，到达了培训目的.
医务科
2014年2月28日。
病历书写基本规范培训小结
《病历书写基本规范》培训小结之杨若古兰创作病历书写规范化，是医务人员依法行医的具体体现.为规范病历书写，提高营业水平，近日，我院于2014年2月27日15：00在体检中间四楼会议室对我院医务人员进行了病历书写相干常识的培训.现将总结如下：
全院有207名医护人员介入了此次培训，培训内容次要为病历书写基本规范、留意事项及病历书写尺度，并就目前病院病历书写方面存在的成绩进行了斧正.强调了病历书写的次要性，让临床医师明白病历不但反映患者的病情，而且体现病院的专业技术、医疗护理质量和管理水平，既是处理医疗事故争议的次要根据之一，也是呵护患者和医务人员合法权益的次要文书，有助于法律义务的判定.请求全院医务人员要加强法律认识，严酷履行病历书写规范，努力提高病历书写水平，确保医疗平安.
通过此次病历书写培训活动，我院医务人员认识到病历书写规范的次要性及本身在病历书写中存在的缺乏，强化了医务人员的法律认识、质量认识、义务认识、服务认识，有助于提高病历质量，落实医疗核心轨制，切实包管医疗平安，防范医疗纠纷的发生.此次培训后果明显，达到了培训目的.
医务科
2014年2月28日。