病历复印委托书模板

复印病历患者的授权委托书

授权委托书
尊敬的XXX医院：
本人（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历资料，特此委托我的法定代理人（姓名：XXX，身份证号：XXX）全权代表我行使以下权利：
一、授权我的法定代理人前往贵医院复印我的病历资料，包括但不限于病历、检验报告、医学影像资料等。

二、授权我的法定代理人有权选择复印病历资料的形式，包括但不限于纸质版、电子版等。

三、授权我的法定代理人有权对复印的病历资料进行携带、传递、使用和处理。

四、授权我的法定代理人有权就复印病历资料的相关事宜与贵医院进行沟通、协商。

五、本授权委托书自签署之日起生效，有效期至授权事项完成之日止。

六、本授权委托书一经签署，即具有法律效力。

如有任何法律纠纷，我愿意承担全部责任。

特此委托！
授权人：（签名）
法定代理人：（签名）
日期：XXXX年XX月XX日
注：本授权委托书一式两份，授权人和法定代理人各执一份。

附件：授权人身份证复印件
附件：法定代理人身份证复印件
以上内容为授权委托书的示范文本，具体内容需根据实际情况进行修改。

在签署授权委托书之前，请务必仔细阅读并理解其中的条款。

如有任何疑问，请咨询相关专业人士。

复印病历的授权委托书范本

授权委托书尊敬的XX医院：我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历资料，特此授权委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理此事。

一、授权范围1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为复印我在贵医院就诊的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等。

2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理与病历复印相关的所有手续，包括但不限于提供相关证件、填写申请表、领取病历资料等。

二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为一年。

在此期间，我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）有权代为办理上述授权事项。

三、授权条件1. 我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历复印事宜时，应向贵医院出示本授权委托书、我的身份证复印件以及与病历复印相关的其他证件。

2. 我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历复印事宜时，应遵循贵医院的相关规定，配合贵医院的工作安排。

四、法律责任1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。

若我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在授权范围内代为办理病历复印事宜时，产生的一切法律责任由我承担。

2. 若我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在授权范围内代为办理病历复印事宜时，违反法律法规或贵医院规定，导致贵医院或其他第三方向我追责的，我应承担相应法律责任。

五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，我执一份，贵医院保留一份。

2. 本授权委托书的修改和撤销，应由我亲自办理，并书面通知贵医院。

3. 若本授权委托书在有效期内提前终止，我应书面通知贵医院。

特此授权委托。

授权人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日受托人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签署前，请务必仔细阅读并理解授权范围、授权期限、授权条件、法律责任等条款。

如有疑问，请咨询相关专业人士。

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本【--简历样本】委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。

而委托人不得以任何理由反悔委托事项。

被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。

下面是小编为大家带来的病历复印委托书，希望能帮助到大家!病历复印委托书1委托人(患者本人) ：有效证件号码：性别年龄联系电话：受托人：有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事本人于年月日因病住院。

本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名：受托人签名：(手印) (手印) 年年月月日日(附双方身份证及关系证明复印件)病历复印委托书2委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自( 年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： (签字手印) 受委托人签名： (签字手印)年月日(附双方身份证及关系证明复印件)病历复印委托书3委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自( 年月日至年月日)在**人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

打印病历委托书(共5篇)

打印病历委托书（共5篇）第1篇：打印病历委托书打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

特此授权委托。

授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月曰受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）:□1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单口 4、医嘱单□ 5、化验单（检验报告）□ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书口 9、手术及麻醉记录□10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

代复印病历授权委托书

代复印病历授权委托书尊敬的医院管理部门：本人因特殊情况，无法亲自前往医院复印我的病历，特此委托我的法定代理人（或近亲属、朋友）XXX代为复印我的病历。

一、授权范围1. 授权我的法定代理人（或近亲属、朋友）XXX代为复印我在贵院的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、诊断证明等。

2. 授权我的法定代理人（或近亲属、朋友）XXX代为办理与病历复印相关的所有手续。

二、授权期限本授权委托书的有效期为自签发之日起至病历复印完毕之日止。

三、授权人信息1. 授权人姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号码：XXX4. 联系电话：XXX5. 地址：XXX四、被授权人信息1. 被授权人姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号码：XXX4. 联系电话：XXX5. 地址：XXX五、授权声明1. 授权人保证授权的真实性、合法性，并对被授权人的行为承担法律责任。

2. 被授权人保证在授权范围内行使代理事务，不得超越授权范围，不得损害授权人的合法权益。

3. 授权人同意医院在办理病历复印手续时核实授权人的身份信息，以确保病历资料的安全和保密。

4. 授权人同意医院将病历复印件直接交给被授权人，并由被授权人负责将病历复印件交给授权人。

5. 本授权委托书一式两份，授权人和被授权人各执一份。

特此委托！授权人：（签名）日期：年月日法定代理人（或近亲属、朋友）：（签名）日期：年月日注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签订授权委托书之前，请仔细阅读并理解授权范围、授权期限等相关条款。

如有疑问，请咨询相关专业人士。

(委托书)病历委托书模板四篇

委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日ห้องสมุดไป่ตู้
篇三：病历复印授权委托书
委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
年月日
（附双方身份证及关系证明复印件）
篇四：病例复印委托书
我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
病历委托书模板四篇
篇一：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇二：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人：
受委托人：
年月日

病历复印委托书

（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的 , 经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历 : （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；
证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十五条医
疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
身份证明留样处本篇七：复印病历委托书复印病历委托书 ××医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日篇八：病例复印委托书 2 委托书我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生
本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇三：复印病历授权委托书授权委托书 XX医院：本人 *** （身份证号码 ****** ）于 **** 年 ** 月** 日— **** 年 ** 月** 日在你院住院，现因 ****** 需复印病历及办理相关事宜，本人因 ****** 无法到你院直接办理，特授权委托我的 *** （姓名 *** 身份证号码 ****** ）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。授权委托人：签名及盖章 **** 年 ** 月 ** 日篇四：病案复印授权委托书

复印病历委托书模板

复印病历委托书模板
委托人（患者或患者家属）：
委托人身份证号码：
受托人：
受托人身份证号码：
兹委托受托人代为复印本人（或患者）在贵院的病历资料。

本人（或患者）同意并授权受托人按照以下条款执行委托事项：
1. 受托人将根据委托人的指示，前往贵院的病历管理部门，按照规定程序，申请复印本人（或患者）在贵院的病历资料。

2. 受托人应确保复印的病历资料真实、完整，并且仅用于委托人指定的合法用途。

3. 受托人在复印过程中，应遵守贵院的相关规定和要求，不得泄露病历中的任何个人信息。

4. 受托人复印病历资料后，应及时将复印资料交给委托人，并妥善保管所有复印件，防止丢失或泄露。

5. 本委托书自委托人签字之日起生效，有效期至病历资料复印完成并交付给委托人之日止。

6. 如因受托人原因导致病历资料复印错误或泄露，受托人应承担相应
的法律责任。

委托人签字：
日期：
受托人签字：
日期：
注：本委托书模板仅供参考，具体使用时请根据实际情况和当地法律法规进行调整。

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本
本人（委托人姓名），身份证号码：（委托人身份证号），因（委托原因，如工作、居住地变更等），需要复印本人在（医院名称）的病历资料。

现委托（被委托人姓名），身份证号码：（被委托人身份证号），代为办理相关复印手续。

一、委托事项：
1. 代为向（医院名称）申请复印本人的病历资料。

2. 代为领取复印好的病历资料。

二、委托权限：
1. 被委托人有权在医院病历管理部门进行病历资料的查询和复印。

2. 被委托人有权在医院领取复印好的病历资料。

三、委托期限：
本委托书自（委托书生效日期）起生效，至（委托书失效日期）止。

四、其他约定：
1. 被委托人在办理复印病历过程中，应遵守医院的相关规定，不得泄露本人的个人隐私。

2. 若医院要求提供额外的证明文件，被委托人应及时通知本人，并协助完成相关手续。

五、法律责任：
1. 本人保证委托事项的真实性，若因委托事项不实导致的一切后果，由本人承担。

2. 被委托人在办理委托事项过程中，应尽职尽责，若因被委托人的过失导致本人损失，被委托人应承担相应的法律责任。

委托人（签名）：
日期：（委托书签署日期）
被委托人（签名）：
日期：（委托书签署日期）
注：本委托书一式两份，委托人和被委托人各持一份。

委托书应由委
托人亲笔签名，被委托人也应亲笔签名，以确保委托事项的真实性和
有效性。

在委托书生效期间，委托人有权随时撤销委托。

委托书一旦
撤销，被委托人应立即停止办理相关手续，并通知医院停止复印病历。

复印病例委托授权书模板

【授权书名称】委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）鉴于：1. 委托人因自身原因，无法亲自前往医疗机构复印病例资料。

2. 委托人需要受托人代为办理复印病例资料事宜。

3. 委托人对受托人的诚信和能力有充分的信任。

根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，现委托受托人代为办理以下事项：一、受托人有权以委托人的名义，前往医疗机构（医疗机构名称）复印以下病例资料：1. 患者姓名：________________________2. 患者性别：________________________3. 患者年龄：________________________4. 病例编号：________________________5. 病例时间：________________________6. 诊断结果：________________________7. 治疗方案：________________________二、受托人在办理复印病例资料过程中，应严格遵守医疗机构的相关规定，不得泄露患者隐私，不得从事任何违法活动。

三、受托人应妥善保管复印的病例资料，不得随意丢弃或泄露。

四、受托人在办理复印病例资料过程中，所产生的费用（如复印费、邮寄费等）由委托人承担。

五、委托人对受托人的委托行为，如有任何疑问或不满，有权随时撤销委托，并要求受托人退还已复印的病例资料。

六、本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效，至委托事项完成或委托人撤销委托之日止。

七、本授权书一式两份，委托人、受托人各执一份，具有同等法律效力。

委托人（签字或盖章）：________________________受托人（签字或盖章）：________________________授权日期：________________________备注：1. 本授权书所涉及的病例资料，仅限于本次复印，不得用于其他用途。

复印病历委托书

委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）住址：（住址）鉴于本人（委托人姓名）因（原因，如：就医、法律诉讼、工作需要等）需要复印本人（或亲属）的病历资料，特委托受托人（受托人姓名）代为办理复印事宜。

为确保委托事项的顺利进行，特此签订以下委托书：一、委托事项1. 受托人受委托人全权代表本人前往（医疗机构名称）办理复印病历事宜。

2. 受托人有权代表本人向医疗机构提交复印病历的申请，并签署相关文件。

3. 受托人有权代表本人收取复印的病历资料，并确保其安全、完整。

二、委托期限1. 本委托书自签署之日起生效，有效期为一年。

2. 如需续签，委托人应在有效期满前一个月内向受托人提出书面续签申请。

三、受托人义务1. 受托人应严格按照本委托书的规定，代表本人办理复印病历事宜。

2. 受托人应确保复印病历的真实性、完整性和准确性。

3. 受托人在办理复印病历过程中，应遵守医疗机构的相关规定，维护委托人的合法权益。

4. 受托人不得泄露本委托书及复印病历中的任何信息。

四、委托人权利1. 委托人有权要求受托人按照本委托书的规定，及时办理复印病历事宜。

2. 委托人有权监督受托人的工作，确保复印病历的质量。

3. 委托人有权要求受托人提供复印病历的清单，并核对清单与实际复印的病历资料是否一致。

五、违约责任1. 如受托人未按本委托书的规定履行义务，造成委托人损失的，受托人应承担相应的法律责任。

2. 如委托人未按本委托书的规定提供相关材料，导致受托人无法办理复印病历事宜的，委托人应承担相应的责任。

六、其他1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。

2. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

委托人：（签字）受托人：（签字）年月日备注：1. 本委托书未尽事宜，可由委托人和受托人另行协商解决。

2. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，如遇特殊情况需变更或解除，双方应协商一致，并签署书面协议。

亲属代复印病历委托书范本

亲属代复印病历委托书范本尊敬的医院工作人员：您好！我是患者的亲属，因患者目前身患重病，需要复印其病历资料以方便转院治疗。

但由于患者本人目前身体状况不佳，无法亲自前往医院办理相关手续。

因此，我特此委托您代为复印患者的病历资料。

一、患者基本情况患者姓名：_______性别：_______年龄：_______身份证号码：_______家庭住址：_______联系电话：_______患者与我的关系：_______二、授权内容1. 授权您代为复印患者的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、放射检查资料等。

2. 授权您代为办理患者病历资料的复印手续，包括但不限于提交申请、缴纳费用、领取病历资料等。

3. 授权您在办理病历资料复印过程中，代表患者与医院进行必要的沟通和协调。

三、授权期限本授权书有效期自签署之日起至患者病历资料复印完毕之日止。

四、法律责任1. 我保证提供的患者信息真实、准确、完整，如因信息不实导致的一切法律责任，由我承担。

2. 我承诺在授权范围内行事，并保证不侵犯患者的隐私权、肖像权等合法权益。

3. 我同意承担您在办理病历资料复印过程中产生的全部费用。

五、其他事项1. 本授权书一式两份，您和我就副本各执一份。

2. 本授权书自签署之日起生效，如有争议，双方友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。

3. 本授权书未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。

特此委托！授权人（签名）：_________日期：_______年_______月_______日注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签订授权书时，请确保授权内容真实、合法，避免侵犯患者合法权益。

如有需要，请咨询专业律师。

病历复印患者授权委托书

病历复印患者授权委托书尊敬的医疗机构：我，某某某，身份证号：XXX，因需要复印我的病历资料，特此委托我的亲属/朋友/律师/代理人XXX（身份证号：XXX）代为办理此事。

一、授权范围1. 授权代理人向贵医疗机构申请复印我在贵机构就诊期间的病历资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明、治疗记录等。

2. 授权代理人代表我与其他医疗机构进行沟通，以便顺利获取我的病历资料。

3. 授权代理人代表我处理与病历复印相关的所有事宜。

二、授权期限本授权委托书有效期自签署之日起至病历资料复印完毕之日止。

三、授权人信息授权人姓名：某某某性别：男/女出生日期：XXXX年XX月XX日身份证号：XXX联系电话：XXX住址：XXX四、代理人信息代理人姓名：XXX性别：男/女出生日期：XXXX年XX月XX日身份证号：XXX联系电话：XXX住址：XXX五、声明1. 授权人保证其提供的信息真实、准确、完整，否则由此产生的一切后果由授权人承担。

2. 授权人同意代理人按照本授权委托书约定的范围和期限代为办理病历复印事宜。

3. 代理人应当严格遵守法律法规，不得滥用授权，不得损害授权人的合法权益。

4. 本授权委托书一式两份，授权人和代理人各执一份。

授权人签名：________________代理人签名：________________签署日期：________________（注：本病历复印患者授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。

在签署前，请务必仔细阅读全文，确保理解并同意其中的条款。

如有需要，请咨询专业律师。

）。

打印病历委托书

打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

特此授权委托。

授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

病历复印委托书

病历复印委托书【】病历复印委托书【病历复印委托书】【委托人信息】委托人姓名：委托人性别：委托人年龄：委托人手机号码：委托人号码：【被委托人信息】被委托人姓名：被委托人单位（如适用）：被委托人职务（如适用）：被委托人联系地址：【委托事项】委托人特此委托被委托人进行病历的复印工作，具体如下：1. 委托范围：- 病人姓名：- 就诊日期：- 就诊医院：- 诊断结果：- 所看科室：- 就诊医生：- 委托人与病人的关系：2. 复印要求：- 复印件数：- 复印用途：- 具体复印要求：【附件】1. 委托人复印件2. 被委托人复印件3. 委托事项相关证明文件（如适用）【法律名词及注释】以下是所涉及的法律名词及其注释：1. 委托：指当事人就一项或多项具体事务约定的行为。

2. 被委托人：接受委托人授权，并有权代表委托人处理委托事项的人。

3. 复印件：指通过复印或扫描等方式制作的与原件内容保持一致的副本。

【执行过程中可能遇到的困难及解决办法】在执行病历复印委托过程中，可能会遇到以下困难：1. 医院要求提供特定申请表格：解决办法是向医院咨询所需表格并填写提交。

2. 病历存在敏感信息：解决办法是在复印时注意保护个人隐私，例如遮挡敏感信息或选择只复印必要部分。

3. 复印费用问题：解决办法是了解医院复印费用标准，确保委托人有足够的资金支付费用。

【结尾】特此声明，仅为病历复印委托书，用于明确委托关系和相关要求，并非法律文件。

委托人和被委托人应在委托事项执行过程中保持各自权益的知情、保障和协商解决原则。

【附件】所涉及附件如下：1. 委托人复印件2. 被委托人复印件3. 委托事项相关证明文件（如适用）【法律名词及注释】所涉及的法律名词及注释如下：1. 委托：一方（委托人）请求另一方（被委托人）代表其处理特定事务的行为。

2. 被委托人：接受委托并代表委托人执行委托事项的人。

3. 复印件：通过复印或扫描等方式制得的与原件一致的文件副本。

复印病历委托书范本

复印病历委托书尊敬的医院管理部门：您好！我是患者XXX（姓名），因需要复印我的病历资料，特此委托我的亲属/朋友/律师（姓名）代为办理此事。

一、委托事项1. 委托人（患者）同意授权被委托人（亲属/朋友/律师）代为复印我的病历资料，包括住院病历、检查报告、诊断证明等。

2. 委托人同意被委托人向贵医院提出复印病历的申请，并代为办理相关手续。

3. 委托人同意被委托人将复印的病历资料交给我的主治医生/指定的第三方。

二、委托人的基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号：XXX4. 就诊卡号：XXX5. 联系方式：XXX三、被委托人的基本信息1. 姓名：XXX2. 与患者关系：XXX3. 身份证号：XXX4. 联系方式：XXX四、委托期限本委托书有效期自签发之日起至委托事项办理完毕之日止。

五、授权范围1. 本委托书仅授权被委托人代为办理复印病历事项，不包括其他医疗行为。

2. 被委托人应在委托人的授权范围内行使权利，并承担相应的法律责任。

六、法律责任1. 委托人同意承担被委托人在办理复印病历过程中产生的费用。

2. 委托人和被委托人应共同承担因病历资料真实性、完整性引起的法律责任。

3. 若被委托人在授权范围内行使权利时发生纠纷，委托人应积极协助解决。

七、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份。

2. 本委托书自签发之日起生效，如有未尽事宜，可随时补充。

3. 委托人和被委托人应遵守我国法律法规，确保病历资料的安全、保密。

特此委托！委托人（签名）：日期：年月日被委托人（签名）：日期：年月日（注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况调整，并请务必遵守我国法律法规。

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