GY201504-1.1入住健康档案

修改次数0 爱侬养老院入住健康档案管理页数14入住健康档案目录一、养老档案首页 (2)二、老人入院申请登记表 (4)三、老人自带药登记单 (5)四、简易精神状态评价表 (6)五、Baethel指数评定量表 (8)六、跌倒/坠床危险因素评估及预防措施记录表 (10)七、Braden压疮评分表 (12)八、入院需知 (13)九、入院协议（另附） (14)十、老人体检报告（另附） (14)十一、老人身份证、户口薄及监护人身份证复印件（另附） (14)十二、入院缴费凭单（另附） (14)爱侬养老院入住健康档案管理修改次数0页数14 一、养老档案首页养老健康档案首页（编号：BY201501）老人基本资料姓名：性别：出生年月：婚姻：民族：籍贯：省市文化程度：主要职业：身份证号：监护人: 与老人关系：地址：工作单位：联系电话：其他联系方式：提供人提供情况(属实)与老人关系（可靠）签字：医疗付费方式：□医保□自费□外地医保□其他入住情况院方介绍：□入住须知□入住协议□探视制度入住时间：年月日时分房间号：档案号：进入房间方式：□无需拐杖自己步行步态：□平稳□蹒跚□踉跄□自己使拐杖步行□别人扶行□坐轮椅□担架抬入□背或抱入目前疾病诊断相关病史传染病史：□无□有。

精神病史：□无□有。

个人生活史：吸烟□无□有支/日嗜酒：□无□有两/日过敏史：□无□有药物食物表现其他一般情况生命体征：T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg 发育：□正常□异常营养：□良好□一般□较差□很差自理能力：□生活可以自理□需要部分协助□完全依赖体位：□自动体位□被动体位□强迫体位意识语言面容：□慢性面容□急性面容表情：□痛苦□焦虑□恐惧□安静意识状态：□清醒□意识模糊□昏睡□昏迷查体：□合作□不合作语言表达：□清楚□含糊□不流利□语言困难□失语爱侬养老院老人护理服务细则修改次数0页数24营养代谢饮食情况：□正常□少量□流食□半流食□鼻饲体重：kg 口腔黏膜：□完整□溃疡□缺牙□假牙□完全无咀嚼能力皮肤情况：□完整□红肿□皮疹□其他：压疮情况：部位范围cm 伤口：部位范围cm排泄排尿情况：□正常□尿失禁□尿频□膀胱造瘘□留置尿管导尿管更换日期排便情况：□次数次/日□1次/ 日□失禁□便秘□腹泻□造瘘睡眠与活动睡眠情况：□白日睡眠小时□夜间睡眠小时辅助睡眠：□无□有□药物四肢活动：□自如□无力□偏瘫□全瘫□骨折部位骨折时间愈合程度监护人意见1、老人病情加重或突发病通知家属转院治疗□倾情告知1、亲爱的老人及家属：老人入住我机构，对此我们表示热烈的欢迎与亲切的问候，并尽心的为老人提供力所能及的服务，尽可能免除老人和家属的后顾之忧。

但是，随着年龄的增长，老人的机体机能必将进行性减退，出现各种疾病，此为不可逆转的客观规律。

2、老人身患多种疾病，在我院养老期间，随时可能出现病情急剧变化，甚至危及生命，限于医务条件有限，既无法安全防范其发生，也无法安全杜绝其不良后果。

3、我机构系养老机构，老人在此养老期间从医疗角度视同在家，受医疗条件及医保制度限制，老人如在我机构发生病危病重需要抢救，我们将尽快通知家属。

家属应立即采取措施转院处理。

如家属拒绝转院或在转院之前（急救车到达之前）产生的医疗风险由家属承担。

建议护理级别：□一级护理□二级护理□三级护理□四级护理□五级护理建档或评估人：评估日期、时间：老人或监护人：爱侬养老院老人护理服务细则修改次数0页数24 二、老人入院申请登记表入院申请登记表（编号：BY201502）入院人姓名性别出生日期照片（1寸）籍贯民族身份证号医保卡号文化程度文盲（）能读写（）最高学历（）户口所在地联系人情况姓名性别与老人关系联系电话联系地址老人病史介绍生活嗜好脾气秉性老人体检结论老人入住原因老人特殊需求申请人意见（主要联系人）申请人签字：年月日院长意见签字：年月日说明凡因以上情况有所隐瞒而产生的一切后果，均有家属自行负责。

填表人需为入住老人的监护人。

爱侬养老院老人护理服务细则修改次数0页数24 三、老人自带药登记单老人自带药登记单（编号：BY201503）房间：床号：姓名：性别年龄入院年月日时间药物名称一次用量一日几次给药途径签名停药备注时间签字爱侬养老院老人护理服务细则修改次数0页数24 四、简易精神状态评价表简易精神状态评价量表（MMSE）（编号：BY201504）入院日期房间床号姓名性别年龄项目积分定向力（10分）1.今年是哪一年现在是什么季节？现在是几月份？今天是几号？今天是星期几？111110 2.你住在那个省？你住在那个县（区）？你住在那个乡（街道）？咱们现在在那个医院？咱们现在在第几层楼？11111记忆力（3分）3.告诉你三种东西，我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你（各1分，共3分）3 2 1 0注意力和计算力（5分）4.100-7=？连续减5次（93、86、79、72、65。

各1分，共5分。

若错了，但下一个答案正确，只记一次错误）5 4 3 2 1 0回忆能力（3分）5.现在请你说出我刚才告诉你让你记住的那些东西？3 2 1 0语言能力(9分) 6．命名能力出示手表，问这个是什么东西？出示钢笔，问这个是什么东西110 7．复述能力我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只石狮子）！1 08.阅读能力（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按上面意思去做！1 0修改次数0 爱侬养老院老人护理服务细则页数249.三步命令我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：3 2 1 0“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上。

”（每个动作1分，共3分）10.书写能力要求受试者自己写一句完整的句子 1 011.结构能力1 0（出示图案）请你照上面图案画下来！判定标准：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍.痴呆严重程度分级方法：轻度MMSE≥21分;中度,MMSE 10-20分;重度,MMSE≤9分日期总分评估人老人（家属）日期总分评估人老人（家属）日期总分评估人老人（家属）日期总分评估人老人（家属）爱侬养老院老人护理服务细则修改次数0页数24 五、Baethel指数评定量表Baethel指数评定量表（编号：BY201505）入院日期房间床号姓名性别年龄项目分数內容初期评定/ /中期评定/ /末期评定/ /一、进食105☐自己在合理的时间內（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。

若需辅具时，应会自行穿脱。

☐需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。

☐依赖。

二、转移15105☐自理。

☐需要少量帮助(1人)或语言指导☐需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。

☐完全依赖别人。

三、修饰5☐可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。

☐需要別人帮忙。

四、上厕所105☐可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。

使用便盆者，可自行清理便盆。

☐需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。

使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。

☐需他人帮忙。

五、洗澡5☐可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。

☐需別人帮忙。

六、行走（平地45m）15105☐使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。

☐需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。

☐虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。

☐需別人帮忙。

七、上下楼梯105☐可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）☐需要稍微帮忙或口头指导。

☐无法上下楼梯。

八、穿脫衣服105☐可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。

☐在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。

☐需別人帮忙。

爱侬养老院老人护理服务细则修改次数 0 页数24评分标准：最高分100分。

>60分: 良，生活基本自理，41~60分：中度残疾，日常生活需要帮助； 21~40分：重度残疾，日常生活明显依赖；≤20分：完全残疾，日常生活完全依赖。

日期 总分 评估人 老人（家属） 日期 总分 评估人 老人（家属） 日期 总分 评估人 老人（家属） 日期 总分 评估人 老人（家属） 日期 总分 评估人 老人（家属） 日期 总分 评估人 老人（家属）九、大便控制10 5 0 ☐能控制。

☐偶尔失禁（每周＜1次）。

☐失禁或昏迷。

十、小便控制10 5 0 ☐能控制。

☐偶尔失禁（每周＜1次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需別人帮忙处理。

☐失禁、昏迷或需要他人导尿。

总 分爱侬养老院老人护理服务细则修改次数0页数24六、跌倒/坠床危险因素评估及预防措施记录表跌倒/坠床危险因素评估及预防措施记录表（编号：BY201506）评估要求：1、属于跌倒/坠床危险老人入院时进行评估，病情改变（意识、肢体活动改变）立即进行评估。

2、总分≥4分，视为高危性伤害/跌倒/坠床患者，须执行相关防护措施；告知老人与家属并签字房间号床号姓名性别年龄入院日期：20 年月日危险因素（可多选）日期分数评估/打分/采取措施最近一年曾有不明原因跌倒经历 1 意识障碍 1 视力障碍 1 活动障碍、肢体偏瘫 3 年龄（≤9岁或≥70岁） 1 体能虚弱（生活能部分自理，大部分时间要卧床或坐椅） 3 头晕、眩晕、体位性低血压 2 服用影响意识或活动的药物：□散瞳剂□镇静安眼剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂1 住院中无家人或其他人陪伴 1总分防护措施（请在采取的相应措施栏内打“√”并落实1、环境保护措施1）引导老人熟悉住人环境2）老人需活动时，保持房间内光线充足3）地板干净、不潮湿，湿拖地时有防滑警示标识4）床、床头柜、椅子等物品按规定放置，不阻碍通道2、物品保护措施1）呼叫器放于老人易取的位置，并教会老人如何使用2）睡觉时将床栏拉起，确保其安全3）将老人常用的物品（水杯等）放在易取之处3、老人保护措施1）床头挂高危跌倒/坠床老人的标识2）定时巡视，为需要大小便的老人提供帮助3）及时回应老人的呼叫4）避免穿大小不合适或容易滑倒的鞋子、长短不合适的裤子5）必要时进行适当部位的约束，以使跌倒/坠床的可能性减至最小6）运送老人离开病房时，平车须上护栏，必要时约束老人。

使用轮椅必须用安全带爱侬养老院老人护理服务细则修改次数0页数244、告知老人应采取的保护措施1）嘱老人应在有人陪护下方可离床活动2）嘱老人改变体位遵守“三部曲”：平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走3）嘱老人头晕时，应在床上休息4）嘱老人如上厕所或淋浴时有需要帮时使用紧急呼叫器5）教会老人使用合适的助行器具日期总分评估人老人（家属）日期总分评估人老人（家属）日期总分评估人老人（家属）日期总分评估人老人（家属）爱侬养老院老人护理服务细则修改次数 0 页数24七、Braden 压疮评分表Braden 压疮评分表（编号：BY201507）入院日期 房间 床号 姓名 性别 年龄压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分日期 总分 评估人 ： 老人（家属）：日期 总分 评估人 ： 老人（家属）： 日期 总分 评估人 ： 老人（家属）：日期 总分 评估人 ： 老人（家属）：评分内容评估计分标准评分评分评分评分1分2分3分4分 1、感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 无损害 2、潮湿程度 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 3、活动能力 卧床 坐椅子 偶尔步行 经常步行 4、移动能力 完全受限 非常受限 轻微受限 不受限 5、营养摄取能力非常差可能不足充足丰富 6、摩擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 不存在问题修改次数0 爱侬养老院老人护理服务细则页数24八、入院需知1、凡自愿来我院养老入住者，均可预约入住，填写入院申请，交付住院押金1万—3万，保留床位三日。