第八章 消化系统疾病患儿的护理

第八章消化系统疾病患儿的护理第一节小儿消化系统解剖生理特点本节考点：（1）口腔（2）食管（3）胃（4）肠及肠道菌群（5）肝（6）消化酶（7）婴儿粪便（一）口腔新生儿舌短而宽，口腔黏膜柔嫩，唇肌、咀嚼肌、两颊部脂肪垫发育良好，具有较好的吸吮功能、吞咽功能，早产儿则较差。

新生儿涎腺发育不成熟，3～4个月时唾液分泌逐渐增多，5～6个月时更为显著，但婴儿口底浅，尚不能及时吞咽所有分泌的唾液，故常出现生理性流涎。

（二）食管新生儿食管似漏斗状，弹力组织及肌层尚不发达，食管下端贲门肌发育不成熟，控制能力较差，常发生胃食管反流，一般在小儿8～10个月时症状消失。

新生儿食管长约10cm，1岁时11～12cm，5岁时16cm，学龄儿童20～25cm。

新生儿食管具有与成年人相同的3个狭窄部位，其中通过膈部的狭窄相对较窄。

（三）胃婴儿胃呈水平位，贲门肌发育差，幽门括约肌发育良好，婴儿常发生胃肠逆向蠕动，若哺乳时吸入空气，易发生溢乳和呕吐。

新生儿胃容量约30～60ml，1～3个月90～150ml，1岁时250～300ml，5岁时700～850ml，成人2000ml。

年龄越小每天喂养的次数越多。

由于哺喂后不久幽门即开放，胃内容物逐渐进入十二指肠，故实际哺喂量多于上述容量。

胃排空时间因食物种类不同而不同：水为1.5～2小时，母乳为2～3小时，牛乳为3～4小时。

早产儿胃排空慢，易发生胃潴留。

（四）肠及肠道菌群婴儿肠道相对成人较长，一般为身长的5～7倍，分泌面积及吸收面积较大，利于消化吸收。

肠系膜相对较长且活动度大，易患肠套叠及肠扭转。

早产儿肠乳糖酶活性低、肠壁屏障功能差和肠蠕动协调能力差，易发生乳糖吸收不良、全身性感染和功能性肠梗阻。

新生儿哺乳后结肠和直肠有细菌繁殖，母乳喂养儿以双歧杆菌为主，人工喂养儿则以大肠埃希菌为主。

（五）肝小儿年龄越小，肝相对越大，肝细胞发育尚未完善，肝功能也不成熟，解毒能力较差。

婴幼儿在右肋缘下1～2cm处易触及肝，6岁后肋缘下不能触及。

婴儿期胆汁分泌较少，影响脂肪的消化、吸收。

（六）消化酶3个月以下小儿唾液淀粉酶产生较少，婴儿胃酸分泌比成人少，各种酶的活性较成人低，6个月以下小儿胰淀粉酶活性较低，1岁接近成人。

故不宜过早喂淀粉类食物，对脂肪和蛋白质的摄入也应有一定比例。

（七）婴儿粪便1.正常粪便（1）胎粪：新生儿于生后第一次排出粪便呈墨绿色，质黏稠，无臭味，生后12小时内开始排便，持续2～3天，渐过渡为黄糊状粪便。

（2）人乳喂养儿粪便：纯人乳喂养儿粪便呈金黄色，均匀糊状，偶有细小乳凝块，不臭，有酸味，每日2～4次。

（3）牛、羊乳喂养儿粪便：呈淡黄色，较稠，多成形，为碱性或中性，量多，较臭，每日1～2次。

添加淀粉或糖类食物可使粪便变软。

（4）混合喂养儿粪便：母乳加牛乳喂养者粪便与喂牛乳者相似，但比较软、黄。

无论何种方法喂养，添加谷类、蛋、肉及蔬菜等辅食后，粪便性状均接近成人。

2.异常粪便在食物量及种类没有改变的情况下，大便次数突然增加、变稀，为异常。

若平时大便一直为每日4～6次，小儿一般情况良好，无其他不适，体重增长正常，属生理性腹泻。

若大便干结，多因进食蛋白质偏多、淀粉或糖过少或肠蠕动弱、水分吸收过多所致；若大便呈黑色，系肠上部及胃出血或用铁剂药物或大量进食含铁食物所致；若大便带血丝，多系肛裂、直肠息肉所致；若大便呈灰白色，则表示胆道梗阻。

第二节小儿腹泻本节考点：（1）病因及发病机制（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗原则（5）护理措施小儿腹泻或称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特征的儿科常见病。

有生理性腹泻、胃肠道功能紊乱导致的腹泻、感染性腹泻等。

腹泻病多见于婴幼儿，2岁以下小儿约占75%。

一年四季均可发病，在夏季（6、7、8月）及秋冬季（10、11、12月）有2个发病高峰。

根据病程小儿腹泻可分为急性腹泻（病程在2周以内）、迁延性腹泻（病程在2周～2个月）和慢性腹泻（病程在2个月以上）。

根据病情可分为轻型（无脱水及中毒症状）、中型（轻、中度脱水或有轻度中毒症状）及重型（重度脱水或有明显中毒症状）腹泻。

轻型腹泻多为肠道外感染、饮食、气候等因素引起；中、重型腹泻多为肠道内感染引起。

肠道内感染性腹泻临床又称肠炎。

一、病因及发病机制（一）易感因素1.婴幼儿消化系统发育不完善胃酸及消化酶分泌少，且消化酶活性低，不能适应食物量及质的大量变化。

2.小儿生长发育快需要营养物质相对多，消化道负担重。

3.胃肠道防御功能较差婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱；加之婴儿血清免疫球蛋白IgG、IgA和胃肠道sIgA均较低，对感染的防御能力差。

4.肠道菌群失调新生儿生后尚未建立正常肠道菌群,改变饮食使肠道内环境改变或因使用广谱抗生素可使肠道正常菌群失调，引起肠道感染。

5.人工喂养牛乳中缺乏抗菌物质，而且人工喂养的食具极易被污染，所以说人工喂养小儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养小儿。

（二）病因引起婴儿腹泻的主要病因有感染因素与非感染因素两类。

其中感染性约占85%以上，又分为肠道内感染和肠道外感染。

1.感染因素感染性腹泻病原有细菌、病毒与原虫等。

肠道内感染以轮状病毒和致病性大肠埃希菌最常见；肠道外感染如肺炎等疾病，可由于发热及病原体毒素作用而导致腹泻。

2.非感染因素主要由饮食不当引起的食饵性腹泻、过敏性腹泻；乳糖酶、双糖酶缺乏或气候突然变化等因素所致腹泻。

（三）发病机制1.感染性腹泻病原体侵入消化道，可致肠黏膜发生充血、水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出等病变，使食物的消化、吸收发生障碍，未消化的食物被细菌分解（腐败、发酵），其产物引起肠蠕动亢进及肠腔内渗透压升高引起腹泻。

另外，病原体产生毒素，使小肠液分泌增加，超过结肠的吸收能力导致腹泻。

腹泻后丢失大量的水和电解质，引起脱水、酸中毒及电解质紊乱。

2.非感染性腹泻当摄入食物的量过多或食物的质发生改变，食物不能被充分消化吸收而堆积于小肠上部，使局部酸度减低，肠道下部细菌上移和繁殖，使未消化的食物发生腐败和发酵造成肠蠕动亢进，引起腹泻。

二、临床表现（一）腹泻的临床表现1.胃肠道症状轻型腹泻患儿有食欲不振，偶有呕吐，大便每日数次或十余次，呈黄色或黄绿色，稀薄或带水，有酸臭味，可有奶瓣或混有少量黏液；中、重型腹泻患儿常有呕吐，严重者可吐出咖啡渣样液体，每日大便可达十余次至数十次，每次量较多，呈蛋花汤或水样，可有少量黏液。

2.全身中毒症状轻型腹泻患儿偶有低热，中、重型腹泻患儿有发热、精神萎靡或烦躁不安、意识朦胧甚至昏迷等。

3.水、电解质和酸、碱平衡紊乱表现（1）脱水：主要为口渴、眼窝及前囟凹陷、眼泪及尿量减少、黏膜及皮肤干燥、皮肤弹性差、烦躁、嗜睡甚至昏迷、休克等。

脱水程度分为轻、中、重三种。

临床上可根据前囟及眼窝凹陷、皮肤弹性、循环情况及尿量估计脱水程度（见下表）。

脱水的分度由于水和电解质丢失的比例不同而造成等渗性、低渗性和高渗性脱水。

等渗性脱水为一般脱水表现，临床最为多见；低渗性脱水除一般脱水表现外可出现血压下降、休克、嗜睡、昏迷或惊厥；高渗性脱水临床较少见，除一般脱水表现外还可出现口渴、高热、烦躁、惊厥、肌张力增高等（见下表）。

不同性质脱水的临床特点（2）代谢性酸中毒：腹泻丢失大量碱性物质；进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内脂肪氧化增加，酮体生成增多；血容量减少，血液浓缩，循环缓慢，组织缺氧，乳酸堆积；肾血流量不足，尿量减少，酸性代谢产物在体内堆积。

故中、重度脱水有不同程度的酸中毒。

临床将酸中毒分为轻、中、重三种程度。

轻度酸中毒仅表现为呼吸稍快；中、重度酸中毒表现为口唇樱桃红色或发绀、呼吸深快、精神萎靡或烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。

（3）低钾血症：呕吐、腹泻时大量丢失钾；进食减少，钾摄入不足；肾脏的保钾功能比保钠差。

故腹泻时患儿多有不同程度的低钾，尤其多见腹泻时间长和营养不良的患儿。

但在脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移，以及尿少而致钾排出量减少等原因，血钾浓度多保持正常。

当输入不含钾的溶液后，随着脱水的纠正、血钾被稀释、酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合成糖原等，钾由细胞外向细胞内转移；利尿后钾排出增加；从大便继续丢失，使血钾降低，随即出现缺钾症状。

主要表现有神经、肌肉兴奋性降低，精神萎靡，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱甚至肠麻痹，心音低钝，心律失常等。

心电图示T波改变、ST段下降，T波低平，出现U波。

（4）低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少，但一般不严重，腹泻较久或合并活动性佝偻病的患儿血钙较低。

但在脱水和酸中毒时，由于血液浓缩和离子钙增加，可不出现低钙表现。

在脱水和酸中毒被纠正后，离子钙减少，出现低钙症状。

低钙血症表现为抽搐或惊厥等；极少数患儿经补钙后症状仍不好转，应考虑为低镁血症，表现为手足震颤、手足搐搦或惊厥。

（二）几种常见感染性肠炎的临床特点1.轮状病毒肠炎秋、冬季流行，多见6～24个月的婴幼儿，潜伏期1～3天，起病较急，常伴有发热、呕吐、上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。

大便量多，呈黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味，常伴有脱水、酸中毒。

本病有自限性，病程约3～8天，也可长达20天左右。

大便镜检偶见少量白细胞。

感染后1～3大便即有病毒排出，最长可达6天，血清抗体一般在感染后3周上升。

2.大肠杆菌肠炎多发生在5～8月份气温较高的季节，腹泻频繁，致病性大肠杆菌肠炎和产毒性大肠杆菌肠炎大便呈蛋花汤样或水样，混有黏液。

全身中毒症状较明显，可发生水、电解质紊乱，酸中毒。

侵袭性大肠杆菌肠炎可排出痢疾样黏液脓血便，腥臭，有较多黏液，常有恶心呕吐、里急后重，可出现严重的全身中毒症状甚至休克，大便镜检有较多白细胞，甚至有数量不等红细胞。

出血性大肠杆菌肠炎开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味，伴腹痛，大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。

3.空肠弯曲菌肠炎多发生在夏季，多见于6个月～2岁。

潜伏期3～10天，起病急，症状与细菌性痢疾相似，可出现水样便、粘冻样或脓血便，有腥臭味。

可出现脱水、酸中毒。

发热多在数日内缓解，腹泻一般持续l～10天。

镜检可见大量白细胞和数量不等的红细胞。

4.鼠伤寒沙门氏菌肠炎是小儿沙门菌肠炎最常见的一种肠炎，全年均可发病，4～9月为发病高峰。

多见于2岁以下，新生儿和l岁以下婴儿容易感染，潜伏期2～8天，常引起含氯石灰流行。

起病急，表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大便呈稀糊状，带有黏液或脓血便，性质多变，有特殊臭味，每日数次至数十次，重者可出现脱水和酸中毒，全身中毒症状，甚至发生休克。

病程迁延，有并发症者可长达数周。

大便镜检有白细胞及红细胞。

5.抗生素诱发性的肠炎多继发于使用大量抗生素后，病程和症状与耐药菌株的不同及菌群失调的程度有关。