宜兴市和桥医院手术管理督查表

宜兴市和桥医院手术管理督查表
督查科室：
考核项目 考核内容 1、有患者病情评估制度，在术前完成病 史、体格检查、影像与实验室资料等综合 评估。 2、有术前讨论制度。根据手术分级和患 者病情，确定参加讨论人员及内容，内容 包括： 患者病情评 （1）患者术前病情评估的重点范围； 估与术前讨 （2）手术风险评估； 论 （3）术前准备； （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手 术风险与利弊； （5）明确是否需要分次完成手术等。 术前管理 3、术前讨论在术前一天完成并记录在病 历中，记录规范、完整。 1、为每位手术患者制订手术治疗计划或 方案。 2、手术治疗计划记录于病历中，包括术 为每位手术 前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的 患者制订手 问题与对策等。 术治疗计划 3、根据手术治疗计划或方案进行手术前 或方案 的各项准备。 4、手术方案完善，术前准备充分，有质 量持续改进成效。
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1、实施“三步安全核查”，并正确记 录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按 《手术安全核查表》依次核对患者身份 （姓名、性别、年龄、病案号）、手术方 式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准 备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗 菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、 体内植入物、影像学资料等内容。 （2）第二步：手术开始前：三方共同核 查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术 手术安全核查与手术风 方式、手术部位与标识，并确认风险预警 险评估 等内容。手术物品准备情况的核查由手术 室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告 。 （3）第三步：患者离开手术室前：三方 共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、实际手术方式，术中用药、输血的核 查，清点手术用物，确认手术标本，检查 皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认 患者去向等内容。 2、手术院感风险评估表应在手术结束后 填写。
急诊手术绿色通道
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
术中管理
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1、手术中取下的标本（不论组织大 小），都必须送做病理检查，不得随意丢 弃。 2、凡需手术的病人，由主管医师术前填 写“病理申请单”，于手术当天与病历一 手术离体组 起送入手术室。 织（肿瘤） 3、送检的病理标本连同病理申请单由手 必须做病理 术室专职人员送到病理科。 学检查，明 4、切下的手术标本必须及时用10%福尔马 确术后诊 断，并记录 林液固定，并注明配置时间和负责人。 5、在病理报告术后诊断不一致时，病理 科及时与临床科室沟通讨论（2周内）。 术后管理 6、手术离体组织（肿瘤术中冰冻）送检 率100%。 1、手术后医嘱必须由手术医师或由术者 授权委托的医师开具。 2、每位患者手术后的生命指标监测结果 记录在病历中。 术后患者管 3、术后依照患者术后病情再评估结果， 理 拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案 。 4、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药 品案国家有关规定执行。 1.医务人员熟悉手术后常见并发症。 手术后并发 2.手术后并发症的预防措施落实到位。 症的风险评 3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术 估和预防 患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞” 、“肺栓塞”的常规与措施。
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1、术中所有医务人员必须严肃认真一丝 不苟地工作，不能闲谈与病情、手术无关 的话题，不能使用私人通讯工具。 2、手术过程中，主刀医师对病人全面负 责，具有组织和指挥全部手术过程、决定 操作原则、方法与步骤的职责，其他人员 均必须服从术者的指挥。 3、加强手术期间麻醉的观察与处理，对 出现的异常生命参数，麻醉师应及时分析 处理，保证手术顺利进行。 4、任何手术均要求解剖层次清楚，止血 完善，注意保护暴露的组织，避免手术副 损伤。 5、手术过程中如有意外发生或遇有疑难 问题时，主刀医师必须保持清醒的头脑， 当机立断，控制危情，必要时立即请上级 医师到场解决，或邀请术中紧急会诊。 6、手术切割下来的标本应给病人家属过 目并送病理检查，改变原手术计划应及时 向病人家属或其关系人告知理由，征得病 人家属或其关系人签字同意后方能施行。 7、手术完毕时应严格执行查对制度，清 点纱布和手术器械。 手术部位感 染预防和控 制 按照《病历 术后管理 书写基本规 范》完成手 术记录与术 后首次病程 记录。 术后根据病情、病原微生物、药敏试验， 择有效的抗生素，重危病人要及时进行实 验室监测，避免二重感染。 1、手术主刀医师在术后24小时内完成手 术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀 签名）。 2、参加手术医师在术后即时完成术后首 次病程记录。
督查人：
存在问题 原因分析 整改措施
时间：
效果评价
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1．有落实患者知情同意管理的相关制度 与程序。（1）手术前谈话由手术医师进 行，知情同意结果记录于病历之中； （2）手术前应向患者或近亲属、授权委 托人充分说明手术指征、手术风险与利弊 、高值耗材的使用与选择、可能的并发症 及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知 情同意书；（3）肿瘤手术应以病理诊断 为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病 理诊断结果需要调整手术方式的，在手术 前要向患者、近亲属、授权委托人充分说 明，征得患方同意并签署知情同意书； （4）手术前应向患者、近亲属、授权委 患者术前履 托人充分说明使用血与血制品的必要性， 行知情同意 使用的风险和利弊及其他可选择方法等。 术前管理 2、针对患者采取通俗易懂的方式，确保 知情同意的效果。患者及近亲属、授权委 托人对知情同意内容充分理解。择期手术 于术前一天履行知情同意手续并记录，急 诊手术根据实际情况决定。 3、知情同意书应由手术医师先签署，然 后由患者或近家属、授权委托人签署。 4、科室对手术医师要进行相关教育与培 训。 5、知情同意书签署规范，内容完整，合 格率 100%。 凡是重大（特殊）手术，手术科室应拟定 重大（特 详细的手术方案、操作步骤、可能发生的 殊）手术报 意外及处理办法，并向医务科书面报告， 告审批 需报卫生行政部门批准的，应按规定报批 后，才能实施。