第二十八章 抗心绞痛药
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第28章 抗心绞痛药2010.11.18ZJX
15
硝酸甘油 •扩张V,回心血量↓,心室内压↓ •扩张A,心室壁张力↓ •心外膜向心内膜有效灌注压↑
Company name
4.保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤
释放NO 促进内源性PGI2 释放CGRP 保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心 梗范围，改散左室重构等。
16
Company name
硝酸甘油——药理作用
硝酸甘油 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 普萘洛尔、吲哚洛尔 噻马洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、醋丁洛尔
硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓
卡维地洛、尼可地尔 吗多明
Company name
硝酸酯类
硝酸酯类代表药 硝酸多元结构、脂溶性高、关键结构为 起效快、疗效肯定 -O-NO2 经济、使用方便 防治心绞痛最常用药 代表药物
如何解 决？
对策
• 舒张A，进侧枝循环，供血↑ 后负荷↓，氧需求↓ • 舒↓，氧需求↓。 • 心肌收缩↓，氧需求↓ 。
7
Company name
Antianginal drugs
硝酸酯类及亚硝酸酯 β受体拮抗药 钙通道阻滞药 其他抗心绞痛药
8
降低心肌耗氧量 扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 左室充盈压↓，心内膜供血↑ 改善左室顺 应性 保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤 抑制血小板聚集、黏附
17
Company name
作用机制
CGRP ↑
硝酸甘油 NO GC PGI2
激活KATP通道 K+外流↑
cGMP
（+）
依赖cGMP的蛋白激酶
（-）
复极化加速
27
Company name
硝酸酯类
+
β阻断剂
HR↑ 心肌收缩↑ BP↓
硝酸甘油 •扩张V,回心血量↓,心室内压↓ •扩张A,心室壁张力↓ •心外膜向心内膜有效灌注压↑
Company name
4.保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤
释放NO 促进内源性PGI2 释放CGRP 保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心 梗范围，改散左室重构等。
16
Company name
硝酸甘油——药理作用
硝酸甘油 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 普萘洛尔、吲哚洛尔 噻马洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、醋丁洛尔
硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓
卡维地洛、尼可地尔 吗多明
Company name
硝酸酯类
硝酸酯类代表药 硝酸多元结构、脂溶性高、关键结构为 起效快、疗效肯定 -O-NO2 经济、使用方便 防治心绞痛最常用药 代表药物
如何解 决？
对策
• 舒张A，进侧枝循环，供血↑ 后负荷↓，氧需求↓ • 舒↓，氧需求↓。 • 心肌收缩↓，氧需求↓ 。
7
Company name
Antianginal drugs
硝酸酯类及亚硝酸酯 β受体拮抗药 钙通道阻滞药 其他抗心绞痛药
8
降低心肌耗氧量 扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 左室充盈压↓，心内膜供血↑ 改善左室顺 应性 保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤 抑制血小板聚集、黏附
17
Company name
作用机制
CGRP ↑
硝酸甘油 NO GC PGI2
激活KATP通道 K+外流↑
cGMP
（+）
依赖cGMP的蛋白激酶
（-）
复极化加速
27
Company name
硝酸酯类
+
β阻断剂
HR↑ 心肌收缩↑ BP↓
药理第28章 抗心绞痛
• 三酰甘油舒张输送血管及侧支血管，迫使 血液经侧支更多分流到缺血区，改善缺血 区供血
14
15
3 改变心肌血流分布，增加心内膜供血
• 营养心肌的冠脉是从心外膜层垂直穿过 心肌成网状分布于心内膜层。心绞痛发 作时心室壁肌张力和心室内压均增高， 心内膜层血管受压明显而致心内膜下严 重缺血。
• 三酰甘油能使心室壁肌张力和心室内压 下降，心内膜层血管阻力降低，从而有 利于血液自外膜层流向内膜缺血区
16
硝酸酯类舒张平滑肌的机制
• 硝酸酯类能进入平滑肌或血管内皮细胞， 产生NO。NO激活鸟苷酸环化酶→细胞 内cGMP含量↑→激活依赖于cGMP的蛋白 激酶→促使肌球蛋白去磷酸化而松弛平 滑肌。
• NO=EDRF（内皮衍生的松弛因子）
17
硝酸酯类作用机制
18
三酰甘油的临床应用
• 心绞痛：能迅速缓解各类心绞痛的发作， 也能在心绞痛出现前预防发作。舌下含 服0.5mg/次，立即生效，作用持续 10~45min。
酰甘油相似但较弱，属于长效硝酸酯类，舌下含 服，起效稍慢于三酰甘油，但作用持续时间较久。 口服后40~60min起效，并可持续3~5h，可用于预 防心绞痛发作。但口服时，剂量范围个体差异较 大，不良反应较多。
22
二：β受体阻断剂
• 普萘洛尔propranolol（心得安） • 是典型的β受体阻断剂，具有多种药理作
20
三酰甘油的不良反应
• 耐受性：连续用药2~3周可出现耐受性， 不同硝酸酯之间有交叉耐受性，停药1~2 周后，耐受性可消失。
• 出现耐受性后应增加剂量，但又会增加 不良反应，亦采用间歇用药法，或与其 它抗心绞痛药交替使用。
21
硝酸异山梨酯 硝酸戊四醇酯
14
15
3 改变心肌血流分布，增加心内膜供血
• 营养心肌的冠脉是从心外膜层垂直穿过 心肌成网状分布于心内膜层。心绞痛发 作时心室壁肌张力和心室内压均增高， 心内膜层血管受压明显而致心内膜下严 重缺血。
• 三酰甘油能使心室壁肌张力和心室内压 下降，心内膜层血管阻力降低，从而有 利于血液自外膜层流向内膜缺血区
16
硝酸酯类舒张平滑肌的机制
• 硝酸酯类能进入平滑肌或血管内皮细胞， 产生NO。NO激活鸟苷酸环化酶→细胞 内cGMP含量↑→激活依赖于cGMP的蛋白 激酶→促使肌球蛋白去磷酸化而松弛平 滑肌。
• NO=EDRF（内皮衍生的松弛因子）
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硝酸酯类作用机制
18
三酰甘油的临床应用
• 心绞痛：能迅速缓解各类心绞痛的发作， 也能在心绞痛出现前预防发作。舌下含 服0.5mg/次，立即生效，作用持续 10~45min。
酰甘油相似但较弱，属于长效硝酸酯类，舌下含 服，起效稍慢于三酰甘油，但作用持续时间较久。 口服后40~60min起效，并可持续3~5h，可用于预 防心绞痛发作。但口服时，剂量范围个体差异较 大，不良反应较多。
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二：β受体阻断剂
• 普萘洛尔propranolol（心得安） • 是典型的β受体阻断剂，具有多种药理作
20
三酰甘油的不良反应
• 耐受性：连续用药2~3周可出现耐受性， 不同硝酸酯之间有交叉耐受性，停药1~2 周后，耐受性可消失。
• 出现耐受性后应增加剂量，但又会增加 不良反应，亦采用间歇用药法，或与其 它抗心绞痛药交替使用。
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硝酸异山梨酯 硝酸戊四醇酯
第28章-抗心绞痛药物
膜流入心内膜下层，增加缺血区血流量。
冠脉
正常区
小动脉
+ ++
心内膜下血管丛
心肌供血情况
心外膜 心内膜
4、保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤
硝酸甘油在血管平滑肌及内皮细胞，经谷胱甘肽转移酶催 化产生NO， NO激活GC，增加胞内cGMP含量，
PGI2
CGRP KATP开放 扩张血管
激活依cGMP的蛋白激酶，
– 舒张外周阻力血管→↓后负荷→↓室壁张力与心室射血时间→心 肌耗O2 ↓
– 抑制心脏收缩力、↓心率→心肌耗O2 ↓ （硝苯地平无此作用）
– 强大舒张冠A作用→↑心肌供O2 – 保护缺血心肌细胞：减轻Ca2+超载 – 抑制血小板聚集
钙拮抗药
CM（钙调蛋白）
Ca2+通道开放 ×
细胞内Ca2+ ↑
激活
3. 耐受性：
• 连续服用2-3周后 即可出现，且存在交叉耐受性； • 耐受性机制：
– 硝酸酯类在细胞内生成NO过程中SH氧化 巯基消耗, 含量 减少所致（“血管耐受”）；
– 血压下降交感活性增加激活肾素-血管紧张素系统水、钠 储留，血容量增加（ “伪耐受”）
• 间歇给药法并从最小有效量开始，留有逐渐加量的余地。
• 联合用药 – 硝苯地平+β受体阻断药 – 心绞痛伴高血压，运动时心率加快
各类抗心绞痛药物临床适应症比较
硝酸甘油
急性发作
Yes
稳定型 心绞痛
不稳定型 心绞痛
变异型 心绞痛
硝酸异山梨酯
Yes
Yes
Yes
β受体阻断药
Yes
Yes
Yes
钙通道阻滞药
Yes
冠脉
正常区
小动脉
+ ++
心内膜下血管丛
心肌供血情况
心外膜 心内膜
4、保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤
硝酸甘油在血管平滑肌及内皮细胞，经谷胱甘肽转移酶催 化产生NO， NO激活GC，增加胞内cGMP含量，
PGI2
CGRP KATP开放 扩张血管
激活依cGMP的蛋白激酶，
– 舒张外周阻力血管→↓后负荷→↓室壁张力与心室射血时间→心 肌耗O2 ↓
– 抑制心脏收缩力、↓心率→心肌耗O2 ↓ （硝苯地平无此作用）
– 强大舒张冠A作用→↑心肌供O2 – 保护缺血心肌细胞：减轻Ca2+超载 – 抑制血小板聚集
钙拮抗药
CM（钙调蛋白）
Ca2+通道开放 ×
细胞内Ca2+ ↑
激活
3. 耐受性：
• 连续服用2-3周后 即可出现，且存在交叉耐受性； • 耐受性机制：
– 硝酸酯类在细胞内生成NO过程中SH氧化 巯基消耗, 含量 减少所致（“血管耐受”）；
– 血压下降交感活性增加激活肾素-血管紧张素系统水、钠 储留，血容量增加（ “伪耐受”）
• 间歇给药法并从最小有效量开始，留有逐渐加量的余地。
• 联合用药 – 硝苯地平+β受体阻断药 – 心绞痛伴高血压，运动时心率加快
各类抗心绞痛药物临床适应症比较
硝酸甘油
急性发作
Yes
稳定型 心绞痛
不稳定型 心绞痛
变异型 心绞痛
硝酸异山梨酯
Yes
Yes
Yes
β受体阻断药
Yes
Yes
Yes
钙通道阻滞药
Yes
第二十八章 抗心绞痛药(七版-2013)
硝酸异山梨酯 (isosorbide dinitrate)
作用及机制与硝酸甘油相似；但作
用较弱，起效较慢，作用维持时间较长；
经肝代谢生成的异山梨醇-2-单硝酸酯和
异山梨醇-5-单硝酸酯，它们仍具有扩张
血管及抗心绞痛作用。
单硝酸异山梨酯 (isosorbide mononitrate) 其作用与应用和硝酸异山梨酯相似。
【Pharmacokinetics】
Nitrates have very low bioavailability (strong first pass effect)
after given orally, because there exist organic nitrate reductase in the liver, which is responsible for inactivation of nitrates.
3. 改善心肌代谢 ① 阻断 –R→ 抑制脂肪分解酶活性 →↓心肌游离脂肪酸含量； ② 改善心肌缺血区对 glucose 摄取，
保护缺血区线粒体的结构和功能， 维护缺血区 ATP 产生和能量供应； ③ 促进氧从组织中 Hb 分离→↑组 织供氧 → 改善心肌代谢。
【临床应用】
-R 阻断剂适用于对硝酸酯类不敏 感或疗效差的稳定型心绞痛，使发作次 数减少，对伴有心律失常及高血压者尤 为适用。 普萘洛尔与硝酸甘油合用多用于稳 定型及不稳定型心绞痛；可降低硝酸甘 油用量、减少心绞痛发作次数。 普萘洛尔亦可与硝苯地平合用。
四、防治途径
1. 治疗 ↓心肌氧耗，↑心肌血供、氧供。 2. 预防 预防 A 粥样硬化，预防血栓栓塞形成。
五、抗心绞痛药物发挥疗效的环节
1. 舒张冠状动脉 (artery, A)
第28章 抗心绞痛药Chen
硝酸甘油
戊四硝酯
硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯
6
第二节 硝 酸 酯 类
硝酸甘油（nitroglycerin）
【体内过程】
1 口服利用度低，生物利用度仅8%。
2 舌下含服，可避过“首过效应”，1-2 min起效，疗效持续20-30 min，t1/2为2-4 min。
3 也可经皮肤吸收。
7
第二节 硝 酸 酯 类
1、血管舒张作用所致的不良反应： 1）暂时性面颊部皮肤潮红；波动性头痛；眼 内压升高。
【不良反应】
2）大剂量—直立性低血压及晕厥。 3）剂量过大——加重心绞痛发作。
血压过度降低—兴奋交感神经—增加心
率—增加心肌收缩力。
2、耐受性。
3、超剂量——高铁血红蛋白血症。
Hale Waihona Puke 11第三节 β肾上腺素受体阻断药
【抗心绞痛作用】 1 降低心肌耗氧量； 2 改善心肌缺血区供血 ； 3 其他:
18
第五节 其他抗心绞痛药物
卡维地洛 卡维地洛（carvedilol）β1、β2和α受体阻断 药，又具有一定的抗氧化作用，故可用于心绞痛、 心功能不全和高血压的治疗。 吗多明 吗多明（molsidomine）代谢产物作为NO的 供体，释放NO，发挥与硝酸酯类相似的作用。 舌下含服或喷雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗 死伴高充盈压者疗效较好。
【注意事项】 1 应从小量开始逐渐增加剂量； 2 停用β 受体拮抗药时应逐渐减量； 3 变异型心绞痛不宜应用； 4 心功能不全、支气管哮喘、哮喘既往史及心
动过缓者不宜应用； 5 血脂异常者禁用。
15
第四节 钙通道阻滞药
对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用 于稳定型及不稳定型心绞痛。
7版28章抗心绞痛药(11年10月)
23
硝酸甘油用药剂量大或反复应用过 耐受性。 频易产生耐受性 频易产生耐受性。 不同类的硝酸酯之间存在交叉耐受 不同类的硝酸酯之间存在交叉耐受 性，停药1～2周后耐受性可消失。 停药1 周后耐受性可消失。 不同组织产生耐药性有差异， 不同组织产生耐药性有差异，动脉 比静脉更易产生耐药性 更易产生耐药性。 比静脉更易产生耐药性。
24
硝酸甘油产生耐受性的机制还不十分 清楚，大体可分为两种情况， 清楚，大体可分为两种情况，
一种是血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化 NO发生障碍 有人称之为“ 发生障碍， 为NO发生障碍，有人称之为“血管耐 受”。
（硝酸甘油转化为NO 时消耗-SH，引起-SH消耗 硝酸甘油转化为NO 时消耗-SH，引起-SH消耗 所至） 所至）
根据世界卫生组织“ 根据世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及 诊断标准” 临床上将心绞痛分为以下三种类 诊断标准”，临床上将心绞痛分为以下三种类 型： ①劳累性心绞痛 稳定型心绞痛、 稳定型心绞痛、 初发型心绞痛 恶化型心绞痛； 恶化型心绞痛； 多发生于安静状态： ②自发性心绞痛 多发生于安静状态： 卧位型（休息或熟睡时发生）、 卧位型（休息或熟睡时发生）、 变异型（为冠脉痉挛所诱发） 变异型（为冠脉痉挛所诱发）、 中间综合征和梗死后心绞痛 ③混合性心绞痛 临床常将初发型、 临床常将初发型、恶化型及自发性心绞 痛称为不稳定型心绞痛。 痛称为不稳定型心绞痛。
27
有主张β 有主张β受体拮抗药和硝酸酯类 合用可互相取长补短（ 合用可互相取长补短（表）
28
第四节
钙通道阻滞药
【抗心绞痛作用及机制】 抗心绞痛作用及机制】
通道，而产生以下作用： 通过阻滞 Ca2+通道，而产生以下作用： 1．降低心肌耗氧量 舒张冠状血管、增加侧支循环， 2、舒张冠状血管、增加侧支循环，改善 缺血区的供血和供氧。 缺血区的供血和供氧。 减轻缺血心肌细胞的Ca 超负荷而保护心 3．减轻缺血心肌细胞的Ca2+超负荷而保护心 肌细胞，对急性心肌梗死者， 肌细胞，对急性心肌梗死者，能缩小梗死范围 4．抑制血小板聚集 5、促进血管内皮细胞产生及释放内源 NO的作用 性NO的作用
硝酸甘油用药剂量大或反复应用过 耐受性。 频易产生耐受性 频易产生耐受性。 不同类的硝酸酯之间存在交叉耐受 不同类的硝酸酯之间存在交叉耐受 性，停药1～2周后耐受性可消失。 停药1 周后耐受性可消失。 不同组织产生耐药性有差异， 不同组织产生耐药性有差异，动脉 比静脉更易产生耐药性 更易产生耐药性。 比静脉更易产生耐药性。
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硝酸甘油产生耐受性的机制还不十分 清楚，大体可分为两种情况， 清楚，大体可分为两种情况，
一种是血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化 NO发生障碍 有人称之为“ 发生障碍， 为NO发生障碍，有人称之为“血管耐 受”。
（硝酸甘油转化为NO 时消耗-SH，引起-SH消耗 硝酸甘油转化为NO 时消耗-SH，引起-SH消耗 所至） 所至）
根据世界卫生组织“ 根据世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及 诊断标准” 临床上将心绞痛分为以下三种类 诊断标准”，临床上将心绞痛分为以下三种类 型： ①劳累性心绞痛 稳定型心绞痛、 稳定型心绞痛、 初发型心绞痛 恶化型心绞痛； 恶化型心绞痛； 多发生于安静状态： ②自发性心绞痛 多发生于安静状态： 卧位型（休息或熟睡时发生）、 卧位型（休息或熟睡时发生）、 变异型（为冠脉痉挛所诱发） 变异型（为冠脉痉挛所诱发）、 中间综合征和梗死后心绞痛 ③混合性心绞痛 临床常将初发型、 临床常将初发型、恶化型及自发性心绞 痛称为不稳定型心绞痛。 痛称为不稳定型心绞痛。
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有主张β 有主张β受体拮抗药和硝酸酯类 合用可互相取长补短（ 合用可互相取长补短（表）
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第四节
钙通道阻滞药
【抗心绞痛作用及机制】 抗心绞痛作用及机制】
通道，而产生以下作用： 通过阻滞 Ca2+通道，而产生以下作用： 1．降低心肌耗氧量 舒张冠状血管、增加侧支循环， 2、舒张冠状血管、增加侧支循环，改善 缺血区的供血和供氧。 缺血区的供血和供氧。 减轻缺血心肌细胞的Ca 超负荷而保护心 3．减轻缺血心肌细胞的Ca2+超负荷而保护心 肌细胞，对急性心肌梗死者， 肌细胞，对急性心肌梗死者，能缩小梗死范围 4．抑制血小板聚集 5、促进血管内皮细胞产生及释放内源 NO的作用 性NO的作用
第二十八章抗心绞痛药
河北工程大学医学院药理学教研室 THL
心绞痛的病理机制
心肌供氧量↓ 心肌耗氧量↑ 心肌缺氧 心肌收缩力↑ 心 率↑ 心室壁张力↑ 心绞痛 无氧代谢产物 乳酸、K+等↑ 冠脉痉挛 冠脉硬化 血 栓
河北工程大学医学院药理学教研室 THL
抗心绞痛药物的作用
缓解氧的供需矛盾及防治血栓形成 舒张血管 抑制心脏
河北工程大学医学院药理学教研室 THL
河北工程大学医学院药理学教研室 THL
常用抗心绞痛药
硝酸酯类 硝酸甘油 nitroglycerin 鸟苷酸环化酶 【 谷胱甘肽 作 硝 转移酶 用 cGMP↑ 酸 NO 机 甘 制 细胞内Ca2+释放↓ ↓ 油 】 PGI2 细胞外Ca2+内流↓ ↓
CH2 CH CH2 O NO2 O NO2 O NO2
河北工程大学医学院药理学教研室 THL
常用抗心绞痛药
钙通道阻滞药 硝苯地平 nifedipine 【药理作用】 阻滞Ca2+通道 药理作用】 降低心肌耗氧量 改善缺血区供血 保护缺血心肌细胞
心肌收缩力减弱 心 率 减 慢 血管平滑肌松弛 扩张冠脉及其侧支 增加缺血区血流量
抑制外Ca 内流，减轻心肌细胞Ca 抑制外 2+内流，减轻心肌细胞 2+超载
CGRP
细胞内Ca2+↓ 血管平滑肌松弛 保护心肌细胞
河北工程大学医学院药理学教研室 THL
常用抗心绞痛药
硝酸酯类 硝酸甘油 nitroglycerin 【临床应用】 临床应用】 各型心绞痛 急性心肌梗死 慢性心功能不全
急性发作或预防发作 降低心肌耗氧量 增加缺血区供血 抑制血小板聚集 缩小梗死范围 降低心脏前、 降低心脏前、后负荷
河北工程大学医学院药理学教研室 THL
第28章 抗心绞痛药10-9-17
1.试述强心苷正性肌力的作用原理。
2.简述强心苷的主要不良反应及其中
毒的防治。
end
与心室内压力（血压）和心室容积成正比。
②心率（heart
rate）
contractility）
③心室收缩力（ventricular
影响心肌耗氧量及供氧量的因素
心肌收缩力
心率 心室壁张力
+ +
正常 心肌耗氧 心肌供氧 心绞痛
动静脉氧 分压差 心肌组织血 流分布状态
冠脉血流
左心室压力
心室容积
冠状血管阻力
第二十八章
抗心绞痛药
Antianginal Drugs
第一节 概述
一、心绞痛（angina pectoris）
概念：是一
种冠状动脉供 血不足引起的 心肌急剧的、 短暂的缺血与
缺氧综合征。
病变冠状动脉横切面
一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状， 管腔明显狭窄，不规则。
临床表现
病人胸骨后部或左前
主动脉压力
救治原则
扩张冠脉→解除痉挛、促进侧枝循环→
冠脉供血↑
舒张静脉→回心血量↓→前负荷↓→心
肌耗氧↓
舒张动脉→外周阻力↓→血压↓→后负
荷↓→心肌耗氧↓
心率↓、心收缩力↓→心肌氧耗↓
抗心绞痛药物分类
硝酸酯类及亚硝酸酯类：硝酸甘油
β受体阻断药：普萘洛尔等 钙通道阻断药：硝苯地平等 其它
【抗心绞痛作用及机制】
1．降低心肌耗氧量
2．扩张冠状血管
3．保护缺血心肌细胞
4．抑制血小板聚集
第四节
【临床应用】
钙通道阻滞药
钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛。 与β受体拮抗药相比有如下优点： ①变异型心绞痛是最佳适应证； ②适于心肌缺血伴支气管哮喘者；
2.简述强心苷的主要不良反应及其中
毒的防治。
end
与心室内压力（血压）和心室容积成正比。
②心率（heart
rate）
contractility）
③心室收缩力（ventricular
影响心肌耗氧量及供氧量的因素
心肌收缩力
心率 心室壁张力
+ +
正常 心肌耗氧 心肌供氧 心绞痛
动静脉氧 分压差 心肌组织血 流分布状态
冠脉血流
左心室压力
心室容积
冠状血管阻力
第二十八章
抗心绞痛药
Antianginal Drugs
第一节 概述
一、心绞痛（angina pectoris）
概念：是一
种冠状动脉供 血不足引起的 心肌急剧的、 短暂的缺血与
缺氧综合征。
病变冠状动脉横切面
一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状， 管腔明显狭窄，不规则。
临床表现
病人胸骨后部或左前
主动脉压力
救治原则
扩张冠脉→解除痉挛、促进侧枝循环→
冠脉供血↑
舒张静脉→回心血量↓→前负荷↓→心
肌耗氧↓
舒张动脉→外周阻力↓→血压↓→后负
荷↓→心肌耗氧↓
心率↓、心收缩力↓→心肌氧耗↓
抗心绞痛药物分类
硝酸酯类及亚硝酸酯类：硝酸甘油
β受体阻断药：普萘洛尔等 钙通道阻断药：硝苯地平等 其它
【抗心绞痛作用及机制】
1．降低心肌耗氧量
2．扩张冠状血管
3．保护缺血心肌细胞
4．抑制血小板聚集
第四节
【临床应用】
钙通道阻滞药
钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛。 与β受体拮抗药相比有如下优点： ①变异型心绞痛是最佳适应证； ②适于心肌缺血伴支气管哮喘者；
28章抗心绞痛药物27章调血脂药
⒉与其他调血脂药合用治疗高脂血症。 ⒊不良反应：胃肠道不适、肝功异常、高血糖、高
⒉对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。 – 硝苯地平：变异型心绞痛 – 维拉帕米：伴心律失常的不稳定/稳定心绞痛 – 地尔硫卓：各型均可
抗心绞痛联合用药
⒈硝酸酯类和β受体阻断药合用：协同降低耗氧 量，互相取长补短。
⒉硝酸酯类和钙拮抗药合用：
扩血管
硝酸酯类 钙拮抗药
主要作用于V 主要扩张小A，扩冠脉。
⒊β受体阻断药和钙拮抗药合用：硝苯吡啶+心得安
2.增加缺血区血供：扩张冠脉、侧支循环开放 、抑制血小板聚 集，解除冠脉痉挛→增加冠脉和缺血区血流量。
3.保护缺血心肌:减轻缺血心肌的Ca2+ 超载，保护心肌细胞，对 急性心梗者，能缩小梗死范围。
4.抑制血小板聚集：降低血小板内Ca2+浓度。
临床应用
⒈对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳 定型及不稳定型心绞痛。
【代表药物】 洛伐他汀(美降脂) 普伐他汀(普拉固)
辛伐他汀(舒降脂) 氟伐他汀(来适可)
【作用机制】 竞争性抑制HMG-CoA还原酶活性。
乙酰CoA
药理作用及机制
【他汀类药理作用】
1.调血脂作用及作用机制
乙酰乙酰CoA
明显降低血浆LDL及总胆固醇含量
HMG-CoA
特异性和竞争性地抑制HMG-CoA还 原酶,使肝胆固醇合成减少。
A. 降低LDL、VLDL、TC、TG B.升高HDL
调血脂药分类
一、主要降低TC和LDL的药物 1. HMG-CoA 还原酶抑制剂:他汀类 2. 胆汁酸结合树脂
二、主要降低TG和VLDL的药物 苯氧酸类(贝特类)、烟酸类
一、降低TC和LDL药物
⒉对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。 – 硝苯地平：变异型心绞痛 – 维拉帕米：伴心律失常的不稳定/稳定心绞痛 – 地尔硫卓：各型均可
抗心绞痛联合用药
⒈硝酸酯类和β受体阻断药合用：协同降低耗氧 量，互相取长补短。
⒉硝酸酯类和钙拮抗药合用：
扩血管
硝酸酯类 钙拮抗药
主要作用于V 主要扩张小A，扩冠脉。
⒊β受体阻断药和钙拮抗药合用：硝苯吡啶+心得安
2.增加缺血区血供：扩张冠脉、侧支循环开放 、抑制血小板聚 集，解除冠脉痉挛→增加冠脉和缺血区血流量。
3.保护缺血心肌:减轻缺血心肌的Ca2+ 超载，保护心肌细胞，对 急性心梗者，能缩小梗死范围。
4.抑制血小板聚集：降低血小板内Ca2+浓度。
临床应用
⒈对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳 定型及不稳定型心绞痛。
【代表药物】 洛伐他汀(美降脂) 普伐他汀(普拉固)
辛伐他汀(舒降脂) 氟伐他汀(来适可)
【作用机制】 竞争性抑制HMG-CoA还原酶活性。
乙酰CoA
药理作用及机制
【他汀类药理作用】
1.调血脂作用及作用机制
乙酰乙酰CoA
明显降低血浆LDL及总胆固醇含量
HMG-CoA
特异性和竞争性地抑制HMG-CoA还 原酶,使肝胆固醇合成减少。
A. 降低LDL、VLDL、TC、TG B.升高HDL
调血脂药分类
一、主要降低TC和LDL的药物 1. HMG-CoA 还原酶抑制剂:他汀类 2. 胆汁酸结合树脂
二、主要降低TG和VLDL的药物 苯氧酸类(贝特类)、烟酸类
一、降低TC和LDL药物
28章-抗心绞痛药(7版)
缓解心绞痛的主要治疗对策：
降低心肌耗氧量 扩张冠状动脉 改善冠脉供血
因AS斑块、 BPC聚集和 血栓形成可 诱发不稳定 型心绞痛
用抗血小板药、抗血栓药
抗心绞痛药分类
一、硝酸酯类:硝酸甘油
二、受体阻断药:普萘洛尔
三、钙拮抗药:硝苯地平
一、硝酸酯类
硝酸甘油 硝酸异山梨酯(Isosorbide Dinitrate) 戊四硝酯(Pentaerithrityl Tetranitrate) 单硝酸异山酯(sorbide nitrate)
)等
[抗心绞痛机理]
1、降低心肌耗氧量
2、舒张冠状血管
3、保护缺血心肌细胞
4、抑制BPC聚集
5、促进血管内皮细胞产生及释放NO
[临床应用]
1、变异型心绞痛：首选
常用心痛定（硝苯地平），可与
受体阻断药合用，增效
2、稳定型型心绞痛
3、急性心梗
抗心绞痛药的联合应用
1.β 受体阻断药与硝酸酯类 联合应用的临床意义
作用机制：
NO的受体 是GC活性 中心的Fe2＋
其为NO供体 (Nitric Oxide Donors ) NO与Fe2+结合→激活GC → 细胞内cGMP↑→ 激活cGMP依赖性蛋白激酶→减少细胞内Ca释 放和细胞外Ca2+内流→胞浆中Ca2+浓度↓ → 促 使肌球蛋白轻链去磷酸化→ 扩血管平滑肌（图）
速效救心丸
由川芎、冰片、麝香，蟾酥等名贵中药组方和西药硝 酸甘油。 功能活血化瘀、宣通脉络、行气止痛，具有用量小、 起效快、服用方便的特点，是治疗冠心病、心绞痛的 常用药物。 经药理学研究，阐明了速效救心丸能扩张冠状动脉、 舒张血管平滑肌、抗心肌缺血保护心肌细胞、抑制粥 样动脉形成、降低血粘度和显著的解痉镇痛的作用机 制。 毒理学研究表明：该药对动物肝、肾功能无影响，证 明该药服用安全可靠，毒副作用小。 含服，一次4-6粒，一日3次；急性发作时，一次10-15 粒。
第28抗心绞痛药PPT课件
2 硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate）
3 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate）
4
戊四硝酯（pentaerithrityl tetranitrate）
-
12
硝酸甘油
（nitroglycerin）
-
13
[体内过程]
舌下含服 首过消除 1~2min起效，血浆半衰期为1~4min
•ACEI：血管保护作用，抗粥样硬化，抗血小 板聚集。适度降压也可减少发作次数。
抗血栓药物：
•阿司匹林、肝素等
-
35
1.硝酸甘油没有下列哪一 种作用 A.扩张静脉 B.降低回心血量 C.增快心率 D.增加室壁肌张力 E.降低前负荷
2.普萘洛尔、硝酸甘油、 硝苯地平治疗心绞痛的共 同作用是
A.减慢心率 B.缩小心室容积 C.扩张冠脉 D.降低心肌氧耗量 E.抑制心肌收缩力
-
7
治疗原则:恢复氧供需平衡
1.降低心肌耗氧
降低室壁张力、减慢心率、减弱心肌收缩力 舒张动脉、静脉→降低前后负荷
2.增加冠脉血流
舒张冠状动脉，解除痉挛，促进侧支循环形成
3.抗血小板聚集，抗血栓形成
-
8
治疗原则 ：恢复氧供需平衡
室壁张力 心率 心肌收缩力 心脏负荷
耗氧 〓 供氧
冠脉血流量 侧枝循环 心舒张时间
-
29
（三）钙通道阻滞药
维拉帕米(verapamil) 硝苯地平(nifedipine) 地尔硫䓬(diltiazem) 普尼拉明(prenylamine) 哌克昔林(perhexiline)
【抗心绞痛作用】
• 降低心肌耗氧量
1）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。 2）心肌收缩力减弱；心率减慢：阻断心肌细胞Ca2+通道
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2. 高铁血红蛋白症 3. 耐受性 4. 停药反跳
第三节 β受体阻断药 受体阻断药
--普萘洛尔 普萘洛尔
[药理作用 药理作用] 药理作用
冠脉狭窄(病因 冠脉狭窄 病因) 病因 情绪激动(诱因 诱因) 情绪激动 诱因 (+) 心绞痛→β-R(+) → 心绞痛→ (–)
↓ 心率↑ 心率↑ ↑ 收缩力 ↓
降低心肌 耗氧量 增加冠状 动脉供血
使氧的供需趋于平衡 缓解心绞痛
三、抗心绞痛药物分类
硝酸酯类： 硝酸酯类：硝酸甘油 β受体阻断药 普萘洛尔 硝苯地平、 钙拮抗剂 硝苯地平、维拉帕米
第二节 硝酸酯类 (Nitrate esters)
硝酸甘油(Nitroglycerin, NTG)
硝酸异山梨酯 硝酸戊四醇酯
[注意事项 注意事项] 注意事项
因本药可使冠状动脉收缩， 因本药可使冠状动脉收缩， 为什么不能用于变 故不宜用于冠脉痉挛有关 异型心绞痛？ 异型心绞痛？ 的变异型心绞痛 不稳定型心绞痛呢？ 不稳定型心绞痛呢？ 因增大心室容积, 因增大心室容积,故不宜 用于不稳定型型心绞痛
第四节 钙拮抗剂
地 尔 硫 卓 维 拉 帕 米 硝 苯 地 平
→血 血 量
[作用机制 作用机制] 作用机制Robert NhomakorabeaF. F.
The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1998
Sandwich
[不良反应 不良反应] 不良反应
1. 因舒张血管作用引起的不良反应
扩张面部、颈部、脑膜血管， 扩张面部、颈部、脑膜血管，使颈面 部潮红 搏动性头疼 扩张眼内血管，使眼内压上升， 扩张眼内血管，使眼内压上升，青光 眼禁用 剂量过大时， 下降过大 下降过大， 剂量过大时，BP下降过大，可反射 性引起心率加快，收缩性增强， 性引起心率加快，收缩性增强，耗氧 增加， 量增加，加重心绞痛的发作
耗氧量↓ →非缺血区血 耗氧量↓ →非缺血区血 管阻力↑ →缺血区处于 管阻力↑ →缺血区处于 代偿性扩张态→ 代偿性扩张态→有利于血 液流向缺血区 心率↓ 舒张期↑ →血 心率↓ → 舒张期↑ →血 液从心外膜区向心内膜区 流动↑ 流动↑
总耗氧 室壁肌张力↑ →耗氧↑ 降低 室壁肌张力↑ 耗氧↑ 普萘洛尔 缺血区供血↑ 供氧↑ 缺血区供血↑ →供氧↑ 促进氧合血红蛋白解离 (–)
[临床应用 临床应用] 临床应用
药名 舒张 血管 心率 ↑ ↓ ↓ 阻 扩冠 与β-R阻 滞剂合用 ++ + ± 不可以 可以 临床应用 变异型、稳 变异型、 定型、 定型、心梗 各型、 各型、心梗 各型、 各型、心梗
硝苯吡啶 +++ 维拉岶米 地尔硫卓 ++ ++
同为钙通道阻滞 药，为何硝苯地 平不用于不稳定 心绞痛， 心绞痛，而维拉 帕米却可以用于 不稳定型心绞痛 呢？
耗氧↑ 耗氧↑ ↓
保护心肌免受儿茶酚胺损害 药物阻断 阻断β 药物阻断β受体 ↓ 心绞痛→儿茶酚胺释放→ 心绞痛→儿茶酚胺释放→脂肪细胞 β1受体 耗氧量↑ 受体→ β1受体→耗氧量↑（↓） →心肌缺 保护心肌） 血（保护心肌）
[临床应用 临床应用] 临床应用
1.稳定型心绞痛( 1. 稳定型心绞痛(尤其是伴有 稳定型心绞痛 高血压或室上性心律失常者 高血压或室上性心律失常者 更适合) 更适合) 2.心肌梗塞 能缩小梗塞面积) 心肌梗塞( 2. 心肌梗塞(能缩小梗塞面积)
[药理作用 药理作用] 药理作用
抑制Ca 抑制 2+ 内流
心肌收缩力↓ 心肌收缩力↓ 心率↓↑ 心率↓↑ 耗氧↓ 耗氧↓ 容量血管扩张→前负荷↓ 容量血管扩张→前负荷↓ 阻力血管扩张→后负荷↓ 阻力血管扩张→后负荷↓ 冠脉扩张 供氧↑ 供氧↑ 防止Ca 超负荷， 防止 2+超负荷，保护缺血心肌
(与硝酸甘油比，扩冠作用强度相似，但起 与硝酸甘油比，扩冠作用强度相似， 与硝酸甘油比 效稍慢、持久、不易产生耐受性) 效稍慢、持久、不易产生耐受性
[药理作用与临床应用 药理作用与临床应用] 药理作用与临床应用
松 弛 血 管 平 滑 肌
回心血量↓ 舒张容 回心血量↓ 室壁肌 → 前负荷↓ 张力↓ 量血管 前负荷↓ → 张力↓ 耗 (治疗量 治疗量) 治疗量 心肌收缩 氧 舒张阻 后负荷↓ → 力相对↓ 耗 力血管 血 ↓→ → 心 ( 量) 量 氧 舒张 血 血 量 总 耗 氧 减 少 供 氧 增 心 多 心 心 心
第28章 28章
抗心绞痛药
(Antianginal drugs)
第一节 心绞痛概述
冠 心 心绞痛 病
一、心绞痛发生的病理生理机 制及分类
心肌耗氧
心室壁肌张力 心肌收缩力 心率 与冠状动脉血流量 心内外膜血流分布 侧枝循环 动静脉氧差有关
心肌供氧
心绞痛
稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 变异型心绞痛
二、抗心绞痛药的作用机制
第五节 抗心绞痛药物的合理应用
普萘洛尔 心肌耗氧量 缺血心肌供氧量 心率 心肌收缩力 射血时间 室壁肌张力 血压 ↓ ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ 硝酸甘油/ 硝酸甘油/硝苯地平 ↓ ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓
小结
1.抗心绞痛药物的作用环节 抗心绞痛药物的作用环节 2.硝酸酯类的药理作用临床应用与 硝酸酯类的药理作用临床应用与 不良反应 3.β受体阻断药的抗心绞痛作用与 受体阻断药的抗心绞痛作用与 临床应用 4.钙通道阻滞药的抗心绞痛作用与 钙通道阻滞药的抗心绞痛作用与 临床应用
问题与思考
硝酸甘油与普萘洛尔合用于心 绞痛治疗的药理学基础是什么？ 绞痛治疗的药理学基础是什么？ 普萘洛尔为何不宜用于变异型 心绞痛？ 心绞痛？ 普萘洛尔可否与硝苯地平、 普萘洛尔可否与硝苯地平、维 拉帕米合用于心绞痛的治疗？ 拉帕米合用于心绞痛的治疗？为 什么？ 什么？