小儿感染性休克

4.3 免疫增强剂 免疫增强剂已安全用 于儿科或新生儿败血症。粒细胞集落 刺激因子(G-CSF)和粒-巨细胞集落刺 激因子(GM-CSF)已用于败血症和白细 胞减低症患儿。对已证实革兰氏阴性 细菌感染并有白细胞减低的患儿输注 白细胞是有效的。患有败血症的新生 儿也可静注丙种球蛋白。
随着对败血症和感染性休克发病机制的 认识，相继出现了许多实验性治疗方法。 有些方法(如使用单克隆抗内毒素抗体及其 它抗细胞因子复合物治疗感染性休克)已证 实无效。然而学者们仍在努力，期待发现 新的用于感染性休克治疗的抗内毒素抗体、 NO合成抑制剂、抗粘附分子抗体。已证实 免疫调节剂在儿童和成人败血症及多器官 衰竭的治疗中有着重要作用。
4 其它治疗
4.1 电解质紊乱和低钙血症应纠正以保持良好 的心功能。低血糖应仔细检查以排除肾上腺功能 不全。高血糖应使用胰岛素。维生素和矿物质补 充也是重要的，例如维生素A可降低感染儿童的 死亡率。 4.2 药物剂量 因感染、炎症、脓毒血症和多器 官衰竭期间药物代谢发生改变。多器官衰竭患儿 药物代谢能力降低约90%，在这种情况下尤其须 注意药物间的相互作用。
3 感染性休克的巩固治疗
3.1 心血管衰竭 扩容后血灌注仍然低 下、有代谢性酸中毒或少尿则需要血管内 监测，以便确定低血容量、心血管功能紊 乱对进展中休克的影响。保持肺毛细血管 楔压(PCWP)在0.078-0.156kPa间，以确保 适当的心室充盈压。
不同时间不同情况下需要的正性心肌药、 血管收缩药和血管扩张药也是变化的。以 心功能衰竭为主的患儿常常需要加用血管 扩张药以降低全身血管阻力增加心输出量。 以血管衰竭为主的患儿随着心功能紊乱的 发展常常需要加用正性心肌收缩药。
心血管治疗的目标是维持适当的氧运输 和组织灌注。灌注压随着中心静脉压(CVP) 的降低或MAP的升高而升高。通过维持适 当的血红蛋白浓度(>100g/L)和氧饱和度、 增加心输出量来完成适当的氧运输。达到 上述目标将使全身灌流改善的同时，伴有 尿量增加及全身代谢性酸中毒的改善。
3.2 呼吸衰竭 败血症期间可发生心源性 肺水肿(CPE)或非CPE。采用利尿剂和血管 扩张药减轻后负荷治疗CPE。非CPE(成人 呼吸窘迫综合征，ARDS)是一种功能残余 腔(FRC)非均匀性降低性疾病，因为肺泡受 累的方式不同，要注意预防受累肺泡的过 度膨胀。压力控制通气是有效的，允许限 定压通气而保持平均通气压以利于FRC的 恢复及适当的氧合作用。
2 第1小时的治疗
2.1 保持呼吸道通畅 80%感染性 休克患儿需要通气治疗。对于临床 诊断有呼吸窘迫的患儿应行气管插 管，插管期间扩容和作为诱导剂的 氯氨酮的使用有助于预防正压通气 相关联的低血压。
2.2 扩容治疗 所有感染性休克患儿均需扩容。 感染性休克的开始10min内可给予20ml/kg 甚或40-60ml/kg的液体，此项治疗可安全进 行而没有增加肺水肿的危险。如果肝脏增 大或肺部听到新的湿罗音，应考虑是否继 续扩容。当精神状态、毛细血管再充盈、 脉搏和尿量得到改善，应考虑停止扩容。 然而，在某些儿童，第1小时扩容可能需要 更多的液体。
成人研究显示AT-Ⅲ在缩短DIC病程中是有效 的，但如与肝素合用则有增加出血的危险。在不 与肝素合用的情况下，单独使用AT-Ⅲ和蛋白C均 不引起出血。有报道，使用组织纤溶酶原活化剂， 能够改善组织灌流并减轻脑膜炎球菌败血症患儿 的暴发性紫癜，而没有出血并发症。用冷冻血浆 补充抗血栓形成因子仍然是DIC治疗的基础。当 缺乏测定抗血栓形成因子实验条件时，可根据凝 血酶原时间和部分促凝血酶原激酶时间指导治疗。 输注血小板可减少出血的危险。肝素在某些危重 病房常规应用，但要注意不能与AT-Ⅲ合用。不增 加液体负荷纠正凝血因子水平的血浆置换疗法似 乎也是一种选择。
3.3 暴发性紫癜和弥漫性血管内凝血(DIC) 暴发性Байду номын сангаас癜和DIC与全身性微血管血栓形成 有关。因为瘀血促进血栓形成，因而DIC的 最佳治疗是扩容、减轻后负荷和正性心肌 药物应用以改善血供及氧运输。暴发性紫 癜患者循环中抗血栓形成因子、抗凝血酶 Ⅲ(AT-Ⅲ)、蛋白C和蛋白S低下，可用大剂 量冷冻血浆或小剂量的AT-Ⅲ和蛋白C浓缩 物补充。
小儿感染性休克研究进展
1963年重症监护医学出现之前，明尼 苏达大学报道900例患革兰阴性细菌感染性 休克的患儿中，死亡率高达97%。1996年， 美国一机构对100例败血症伴发多器官衰竭 的儿童研究表明总死亡率为15%。尽管感 染性休克的预后有了显著改进，但在新生 儿及儿童中仍有较高的发病率和病死率。
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活化的炎性细胞启动一系列生化级联过 程并激活磷脂酶A2、环氧合酶、补体及其 它细胞因子，继而导致前列腺素、血小板 活化因子(PAF)、白细胞三烯和细胞因子升 高。
肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素1β(IL-1β)协同作用促进级联反应的正反馈， 并引起发热、血管扩张、心血管衰竭和乳 酸性酸中毒。这些细胞因子刺激炎性细胞 及内皮细胞释放许多重要的效应分子包括 炎性细胞因子(IL-6、IL-8和INF-γ)及一氧化 氮(NO)。NO如与超氧自由基结合能形成毒 性的过氧亚硝酸(ONOO)。
2.3 肾上腺功能不全 某些患儿尽管给予强有力的 扩容和血管活性药物，但血压和灌流量仍不能恢 复，可能存在肾上腺功能不全，尤其伴有暴发性 紫癜(华-佛综合征和肾上腺出血)或既往有长期使 用皮质类固醇史(肾上腺轴抑制)者，应使用氢化 可的松(按休克剂量而不是应急剂量)，首剂 50mg/kg，然后每小时2.5mg/kg。 2.4 抗生素治疗 虽然抗生素应用不能代替感染性 休克患儿的扩容及心血管治疗，但败血症和感染 性休克的恢复取决于感染源的根除。
炎性细胞因子和NO与儿科感染性休克 的多器官衰竭发生发展密切相关。源于炎 性细胞的细胞因子增加内皮细胞粘附分子 (包括内皮选择素)的表达，内皮选择素能促 进白细胞进入血循环和细胞间粘附分子、 血管细胞粘附分子间相互作用，并引起白 细胞粘附于内皮细胞而渗出。
内毒素使抗血栓形成分子血栓调节素的 表达降低，促血栓形成分子(组织因子)及抗 纤维蛋白溶解分子(纤溶酶原激活剂的抑制 剂-1，PAI-1)的表达增加，PAI-1水平与儿 童脑膜炎球菌败血症和感染性休克的预后 有关，败血症引发的多器官衰竭也与细胞 粘附分子、血管细胞粘附分子、组织因子 和PAI-1相关联。
1 发病机制
感染性休克代表了宿主对全身性炎症 的病理生理反应，已知诱发全身性炎症的 两类诱导剂是内毒素(革兰阴性细菌细胞壁 的脂多糖成分)和超抗原〔包括革兰阳性细 菌的肽聚糖/脂磷壁酸复合物、外毒素及与 分支杆菌和病毒有关的毒素〕。
循环中的内毒素与巨噬细胞膜上脂多糖 蛋白和CD14受体结合导致炎性基因的激活 和表达。超抗原可不经过通常的抗原呈递 细胞(APC)和T细胞受体(TCR)识别过程而 引发血循环中30%的T淋巴细胞活化。