(医学课件)肩关节镜技术

肩关节镜技术
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• 近20年来，膝关节镜外科获得了很大的 成功，大家对关节镜技术有了进一步的 认识，开始逐步把重点放到肩关节上来， 肩关节的解剖地位比较特殊，如不能上 止血带，邻近有重要的血管及神经，因 此，其手术方法及原则异于膝关节镜。
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肩关节镜手术
• 关节镜手术和切开手术的主要区别 得到一个完整、清晰的手术视野
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器械准备
• 为了便于交换各入路，所从交换棒(wissinger rod)也是必需的。
• 此外，由于肩关节镜外科有许多特殊手术，每一 种特殊手术都有一套特殊器械，这些是必须备用 的。如做盂唇修复的器械、肩袖器械及肩峰成形 术器械等。
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(二)患者的体位
• 患者需全麻，常用的体位为侧卧位，半坐位。 • 侧卧位：患者侧卧位，患侧向上。患肢要进行悬
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• 后入路:
• 肩关节镜从创建后入路开始。经该入路将关节镜插入到 肩关节内和肩峰下间隙。
• 典型后入路大约设置在距肩峰后外侧向下2cm向内1cm 处。也有采用标记下3cm、内侧lcm的，此处是个软的 空隙，刚好在冈下肌与小圆肌之间。
• 保证后入路正确设置的方法还包括术者用手术肩同侧的 手触摸骨标志，将中指置于喙突上，食指直接置于肩锁 关节后与肩胛冈前之间的窝内。然后用拇指感觉“软点” ，这是冈下肌和小圆肌群之间的肌间隙。
• 肩关节镜手术，一根微小的毛细血管可能会使视野血 红一片。 这根血管流入肩关节内的血液是病人的血压、关 节内或肩峰下压力和液体流速平衡的结果。
• 获得清晰的视野： 假设无特殊医学禁忌证，主张收缩压维持在
<=100mmHg 适应病人的收缩压，关节镜泵的压力维持 在60mmHg，生理盐水作为灌注液
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• 易出血的某些区域：如喙突区域、内 侧肩峰下滑囊和喙肩韧带前侧部 分 区域。
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• 盂中入路：位于前上入路下2．5cm，必须处于 喙突外，大约在肩胛下肌的上缘。
• 其他前入路：根据手术者的习惯和不同的需要 ，可采用其他辅助的前入路。
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• 操作的方法是做好后入路后，放入关节镜与套管 ，关节镜可直接向前推，直至前方皮肤，在皮下 可见到亮光，然后在此处插入针头。用后方进入 的关节镜观察其方位，如方位正确安全，可在此 做切口，作为入路。
吊牵引，悬吊重量为4.54-6.81kg(10～15磅)，绝 对不可超过9.08kg(20磅)，否则可造成不可逆性 神经丛损伤。 • 因肩盂前倾，患者不要正侧卧，而要后倾15 º— 30 º，盂肱关节手术时，使患肢处于外展70º、前 曲15º的位置；如要做肩峰下滑囊手术，则上肢 外展要缩减到15 º～20 º，因此牵引架必须可调 节角度，以适应各种不同的需要。
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• 盂肱关节镜的后入路与进入肩峰下间隙的后入 路是同一皮肤人口。
• 完成盂肱关节镜之后，撤出后入路套管和套管 针。用套管针触及肩峰的后缘，然后将套管针 向前插入到肩峰下面。取出套管针，插入关节 镜。
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肩关节镜的入路
• (2)前上入路：为常用前方入路，位于喙 突外侧，处于喙突与肩峰前缘联线的中点， 它事实上是处于肩袖隙在肱二头肌腱前方。 常作为手术器械的入路，但也可用作关节 镜入路。
同时带有螺纹，这样可以防止滑脱。
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• 选择合适的穿梭器械的操作器械 • 关节镜下直视下,在关节腔内通过合适的手术器械来进行
手术操作。（部分如下）
• 1) 缝线抓钳和组织抓钳 • 2）滑动剪线器 • 3）推结器 • 4）Bankart 挫
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SMC打结方式
• 可用等离子射频汽化仪，进行有效 的止血。
• 可用肩关节灌注系统调整关节内压 力及流速等
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肩关节镜外科的手术准备
• 器械准备 • 基本器械可与膝关节镜外科相同，但灌水系统最
好用泵，因为肩关节不能上止血带，所以要维持 通过关节腔内的液压来止血。如实在没有泵，那 么要用4个3000ml液体袋串连，悬吊于距患者心 脏lm高水平，进行冲洗。 • 除了常用的刨削系统各种刨刀及球锉外，等离子 系统是不能缺少的。因为它既能切割又能止血， 是肩关节外科所必需的器械。
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相关疾病——肩周炎
• 肩周炎的定义 在我国，很多医生甚至患者都 对“肩周炎”这一名称“耳熟能详”，所有不 明原因的肩痛都被归结于“肩周炎”。实际上， “肩周炎”并非单纯从字面上理解。根据国际 通用的诊断，“肩周炎”更加专业的术语，应 该叫做“冻结肩”（Frozen Shoulder）或 “粘连性关节囊炎”（adhesive capsularitis），即肩关节原发或继发性的僵 硬，导致肩部疼痛和活动度丧失。
• 如患者较胖，可当后方入路的关节镜头抵住前方 关节囊时，拔出关节镜，插入交换棒，使棒在皮 下隆起。在此处切开皮肤，把棒伸出体外，然后 用另一套管，沿棒进入关节腔，完成建立另一入 路的步骤。如有两个前入路的话，两个人路之间 距离至少有lcm。
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• 选择恰当的工作鞘管 • 通常使用5.5mm,7.0mm和8.5mm的鞘管，
• 常用入路：后侧入路，前侧入路，5点钟位入路， 前上外侧入路，Port of Wilmington入路和后外 侧入路
• 首先建立后侧入路后，建立其他入路 • 皮肤切口前用腰穿针确定适当的进入角度 • 交换棒在定位针的旁边向下走行 • 交换棒上套上鞘管
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• A:后侧入路 • B:前侧入路 • C:前上外侧入路 • D:Port of Wilmington 入路 • E:后外侧入路 • F:5点钟入路
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患者的体位
• 2．半坐位：患者仰坐于手术台上，头侧屈70 º～ 80 º，患者头固定在头架上。患肩要露出在手术 台外，露出整个肩胛骨区，并使患肢可自由活动。
• 本方法的优点是如需改做切开手术，不需另行换 位置和铺巾，而且术中所观察到的关节内解剖位 置，如日常所见方位相符。
• 但本体位的缺点是有时观察关节前部不方便，这 是由于对上肢没有足够的牵引所致。
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肩关节镜的入路
• 要做好肩关节镜的入路，必须要搞清几个 解剖标记，因为所有入路的定位，都要依 靠这几个标记。
• 这些解剖标记是肩峰的前外后缘、肩锁关 节及喙突。
• 一旦关节腔内灌注液体后，如有皮下水肿， 就很难找到这几个解剖标记。
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肩关节镜的入路
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入路
• 入路位置不当会使整个关节镜手术的操作过程碰 到很多的障碍。