肩关节镜技术

固定钉附加入路
The circle shows the location of the accessory anterior portal for anchor insertion.
插入固定物
Click on Image to Stop/Start
缝合打结
缝合完成观察缝合情况
Click on Image to Stop/Start

锚钉插入指南
1. 撕裂处每隔1cm使用1枚锚钉 2. 目的是复位，锚钉的位置随你选择 3. 建议的内排锚钉位置：肱骨关软骨边缘
岗上肌附丽
岗下肌附丽
Source: Interactive Shoulder, Primal Pictures
切开手术
关节镜手术成功的根本
• 充分显露损伤部位 • 能轻松于损伤部位的前后部操作
体位1：沙滩椅
体位2：外侧位
沙滩椅位
- 60 - 700半坐, 膝关节 屈曲 -稳定的坐垫 -手术床可调 -前臂支撑
沙滩椅优点
上臂自由移动 简单 可检查对侧 易于改成开放 可全麻，可臂丛麻醉 无需牵引，不损伤臂丛神经
沙滩椅缺点
-无牵引，关节间隙不够开 -肩胛后方操作困难
沙滩椅缺点
前方
后方
后方观
肩锁韧带 肩峰 锁骨
后方关节囊
下盂肱韧带后束
肩胛骨
腋袋
后方观
有关节囊的解剖
肱二头肌腱
下盂肱韧带后束
腋袋
肩外侧观
后关节囊
肩峰
喙突 大结节 肱二头肌腱
上盂肱韧带 中盂肱韧带 下盂肱韧带
后关节囊
盂窝
盂唇 前方
wk.baidu.com
后方
盂唇作用类似护栏!
轻度凹陷
肩盂的凹陷
+ 50%
完整的盂唇可以增加肩盂凹陷深度的50%!
Double-row Double-rim Repair
肩峰下间隙手术注意点
撞击的部位
1. 手术前一定要标记。 2. 撞击的部位一定以前外侧为主。 3. 清理的部位当然也是以前外侧为主。
入路深, 位于滑囊下方
滑囊清理
一定要有撞击表现
并发肩周炎的病例
关节腔隙狭小，探查困难。 在肩关节镜手术早期不建议尝试单 纯的肩周炎镜下松解手术。
• 肩袖与骨之间的空隙尽可能缩小
• 术后保持机械稳定性 • “愈合区”的生物学环境优良
锚钉指南
1. 撕裂处每隔1cm使用1枚锚钉 2. 目的是复位，锚钉的位置随你选择 3. 建议的内排锚钉位置：肱骨关软骨 边缘
岗上肌 40 x 20
mm • 岗下肌 29 x 19 mm • 肩胛下肌 23 x 16 mm
要求有良好的入路、充分地控制出血
出血控制
• 控制血压
（100mmHg左右）
• 射频气化止血 • 灌注泵 • 灌注液中加入 肾上腺素
（每3000ml盐水1支 副肾）
喙肩韧带切断
肩袖撕裂的分型
显露撕裂口
关节侧-正常
关节侧-肩袖撕裂
滑囊侧-肩袖撕裂
显露撕裂口、清理
观察撕裂口的复位情况
Click on Image to Stop/Start
30
肩关节镜手术目录
• 肩袖损伤 • 肩胛下肌损伤 • 肩锁关节病变
–肩关节骨性关节炎
• 后方骨化与缺损 (Bennett lesion)
• 粘连性关节炎
31
肩痛
1.排名第三， 仅次于腰背痛和颈痛
2.撞击综合征为肩痛第一原因与诊断
1. 肩关节镜的学习，从治疗撞击综合症 开始
32
肩峰撞击综合征
• 病因
• 肩胛上肌 －附着于小结节 • 冈上肌，冈下肌和小圆肌 － 附着于大结节
– 最外层的肌肉是三角肌
肩关节外侧观
肩峰
滑囊
岗上肌
喙突 后盂唇
岗下肌 前方 肩胛下肌 后方
小圆肌
下方
肩袖功能： 提供稳定－ 将肱骨头固定于肩盂和盂唇形成的陷窝内
肩袖功能
肩胛下肌和冈下肌形成的 压力将肱骨头维持在盂窝 的中心
Neer 撞击症
• 患肢手搭对侧肩上， 缓缓上抬肘关节，使 肩关节前曲。 - 大转子撞击肩 峰 • 90度疼痛为阳性 • 80度时，再内旋，出 现疼痛，撞击加强症 阳性
Hawkins and Kennedy撞击症
• 前屈90度，然后内 旋，使冈上肌撞击 喙肩韧带.
冈上肌管X-片
• Rockwood tilt view, 30degree足侧倾斜 30度 • Outlets view, Y 片，站立，胸部 和片盒（或探测 器）呈60度，中 心线对准肩锁关 节，并向足侧倾 斜15度
• 力弱
–外旋功能受限大于内旋
• 当出现肩袖损伤时，疼痛加重为持续性，夜间疼痛明显 ，力弱明显，活动度明显下降 34
肩峰下解剖
前 后 由以下骨骼组成:
• 肩峰 • 锁骨 • 喙突
以及以下韧带:
• 肩峰-锁骨韧带 • 喙突-肩峰韧带 • 喙突-锁骨韧带
左肩-外侧
该弓的功能（配合其他韧带）是防止肱骨头 的向前移动
•1.评估：
• L型 • U型
•2.松解：彻底，保证能 复位 •3.固定：复位到外侧的 销售什么? 骨床上
ELITE™ Premium Gold Set ELITE Premium Graspers
5 cm
5 cm 25 cm²
Source: Smith & Nephew
“理想的”肩袖修复
• 获得良好的起始固定强度
35
肩峰下撞击综合症
• 冈上肌/冈下肌肌腱撞击 肩峰或喙突-肩峰韧带
36
肩峰的类型
• I型 指的是相对较平的形状，肩峰较直，前缘 在上方较为远离肩袖 • II型 形状比I型长，略呈曲线形，前缘有些向 下，与关节盂呈同心圆 • 钩型或III型 指的是肩峰有着明显的向下曲度 37 ，其长度达到或超过关节盂的顶点
40
撞击综合征不等于肩袖撕裂
体格检查时阳性体征： • 撞击综合征以疼痛为主。 • 肩袖撕裂以无力为主。
肩周炎？
封闭
1. 可用于诊断，也可用于治疗。 2. 如果其他方法止痛不明显，可用封 闭治疗。 3. 其中可能包含激素，糖尿病等患者 慎用。 4. 激素的消炎作用可维持2周以上。
手术治疗
• 保守治疗无效（3个月） • 年轻患者 • 功能要求
适应症
• 关节内结构的修复
–韧带 –关节囊 –肌腱 –盂唇
28
适应症
• 诊断性关节镜
–肩袖探查与修复 –关节内游离体
• 关节清创术
–钙化性肌腱炎 –化脓性关节炎
29
肩关节镜手术目录
• 游离体取出
• 滑膜切除
• 关节清理与灌洗
• 盂唇修复
• 二头肌腱损伤修复 • 前方不稳重建 • 后方不稳 • 肩峰撞击
肩关节稳定
盂唇维持肩盂深度和稳定性 (对肱骨头产生吸盘样机制)
肩袖前方观
肱二头肌腱
岗上肌 岗下肌 肩胛下肌 (附着于小结节) 大结节
肩袖外侧观
前方 后方
岗上肌
肩胛下肌
岗下肌
小圆肌
肩袖后方观
岗上肌
岗下肌
小圆肌
肩袖解 剖
•肩袖肌腱/肌肉
– 肌腱－肌肉到骨的止点 – 肩袖－肩部深层的肌腱和肌 肉
•脑血流减少 •镜头进水起雾
体位如何选择？
沙滩椅---肩峰下操作 -肩峰下减压 -肩锁关节 -骨化性肌腱炎 -肩袖损伤 -冻结肩
体位如何选择2
外侧位---肩盂关节内操作 -关节不稳定 -SLAP 损伤 -滑膜切除
体位
•- 两种都得会 •- 根据病理与手术操作来选择
肩峰下减压入路
减压的范围
• 肩峰的形状 • 肩峰下间隙狭窄导致的直接撞击 • 重复举肩运动 • 肩峰下滑膜炎 • 喙肩韧带肥厚 • 肩袖损伤引起的撞击症状
• 加重因素：肩关节松驰，炎症
撞击症状
• 肩周弥漫性疼痛，肩峰下间隙压痛
• 活动受限
- 将手臂前举或侧举时出现疼痛 - 睡觉面向患侧时感到疼痛 - 摸后裤袋时感到剧烈疼痛
– 关节囊 – 提供稳定性
• 增厚部分形成盂肱韧带 • 松弛的关节囊满足了无限制的广泛活动度 • 关节囊紧张时可防止脱位或半脱位
前方观
带有关节囊组织的解剖
肩锁关节韧带 喙肩韧带 喙锁韧带
肱二头肌腱长头
上盂肱韧带/SGHL 中盂肱韧带/MGHL 下盂肱韧带/IGHL 腋袋
外侧观
肩锁关节 喙肩韧带
喙锁韧带
骨骼外侧观
前方 后方
锁骨 肩峰
喙突
大结节
后方观
肩峰 喙突 关节软骨 锁骨
大结节
盂窝
盂唇
肩关节韧带 解剖
•韧带
– 韧带 – 软组织 – 连接骨与骨
– 关节囊的3个韧带
• 上盂肱韧带、中盂肱韧带、下盂肱韧带复合体
– 稳定肩锁关节的3个韧带
• 喙肩韧带, 喙锁韧带，肩锁韧带
肩部韧带解剖
•韧带（续）
肩部运动
•肩袖
•冈上肌 －外展和外旋
•冈下肌 －外旋
•小圆肌 －外旋
•肩胛下肌 －内旋
•三角肌 －外展
肩袖 – 关节镜下观
Rotator Cuff
Humeral Head
•关节镜手术和切开手术的主要区别 • 得到一个完整、清晰的手术视野 •任何手术，出血都会妨碍观察。 •肩关节镜手术，一根微小的毛细血管可能 会使视野血红一片。 • 这根血管流入肩关节内的血液是病 人的血压、关节内或肩峰下压力和液体流速 平衡的结果。 •获得清晰的视野：
肩关节镜技术
卢冰
肩关节基础解剖 介绍
肩关节解剖
•介绍
– 人体活动度最大的关 节 – 球窝关节 – 解剖层次
• 骨骼
• 韧带 (关节囊) • 肩袖的肌肉和肌腱
• 三角肌
• 皮肤
肩部骨骼解剖
•骨骼
– 2个主要关节
• 盂肱关节:肱骨和肩胛盂 • 肩锁关节:肩峰和锁骨
– 肱骨头 – 与肩胛盂形成关节
• 大小结节 – 肩袖附着 • 结节间沟 – 肱二头肌长头腱 • 关节软骨 - “透明软骨” – 有弹性，可压缩和无血供的 – 吸收能量，抗压缩应力和剪应 力 (分担载荷) – 满足滑动
肩峰成型、喙肩韧带切断
肩峰成型
肩峰成型
谢谢！
肩袖损伤入路
肩袖入路
• Neviaser 入路
肩袖病灶
肩袖
肩袖退变
肱骨头
肩袖
U型撕裂
Source: Interactive Shoulder, Primal Pictures
肱骨头
Source: Smith & Nephew
肩袖修复指南
喙肩韧带
喙肩韧带切断时的出血
不同入路的不同观察效果
后外侧入路观察
外侧入路观察
不同入路的不同观察效果
巨大撕裂单排缝合
巨大撕裂的缝合
仔细探查囊起处
单排还是双排？
• 肩袖及骨组织的条 件 • 设备条件 • 技术条件 • 经济条件