外带药品协议

自行协议
患者*** ，女，身份证号码：**** ，自备药品“重组人粒细胞刺激因子注射液200ug*1支”请我院帮忙200ug皮下注射，药品来源患者及家属自述“****医院”开出，告知患者及家属应用“重组人粒细胞刺激因子注射液”可能发生不良后果导致的休克、危及生命及造成重要器官的损伤。

患者及家属强烈要求在我院注射“重组人粒细胞刺激因子注射液，200ug皮下注射”，再三劝阻无效后，给予注射，如发生不安全事故与我院医务人员及院方无任何责任。

其责任由患者及家属自行承担。

家属签字：
2018年1月30日。