输液协议书
卫生室输液免责协议书范本
卫生室输液免责协议书范本甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者或患者法定代理人）：____________________鉴于甲方为依法设立的医疗机构，乙方为自愿接受医疗服务的患者或其法定代理人，现就乙方在甲方卫生室接受输液治疗的相关事宜，经双方协商一致，订立本免责协议书。
第一条定义1.1 输液治疗：指甲方为乙方提供的静脉输液服务。
1.2 免责条款：指甲方在本协议中声明的免责事项。
第二条乙方声明2.1 乙方确认已充分了解输液治疗可能带来的风险和后果，并自愿接受该治疗。
2.2 乙方确认已向甲方提供了准确的个人健康信息，并保证该信息的真实性和完整性。
第三条甲方声明3.1 甲方承诺在提供输液治疗时，将遵守相关法律法规和医疗操作规程。
3.2 甲方承诺在治疗过程中，将尽最大努力确保乙方的安全和健康。
第四条免责条款4.1 甲方对于因乙方自身疾病、体质或其他不可抗力因素导致的治疗结果，不承担任何责任。
4.2 甲方对于乙方在治疗过程中因自身原因导致的任何损害，不承担任何责任。
4.3 甲方对于乙方在治疗过程中因第三方原因导致的任何损害，不承担任何责任。
第五条乙方的权利和义务5.1 乙方有权在治疗前了解治疗的相关信息，并有权要求甲方提供必要的解释和说明。
5.2 乙方有义务如实提供个人健康信息，并在治疗过程中遵守甲方的指导和安排。
第六条甲方的权利和义务6.1 甲方有权要求乙方提供必要的个人健康信息，并有权在必要时进行必要的检查。
6.2 甲方有义务在治疗过程中提供必要的医疗支持，并在必要时提供紧急救治。
第七条争议解决7.1 双方因本协议书的解释或履行发生争议时，应首先通过友好协商解决。
7.2 如协商不成，双方同意提交甲方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第八条其他8.1 本协议书自双方签字或盖章之日起生效。
8.2 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（医疗机构）：____________________法定代表人或授权代表（签字）：____________________日期：____________________乙方（患者或患者法定代理人）：____________________ 法定代理人（签字）：____________________日期：____________________（以下无正文）。
诊所输液免责协议书范本
诊所输液免责协议书范本甲方（诊所方）： [诊所名称]乙方（患者方）： [患者姓名]鉴于：1. 乙方因 [具体病情] 需要在甲方处接受输液治疗。
2. 甲方为合法注册的医疗机构，具备提供医疗服务的资质。
3. 乙方已充分了解输液治疗可能带来的风险，并自愿接受治疗。
双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，达成如下协议：一、治疗内容：1. 甲方将为乙方提供 [具体治疗药物名称] 的输液治疗。
2. 输液治疗的周期、次数及时间安排由甲方根据乙方病情决定。
二、风险告知：1. 甲方已向乙方详细说明输液治疗可能产生的风险，包括但不限于药物过敏、输液反应等。
2. 乙方已充分理解并接受上述风险。
三、费用承担：1. 乙方应按照甲方规定的标准支付输液治疗的相关费用。
2. 甲方不承担因乙方自身原因导致的额外费用。
四、免责条款：1. 甲方在提供输液治疗过程中，如因乙方隐瞒病史、不遵医嘱等个人原因导致不良后果，甲方不承担责任。
2. 甲方在治疗过程中已尽到告知义务，若乙方因个人体质或其他不可抗力因素出现不良反应，甲方不承担法律责任。
五、保密义务：1. 甲方对乙方的个人信息和医疗资料负有保密义务，未经乙方书面同意，不得向第三方透露。
六、协议解除：1. 双方均可在治疗过程中提出解除协议，但需提前通知对方。
2. 协议解除后，双方应妥善处理相关事宜，不得影响对方合法权益。
七、争议解决：1. 本协议执行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。
2. 协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
八、其他：1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）： [诊所盖章]乙方（签字）： [患者签字]签订日期： [签订日期]签订地点： [签订地点]注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。
在签订任何医疗协议之前，建议咨询专业法律人士。
医院输液免责协议书范本
医院输液免责协议书范本甲方（患者或患者监护人）：_____________________身份证号码：________________________乙方（医院）：_________________________医疗机构许可证号：_____________________鉴于甲方因健康原因需要在乙方接受输液治疗，为明确双方的权利和义务，保障医疗安全，根据相关法律法规，甲乙双方经协商一致，特订立本免责协议书。
一、甲方同意在乙方接受输液治疗，并已充分了解输液治疗可能带来的风险和后果。
二、乙方保证在提供输液服务时，将遵守医疗规范和操作程序，尽职尽责地为甲方提供医疗服务。
三、甲方确认，乙方已向其充分说明输液治疗的适应症、禁忌症、可能的风险和并发症等相关信息，甲方在完全理解的基础上自愿选择接受输液治疗。
四、甲方理解并同意，即使乙方严格遵守医疗规范和操作程序，输液治疗仍可能存在不可预测的风险和并发症，包括但不限于药物过敏、输液反应等。
对于这些不可预测的风险和并发症，乙方不承担任何责任。
五、甲方承诺，在输液过程中如出现任何不适，将立即告知乙方医护人员，并遵循医护人员的指导和建议。
六、甲方同意，对于因自身疾病、体质或其他非乙方原因导致的输液治疗风险和后果，乙方不承担责任。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。
八、本协议未尽事宜，甲乙双方应本着公平、诚信的原则协商解决。
甲方签字（或盖章）：_____________________日期：____年____月____日乙方签字（或盖章）：_____________________日期：____年____月____日（注：本协议书仅为范本，具体内容应根据实际情况和法律法规进行调整。
）。
卫生室输液风险协议书模板
【甲方】（患者或患者家属）【乙方】（卫生室名称）鉴于甲方因疾病需要接受乙方提供的静脉输液治疗，为了保障甲乙双方的合法权益，明确双方在输液过程中的责任和义务，特制定本协议如下：一、输液治疗的基本情况1. 甲方向乙方提出静脉输液治疗申请，乙方经评估后同意为甲方提供静脉输液治疗服务。
2. 输液治疗所使用的药品、器械等由乙方负责提供，并确保其质量符合国家相关标准和规定。
二、知情同意1. 甲方已知悉静脉输液治疗可能存在的风险，包括但不限于药物不良反应、感染、过敏反应等。
2. 甲方在充分了解上述风险后，自愿接受乙方提供的静脉输液治疗服务。
三、乙方责任和义务1. 乙方应严格按照国家相关医疗操作规程进行输液治疗，确保治疗过程安全、规范。
2. 乙方应向甲方提供详细的治疗方案，并告知治疗过程中可能出现的风险及应对措施。
3. 乙方应确保所用药品、器械的质量，防止因药品或器械质量问题导致的治疗风险。
4. 乙方应定期对甲方进行随访，了解治疗情况，并根据病情变化调整治疗方案。
四、甲方责任和义务1. 甲方应如实向乙方提供自己的病情信息，以便乙方制定合理的治疗方案。
2. 甲方应遵守乙方规定的治疗流程，配合乙方进行各项检查和治疗。
3. 甲方应按照医嘱使用药物，不得擅自更改剂量或停药。
4. 甲方在治疗过程中如有不适，应及时告知乙方，以便乙方采取相应措施。
五、风险承担1. 输液治疗过程中可能出现的风险，包括但不限于药物不良反应、感染、过敏反应等，由甲乙双方共同承担。
2. 如因乙方责任导致甲方受到损害，乙方应承担相应的法律责任和经济赔偿责任。
3. 如因甲方自身原因导致损害，乙方不承担法律责任和经济赔偿责任。
六、争议解决1. 本协议在履行过程中发生的争议，甲乙双方应友好协商解决。
2. 协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
诊所老人输液免责协议书
诊所老人输液免责协议书兹经甲方（以下简称“患者”）自愿接受乙方（以下简称“诊所”）提供的输液治疗服务，双方经协商一致，达成如下协议：
一、患者身体状况
患者确认自己为满足输液条件的合格人员，无过敏史、疾病史等情况，能够承受输液治疗带来的一切风险。
二、治疗过程
患者在接受输液治疗过程中，应按照医生的指导配合治疗，如有异常情况应及时告知医生。
三、治疗风险
患者明白输液治疗可能存在的风险，包括但不限于局部疼痛、感染、过敏反应等，患者愿意承担这些风险。
四、免责条款
1. 诊所将严格按照医疗规范和操作流程为患者提供输液治疗服务，但不对输液治疗的效果作出任何保证。
2. 在治疗过程中，如因患者个人原因导致治疗效果不佳或出现不良反应，诊所不承担责任。
3. 患者在接受输液治疗前应如实告知医生自身病史、过敏史等情况，若因隐瞒信息导致治疗效果不佳或出现不良反应，患者自行承担责任。
4. 若因不可抗力因素导致输液治疗无法继续进行，诊所不承担责任。
五、其他约定
1. 本协议自双方签字生效，有效期为输液治疗结束之日。
2. 患者在签署本协议前已充分了解输液治疗的风险和可能的不良反应，并自愿接受该治疗。
3. 本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。
患者签字：__________ 日期：__________
诊所代表签字：__________ 日期：__________。
代输液免责协议书
代输液免责协议书甲方（代输液方）：_______________________地址：__________________________________联系电话：_____________________________乙方（委托方）：_______________________地址：__________________________________联系电话：_____________________________鉴于甲方同意为乙方提供代输液服务，乙方同意接受甲方提供的服务，双方根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本协议，以资共同遵守。
第一条服务内容1.1 甲方同意根据乙方的要求，为乙方提供代输液服务。
1.2 代输液服务包括但不限于：药物的购买、输液的准备、输液过程的监控等。
1.3 甲方应确保代输液服务符合国家相关医疗标准和规定。
第二条服务费用2.1 乙方应按照双方约定的标准向甲方支付代输液服务费用。
2.2 服务费用的具体金额、支付方式和支付时间由双方另行协商确定。
第三条甲方的权利和义务3.1 甲方有权按照约定收取服务费用。
3.2 甲方应保证代输液服务的专业性、安全性，并采取必要措施确保乙方的合法权益不受侵害。
第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权要求甲方提供符合约定的代输液服务。
4.2 乙方应按照约定支付服务费用，并配合甲方完成代输液服务。
第五条免责条款5.1 甲方在提供代输液服务过程中，如因乙方隐瞒病情、不配合治疗等原因导致的后果，甲方不承担任何责任。
5.2 因不可抗力导致甲方无法履行或完全履行代输液服务的，甲方不承担违约责任。
5.3 乙方应自行承担因代输液可能产生的任何风险和后果。
第六条协议的变更和解除6.1 双方可以协商一致，对本协议的内容进行变更或补充。
6.2 任何一方需解除本协议，应提前____日书面通知对方。
第七条争议解决7.1 因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
输液委托协议书
输液委托协议书甲方（委托方）：_____________________乙方（受托方）：_____________________鉴于甲方因健康原因需要进行输液治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构或个人，愿意接受甲方的委托提供输液服务。
为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议。
第一条委托内容1.1 甲方委托乙方提供输液服务，具体包括但不限于药物的配置、输液的实施、输液过程中的监护等。
1.2 乙方应根据甲方的病情和医嘱，选择合适的输液方式和药物。
第二条委托期限2.1 本协议自____年____月____日起至____年____月____日止有效。
2.2 如甲方病情需要延长输液时间，双方应提前协商并签订补充协议。
第三条费用及支付方式3.1 甲方应按照乙方提供的收费标准支付输液服务费用。
3.2 甲方应在每次输液服务完成后____天内支付相应费用。
第四条双方的权利和义务4.1 甲方的权利和义务：4.1.1 甲方有权要求乙方按照医嘱提供输液服务。
4.1.2 甲方应如实告知乙方自己的健康状况和过敏史。
4.1.3 甲方应按时支付输液服务费用。
4.2 乙方的权利和义务：4.2.1 乙方有权根据甲方的病情和医嘱提供输液服务。
4.2.2 乙方应保证输液服务的专业性和安全性。
4.2.3 乙方应保护甲方的隐私和个人信息。
第五条违约责任5.1 如甲方未按时支付输液服务费用，应按日支付未付款项的____%作为滞纳金。
5.2 如乙方未按协议提供输液服务或服务质量不符合约定，应承担相应的违约责任。
第六条争议解决6.1 本协议在执行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。
6.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第七条其他7.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_________________ 日期：____年____月____日乙方（签字）：_________________ 日期：____年____月____日。
家庭输液免责协议书
家庭输液免责协议书
甲方（患者或患者家属）：
乙方（医疗机构或医务人员）：
鉴于甲方因病情需要，自愿选择在家庭环境中接受输液治疗，并了解到家庭输液治疗存在一定的风险和不确定性，为确保双方权益，经甲乙双方充分协商，达成如下免责协议：
一、甲方自愿选择家庭输液治疗，并充分了解输液治疗的目的、方法、可能存在的风险及注意事项。
甲方承诺遵守医嘱，按时服药，积极配合治疗。
二、乙方应按照医疗规范和操作程序为甲方提供家庭输液服务，但不对甲方输液治疗的结果承担责任。
但因家庭环境限制，乙方无法完全保证输液过程中的无菌操作和及时应对突发状况。
三、甲方应确保在家中进行输液治疗的安全环境，提供必要的输液设备和条件，并遵守医嘱进行治疗。
同时，甲方应指定专人负责照看患者，及时发现并处理输液过程中可能出现的问题。
四、甲方同意在家输液过程中如有任何意外或并发症，应及时与乙方联系，并按照乙方的指导进行处理。
五、如因乙方在提供输液服务过程中存在过错或疏忽，导致甲方受到损害，乙方将承担相应的法律责任。
但乙方不承担因甲方自身原因或不可抗力因素导致的损害。
六、双方同意本协议具有法律效力，一旦发生争议，应友好协商解决；
协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（患者或患者家属）：
乙方（医疗机构或医务人员）：
签订日期：_______年_______月_______日。
外带药品输液免责协议书
甲方（医疗机构）：_________________乙方（患者）：__________________鉴于乙方因自身疾病需要接受输液治疗，且乙方愿意自行携带药品进行输液治疗。
为明确双方的权利义务，保障医疗安全，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、乙方自愿原则1. 乙方自愿携带自购药品至甲方进行输液治疗，甲方同意按照乙方提供的药品进行输液治疗。
2. 乙方承诺所携带的药品为合法、合规、有效的药品，且已取得合法来源。
二、甲方责任1. 甲方应按照国家相关法律法规和医疗操作规程，对乙方进行输液治疗。
2. 甲方应严格审查乙方提供的药品，确保药品的质量和安全性。
3. 甲方应密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案。
三、乙方责任1. 乙方应如实告知甲方自己的病情、病史及过敏史，以便甲方进行合理的治疗方案制定。
2. 乙方应遵守医疗机构的各项规章制度，积极配合甲方的治疗。
3. 乙方应对所携带的药品负责，确保药品的质量和安全性。
四、免责条款1. 由于乙方携带的药品质量、规格、疗效等原因导致的治疗效果不佳，甲方不承担责任。
2. 由于乙方未如实告知病情、病史及过敏史等原因导致的治疗效果不佳或发生不良反应，甲方不承担责任。
3. 由于乙方自行携带药品，甲方对药品的来源、质量、安全性无法完全掌控，如因药品质量问题导致的不良反应，甲方不承担责任。
4. 由于乙方违反医疗机构的规章制度，导致的不良后果，甲方不承担责任。
五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
甲方（医疗机构）：_________________乙方（患者）：_________________签订日期：__________________本协议为外带药品输液免责协议书，甲乙双方应严格遵守，如有违反，应承担相应的法律责任。
村卫生室家庭输液免责协议书(2篇)
村卫生室家庭输液免责协议书甲方（村卫生室）：__________地址：_________________联系人：_______________联系电话：_____________乙方（患者/患者家属）：__________地址：_________________联系人：_______________联系电话：_____________鉴于甲乙双方为了明确村卫生室在家庭输液过程中的责任和义务，保障双方的合法权益，就甲方提供的家庭输液服务与乙方达成如下协议：一、家庭输液服务1. 甲方同意为乙方提供家庭输液服务。
2. 乙方同意在甲方指导下进行家庭输液。
二、甲方责任及义务1. 甲方应确保提供合格的药品和医疗设备。
2. 甲方应对乙方进行正确的输液操作指导和培训。
3. 甲方应在输液过程中提供必要的医疗支持和应急处理。
三、乙方责任及义务1. 乙方应提供真实的病情信息和过敏史，如有隐瞒或误报，后果自负。
2. 乙方应按照甲方的指导正确进行家庭输液操作。
3. 乙方应在输液过程中密切观察病情变化，并及时与甲方沟通。
四、免责条款1. 甲方在提供家庭输液服务过程中，如因药品质量、设备故障等原因导致乙方遭受损失，甲方将予以免责。
2. 乙方在家庭输液过程中，如因自身操作不当、未按医嘱用药等原因导致损失，乙方将自行承担责任。
五、争议解决1. 本协议在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。
2. 如协商无果，任何一方均有权向合同签订地的人民法院提起诉讼。
六、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（村卫生室）：__________乙方（患者/患者家属）：__________签订日期：____________村卫生室家庭输液免责协议书（二）甲方（村卫生室）：________________乙方（患者）：________________鉴于甲方为提供医疗服务的村卫生室，乙方为需要接受家庭输液治疗的患者，甲乙双方经充分协商，就乙方家庭输液治疗事宜达成以下协议：一、甲乙双方明确：1. 甲方作为提供医疗服务的村卫生室，具备进行家庭输液的医疗条件和资质。
外出输液免责协议书范本
外出输液免责协议书范本
《外出输液免责协议书》
甲方（患者或监护人）：________________
身份证号：________________
乙方（医疗机构）：________________
营业执照号：________________
鉴于甲方因疾病需要接受输液治疗，乙方同意在甲方外出情况下提供输液服务。
为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议书，共同遵守。
一、甲乙双方同意，甲方在外出期间，由乙方派专业医护人员为甲方提供输液服务。
二、甲方承诺，在乙方提供输液服务期间，如有任何不适，应立即告知乙方医护人员。
如甲方隐瞒病情或不符合输液条件，导致不良后果，甲方自行承担责任。
三、乙方承诺，在提供输液服务过程中，严格按照医疗规范操作，确保甲方安全。
如因乙方原因导致甲方病情加重或产生其他不良后果，乙方愿意承担相应责任。
四、甲乙双方同意，本协议自签订之日起生效，有效期为____年。
如双方在有效期内解除合作关系，本协议自行终止。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
如有争议，双方可友好协商解决；协商无果的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
甲方（患者或监护人）：________________
签字/盖章日期：________________
乙方（医疗机构）：________________
签字/盖章日期：________________
注：本协议书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。
在签订协议前，请务必咨询专业律师意见。
输液免责协议书范本
输液免责协议书范本甲方（医疗机构）：__________地址：__________联系电话：__________乙方（患者）：__________身份证号码：__________联系电话：__________鉴于甲方为乙方提供输液服务，为保障双方权益，明确责任，避免医疗纠纷，双方经友好协商，达成如下协议：一、甲方权利与义务1、甲方应确保所使用的药品、器械、设备等符合国家相关标准和规定，确保输液过程安全、有效。
2、甲方应详细询问乙方病史、过敏史等，确保乙方无输液禁忌症。
3、甲方应对乙方进行必要的告知，包括输液目的、注意事项、可能出现的不良反应等。
4、甲方在输液过程中应密切观察乙方病情，如有异常情况应及时处理并告知乙方。
5、甲方应对乙方的个人信息予以保密，不得泄露给第三方。
二、乙方权利与义务1、乙方应如实向甲方提供个人病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或谎报。
乙方应遵守医嘱，按时到甲方处接受输液治疗，如有特殊情况需提前告知甲方。
2、乙方在输液过程中应密切观察自身身体状况，如有不适或异常反应应及时告知甲方。
3、乙方应妥善保管甲方开具的输液处方、药品清单等相关资料，以备日后查询。
三、风险与免责1、甲方已尽到告知义务，乙方在充分了解输液治疗风险的基础上自愿接受输液治疗，因此因输液治疗产生的任何风险及后果由乙方自行承担。
2、甲方在输液过程中已尽到注意义务，但因乙方个体差异、病情变化等原因导致的输液不良反应或意外情况，甲方不承担任何责任。
3、如因乙方未遵守医嘱、未按时接受输液治疗等原因导致输液效果不佳或产生其他不良后果，甲方不承担责任。
四、争议解决双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
五、其他1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2、本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为本次输液治疗期间。
甲方（医疗机构）：__________代表负责人签字：__________盖章：__________乙方（患者）：__________签字：__________日期：____年__月__日。
在输液协议书
在输液协议书甲方（患者）：____________身份证号码：______________联系电话：______________乙方（医疗机构）：____________医疗机构执业许可证号码：__________联系电话：______________鉴于甲方因健康需求，需在乙方处接受输液治疗，为明确双方的权利和义务，保障双方的合法权益，经双方协商一致，特订立本协议。
第一条输液内容1.1 输液药品名称：____________1.2 输液药品规格：____________1.3 输液数量：____________1.4 输液时间：____________1.5 输液地点：____________1.6 输液方式：____________1.7 其他特殊要求：______________第二条甲方的权利和义务2.1 甲方有权了解输液药品的名称、规格、数量、时间、地点、方式等相关信息。
2.2 甲方有权要求乙方提供安全、有效的输液服务。
2.3 甲方应如实告知乙方自己的健康状况，包括但不限于过敏史、药物不良反应史等。
2.4 甲方应按照乙方的要求配合输液治疗，并遵守医疗机构的相关规定。
2.5 甲方应按时支付输液费用。
第三条乙方的权利和义务3.1 乙方有权要求甲方如实告知健康状况，并根据甲方的健康状况提供相应的输液服务。
3.2 乙方应提供安全、有效的输液服务，并保证输液药品的质量。
3.3 乙方应在输液前向甲方说明输液药品的名称、规格、数量、时间、地点、方式等相关信息。
3.4 乙方应妥善保管甲方的个人信息，未经甲方同意，不得泄露给第三方。
3.5 乙方有权按照约定收取输液费用。
第四条输液费用及支付方式4.1 输液费用为：____________4.2 支付方式：____________4.3 甲方应在输液前支付全部费用，或按照乙方的规定分期支付。
第五条风险告知5.1 输液治疗存在一定的风险，包括但不限于过敏反应、药物不良反应等。
养老院输液免责协议
甲方（养老服务机构）：[机构名称]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[机构地址]电话：[联系电话]乙方（入住老人）：[老人姓名]性别：[性别]家庭住址：[家庭住址]丙方（监护人/家属）：[监护人/家属姓名]性别：[性别]与乙方关系：[关系说明]住址：[住址]手机号：[联系电话]鉴于：1. 甲方是依法成立的养老服务机构，具备提供居住、生活照料、医疗护理、膳食、心理/精神支持等系列养老服务的资质和能力。
2. 乙方因身体原因，需要接受专业的医疗护理，包括但不限于输液治疗。
3. 丙方作为乙方的监护人/家属，同意乙方在甲方提供的养老院接受输液治疗。
4. 双方为了明确在输液治疗过程中可能出现的风险及责任，经平等协商，特订立本协议。
第一条输液治疗同意1. 乙方自愿在甲方提供的养老院接受输液治疗，并承认治疗过程中可能存在的风险。
2. 丙方确认乙方病情需要输液治疗，并同意乙方在甲方提供的医疗条件下接受治疗。
第二条风险告知与免责1. 甲方已向乙方及丙方告知输液治疗可能存在的风险，包括但不限于感染、过敏反应、药物副作用等。
2. 甲方已采取必要的安全措施，包括但不限于医疗设备的消毒、医护人员的专业培训等。
3. 因以下原因导致的治疗风险及后果，甲方不承担任何法律责任：a. 乙方自身健康状况及病情变化；b. 输液过程中因乙方不遵守医嘱、自行操作等原因造成的事故；c. 输液药物本身的质量问题；d. 不可抗力因素。
第三条保密条款1. 甲方对乙方在治疗过程中的个人隐私信息负有保密义务，未经乙方及丙方同意，不得向任何第三方泄露。
2. 丙方授权甲方在治疗过程中向乙方提供必要的信息，以保障乙方治疗顺利进行。
第四条紧急情况处理1. 在紧急情况下，甲方有权采取必要措施救治乙方，同时丙方应积极配合甲方。
2. 如遇紧急情况，丙方应保持通讯畅通，以便甲方及时通知。
第五条本协议的生效、变更与解除1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 如遇特殊情况需要变更或解除本协议，双方应协商一致，并书面确认。
危重病人输液免责协议书
危重病人输液免责协议书范本一：危重病人输液免责协议书甲方（医疗机构）：机构名称：____________地址：____________乙方（患者或患者家属）：姓名：____________身份证号码：____________与患者关系：____________鉴于：乙方患有危重疾病，需要接受输液治疗。
为明确双方权利和义务，保障医疗安全，特订立本协议。
一、免责声明甲方已向乙方充分告知输液治疗的风险、可能产生的副作用及不良反应。
乙方理解并接受输液治疗可能存在的风险，自愿承担因此产生的一切后果。
若因乙方自身疾病或其他不可抗力因素导致输液过程中出现意外情况，甲方不承担任何责任。
二、双方权利与义务甲方应按照医疗规范为乙方提供输液治疗服务。
乙方应如实告知自身健康状况和过敏史，配合甲方进行治疗。
乙方在输液过程中如出现不适，应及时告知甲方医务人员。
三、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。
四、其他本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方（盖章）：____________乙方（签字）：____________签订日期：____________范本二：危重病人输液治疗免责协议书甲方（医疗机构）：机构名称：____________乙方（患者或患者家属）：姓名：____________鉴于：乙方患有严重疾病，需接受输液治疗。
为明确双方责任，保障医疗安全，特订立本协议。
一、风险提示输液治疗存在一定风险，包括但不限于过敏反应、感染、血管损伤等。
乙方应充分了解输液治疗的风险，并在充分知情的基础上作出决策。
二、免责条款若因乙方自身疾病原因或乙方未如实告知健康状况导致输液过程中出现意外情况，甲方不承担任何责任。
若因乙方不遵守医疗规定或自行调整输液速度等行为导致的不良后果，甲方不承担责任。
三、双方义务甲方应提供合格的医疗设备和专业医务人员为乙方进行治疗。
输液协议书范本
输液协议书范本甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_____________________联系电话：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________医疗机构登记号：_____________________联系电话：_____________________鉴于甲方因健康原因需在乙方接受输液治疗，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就输液治疗相关事宜达成如下协议：第一条治疗内容1.1 甲方同意在乙方接受输液治疗，具体治疗项目包括但不限于：____________________。
1.2 输液治疗的药品、剂量、频率等由乙方根据甲方的病情和治疗需要确定。
第二条治疗费用2.1 输液治疗的费用由甲方承担，具体费用根据乙方的收费标准确定。
2.2 甲方应在每次输液前支付相应的费用，乙方应向甲方提供正规的收费凭证。
第三条甲方的权利和义务3.1 甲方有权了解输液治疗的相关信息，包括但不限于治疗方案、可能的风险及副作用等。
3.2 甲方应如实告知乙方自己的健康状况、过敏史等，以便乙方制定合适的治疗方案。
3.3 甲方应按照乙方的指导，按时接受输液治疗，并配合乙方的治疗工作。
第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权根据甲方的病情和治疗需要，调整输液治疗的方案。
4.2 乙方应保证输液治疗的药品质量，按照医疗规范进行操作。
4.3 乙方应向甲方提供输液治疗的相关信息，并解答甲方的疑问。
第五条风险和责任5.1 输液治疗可能存在一定的风险和副作用，乙方应在治疗前向甲方充分说明。
5.2 甲方在接受输液治疗过程中，如出现不良反应或并发症，乙方应及时采取相应的医疗措施。
5.3 因乙方的过错导致甲方损害的，乙方应承担相应的法律责任。
第六条保密条款6.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗信息保密，未经甲方同意，不得向第三方透露。
第七条协议的变更和解除7.1 双方可以协商一致，对本协议的内容进行变更或补充。
输液治疗协议书
输液治疗协议书输液治疗协议书「篇一」甲方：____________________乙方：____________________1．甲方必须如实反映病情症状，并对其真实性负责。
2．甲方上述疾病自（乙方）面诊断之日起，甲方自愿接受本院的点阵激光祛痘治疗并按本院设计的疗程，定期到本院接受祛痘治疗，否则本院将不承担祛痘效果的责任。
3．甲方接受点阵激光祛痘治疗时必须按乙方搭配的修复产品使用。
4．经过乙方专业技术导师辩证，甲方面部色痘属于________________________________________乙方承诺在设定疗程内根除，面部皮肤恢复到正常状态，达不到承诺全额退款。
5．乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计________元（包括诊断，治疗，医药费用），该款甲方需在______月_____日付清。
6．治疗前、治疗后现场拍照，甲方签字为证。
疗程结束后甲方确认、签字，本协议履行完毕。
7．本协议书一式两份，双方各持一份，签约承诺，法律效应，双方签名后生效。
甲方：________________（签字）乙方：________________（签字）日期：_______年_____月______日输液治疗协议书「篇二」甲方（资助方）：_________________ 编号：__________________法定代表人：_____________________ 地址： _________________乙方（受赠方）：_________________ 签订日期：____年__月__日法定代表人：_____________________丙方（受益方）：_________________法定代表人：___________________________肿瘤疾病危害人民群众，导致因病致贫，因病返贫的重大疾病。
根据______顾问委员会提出的______防治的方针，现阶段控制______的唯一途径在于早发现、早诊断、早治疗。
静脉输液免责协议书
静脉输液免责协议书甲方（医疗机构）：______________________乙方（患者或患者家属）：_____________________鉴于甲方为医疗机构，乙方为需要接受静脉输液治疗的患者或患者家属，双方本着平等自愿的原则，就乙方接受静脉输液治疗过程中可能出现的风险和责任达成如下协议：第一条定义1.1 静脉输液：指通过静脉途径将药物、营养液等液体输入患者体内的治疗方法。
1.2 免责协议：指双方就静脉输液治疗过程中可能出现的风险和责任达成的书面协议。
第二条乙方同意2.1 乙方已充分了解静脉输液治疗的目的、方法、可能的副作用及风险，并自愿接受静脉输液治疗。
2.2 乙方同意在静脉输液过程中，如因乙方自身原因（包括但不限于过敏反应、药物不良反应等）导致的一切后果，甲方不承担任何责任。
2.3 乙方同意，如因甲方医务人员的医疗事故导致乙方受到损害的，甲方将按照相关法律法规承担相应的责任。
第三条甲方声明3.1 甲方保证其医务人员具备相应的医疗资质，并按照医疗规范进行静脉输液治疗。
3.2 甲方保证所使用的药物、设备均符合国家相关法律法规的要求。
第四条风险告知4.1 甲方已向乙方详细告知静脉输液治疗可能带来的风险和副作用。
4.2 乙方已充分理解并接受上述风险和副作用。
第五条保密条款5.1 双方应对本协议内容保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
5.2 违反保密条款的一方应承担相应的法律责任。
第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。
6.2 如协商不成，双方同意提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第七条其他7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
7.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（医疗机构）：______________________授权代表签字：_____________________乙方（患者或患者家属）：_____________________授权代表签字：_____________________签订日期：____年____月____日。
自带药输液签免责协议
甲方（患者或家属）：____________________乙方（医疗机构或医护人员）：____________________鉴于甲方因病情需要，在乙方提供的医疗场所进行输液治疗，甲方自愿选择自带药物进行输液，为明确双方的权利义务，特制定本协议如下：一、协议依据1. 《中华人民共和国合同法》2. 《中华人民共和国医疗事故处理条例》3. 《医疗机构管理条例》4. 《医疗机构输液治疗管理规定》二、协议内容1. 甲方自愿选择自带药物进行输液，乙方应确保医疗场所的环境安全、卫生，为甲方提供必要的输液设施和设备。
2. 甲方承诺所提供的药物为合法、合规、有效的药品，且已取得相关药品批准证明文件。
3. 甲方应向乙方提供所自带药物的名称、规格、批号、生产厂家等信息，并保证药物的质量。
4. 乙方在接收到甲方提供的药物后，应进行必要的检查，确认药物符合输液治疗的要求。
5. 乙方应严格按照药物说明书和临床用药指南进行输液治疗，不得擅自更改药物剂量、给药途径等。
6. 甲方在输液过程中，应积极配合乙方进行病情观察和护理，如有不适，应及时告知乙方。
7. 乙方在输液过程中，如发现药物存在质量问题或使用不当，应立即停止输液，并采取相应措施。
8. 如因甲方自带药物导致的不良反应或医疗事故，乙方应按照国家相关法律法规和医疗事故处理条例承担相应的责任。
9. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。
三、免责条款1. 因甲方自带药物导致的任何不良反应或医疗事故，乙方不承担法律责任。
2. 甲方应自行承担因药物质量引起的任何风险，包括但不限于药物副作用、过敏反应等。
3. 乙方在履行本协议过程中，如因不可抗力因素导致无法履行义务，不承担法律责任。
4. 乙方在履行本协议过程中，如因甲方违反协议约定导致乙方遭受损失，甲方应承担相应的赔偿责任。
四、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
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自带药品输液协议书
尊敬的患者：
您好！根据您的请求，我中心根据非本门诊的自购药品为您进行静脉输液治疗。
鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但已严格遵守操作堆积，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题，由患者自负，与输液单位无关。
2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应、过敏性休克、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况），所以因以上原因出现的后果由患者自负，输液单位不承担任何责任。
3、青霉素类、头孢类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液进行观察，患者仍坚持在我中心治疗并回家输液观察者如出现任何后果，由患者自负，输液单位不承担任何责任。
4、对本中心提供服务在患者家中输液的人员，本院依据患者所提供的药品及诊疗方案进行输液治疗，所带来以上 1、2、3 条所带来的不良反应，由患者自负，输液单位不承担任何责任。
5、本中心现场确认所带药品数量及批号如下：以上药品如出现任何药品质量问题由患者自负，与输液单位无关。
6、医患双方已现场确认患者所要求诊疗方案, 诊疗方案（处方）系患者自备提供，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者负担，与输液单位无关。
7、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。
8、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。
患者再次确认：以上情况，医护人员已向我讲明，我也仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿全部承担可能发生的各种风险后果。
患者或家属签字：年月日
医务人员签字年月日。