上门静脉输液协议书

上门静脉输液协议书第一篇：上门静脉输液协议书上门静脉输液协议书根据您的要求，我中心为您提供上门静脉输液治疗，鉴于上门静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下：1、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。

2、家中静脉输液，医务人员不能全程护理病员，故谨请家属协助完成补液的全过程，以确保医疗安全，有利病情好转。

3、静脉输液等治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。

4、因病员极大多数已年迈体弱，看护人员不能随意调节滴速。

（特殊病历医护人员另作口头面告）。

5、若输液过程中出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况，请家属立即拔除，一旦发生输液反应或其他紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治，并与社区卫生服务中心取得联系。

我申请并同意医院为患者进行上门输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。

患者或患者家属签字：年月日第二篇：静脉输液静脉输液1、静脉输液的主要目的1.补充血容量，改善微循环，维持血压。

2.纠正水、电解质失调，维持酸碱平衡。

3.补充营养，供给能量。

4.输入药物，治疗疾病。

2、静脉输液法常用溶液和作用1.晶体溶液主要作用是维持血浆晶体渗透压，纠正体内水、电解质平衡失调。

(1)葡萄糖溶液：用于补充水分和热量，减少蛋白质消耗。

常用溶液有5%和10%葡萄糖溶液。

(2)等渗电解质溶液：用于补充水和电解质，维持体液和渗透压平衡。

常用溶液有0.9%氯化钠溶液、复方氯化钠溶液(林格氏等渗溶液)、5%葡萄糖氯化钠溶液。

(3)碱性溶液：用于调节酸碱平衡失调。

常用碱性液有5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠溶液。

(4)高渗溶液：用于利尿、脱水，可迅速提高血浆渗透压、回收组织水分进入血管，消除水肿。

可降低颅内压，改善中枢神经系统的功能。

静脉输液免责协议书范本

静脉输液免责协议书范本甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者或患者家属）：____________________鉴于甲方为乙方提供静脉输液服务，乙方对静脉输液的潜在风险有充分了解，并愿意承担相关风险。

为明确双方权利义务，甲乙双方本着平等自愿、协商一致的原则，特订立本协议书，以资共同遵守。

第一条服务内容1.1 甲方为乙方提供静脉输液服务，包括但不限于药物的配制、输液操作及相关护理。

1.2 乙方应如实告知甲方其健康状况、过敏史、既往病史等，以便甲方提供适宜的医疗服务。

第二条风险告知2.1 甲方已向乙方充分说明静脉输液可能存在的风险，包括但不限于过敏反应、感染、药物不良反应等。

2.2 乙方已充分理解并接受上述风险，并对可能产生的后果表示理解。

第三条责任免除3.1 甲方在提供静脉输液服务过程中，如因乙方未如实告知健康状况、过敏史、既往病史等导致不良后果，甲方不承担责任。

3.2 甲方在提供静脉输液服务过程中，如因不可抗力、医疗意外或乙方自身原因导致不良后果，甲方不承担责任。

第四条费用承担4.1 乙方应按照甲方规定的收费标准支付静脉输液服务费用。

4.2 因乙方原因导致静脉输液服务中断或终止，已产生的费用不予退还。

第五条保密条款5.1 甲方对乙方的个人信息负有保密义务，未经乙方同意，不得向第三方披露。

5.2 乙方对甲方提供的医疗服务信息负有保密义务，未经甲方同意，不得向第三方披露。

第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

6.2 如协商不成，双方同意提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第七条其他7.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。

7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（医疗机构）：____________________授权代表签字：____________________日期：____________________乙方（患者或患者家属）：____________________ 授权代表签字：____________________日期：____________________（以下无正文）。

签订静脉输液协议书模板

签订静脉输液协议书模板甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者或患者法定代理人）：____________________鉴于甲方为依法设立的医疗机构，具有提供医疗服务的资格；乙方为需要接受静脉输液治疗的患者或其法定代理人，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方在甲方接受静脉输液治疗的相关事宜达成如下协议：第一条治疗内容1.1 甲方同意根据乙方的病情需要，为乙方提供静脉输液治疗服务。

1.2 乙方同意接受甲方提供的静脉输液治疗服务，并按照甲方的要求配合治疗。

第二条治疗费用2.1 甲方应根据国家及地方相关医疗服务收费标准，向乙方收取静脉输液治疗费用。

2.2 乙方应在每次治疗前向甲方支付相应的治疗费用。

第三条治疗风险3.1 甲方应向乙方充分说明静脉输液治疗可能存在的风险及并发症，并取得乙方的知情同意。

3.2 乙方已知悉静脉输液治疗可能存在的风险及并发症，并自愿承担由此产生的一切后果。

第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权根据乙方的病情变化调整治疗方案。

4.2 甲方应保证提供的治疗服务符合国家及地方相关医疗质量标准。

4.3 甲方应尊重乙方的隐私权，未经乙方同意，不得泄露乙方的医疗信息。

第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权了解治疗的详细情况，包括但不限于治疗方案、治疗费用等。

5.2 乙方应如实向甲方提供病情信息，不得隐瞒或提供虚假信息。

5.3 乙方应按照甲方的要求，按时接受治疗，并配合甲方的治疗安排。

第六条违约责任6.1 如甲方未按照协议约定提供治疗服务，或提供的服务不符合国家及地方相关医疗质量标准，甲方应承担相应的违约责任。

6.2 如乙方未按照协议约定支付治疗费用，或未配合甲方的治疗安排，乙方应承担相应的违约责任。

第七条争议解决7.1 甲乙双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决。

7.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他8.1 本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

在家输液协议书模板

一、协议双方甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]地址：[医疗机构地址]联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（患者家属）：[患者姓名]家属身份证号码：[家属身份证号码]联系电话：[家属联系电话]二、协议内容1. 甲方同意根据乙方的要求，在乙方家中为[患者姓名]进行静脉输液治疗。

2. 乙方承诺，将严格按照以下要求配合甲方的治疗工作：（1）家中静脉补液，医务人员不能全程护理病员，故乙方必须确保有完全民事行为能力的家属或指定的看护人员陪伴病人，看护人员需密切观察滴速、是否阻塞，并需自行换接与滴完拔除。

（2）看护人员需根据病情，密切观察病人输液过程中的反应，如出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况，请立即拔除并随即与甲方联系重新注射。

（3）若病人出现畏寒、发抖、气促等病情突变症状，看护人员应立即送病人至上级医院急诊。

（4）乙方需遵守甲方的医嘱，不得擅自调整滴速、药物剂量等。

3. 甲方在治疗过程中，将严格遵守国家相关法律法规，确保医疗安全。

乙方应积极配合甲方的治疗工作，不得因个人原因影响治疗进程。

4. 甲方承诺，在治疗过程中，如遇特殊情况，将及时与乙方沟通，并采取必要措施确保病员安全。

5. 本协议签订后，甲乙双方应共同遵守以下事项：（1）乙方应按时支付治疗费用，费用标准以甲方收费标准为准。

（2）甲乙双方应妥善保管本协议，如有丢失，可向对方申请补发。

（3）本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[协议有效期]。

三、违约责任1. 乙方违反本协议第二条约定，导致病员病情恶化或出现意外，乙方应承担相应责任。

2. 甲方违反本协议第三条约定，导致病员病情恶化或出现意外，甲方应承担相应责任。

3. 因不可抗力导致本协议无法履行，双方互不承担责任。

四、争议解决1. 本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决。

2. 协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

五、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。

家庭输液协议书（精选多篇）

家庭输液协议书（精选多篇）第一篇：家庭输液协议书家庭输液协议书各位同行，下面是一篇“家庭输液协议书”，看看对我们有帮助吗？尊敬的患者您好！根据您的请求，我院拟派医务人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。

鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

一、任何药物都有一定的副作用。

为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。

二、过敏性休克大都猝然发生；约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分钟内发生症状，仅10%患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。

过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。

二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。

通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。

列述如下：（一）皮肤粘膜表现往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚而影响呼吸。

（二）呼吸道阻塞症状是本症最多见的表现，也是最主要的死因。

由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。

（三）循环衰竭表现病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。

少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞。

（四）意识方面的改变往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发五笔型抽搐、肢体强直等。

（五）其他症状比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。

2024年静脉输液免责协议书范文

2024年静脉输液免责协议书范文甲方（医疗机构）：______________________乙方（患者或患者家属）：______________________鉴于甲方为医疗机构，乙方为需要接受静脉输液治疗的患者或患者家属，双方本着平等自愿的原则，就乙方接受甲方提供的静脉输液治疗服务相关事宜，达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方同意为乙方提供静脉输液治疗服务，包括但不限于药物配置、静脉穿刺、输液监控等。

1.2 乙方同意接受甲方提供的上述服务，并同意按照甲方的要求配合治疗。

第二条双方权利与义务2.1 甲方权利与义务：2.1.1 甲方有权根据乙方的病情和治疗需要，决定输液的种类、剂量和时间。

2.1.2 甲方应确保所提供的服务符合国家相关医疗标准和规定。

2.1.3 甲方应保证操作人员具备相应的资质，并按照医疗操作规程进行操作。

2.2 乙方权利与义务：2.2.1 乙方有权了解输液治疗的相关信息，包括但不限于药物名称、剂量、副作用等。

2.2.2 乙方应如实向甲方提供个人健康状况和过敏史等信息。

2.2.3 乙方应按照甲方的要求，配合完成治疗过程中的各项检查和治疗。

第三条风险告知3.1 甲方已向乙方充分告知静脉输液治疗可能存在的风险和副作用，包括但不限于感染、药物不良反应等。

3.2 乙方已充分理解并接受上述风险，同意接受静脉输液治疗。

第四条免责条款4.1 因乙方未如实提供健康状况、过敏史等信息，导致治疗过程中发生不良反应或并发症的，甲方不承担任何责任。

4.2 因不可抗力因素导致治疗中断或无法完成的，甲方不承担任何责任。

4.3 乙方在治疗过程中，因个人原因擅自中断治疗或不配合治疗，导致不良后果的，甲方不承担任何责任。

第五条保密条款5.1 双方应对本协议内容及治疗过程中获取的对方信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。

第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

上门输液协议书

上门输液协议书一、协议的目的和范围本协议旨在明确上门输液服务的相关事项，确保双方的权益和责任得到充分保障。

协议内容包括但不限于：上门输液的服务对象、服务标准、安全措施、费用及支付方式、双方的权益和责任、协议的有效期等。

二、服务对象上门输液服务对象为有特殊需要的患者，包括以下情况： 1. 具有医生处方并需要输液治疗的患者； 2. 老年人或行动不便的患者； 3. 有特殊情况需要上门输液的患者。

三、服务标准1.提供专业的护理人员为患者进行上门输液服务；2.根据患者的具体病情和医嘱，按照规定的时间和剂量完成输液操作；3.在输液过程中，护理人员需做好相应记录，并及时与医生沟通，确保输液效果和患者的安全；4.完成输液后，护理人员将相关医疗废弃物进行正确的处理。

四、安全措施1.护理人员在上门服务前需提前准备所需的药品和器械，并确保其完好无损；2.护理人员在进行输液前，需洗手并穿戴好相应的防护用品，确保操作无菌；3.应用消毒剂对输液部位进行消毒，确保患者免受感染；4.在输液过程中，护理人员需保持专注，密切观察患者的情况以及输液设备的状况，如出现异常情况应立即采取相应措施并及时与医生沟通。

五、费用及支付方式1.上门输液的费用按照当地相关政策和市场行情进行收费，费用包括护理人员的服务费用和输液所需的药品费用；2.费用可以通过线上支付或线下支付的方式进行结算，具体支付方式由双方协商确定。

六、权益和责任1.患者有权获得专业、安全和合理的上门输液服务；2.护理人员有责任按照标准程序和要求为患者提供上门输液服务；3.在输液过程中，如因护理人员操作不当或设备故障等原因导致患者受伤或损失，护理人员将承担相应责任；4.患者在接受上门输液服务后，需根据医生建议进行必要的饮食和休息，以促进康复；5.双方有义务对本协议的履行进行监督，并在协议履行过程中保持良好的沟通和合作。

七、协议的有效期本协议自签订之日起生效，并一直有效直至协议双方一方提前解除。

上门输液免责协议书模板

协议编号：【协议编号】甲方（医疗机构）：【医疗机构名称】地址：【医疗机构地址】联系电话：【医疗机构联系电话】乙方（患者）：【患者姓名】身份证号码：【患者身份证号码】联系电话：【患者联系电话】鉴于甲方为医疗机构，具有合法的执业资格，乙方因疾病需要接受输液治疗。

为了明确双方在上门输液过程中的权利、义务和责任，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、上门输液服务1. 甲方同意根据乙方的病情，为其提供上门输液服务。

2. 乙方应如实向甲方提供病情信息，甲方根据乙方病情制定相应的治疗方案。

3. 甲方在上门服务过程中，应严格遵守医疗规范，确保医疗安全。

二、免责条款1. 乙方在治疗过程中出现的不良反应或并发症，甲方将尽力救治，但若出现无法预料或无法避免的意外情况，甲方不承担法律责任。

2. 乙方在治疗过程中，若因个人原因导致病情加重或出现意外，甲方不承担法律责任。

3. 乙方在治疗过程中，若因自身疾病发展导致病情恶化，甲方不承担法律责任。

4. 乙方在治疗过程中，若因家庭环境、生活习惯等因素导致治疗效果不佳，甲方不承担法律责任。

5. 乙方在治疗过程中，若因个人原因未按时接受治疗，甲方不承担法律责任。

6. 乙方在治疗过程中，若因他人行为导致意外伤害，甲方不承担法律责任。

三、保密条款1. 甲方对乙方提供的个人信息和病历资料负有保密义务，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。

2. 乙方同意甲方在必要时，将乙方病情信息告知乙方家属或授权人。

四、其他条款1. 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为【协议有效期】。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

3. 本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

甲方（医疗机构）签字（或盖章）：________________乙方（患者）签字（或盖章）：________________签订日期：【签订日期】注：本模板仅供参考，具体协议内容请根据实际情况进行修改。

诊所上门输液协议书模板

甲方：（患者或患者家属姓名）地址：________________________联系电话：____________________乙方：（诊所名称）地址：________________________联系电话：____________________鉴于：1. 甲方因身体原因需要接受静脉输液治疗，但受限于自身身体状况或居住环境，无法前往乙方诊所接受治疗。

2. 乙方诊所具备上门服务的能力，同意为甲方提供上门静脉输液服务。

3. 甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，特订立本协议。

第一条服务内容1. 乙方同意为甲方提供上门静脉输液服务，包括但不限于药物的配置、静脉穿刺、输液、监测及后续护理等。

2. 乙方应确保所使用的药物、医疗器械及护理用品符合国家相关标准和规定，确保服务质量。

第二条服务时间1. 甲方应提前一日向乙方预约上门输液服务时间，乙方应在预约时间内到达甲方指定地点提供服务。

2. 如遇特殊情况，甲方需提前通知乙方调整服务时间。

第三条服务费用1. 上门静脉输液服务费用按照乙方收费标准执行，具体费用由双方另行协商确定。

2. 甲方应于服务结束后一次性支付服务费用。

第四条双方责任1. 甲方责任：- 提供真实、准确的个人信息和病情描述；- 配合乙方进行相关检查和护理；- 如有特殊情况，及时通知乙方；- 按时支付服务费用。

2. 乙方责任：- 按照预约时间到达甲方指定地点提供服务；- 提供专业的医护人员和设备；- 严格执行操作规程，确保服务质量；- 对患者的隐私进行保密。

第五条违约责任1. 如甲方未按时支付服务费用，乙方有权要求甲方在约定时间内补足费用，并承担相应的违约责任。

2. 如乙方未按约定时间提供服务，甲方有权要求乙方进行赔偿，并承担相应的违约责任。

3. 如因乙方原因导致甲方受伤或病情恶化，乙方应承担相应的法律责任。

第六条争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

家庭静脉输液协议书

家庭静脉输液协议书甲方（患者或患者法定监护人）：________________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗服务提供方）：___________________________医疗机构执业许可证号：_________________________鉴于甲方因健康需要，需接受家庭静脉输液服务，乙方作为具备相应资质的医疗服务提供方，愿意提供此项服务。

为明确双方权利义务，保障患者合法权益，经双方协商一致，特订立本协议。

第一条服务内容1.1 乙方将为甲方提供家庭静脉输液服务，包括但不限于药物配置、输液操作及相关护理指导。

1.2 乙方应根据甲方的医疗需求，制定合理的输液计划，并提供相应的医疗建议。

1.3 乙方应确保输液服务的安全性、有效性，并符合国家相关法律法规及医疗规范。

第二条甲方权利与义务2.1 甲方有权获得乙方提供的符合医疗规范的家庭静脉输液服务。

2.2 甲方应如实告知乙方其健康状况、过敏史及其他可能影响输液安全的重要信息。

2.3 甲方应按照乙方的指导，正确使用输液设备，并在输液过程中遵循乙方的护理建议。

第三条乙方权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的健康状况，调整输液计划或提出其他医疗建议。

3.2 乙方应保证提供的家庭静脉输液服务人员具备相应的专业资质和执业资格。

3.3 乙方应定期对甲方的输液情况进行评估，并根据评估结果调整服务内容。

第四条费用与支付4.1 双方应根据服务内容、服务次数及服务难度等因素，协商确定服务费用。

4.2 甲方应在约定的时间内支付相应的服务费用，乙方应提供正式的收费凭证。

4.3 乙方应确保收费的合理性、透明性，并接受甲方的查询。

第五条保密义务5.1 双方应对在服务过程中知悉的对方个人信息及医疗信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第六条违约责任6.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

上门输液免责协议

协议编号：_______甲方（上门输液服务提供方）：_______地址：_______联系电话：_______乙方（患者）：_______姓名：_______身份证号码：_______联系电话：_______鉴于甲方为乙方提供上门输液服务，为保障双方权益，明确责任，经甲乙双方友好协商，特订立本上门输液免责协议如下：一、甲方义务1. 甲方负责为乙方提供专业的上门输液服务，确保输液过程中的安全。

2. 甲方在为乙方进行输液前，应详细询问乙方病情，了解其过敏史、药物禁忌等，并按照医生开具的处方进行输液。

3. 甲方应配备专业的医护人员，确保输液操作规范，减少输液风险。

4. 甲方在输液过程中，如遇紧急情况，应立即采取救治措施，并尽快将乙方送至附近医疗机构。

二、乙方义务1. 乙方应如实告知甲方自己的病情、过敏史、药物禁忌等，以便甲方提供针对性的上门输液服务。

2. 乙方应遵守甲方提供的输液操作规范，配合医护人员完成输液过程。

3. 乙方在输液过程中，如出现不适，应及时告知医护人员，以便采取相应措施。

4. 乙方应确保家庭环境整洁、安全，为医护人员提供便利。

三、免责条款1. 由于乙方提供的病情信息不准确，导致输液过程中出现不良反应，甲方不承担责任。

2. 由于乙方未按照甲方提供的输液操作规范执行，导致输液过程中出现不良反应，甲方不承担责任。

3. 由于乙方自身原因，如患有传染病、高血压、糖尿病等疾病，导致输液过程中出现不良反应，甲方不承担责任。

4. 由于不可抗力因素（如自然灾害、社会事件等），导致上门输液服务无法正常进行，甲方不承担责任。

5. 由于乙方家庭环境原因，导致医护人员无法正常进行输液操作，甲方不承担责任。

四、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

五、其他1. 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为_______年。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

入户输液协议书

入户输液协议书甲方（服务提供方）：_____________________乙方（接受服务方）：_____________________鉴于乙方因健康原因需要接受输液治疗，甲方作为具备相应资质的医疗服务提供者，愿意为乙方提供入户输液服务。

为明确双方的权利与义务，经双方协商一致，特订立本协议。

第一条服务内容1.1 甲方将根据乙方的医疗需求，提供专业的入户输液服务。

1.2 输液服务包括但不限于：药物的准备、输液操作、输液过程中的监护以及必要的医疗咨询。

第二条服务时间与地点2.1 甲方应根据乙方的要求，安排合适的时间进行入户输液服务。

2.2 输液服务地点为乙方指定的住所。

第三条服务费用3.1 乙方应按照甲方提供的收费标准支付相应的服务费用。

3.2 服务费用包括但不限于：输液材料费、人工费、交通费等。

第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权要求乙方提供真实、准确的医疗信息。

4.2 甲方应保证输液服务的专业性和安全性。

4.3 甲方应尊重乙方的隐私权，不得泄露乙方的个人信息。

第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权要求甲方提供安全、有效的输液服务。

5.2 乙方应如实告知甲方自己的健康状况和过敏史。

5.3 乙方应按时支付服务费用，并配合甲方完成输液服务。

第六条安全与风险6.1 甲方应采取一切必要措施，确保输液过程的安全。

6.2 乙方应了解输液可能带来的风险，并在充分了解后自愿接受服务。

第七条违约责任7.1 如甲方未能提供约定的服务或服务不符合约定标准，应承担相应的违约责任。

7.2 如乙方未按时支付服务费用或不配合甲方服务，应承担相应的违约责任。

第八条争议解决8.1 双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决。

8.2 如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更与解除9.1 本协议的任何变更或补充，应经双方协商一致，并以书面形式确定。

9.2 双方均可在提前通知对方的情况下解除本协议。

上门输液免责协议怎么写

---上门输液免责协议协议编号：[协议编号]甲方（服务方）：名称：[诊所/医疗服务机构名称]地址：[诊所/医疗服务机构地址]联系电话：[联系电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]身份证号码：[患者身份证号码]联系电话：[患者联系电话]鉴于甲方具备上门输液的专业能力，乙方因病情需要接受上门输液服务。

为明确双方权利义务，保障服务过程的安全与合理，甲乙双方经友好协商，达成以下协议：一、服务内容与责任1. 甲方负责为乙方提供上门输液服务，包括但不限于药物配置、静脉穿刺、输液操作等。

2. 甲方承诺在服务过程中严格遵守医疗操作规范，确保服务安全。

3. 乙方应如实告知自己的病情和病史，以便甲方提供适宜的医疗服务。

二、免责条款1. 乙方已知悉，药品均具有副作用，对特殊体质的病人可能更为明显。

2. 由于乙方个人原因导致的病情变化或并发症，甲方不承担直接责任。

3. 在服务过程中，如遇不可抗力因素（如自然灾害、意外事故等）导致的服务中断或延误，甲方不承担责任。

4. 乙方在服务过程中，如因自身行为不当导致的人身伤害或财产损失，甲方不承担责任。

三、协议期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至乙方接受完最后一次上门输液服务之日止。

四、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。

五、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

甲方（服务方）：（签字或盖章）日期：____年____月____日乙方（患者）：（签字或盖章）日期：____年____月____日---请注意，以上协议范本仅供参考，具体条款应根据当地法律法规和实际情况进行调整。

在签订协议前，建议双方仔细阅读并充分理解协议内容。

护士上门免责协议书

护士上门免责协议书甲方（患者或患者家属）：____________乙方（护士）：____________鉴于甲方因医疗需求，希望乙方上门提供护理服务，为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本免责协议书。

一、服务内容乙方同意根据甲方的需求，提供以下护理服务：1. 基本生活护理；2. 伤口换药；3. 静脉输液；4. 其他经双方协商一致的护理服务。

二、服务时间乙方将于约定的时间上门提供服务，具体时间由双方协商确定。

三、费用支付甲方应按照约定支付乙方上门服务费用，具体金额及支付方式由双方协商确定。

四、免责条款1. 乙方在提供服务过程中，应遵守相关法律法规和护理操作规范，确保服务质量。

2. 甲方应如实告知乙方患者的健康状况、过敏史等信息，以便乙方提供适宜的护理服务。

3. 若因甲方未如实告知相关信息导致乙方在服务过程中发生意外，甲方应承担相应责任。

4. 乙方在服务过程中，如因不可抗力因素（如自然灾害、战争等）导致无法履行服务，乙方不承担责任。

5. 乙方在服务过程中，如因操作失误导致患者损害，应承担相应的责任。

但若损害是由患者自身疾病或其他非乙方原因导致，乙方不承担责任。

五、保密条款乙方应对甲方的个人信息和健康状况保密，未经甲方同意，不得泄露给第三方。

六、协议的变更和解除双方应本着诚信原则履行本协议。

如一方需变更或解除本协议，应提前通知对方，并协商一致。

七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

八、其他本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。

甲方（签字）：____________乙方（签字）：____________签订日期：____年__月__日（此协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况调整。

）。

村子上门输液合同范本

甲方(提供上门输液服务方):____________________(医疗机构名称或个人名称)
乙方(受诊者):____________________(患者姓名或患者家属姓名)
缔结日期:_____年___月___日
第1条目的
本合同规定了乙方接受甲方上门输液服务的相关事项。

第2条服务内容
甲方根据乙方的要求，提供上门输液服务。

具体的输液药物、剂量、持续时间等以医生处方为准。

输液期间，甲方会进行适当的医疗指导和监控。

但是，由于医生不能常驻现场，所以需要乙方家属或监护者的协助。

第3条费用与支付
门输液服务的费用,甲方规定的金额,合计____ ____ ____ ____ ____元(大写)。

乙方应在签订本合同后的指定期限内全额支付。

第4条责任
甲方在从事医疗行为时，应保持适当的医疗水准，并努力防止医疗事故的发生。

如果在输液过程中发生异常情况，乙方有责任立即与甲方联系并采取适当措施。

与输液有关的一切风险由乙方承担。

甲方因故意或过失造成的责任除外。

第5条解决纷争
关于履行本合同所发生的一切纠纷，双方将尝试友好协商解决。

协商不成的，可以向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第6条合同的效力
本合同自甲乙双方签字并盖章之日起生效。

本合同一式二份，甲乙双方各保管一份，具有相同法律效力。

签名、印章
甲方(提供上门输液服务方):____________________(签字盖章)乙方(受诊者):____________________(签名、印章)。

诊所上门输液协议书范本

诊所上门输液协议书范本甲方（诊所）：_____________________乙方（患者）：_____________________鉴于乙方因健康原因需要输液治疗，甲方同意提供上门输液服务。

为明确双方权利与义务，经双方协商一致，签订本协议书。

一、服务内容1. 甲方根据乙方提供的医生处方，为乙方提供上门输液服务。

2. 甲方负责提供所需的药品、器械及耗材，并确保其符合国家相关标准。

3. 甲方负责指派具有相应资质的医护人员进行输液操作。

二、服务时间1. 甲方应根据乙方需求，安排合理的上门服务时间。

2. 乙方应提前至少24小时通知甲方上门服务的具体时间。

三、费用及支付1. 乙方同意按照甲方规定的标准支付上门输液服务费及相关药品、耗材费用。

2. 乙方应在每次服务结束后立即支付费用。

四、双方权利与义务1. 甲方有权要求乙方提供真实、准确的医疗信息。

2. 乙方有权要求甲方提供符合专业标准的服务。

3. 甲方应保证服务人员的专业资质，并对其服务行为负责。

4. 乙方应配合甲方服务人员的工作，并如实告知自身健康状况。

五、安全责任1. 甲方应确保上门服务过程中的医疗安全，如因甲方原因导致乙方健康受损，甲方应承担相应的法律责任。

2. 乙方应如实告知自身过敏史等重要信息，如因乙方隐瞒信息导致不良后果，乙方自行承担责任。

六、保密条款甲方应对乙方的个人信息及医疗信息保密，未经乙方同意，不得向第三方泄露。

七、协议变更与终止1. 双方可协商变更或终止本协议。

2. 如遇不可抗力因素，导致协议无法继续履行，双方均可终止本协议。

八、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

九、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方代表（签字）：_________________ 日期：____年____月____日乙方代表（签字）：_________________ 日期：____年____月____日（注：以上内容仅供参考，具体条款应根据实际情况和当地法律法规进行调整。

上门输液协议书范文范本

上门输液协议书范文范本甲方（服务提供方）：___________________________乙方（服务接受方）：___________________________鉴于甲方是一家专业提供上门输液服务的医疗机构，乙方因健康原因需要接受输液服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，特订立本协议，以资共同遵守。

第一条服务内容甲方同意按照乙方的要求，向乙方提供上门输液服务。

服务内容具体包括但不限于：输液前的准备、输液过程中的监护、输液后的护理以及相关医疗咨询。

第二条服务时间与地点乙方应提前至少____小时向甲方预约服务，甲方应在约定的时间到达乙方指定的地点进行服务。

第三条服务费用乙方应按照甲方规定的收费标准支付服务费用。

具体费用根据服务项目、服务时间等因素确定，乙方在服务结束后一次性支付给甲方。

第四条甲方的权利与义务1. 甲方有权要求乙方按时支付服务费用。

2. 甲方应保证提供服务的医护人员具备相应的执业资格和专业技能。

3. 甲方应确保服务过程中使用的药品、器械符合国家相关标准和规定。

4. 甲方应尊重乙方的隐私权，不得泄露乙方的个人信息。

第五条乙方的权利与义务1. 乙方有权要求甲方提供符合约定的上门输液服务。

2. 乙方应按照约定的时间和地点接受服务。

3. 乙方应按时支付服务费用。

4. 乙方应如实告知甲方自己的健康状况，以便甲方提供适宜的服务。

第六条服务变更与终止1. 如因乙方原因需要变更服务时间或地点，乙方应至少提前____小时通知甲方。

2. 任何一方均可在提前____天通知对方的情况下终止本协议。

第七条违约责任1. 如甲方未能按时提供服务或服务不符合约定，应承担相应的违约责任。

2. 如乙方未按时支付服务费用，应按照未付款项的____%支付违约金。

第八条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条其他约定________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________（双方可根据具体情况在此条款中增加其他约定事项）第十条本协议的生效本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

上门输液协议书模板

上门输液协议书模板甲方（服务提供方）：____________________乙方（服务接受方）：____________________鉴于甲方为具备合法资质的医疗机构，乙方因健康需要，需接受上门输液服务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方接受甲方提供的上门输液服务达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方同意根据乙方的需求，提供上门输液服务。

1.2 服务内容包括但不限于：药物的准备、输液过程的监控、输液后的护理等。

第二条服务时间与地点2.1 乙方需提前至少____小时向甲方预约上门输液服务。

2.2 甲方应于乙方预约的时间到达乙方指定的地点提供服务。

第三条服务费用3.1 乙方应按照甲方公示的服务费用标准支付上门输液服务费。

3.2 服务费用包括但不限于：药物费、服务费、交通费等。

3.3 乙方应在服务完成后____小时内支付上述费用。

第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权要求乙方提供必要的健康信息，以便提供适宜的输液服务。

4.2 甲方应保证提供服务的医护人员具备相应的执业资格。

4.3 甲方应保证服务过程中所使用的药物和器械符合国家相关标准。

第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权要求甲方提供符合其健康状况的输液服务。

5.2 乙方应如实提供个人健康状况和过敏史等信息。

5.3 乙方应按照约定支付服务费用。

第六条保密条款6.1 甲方应对乙方的个人信息保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。

6.2 乙方应对甲方提供的服务内容保密，不得泄露给无关第三方。

第七条违约责任7.1 如甲方未能按约定提供服务，应向乙方支付违约金，违约金的数额为服务费用的____%。

7.2 如乙方未按约定支付服务费用，应向甲方支付违约金，违约金的数额为未支付费用的____%。

第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

8.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更与解除9.1 任何一方需变更或解除本协议，应提前____天书面通知对方。

上门输液协议书

上门输液协议书上门输液协议书甲方：（姓名/公司名称）______________，身份证/统一社会信用代码______________，地址______________，联系电话______________，委托人______________。

乙方：（姓名）______________，身份证号码______________，地址______________，联系电话______________，承办人______________。

鉴于甲方需要进行输液治疗，且由于各种原因不能到医院进行，因此甲方委托乙方上门进行输液治疗。

经甲、乙双方商议，现就有关事宜订立如下协议：第一条双方权利和义务1.甲方的权利和义务：(1)提供个人真实信息，确保协议的真实性和合法性。

(2)提供完整且准确的病历信息。

(3)提供并妥善保管药品和器材，保证其安全性和有效性。

(4)遵守治疗方案并及时告知乙方治疗效果。

(5)按时缴纳治疗费用。

(6)保证不会因个人原因影响治疗效果。

2.乙方的权利和义务：(1)依据医疗法规和临床实践要求，保证输液治疗的安全和合理性。

(2)提供安全、规范的输液治疗。

(3)向甲方提供专业咨询服务。

(4)保护甲方个人隐私。

(5)按时收取治疗费用。

第二条履行方式1.双方应联系协商好输液时间和地点。

2.乙方应携带必要的药品和器材前往甲方的住所，进行输液治疗。

3.甲方应在输液治疗前签署治疗知情同意书，并交付给乙方。

4.输液治疗结束后，乙方应将药品和器材归还甲方，并与甲方确认治疗效果。

第三条治疗期限双方商议，治疗期限为________个自然日。

第四条价款及支付方式1. 治疗费用为________元人民币，甲方应于治疗结束后及时付清治疗费用。

2. 治疗费用的支付方式为________。

第五条违约责任1.若甲方违背协议规定，未及时支付治疗费用，则甲方应支付逾期滞纳金。

2.如乙方未按协议要求履行义务，应承担相应的违约责任，包括但不限于退还治疗费用、承担赔偿责任等。

上门打针输液免责协议

甲方（患者）：________乙方（服务方）：________鉴于甲方因疾病或身体不适需要接受打针、输液等治疗，乙方作为专业医疗机构，愿意为甲方提供上门打针、输液等服务。

为明确双方权利义务，经双方友好协商，特订立本协议。

一、服务内容1. 乙方将为甲方提供上门打针、输液等服务，包括但不限于以下项目：（1）注射抗生素、消炎药等药物；（2）输液治疗；（3）更换输液管、注射针等；（4）根据甲方病情，乙方提供的其他相关治疗服务。

二、服务方式1. 甲方需提前向乙方提供以下信息：（1）甲方姓名、性别、年龄、联系方式；（2）甲方病情及诊断结果；（3）甲方居住地址；（4）甲方所需药物名称及剂量。

2. 乙方在收到甲方信息后，将根据甲方需求，安排专业医护人员上门为甲方提供服务。

三、服务费用1. 乙方提供上门打针、输液等服务，按实际发生费用收取，具体收费标准如下：（1）上门服务费：____元/次；（2）药品费用：根据甲方所需药物及剂量收取；（3）其他相关费用：如更换输液管、注射针等，按实际发生费用收取。

2. 甲方需在服务完成后，向乙方支付上述费用。

四、免责条款1. 由于以下原因导致的治疗效果不佳或不良反应，乙方不承担任何责任：（1）甲方未按医嘱用药、未按时接受治疗；（2）甲方病情变化，乙方无法预见；（3）甲方自身疾病发展，乙方无法控制；（4）甲方未提供真实、准确的病情信息。

2. 由于以下原因导致的服务过程中发生意外，乙方不承担任何责任：（1）甲方拒绝配合治疗；（2）甲方在治疗过程中擅自操作；（3）甲方患有传染性疾病，未告知乙方；（4）甲方因个人原因导致的服务中断。

3. 乙方在提供服务过程中，如因不可抗力因素（如自然灾害、交通拥堵等）导致服务延误或无法完成，乙方不承担任何责任。

五、保密条款1. 双方对本协议内容及甲方病情信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

六、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。