外带药物输液治疗协议书

外带药物输液治疗协议书

尊敬的患者:

您好!口头申请河溪卫生院为您进行输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险,因此现将有关事项向您说明如下,请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处,敬请及时提出,您将会得到详细的解答。

第一条任何药物都有一定的副作用。由于本卫生院无法查清药物的来源,原则上不予输液。鉴于患者强烈要求,愿意承担输液带来的一切严重后果。故按照输液的原则(三查七对)无菌操作等给予输液。

第二条静脉输液治疗具有较大的风险,常见的不良反应包括但不限于输液反应(含迟缓反应)、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等,严重时可危及生命。护士将严格遵守操作规程,将上述风险降至最低程度,但无法承诺完全避免。因此,再次建议您在医院内接受输液治疗。

第三条如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况,请您及家属立即告知护士或医生,或立即转送医院。(费用患者自己承担)。

第四条在输液过程中,您不要自行调整输液速度(滴数),以防止因输液速度

过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

第五条遇到药物的一切反应与卫生院无关,但是本卫生院会尽最大努力抢救。

再次确认:我已仔细阅读(或由家属/护士向我宣读)上文并理解其含义,能够承担其各项责任。对于我提出的问题,护士已经进行了详细的解答。

您外带药品( )

批号( )

厂家( )。

我申请并同意河溪卫生院为我进行输液治疗,愿承担可能发生的各种风险。签字即生效。

患者(或代理人)签字:

医生/护士签字：

时间: