自带药品治疗协议书
自带药品注射协议
自带药品注射/输液治疗协议（知情同意）书患者及家属同志：按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。
但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下：1.任何药物都有一定的副作用。
2.药品是特殊商品。
有着严格的生产、转运、储存、使用规定。
患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等(1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。
3.注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
4.在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。
5.输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。
未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。
在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各项要求。
自带药品协议书
自带药品协议书
性别： 年龄：住院号：
自带药品名称:
药品批准文号:
数量： 批号： 效期：
本人从自身利益角度要求使用自带药品，但任何药物均具有风险，在根据病情，切实按用药操作规范使用药品情况下难以避免的用药意外及并发症；
1、 患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致
休克、心跳、呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。
2、 有关药物的副作用。
3、 其他难以预料的并发症和意外，如药品质量问题等。
4、 自备药品为假药、劣药。
上述情况医师已对我告知，并对我提出问题又作了详细的解答，如咨询购用渠道、索取自备药品发票等。
经慎重考虑，我对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，如发生意外，本人相信医护人员将竭尽全力救治，本人将积极配合医师治疗，并按规定缴纳由此产生的一切费用，由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。
患者及监护人签名：
年月日
备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对确需使用的自备药品,经审批后方可使用。
患者姓名: 生产厂家： 规格： 医师签名：。
诊所自带药免责协议书范本
诊所自带药免责协议书范本甲方（诊所方）：_______________________地址：_________________________________联系电话：__________________________乙方（患者方）：_______________________身份证号码：__________________________地址：_________________________________联系电话：__________________________鉴于乙方自愿携带药品至甲方诊所进行诊疗，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方自带药品使用事宜，经协商一致，达成如下协议：第一条定义1.1 “自带药品”：指乙方自行购买或取得，并携带至甲方诊所用于个人治疗的药品。
第二条自带药品的提供2.1 乙方应确保自带药品来源合法、质量合格，并提供药品的合格证明及使用说明。
第三条自带药品的使用3.1 乙方在甲方诊所使用自带药品，应遵循医嘱，并在甲方医务人员的监督下进行。
3.2 甲方医务人员有权根据乙方的健康状况和药品特性，决定是否同意使用自带药品。
第四条免责条款4.1 甲方对乙方自带药品的质量和安全性不承担任何责任。
4.2 乙方使用自带药品所产生的任何后果，包括但不限于过敏反应、副作用、药物相互作用等，甲方不承担任何责任。
4.3 乙方应自行承担使用自带药品可能产生的一切风险和后果。
第五条保密条款5.1 甲方应对乙方的个人信息及诊疗情况予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。
第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第七条协议的变更和解除7.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
第八条其他8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档
患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊敬的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。
鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出：1.静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本室药品所以无法承诺完全避免，但医护已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。
2.患者自带药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）医院不知情的情况下药品在生产单位或运输过程中已经出现问题的；等等。
虽然患者已提供医院输液证或药品购买，但药品因以上情况依然会出现无法预知的后果【例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等】。
3.自带药品为青霉素类、头孢类药品的，虽已做皮试且为阴性，也可因患者自身原因在输液过程中、过程后呈现不可预知的严重后果，本室已向患者及其家属解释清楚并发起到医院住院输液治疗观察，患者仍保持请求在我室输液治疗者，如呈现任何后果本室可有条件地免责。
4.输液治疗中必须服从医护的安排：不得私自调节速度，青霉素类、头孢类、甲硝唑等药品在输液前（如已饮用酒精类必须如实告知医生）、过程中、一周内不得食（饮）用酒、酒精、及含酒精的饮料等。
否则后果自负！患者签字：年月日附自带药物的名称：登记簿寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊重的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。
鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
自带药品协议书
自带药品协议书甲方（患者）：_______________________乙方（医疗机构）：_______________________鉴于甲方希望在乙方医疗机构接受医疗服务时，使用甲方自行提供的药品，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方自带药品使用事宜达成如下协议：1. 甲方声明：甲方提供的药品为合法渠道购买，且符合国家药品管理相关法律法规的要求。
2. 甲方保证：甲方提供的药品质量合格，且在有效期内，未被污染或变质。
3. 乙方权利：乙方有权对甲方提供的药品进行必要的检查，以确保药品的安全性和有效性。
4. 乙方责任：乙方应提供必要的医疗设备和专业人员，以确保甲方自带药品的正确使用。
5. 风险告知：甲方已充分了解使用自带药品可能存在的风险，并同意自行承担由此产生的一切后果。
6. 紧急情况：如在使用甲方自带药品过程中出现任何不良反应或紧急情况，乙方应采取紧急措施进行处理，并及时通知甲方。
7. 记录保存：乙方应妥善保存甲方自带药品的使用记录，包括药品名称、剂量、使用时间等信息。
8. 法律适用：本协议的订立、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。
9. 争议解决：双方因履行本协议所发生的一切争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
10. 协议生效：本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：______________________ 日期：____年____月____日乙方签字：______________________ 日期：____年____月____日（注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律法规要求进行调整。
）。
患者自带药品放射治疗知情同意协议书
患者自带药品放射治疗知情同意协议书一、患者自带药品放射治疗（以下简称“治疗”）是指患者按照医生的要求，自行携带和使用药品进行放射治疗的行为。
本协议的目的是明确患者在自带药品进行治疗时的权利和责任，以及医院在治疗过程中的管理规定。
二、患者在进行自带药品放射治疗前，应详细了解自带药品属性、使用方法、可能的风险和治疗效果，并具备完全的知情能力。
在明确了解并做出决策后，愿意接受治疗并签署本协议。
三、患者自带药品放射治疗的具体流程如下：1. 患者应在治疗前与医生进行面对面咨询，详细了解治疗的目的、方法、时间和效果等相关情况，并由医生与患者共同确认治疗的可行性和安全性。
2. 患者应提供自带药品的清单和详细的使用说明，包括药品的名称、剂量、途径、频次和治疗周期等信息。
医生将根据患者提供的资料评估治疗的可行性，并与患者共同确定治疗方案。
3. 患者应按照医生的要求合理使用药品，并密切配合医生的治疗方案。
患者需严格按照药品的使用说明进行自我管理和监测，及时记录治疗过程中的症状和反应，并定期与医生进行沟通和复诊。
4. 患者在治疗过程中如发生药品使用不当、剂量错误或药物过敏等问题，应立即停止使用药品并及时告知医生。
医生将根据实际情况决定是否继续治疗或调整治疗方案。
5. 患者在自带药品放射治疗期间，医院将进行定期的治疗效果评估和病情观察，并根据患者的反馈和病情变化，及时调整治疗方案。
四、在进行患者自带药品放射治疗过程中，患者应承担以下责任：1. 提供真实、完整的自带药品信息，并按照医生的要求合理使用药品。
2. 自我管理和监测药品使用过程中的症状和反应，并及时报告医生。
3. 定期与医生进行沟通和复诊，配合医生的治疗方案。
4. 遵守医院的管理规定和相关法律法规，维护医院的正常秩序和治疗环境。
五、医院在进行患者自带药品放射治疗过程中，应承担以下责任：1. 评估患者自带药品的可行性，制定合理的治疗方案，并确保治疗过程的安全性。
2. 提供必要的治疗指导和支持，定期评估治疗效果和病情变化，并及时调整治疗方案。
自带药品输液协议书范本
自带药品输液协议书范本甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方处接受输液治疗，并希望使用自带药品进行输液。
为明确双方权利义务，保障双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经双方协商一致，订立本协议书。
第一条药品提供1.1 甲方应向乙方提供其自带的药品，包括但不限于药物名称、生产厂家、生产批号、有效期等信息。
1.2 甲方保证所提供的药品来源合法、质量合格，且符合国家药品监督管理部门的规定。
1.3 甲方应提供药品的合法购买凭证及药品说明书。
第二条输液服务2.1 乙方同意为甲方提供输液服务，并按照甲方提供的药品信息进行输液。
2.2 乙方应确保输液过程符合医疗操作规范，保障甲方的医疗安全。
2.3 乙方在输液过程中应详细记录输液情况，包括输液时间、剂量、反应等，并提供给甲方。
第三条风险告知3.1 甲方已充分了解自带药品输液可能存在的风险，并自愿承担由此产生的风险。
3.2 乙方已向甲方充分说明输液过程中可能发生的不良反应及并发症，并取得甲方的同意。
第四条费用承担4.1 甲方同意按照乙方规定的标准支付输液服务费用。
4.2 甲方应自行承担自带药品的费用。
第五条保密条款5.1 双方应对本协议内容及在履行过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私予以保密。
5.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方泄露上述信息。
第六条违约责任6.1 如甲方违反本协议第一条的规定，提供不符合要求的药品，乙方有权拒绝提供输液服务，并要求甲方承担由此产生的一切后果。
6.2 如乙方违反本协议第二条的规定，未能提供符合规范的输液服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
7.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他8.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
自带药品治疗协议书
自带药品治疗协议书第一篇：自带药品治疗协议书自带药品治疗协议书尊敬的患者您好：根据您的请求，我院拟根据非本院的自购药品为您进行静脉输液治疗。
鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，非因本单位药品所以无法承偌完全避免，但护士已严格遵守操作规程，将上述风险降到最低程度，如出现上述问题患者负全部责任与本单位无关。
2、患者自购的药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等（1）在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品（4）医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽然患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等），所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。
3、青霉素类、头孢类药品在输液的过程中、过程后、几天后虽已做皮试（—）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议住院输液进行观察，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。
再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
对于我提出的问题，护士、大夫已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。
患者请复写以上一句话患者或家属签字年月日第二篇：自带药品输液协议书自带药品输液协议书尊敬的患者您好：根据您的请求，我院门诊根据非本门诊的自购药品为您进行静脉输液治疗。
自带药品协议书
第三条权利与义务
3.1患者的权利与义务
（1）患者有权根据自身健康状况选择自带药品。
（2）患者应如实向乙方报告自带药品情况，并按照乙方规定使用自带药品。
（3）患者自行承担自带药品的质量和安全风险。
3.2乙方的权利与义务
（1）乙方有权审查患者自带药品的质量和安全性。
（2）乙方应确保患者自带药品的正确使用，并对患者进行用药指导。
（3）乙方应对患者自带药品的使用情况进行监测，发现异常情况应及时处理。
（4）乙方不得以任何形式向患者收取自带药品的管理费用。
第四条责任与赔偿
4.1如患者因自带药品质量问题或使用不当导致健康损害，乙方不承担法律责任。
6.2本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为患者入住乙方医疗机构期间。
6.3本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方（患者）：
乙方（医疗机构）：
签订日期：____年____月____日
自带药品协议书
自带药品协议书
鉴于甲方（以下简称“患者”）在乙方（以下简称“医疗机构”）接受医疗服务的期间，患者因个人特殊健康状况或治疗需求，需自带特定药品（以下简称“自带药品”），为确保患者用药安全，明确双方权利义务，经甲乙双方友好协商，特订立本协议书。
第一条自带药品范围
1.1患者自带药品限于以下几类：（1）特殊疾病治疗药品；（2）常用药品，但医疗机构未配备；（3）患者长期服用且效果显著的药品；（4）其他经乙方同意的自带药品。
4.2如乙方在自带药品管理过程中存在过错，导致患者健康损害，乙方应承担相应法律责任。
4.3双方应遵循诚实信用原则，积极履行本协议约定的义务，共同维护患者的合法权益。
自行带药免责协议书范本范本
自行带药免责协议书范本范本甲方（医疗机构）：______________________地址：________________________________乙方（患者）：___________________________身份证号：__________________________鉴于乙方因个人原因需要在甲方处接受医疗服务，且乙方希望自行携带药物进行治疗，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就乙方自行带药事宜达成如下协议：第一条定义1.1 “药物”指乙方自行携带并用于治疗的药品。
1.2 “医疗服务”指甲方为乙方提供的医疗服务。
第二条乙方自行带药2.1 乙方应向甲方提供所携带药物的详细清单，包括但不限于药物名称、规格、生产厂家、批号、有效期、使用说明等。
2.2 乙方应保证所携带药物的合法性、安全性及有效性，并承担因药物问题引起的一切法律责任。
第三条甲方的权利和义务3.1 甲方有权对乙方所提供的药物清单进行审核。
3.2 甲方应为乙方提供医疗服务，并在乙方使用自带药物时提供必要的指导和协助。
3.3 甲方不承担因乙方自行携带药物引起的任何责任。
第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权要求甲方提供符合医疗规范的医疗服务。
4.2 乙方应按照甲方的指导正确使用自带药物。
4.3 乙方应自行承担因自带药物引起的任何风险和责任。
第五条风险告知5.1 甲方已向乙方充分告知了使用自带药物可能存在的风险。
5.2 乙方已充分了解并接受上述风险。
第六条免责条款6.1 甲方不对乙方因使用自带药物引起的任何不良反应、副作用或损害承担责任。
6.2 乙方因使用自带药物引起的任何法律责任由乙方自行承担。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。
7.2 如协商不成，双方同意提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第八条其他8.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
患者自带药品手术治疗知情同意协议书
患者自带药品手术治疗知情同意协议书
本协议书是患者在自愿选择并了解手术治疗方案后，与医疗机构达成的一致意见，明确双方权利和义务。
在签署本协议之前，请您详细阅读以下条款，并在完全理解和接受的基础上签署。
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住址：
- 联系
手术治疗信息
- 手术名称：
- 手术日期：
- 医疗机构名称：
- 主治医师：
自带药品信息
我确认并同意自带以下药品进行手术治疗：
- 药品名称：
- 药品用途：
- 药品剂量：
- 药品数量：
- 药品有效期：
知情同意事项
1. 我已自愿选择并了解手术治疗方案，并确认医疗机构已就手
术风险、手术过程、预期效果、可能的并发症等进行了详细解释。
2. 我已经被告知手术治疗所需药品的种类、用途、剂量和数量，并理解其可能的风险和效果。
3. 我了解自带药品的有效期限，并确认其在有效期内。
4. 我明白医疗机构将提供必要的医疗设备和手术所需的其他药品，在手术过程中可能不需要使用我自带的药品。
5. 我同意自愿承担使用自带药品可能存在的风险和后果，并放弃因使用自带药品引起的任何责任索赔。
6. 我将遵守医疗机构的安排和要求，并按照医疗团队的指导使用自带药品。
7. 我知晓，自带药品可能存在未知的风险和效果，医疗机构将尽最大努力提供安全、有效的手术治疗，但无法保证自带药品的安全和效果。
其他事项
本协议自双方签字之日起生效，并对双方具有约束力。
患者签名：日期：
医疗机构代表签名：日期：。
自带药品注射免责协议书
甲方（患者或患者家属）：___________乙方（医疗机构或医务人员）：___________鉴于甲方因自身疾病需要接受注射治疗，且甲方自行购买并携带药品至乙方医疗机构进行注射治疗。
为明确双方权利义务，保障双方合法权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、注射药品及治疗方式1. 甲方自愿选择自带药品，并由乙方医疗机构或医务人员进行注射治疗。
2. 甲方所携带药品为合法生产、销售，并持有相关药品购买凭证。
二、免责条款1. 甲方明确了解，注射治疗存在一定风险，包括但不限于感染、过敏反应等。
2. 甲方了解并同意，乙方医疗机构或医务人员在注射过程中，已尽合理注意义务，如因甲方自带药品存在质量问题或注射操作不当导致的不良后果，乙方医疗机构或医务人员不承担法律责任。
3. 甲方了解并同意，因药品质量问题或注射操作不当导致的不良后果，甲方应自行承担相应责任，包括但不限于医疗费用、误工费等。
4. 甲方了解并同意，乙方医疗机构或医务人员在注射过程中，如发现甲方自带药品存在质量问题或注射操作不当时，有权拒绝为甲方进行注射治疗。
三、其他约定1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
3. 如因本协议产生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
四、协议解除1. 本协议在有效期内，如遇以下情况，可由任何一方提出解除：（1）甲方自愿放弃注射治疗；（2）乙方医疗机构或医务人员认为甲方自带药品存在严重质量问题，拒绝为甲方进行注射治疗；（3）法律法规规定应当解除本协议的其他情形。
2. 协议解除后，双方应立即停止注射治疗，并妥善处理相关事宜。
甲方（患者或患者家属）：___________乙方（医疗机构或医务人员）：___________签订日期：___________注：本协议为示范文本，具体内容可根据实际情况进行调整。
患者自带药品外用治疗知情同意协议书
患者自带药品外用治疗知情同意协议书引言本《患者自带药品外用治疗知情同意协议书》（以下简称“协议书”）是根据相关法律法规和医疗伦理要求，由患者自愿参与药品外用治疗所需药品自带的行为制定。
为保障患者知情权和自主选择权，确保医疗安全，并明确双方的权利和义务，特制定此协议。
协议内容1.患者愿意自行携带药品用于外用治疗，请遵守医生或医疗机构的建议和规定，并配合提供药品的准确信息。
2.医生或医疗机构有权审核患者所自带药品的真实性和合法性，并根据患者的具体情况，判断是否适合使用自带药品进行外用治疗。
3.患者应在医生或医疗机构的指导下正确使用自带药品进行外用治疗，并遵循医生或医疗机构的使用要求和注意事项。
4.患者在治疗过程中如出现异常情况或不良反应，应及时告知医生或医疗机构，并接受相应的处理和调整治疗方案。
5.医生或医疗机构有权在治疗过程中进行必要的监测和评估，包括但不限于患者的治疗效果和安全性情况，并可根据实际情况调整治疗方案。
6.患者理解并自愿承担使用自带药品进行外用治疗所可能存在的风险，包括但不限于患者自身过敏反应、药物相互作用等，因此，患者在使用前需详细告知医生或医疗机构自带药品的成分、剂量和使用史等相关信息。
7.协议有效期为自签署之日起至治疗结束，除非双方一致同意提前解除。
其他约定1.本协议未尽事宜，可由双方协商解决。
2.双方如发生争议，可通过友好协商解决，协商不成的，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
为确保双方权益，请患者仔细阅读并在确认无疑问后签署本协议。
患者（签名）：____________________日期：____________________医生/医疗机构代表（签名）：____________________日期：____________________。
患者自带药品输液治疗知情同意协议书
患者自带药品输液治疗知情同意协议书协议书编号： [协议书编号] [协议书编号]本协议书由以下双方订立，合作完成患者自带药品输液治疗服务。
在签署本协议之前，请双方详细阅读并理解协议条款。
甲方（患者）：姓名：[患者姓名]就诊号：[患者就诊号]乙方（医疗机构）：名称：[医疗机构名称]许可证号：[医疗机构许可证号]一、协议目的-----------------本协议旨在明确双方就患者自带药品输液治疗的相关事宜进行约定，保障双方的合法权益，并确保患者在治疗过程中获得必要的知情权、选择权和安全保障。
二、协议内容-----------------1. 甲方声明：患者了解并承认，甲方自行携带的药品将用于输液治疗，不得用于其他非治疗目的。
2. 乙方责任：乙方将根据患者的病情及需要，安全、规范、合法地进行输液治疗。
乙方将提供药品配制、输液操作、监测和记录等服务。
3. 甲方责任：甲方应如实告知乙方自带药品的名称、用药目的、用法用量等信息，并配合乙方进行治疗过程中的各项检查及监测。
4. 治疗风险：乙方已向甲方详细介绍了患者自带药品输液治疗的可能风险和不良反应，甲方了解并同意自行承担相关风险。
5. 协议变更：双方需一致同意并书面确认，方可变更本协议的内容。
任何变更应以形式合法的书面文档为准。
6. 协议终止：本协议在以下情况下终止：（1）双方一致解除协议；（2）患者治疗结束或中止；（3）依法终止或解除。
终止后，双方应按照相关法律法规处理相应事项。
三、知情同意-----------------本协议涉及到患者自带药品输液治疗的重要事项，包括但不限于治疗目的、治疗操作、治疗风险和不良反应等。
甲方在充分了解并清楚知晓相关事项后，自愿签署本协议，并愿意按照协议要求执行。
四、争议解决-----------------本协议的解释和执行均适用中华人民共和国法律。
双方因协议产生的争议可通过友好协商解决，协商不成的，可向乙方所在地有管辖权的人民法院起诉。
自带药品输液协议书模板
编号：【编号】甲方（村卫生站）：【村卫生站名称】乙方（患者或家属）：【患者姓名】（或家属姓名）签订日期：【年】年【月】月【日】鉴于乙方因自身病情需要接受注射或静脉输液治疗，并愿意使用自带药品进行相关治疗，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成以下协议：一、治疗药品1. 乙方自带药品名称：【药品名称】，规格：【药品规格】，批号：【药品批号】，生产厂家：【生产厂家】。
2. 乙方承诺所提供的药品真实有效，并已取得合法的购买凭证。
二、治疗方式1. 甲方向乙方提供注射或静脉输液治疗服务。
2. 治疗过程中，甲方将严格按照国家卫生部和相关医疗操作规程执行。
三、知情同意1. 乙方了解注射或静脉输液治疗具有一定的风险性，包括但不限于感染、过敏反应等。
2. 乙方了解药品可能存在的副作用，并愿意承担相关风险。
3. 乙方同意甲方在治疗过程中，如发现药品存在问题或患者病情变化，有权暂停或终止治疗。
四、责任划分1. 乙方对自带药品的质量、有效性及适用性负责。
2. 甲方向乙方提供医疗技术服务，对治疗过程中发生的医疗事故承担相应责任。
3. 乙方在使用自带药品进行注射或静脉输液治疗过程中，如出现不良反应，应及时通知甲方，并配合甲方采取相应措施。
五、保密条款1. 双方对本协议内容及患者病情信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。
2. 本保密条款自本协议签订之日起生效，至双方履行完毕本协议止。
六、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方（盖章）：________________乙方（签字）：________________签订日期：【年】年【月】日。
自带药品免责协议书
甲方：（患者或家属）乙方：（医疗机构或个人）鉴于甲方因自身健康需求，携带自备药品至乙方处进行治疗或诊断，双方本着平等、自愿、公平的原则，就甲方自带药品事宜达成如下协议：一、协议依据1. 《中华人民共和国药品管理法》2. 《医疗机构管理条例》3. 《医疗事故处理条例》二、药品基本情况1. 甲方自带药品名称：__________2. 甲方自带药品规格：__________3. 甲方自带药品生产厂家：__________4. 甲方自带药品批号：__________5. 甲方自带药品有效期：__________三、免责条款1. 甲方承诺自带药品系合法购买，且在有效期内，不存在质量问题。
2. 甲方明确知晓，自带药品的使用过程中，如因药品质量或使用不当导致的不良后果，乙方不负有任何责任。
3. 甲方自愿承担因自带药品使用过程中产生的一切风险，包括但不限于医疗事故、药品不良反应等。
4. 甲方在使用自带药品过程中，应严格遵守药品说明书，如出现任何不适症状，应及时告知乙方，并按照乙方建议采取相应措施。
5. 甲方同意，如因自带药品使用过程中发生医疗纠纷，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可依法向有关部门申请仲裁或提起诉讼。
四、双方责任1. 乙方应尊重甲方自带药品的使用，不得随意更换或更改药品。
2. 乙方应关注甲方自带药品的使用情况，如有疑问，应及时与甲方沟通，确保药品使用安全。
3. 乙方应保障甲方在治疗或诊断过程中的合法权益，如因乙方责任导致甲方遭受损失，乙方应承担相应责任。
五、协议生效及终止1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年。
2. 如因特殊情况需要终止协议，双方应提前__________日书面通知对方，并协商解决相关事宜。
六、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。
甲方（签字或盖章）：__________乙方（签字或盖章）：__________签订日期：__________注意事项：1. 本协议仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。
自带药输液签免责协议
甲方（患者或家属）：____________________乙方（医疗机构或医护人员）：____________________鉴于甲方因病情需要，在乙方提供的医疗场所进行输液治疗，甲方自愿选择自带药物进行输液，为明确双方的权利义务，特制定本协议如下：一、协议依据1. 《中华人民共和国合同法》2. 《中华人民共和国医疗事故处理条例》3. 《医疗机构管理条例》4. 《医疗机构输液治疗管理规定》二、协议内容1. 甲方自愿选择自带药物进行输液，乙方应确保医疗场所的环境安全、卫生，为甲方提供必要的输液设施和设备。
2. 甲方承诺所提供的药物为合法、合规、有效的药品，且已取得相关药品批准证明文件。
3. 甲方应向乙方提供所自带药物的名称、规格、批号、生产厂家等信息，并保证药物的质量。
4. 乙方在接收到甲方提供的药物后，应进行必要的检查，确认药物符合输液治疗的要求。
5. 乙方应严格按照药物说明书和临床用药指南进行输液治疗，不得擅自更改药物剂量、给药途径等。
6. 甲方在输液过程中，应积极配合乙方进行病情观察和护理，如有不适，应及时告知乙方。
7. 乙方在输液过程中，如发现药物存在质量问题或使用不当，应立即停止输液，并采取相应措施。
8. 如因甲方自带药物导致的不良反应或医疗事故，乙方应按照国家相关法律法规和医疗事故处理条例承担相应的责任。
9. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。
三、免责条款1. 因甲方自带药物导致的任何不良反应或医疗事故，乙方不承担法律责任。
2. 甲方应自行承担因药物质量引起的任何风险，包括但不限于药物副作用、过敏反应等。
3. 乙方在履行本协议过程中，如因不可抗力因素导致无法履行义务，不承担法律责任。
4. 乙方在履行本协议过程中，如因甲方违反协议约定导致乙方遭受损失，甲方应承担相应的赔偿责任。
四、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
自带药品协议书
自带药品协议书甲方（医疗机构）：_____________________地址：_________________________________________乙方（患者或患者家属）：_____________________身份证号码/护照号码：_________________________地址：_________________________________________鉴于乙方在甲方医疗机构接受治疗期间，希望使用自带药品进行治疗，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，就乙方自带药品使用事宜达成如下协议：1. 定义：1.1 自带药品：指乙方自行采购或拥有的，非甲方医疗机构提供的药品。
2. 自带药品信息：2.1 药品名称：________________________________________2.2 剂型/规格：________________________________________2.3 生产企业：________________________________________2.4 批准文号：________________________________________2.5 有效期至：________________________________________2.6 药品来源：________________________________________2.7 其他必要信息：_________________________________3. 自带药品的使用：3.1 乙方应确保自带药品的合法性、安全性和有效性，并承担相应的法律责任。
3.2 乙方应在甲方的监督下使用自带药品，甲方有权对自带药品的使用进行指导和监督。
3.3 甲方应为乙方提供必要的药品使用指导，但不对自带药品的质量和效果承担责任。
4. 风险与责任：4.1 乙方自行承担使用自带药品可能带来的风险和后果。
自带药品输液协议书范本(3篇)
第1篇甲方：（患者或患者监护人姓名）乙方：（医疗机构名称）鉴于：1. 甲方因（具体疾病名称）等疾病需要接受药物治疗，但由于各种原因，甲方无法在医院进行长期住院治疗，而是选择在乙方的医疗机构进行自带药品输液治疗。
2. 为了保障甲方的医疗安全和治疗效果，双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，特订立本协议。
第一条协议内容1. 甲方责任：1.1 甲方应提供真实、准确的个人信息和疾病诊断证明，确保乙方能够为甲方提供合适的医疗服务。
1.2 甲方应确保自带药品的真实性、合法性和有效性，并承担因药品质量问题引起的所有责任。
1.3 甲方应遵守乙方的规章制度，配合医护人员进行各项检查和治疗。
1.4 甲方应按时支付乙方提供的医疗服务费用。
2. 乙方责任：2.1 乙方应尊重甲方的意愿，为其提供专业的医疗技术和护理服务。
2.2 乙方应对甲方自带药品进行审核，确保药品符合医疗规范和安全性要求。
2.3 乙方应定期对甲方进行病情评估，调整治疗方案，确保治疗效果。
2.4 乙方应保障甲方的隐私权，不得泄露甲方个人信息。
3. 输液治疗：3.1 甲方自带药品的输液治疗由乙方负责实施，乙方应按照甲方提供的药品说明书和医嘱进行操作。
3.2 乙方应确保输液环境整洁、消毒严格，预防感染。
3.3 乙方应配备专业的医护人员，对甲方进行全程护理，及时发现并处理可能出现的问题。
第二条费用及支付1. 甲方自带药品的费用由甲方自行承担，乙方不得收取额外费用。
2. 乙方提供的医疗服务费用按照乙方的收费标准执行，甲方应按时支付。
3. 若甲方自带药品出现短缺或质量问题，乙方有权要求甲方补充或更换，并按实际费用收取。
第三条病情变化及处理1. 若甲方病情出现变化，乙方应及时通知甲方，并调整治疗方案。
2. 若甲方病情恶化，乙方应立即采取紧急措施，并通知甲方家属。
3. 若甲方因病情变化需要转院治疗，乙方应协助甲方办理相关手续。
第四条争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
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自带药品治疗协议书
尊敬的患者您好：
根据您的请求，我院拟根据非本院的自购药品为您进行静脉输液治疗。
鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，非因本单位药品所以无法承偌完全避免，但护士已严格遵守操作规程，将上述风险降到最低程度，如出现上述问题患者负全部责任与本单位无关。
2、患者自购的药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等（1）在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品（4）医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽然患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等），所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。
3、青霉素类、头孢类药品在输液的过程中、过程后、几天后虽已做皮试（—）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议住院输液进行观察，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。
再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
对于我提出的问题，护士、大夫已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。
患者请复写以上一句话
患者或家属签字
年月日。