家庭输液协议书

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家庭输液免责协议

甲方（患者或家属）：_________乙方（家庭输液服务提供方）：_________鉴于甲方因病情需要，要求乙方在甲方家中为其提供家庭输液服务，为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、服务内容1. 乙方负责为甲方提供家庭输液服务，包括但不限于输液药品、输液器材、操作人员等。

2. 乙方提供的服务应严格按照国家有关医疗法规和操作规范执行。

二、服务费用1. 家庭输液服务费用按乙方收费标准执行，甲方应于服务结束后一次性支付。

2. 如遇特殊情况，如药品价格上涨等，乙方有权对服务费用进行调整，并提前通知甲方。

三、免责条款1. 甲方自愿选择家庭输液服务，乙方已尽告知义务，甲方了解并接受家庭输液服务的风险。

2. 家庭输液过程中，如因甲方病情变化、药物过敏等原因导致的不良反应，乙方不承担法律责任。

3. 家庭输液过程中，如因甲方或其家属违反操作规范、擅自调整滴速等原因导致的不良后果，乙方不承担法律责任。

4. 家庭输液过程中，如因不可抗力因素（如自然灾害、交通中断等）导致的服务中断，乙方不承担法律责任。

5. 家庭输液过程中，如因甲方或其家属未配合乙方工作，导致输液操作不顺利，乙方不承担法律责任。

四、保密条款1. 双方对本协议内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

六、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（患者或家属）：_________ 乙方（家庭输液服务提供方）：_________签订日期：____年____月____日。

患者自愿回家输液协议书

患者自愿回家输液协议书为确保患者在家中进行输液治疗的安全性和有效性，经医生与患者充分协商和讨论，达成如下协议：一、协议参与方患者姓名：（请填写）患者联系方式：（请填写）家庭住址：（请填写）二、协议目的本协议旨在确保患者能够按照医生的指导和要求，在家中进行安全、规范的输液治疗，并达到预期的治疗效果。

三、协议内容1. 患者自愿回家进行输液治疗，承诺遵守医生的治疗建议和要求，按时进行输液，严格控制输液速度和用量。

2. 患者及其家属保证具备进行家庭输液的基本知识和技能，了解正确的输液操作流程以及可能出现的常见问题处理方法。

3. 患者将按照医生的要求购买输液器材和药物，确保其来源安全、质量可靠。

患者将妥善保存药物并在保质期内使用，避免过期药物使用。

4. 患者或其家属将按照医生指导的频率更换输液器材，确保器材的清洁和无菌。

在更换器材时，使用洗手液彻底清洁双手，并采取无菌操作。

5. 患者或其家属将定期向医生汇报患者的治疗效果和出现的任何不适症状。

如出现严重不适或副作用，将及时联系医生并按照医生的指导行事。

6. 患者明确了解，参与家庭输液治疗有一定的风险，包括但不限于输液不当导致感染、血栓等并发症风险。

患者愿意承担由于家庭输液治疗导致的风险。

7. 患者明确了解，本协议仅限于患者自愿回家输液治疗，如遇紧急情况或治疗效果不佳，可随时向医生申请转院或调整治疗方案。

四、协议生效与终止1. 本协议自双方签署之日起生效，具有法律效力。

2. 本协议的终止条件包括但不限于以下情况：a) 患者或其家属提出终止要求，书面通知医生并等待医生的同意；b) 患者病情恶化或需要紧急治疗，无法继续进行家庭输液治疗；c) 医生认为家庭输液治疗不再适合患者。

五、协议解释与争议解决本协议的解释和争议解决将遵循中华人民共和国相关法律法规，并由协议参与方协商解决。

本协议一式两份，患者与医生各保留一份作为凭证。

任何一方需要修改本协议内容时，应经双方书面同意并进行正式协商，达成新的协议。

患者自愿回家输液协议书

患者自愿回家输液协议书患者自愿回家输液协议我是一名医务工作者，为了确保您的健康与安全，提供更便捷的医疗服务，我们与您共同制定以下患者自愿回家输液协议：一、目的1. 为了减轻患者往返医院的负担，提供更加便捷的治疗方式。

2. 保障患者在家中输液治疗的安全性和规范性。

二、申明1. 我是一名医学合格的患者，理解并同意参与家庭输液治疗。

2. 本协议是在我充分了解并知情基础上自愿签署的，我保证提供的个人信息真实有效。

三、责任与义务1. 院方及医护人员的责任与义务：a. 提供临床诊断、治疗及用药方案等医疗服务。

b. 指导并教育患者和家属掌握输液操作规范和常识。

c. 定期回访患者，提供技术支持和指导。

d. 配备合规的设备和药品，确保患者安全。

2. 患者及家属的责任与义务：a. 提供真实有效的个人资料，配合医护人员的工作。

b. 仅按照医嘱使用药物，不私自更改剂量或频次。

c. 遵守输液操作规范，不私自调整输液速率。

d. 定期回访医院，配合医护人员的监测和评估工作。

四、风险提示及注意事项1. 输液治疗具有一定的风险性，请患者及家属重视以下事项：a. 遵医嘱规定进行药物的使用，不得随意更改。

b. 患者在进行输液过程中要保持卧床休息，避免剧烈运动。

c. 患者应注意药物可能引发的不良反应，如出现不良反应应及时报告医护人员。

d. 注意特殊情况下的个别用药禁忌或限制。

2. 家属在协助患者进行输液治疗时需要注意以下事项：a. 了解输液器材的正确使用方法，学会给患者更换输液袋等操作。

b. 定期检查输液器材的有效性，确保无漏液、漏气现象。

c. 遵守无菌操作规范，确保输液环境的清洁和无菌。

d. 注意观察患者的输液反应，如出现异常情况需要及时报告医护人员。

五、协议生效与终止1. 本协议自双方签署之日起生效，直至患者完成规定的家庭输液治疗方可解除。

2. 出现以下情况之一，协议可提前终止：a. 患者主动要求终止家庭输液治疗，并书面通知医院。

临终关怀家庭输液协议书啊

临终关怀家庭输液协议书啊关键信息项：协议双方协议目的服务内容费用及支付方式输液方案与管理医疗设备与药品服务时间与地点双方责任与义务保密条款违约责任争议解决协议的修改与终止其他条款1. 协议双方1.1 甲方（医疗服务提供方）：，医疗机构名称：。

1.2 乙方（服务接受方）：，身份证号：，家庭地址：____________________________。

2. 协议目的2.1 本协议旨在明确甲方为乙方提供临终关怀家庭输液服务的相关条款和条件，以保障服务的质量和双方的权益。

2.2 通过明确服务内容和费用安排，确保乙方在临终阶段能够获得必要的医疗照护。

3. 服务内容3.1.1 家庭输液护理，包括静脉输液、药物管理及监测。

3.1.2 定期健康评估与记录，包括生命体征监测、症状评估及调整治疗方案。

3.1.3 提供相关医疗建议和护理指导。

3.2 甲方应按乙方的实际需要调整服务内容，确保符合临终关怀的要求。

4. 费用及支付方式4.1 服务费用包括但不限于：4.1.1 输液服务费用：每次________元。

4.1.2 药品费用：根据实际使用情况结算。

4.1.3 其他服务费用：________元（如有）。

4.2 乙方应在每月初支付上月的费用，甲方应提供详细的费用清单。

4.3 支付方式为：银行转账/现金支付/其他，账户信息为：____________________________。

5. 输液方案与管理5.1 甲方应根据乙方的健康状况制定详细的输液方案，包括药物种类、剂量和输液时间。

5.2 输液方案的调整应根据乙方的健康状况和医嘱进行，甲方应及时通知乙方。

5.3 甲方应确保所有医疗操作符合相关的医疗标准和规范。

6. 医疗设备与药品6.1 甲方负责提供所需的医疗设备和药品，设备包括但不限于输液泵、针管、输液管等。

6.2 药品的选择和使用应依据医师的处方和治疗需要。

6.3 乙方应提供适当的环境条件，以便甲方进行医疗操作，包括清洁、安全的输液区域。

家庭输液免责协议书

家庭输液免责协议书
甲方（患者或患者家属）：
乙方（医疗机构或医务人员）：
鉴于甲方因病情需要，自愿选择在家庭环境中接受输液治疗，并了解到家庭输液治疗存在一定的风险和不确定性，为确保双方权益，经甲乙双方充分协商，达成如下免责协议：
一、甲方自愿选择家庭输液治疗，并充分了解输液治疗的目的、方法、可能存在的风险及注意事项。

甲方承诺遵守医嘱，按时服药，积极配合治疗。

二、乙方应按照医疗规范和操作程序为甲方提供家庭输液服务，但不对甲方输液治疗的结果承担责任。

但因家庭环境限制，乙方无法完全保证输液过程中的无菌操作和及时应对突发状况。

三、甲方应确保在家中进行输液治疗的安全环境，提供必要的输液设备和条件，并遵守医嘱进行治疗。

同时，甲方应指定专人负责照看患者，及时发现并处理输液过程中可能出现的问题。

四、甲方同意在家输液过程中如有任何意外或并发症，应及时与乙方联系，并按照乙方的指导进行处理。

五、如因乙方在提供输液服务过程中存在过错或疏忽，导致甲方受到损害，乙方将承担相应的法律责任。

但乙方不承担因甲方自身原因或不可抗力因素导致的损害。

六、双方同意本协议具有法律效力，一旦发生争议，应友好协商解决；
协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（患者或患者家属）：
乙方（医疗机构或医务人员）：
签订日期：_______年_______月_______日。

家庭输液治疗免责协议书

家庭输液治疗免责协议书尊敬的患者及家属：为了确保您在家庭环境中接受输液治疗的安全与有效性，我们特制定以下协议书，请您在开始治疗前仔细阅读并理解以下条款，并在同意的情况下签署本协议。

一、协议目的本协议旨在明确患者在家庭输液治疗过程中，患者及家属与治疗提供方之间的权利与义务，以及在可能出现的医疗风险和意外情况下的责任界定。

二、患者及家属的权利与义务1. 患者及家属有权了解输液治疗的相关信息，包括但不限于治疗方案、可能的风险、预期效果等。

2. 患者及家属有义务按照医嘱准备相应的治疗环境和设备，确保治疗的顺利进行。

3. 患者及家属应当在治疗过程中密切观察患者的反应，如有异常情况应及时联系医生或专业医疗人员。

三、治疗提供方的权利与义务1. 治疗提供方有责任向患者及家属提供专业的医疗咨询和指导，确保治疗方案的科学性与合理性。

2. 治疗提供方有义务对患者进行定期的远程监控和评估，确保治疗的安全性。

3. 治疗提供方在患者及家属遵守协议的前提下，不承担因患者自身原因或不可抗力因素导致的治疗风险和后果。

四、风险告知1. 输液治疗可能存在一定的医疗风险，包括但不限于过敏反应、输液反应、感染等。

2. 家庭输液环境与医院环境存在差异，可能增加治疗风险。

3. 患者及家属应充分了解并接受这些风险，同意在家庭环境中接受输液治疗。

五、免责条款1. 若因患者自身疾病、体质或其他非治疗提供方原因导致的医疗风险和后果，治疗提供方不承担责任。

2. 若因患者及家属未遵守医嘱或未按照协议要求进行操作导致的医疗风险和后果，治疗提供方不承担责任。

3. 因不可抗力因素，如自然灾害、突发公共卫生事件等导致的医疗风险和后果，治疗提供方不承担责任。

六、协议的变更与解除1. 本协议一旦签署，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

2. 如遇特殊情况需变更或解除协议，双方应协商一致，并以书面形式确认。

七、争议解决本协议在执行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至有管辖权的人民法院进行诉讼。

村卫生室家庭输液免责协议书(2篇)

村卫生室家庭输液免责协议书甲方（村卫生室）：__________地址：_________________联系人：_______________联系电话：_____________乙方（患者/患者家属）：__________地址：_________________联系人：_______________联系电话：_____________鉴于甲乙双方为了明确村卫生室在家庭输液过程中的责任和义务，保障双方的合法权益，就甲方提供的家庭输液服务与乙方达成如下协议：一、家庭输液服务1. 甲方同意为乙方提供家庭输液服务。

2. 乙方同意在甲方指导下进行家庭输液。

二、甲方责任及义务1. 甲方应确保提供合格的药品和医疗设备。

2. 甲方应对乙方进行正确的输液操作指导和培训。

3. 甲方应在输液过程中提供必要的医疗支持和应急处理。

三、乙方责任及义务1. 乙方应提供真实的病情信息和过敏史，如有隐瞒或误报，后果自负。

2. 乙方应按照甲方的指导正确进行家庭输液操作。

3. 乙方应在输液过程中密切观察病情变化，并及时与甲方沟通。

四、免责条款1. 甲方在提供家庭输液服务过程中，如因药品质量、设备故障等原因导致乙方遭受损失，甲方将予以免责。

2. 乙方在家庭输液过程中，如因自身操作不当、未按医嘱用药等原因导致损失，乙方将自行承担责任。

五、争议解决1. 本协议在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。

2. 如协商无果，任何一方均有权向合同签订地的人民法院提起诉讼。

六、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（村卫生室）：__________乙方（患者/患者家属）：__________签订日期：____________村卫生室家庭输液免责协议书（二）甲方（村卫生室）：________________乙方（患者）：________________鉴于甲方为提供医疗服务的村卫生室，乙方为需要接受家庭输液治疗的患者，甲乙双方经充分协商，就乙方家庭输液治疗事宜达成以下协议：一、甲乙双方明确：1. 甲方作为提供医疗服务的村卫生室，具备进行家庭输液的医疗条件和资质。

家庭输液协议书

家庭输液治疗协议书患者及家属同志：由于家庭输液具有一定的风险性，为了确保患者治疗期间的安全，原则上不在家中进行输液治疗。

如遇特殊情况需要家庭输液者，需由家属提出申请并签名，同时签订此协议书。

医患双方必须共同遵守、互相配合，妥善取得良好的治疗效果。

由于违反此协议造成的后果，由医患双方各自承担相应的责任。

一、医护人员职责1、按时治疗，如遇特殊情况不能按时治疗时，应事先通知患者。

2、严格遵守操作规程及查对制度。

3、应向患者和家属交待注意事项及可能发生的意外。

4、操作完毕应密切观察15分钟，无异常情况方可离去。

5、冬季避免使用低温液体。

6、不在病人家庭内使用需作皮试类药品治疗，不执行非处方药。

二、患方应注意事项1、出现寒战、心慌、憋气、呼吸困难或皮下组织水肿，立即停止输液，并与护士联系或及时转送医院。

2、两组以上液体应聘请专业人员及时更换，常规消毒液体穿刺部位，防止气体进入静脉血管。

3、禁止随意调节输液血管。

4、输液完毕采用无菌棉球沿穿刺点顺式压迫止血5-10分钟，粘膏固定，防止污染穿刺点。

5、输液完毕，禁止体位突然变化。

是否同意协议书的各项条款：是否患者或家属签字：医生签字：护士签字：日期：年月日（本协议书一式两份，护士与患者各持一份）家庭治疗操作记录单姓名性别年龄住址家庭治疗时，此记录单复写一式两份，请病人保留一份患者对本次护理服务的满意度基础护理：1、态度很好好一般差很差2、技术很好好一般差很差心理护理和其他1、与病人沟通（倾听）优良中差2、对病人的尊重优良中差3、对收费的意见（服务时间）优良中差其他问题或要求：病人家属签字：年月日。

在家输液协议书模板

一、协议双方甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]地址：[医疗机构地址]联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（患者家属）：[患者姓名]家属身份证号码：[家属身份证号码]联系电话：[家属联系电话]二、协议内容1. 甲方同意根据乙方的要求，在乙方家中为[患者姓名]进行静脉输液治疗。

2. 乙方承诺，将严格按照以下要求配合甲方的治疗工作：（1）家中静脉补液，医务人员不能全程护理病员，故乙方必须确保有完全民事行为能力的家属或指定的看护人员陪伴病人，看护人员需密切观察滴速、是否阻塞，并需自行换接与滴完拔除。

（2）看护人员需根据病情，密切观察病人输液过程中的反应，如出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况，请立即拔除并随即与甲方联系重新注射。

（3）若病人出现畏寒、发抖、气促等病情突变症状，看护人员应立即送病人至上级医院急诊。

（4）乙方需遵守甲方的医嘱，不得擅自调整滴速、药物剂量等。

3. 甲方在治疗过程中，将严格遵守国家相关法律法规，确保医疗安全。

乙方应积极配合甲方的治疗工作，不得因个人原因影响治疗进程。

4. 甲方承诺，在治疗过程中，如遇特殊情况，将及时与乙方沟通，并采取必要措施确保病员安全。

5. 本协议签订后，甲乙双方应共同遵守以下事项：（1）乙方应按时支付治疗费用，费用标准以甲方收费标准为准。

（2）甲乙双方应妥善保管本协议，如有丢失，可向对方申请补发。

（3）本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[协议有效期]。

三、违约责任1. 乙方违反本协议第二条约定，导致病员病情恶化或出现意外，乙方应承担相应责任。

2. 甲方违反本协议第三条约定，导致病员病情恶化或出现意外，甲方应承担相应责任。

3. 因不可抗力导致本协议无法履行，双方互不承担责任。

四、争议解决1. 本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决。

2. 协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

五、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。

家庭输液免责协议书

家庭输液免责协议书甲方（患者或患者家属）：_____________________乙方（医疗服务提供者）：_____________________鉴于甲方因特定医疗需求，要求乙方提供家庭输液服务，为明确双方的权利与义务，经双方协商一致，特订立本协议。

一、服务内容乙方同意根据甲方的需求，提供家庭输液服务，包括但不限于药物配置、输液操作、监测患者状况等。

二、服务时间与地点乙方将在约定的时间和地点为甲方提供服务。

具体时间与地点由双方协商确定。

三、费用支付甲方同意按照乙方的标准支付相应的服务费用。

费用支付方式及时间由双方协商确定。

四、甲方的权利与义务1. 甲方有权了解输液相关的医疗信息，包括但不限于药物名称、剂量、输液流程等。

2. 甲方应如实告知乙方患者的健康状况，包括过敏史、既往病史等。

3. 甲方应按照乙方的指导，妥善保管和使用药物。

4. 甲方应按时支付服务费用。

五、乙方的权利与义务1. 乙方应提供符合医疗标准的输液服务。

2. 乙方应向甲方提供必要的医疗咨询和指导。

3. 乙方应尊重甲方的隐私权，不得泄露患者的个人信息。

六、免责条款1. 乙方已尽到合理的医疗注意义务，但由于患者个体差异、药物副作用、不可抗力等原因导致的后果，乙方不承担责任。

2. 甲方应自行承担因违反医疗指导、不当使用药物等自身原因导致的风险和后果。

3. 甲方理解并接受家庭输液可能存在的风险，包括但不限于感染、药物过敏等，并自愿承担由此产生的责任。

七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_____________________乙方签字：_____________________日期：____年____月____日。

家庭输液治疗协议书

家庭输液治疗协议书医学权威指出，任何药物都有副作用。

为了避免各种药物对身体的伤害，我们治疗疾病给药的原则是：能口服药者不必采取肌肉注射，能肌肉注射者不必采用静脉输液（打点滴）。

当必须采用静脉输液时，由于存在输液反应等危险的可能，原则上应住院或在院内输液室进行，以确保安全，如病人坚决要求在家庭内进行静脉输液，为确保双方权益，特定此协议，望双方密切合作，以保证用药安全和治疗成功。

一、护士应履行以下职责：1、严格执行无菌操作及查对制度。

2、保证按时预约病人的治疗。

3、输液穿刺完毕后观察10分钟，无异常后可离去。

4、冬季避免使用低体温液体。

5、不在病人家庭内使用需做皮试类药物治疗，不执行非处方药。

6、耐心向有关人员交代输液注意事项使其做到：听清、记住、并能做到。

二、病人的家属应认识到输液可能会出现的问题包括：1、药物反应：如药物过敏（含迟缓反应）。

2、药物的副作用：出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等。

3、严重时可危及生命。

三、病人的家属应配合护士做到以下事项：1、按预约治疗时间提前做各项准备工作。

如更衣、吃饭、入厕等。

2、凡是病人从外院所开药物须有转诊证明，病人的家属不得擅自启开注射药物，如有启动迹象，护士拒绝使用。

3、护士做完治疗交代完毕离开后，家属应细心观察、照顾病人，如属个人原因出现漏液（皮下组织水肿）、脱针、换瓶出现过多空气等需护士再次出诊，需补交出诊费、输液器、静脉穿刺费。

4、严禁自行改变输液滴数（滴速），防止因过快输液引起的急性左心衰竭，肺水肿。

5、如出现心慌、憋气、寒战等过敏反应或皮下组织水肿，立即停止输液并拨打120急救电话。

6、认真听取护士对输液注意事项的讲解，对不清楚之处应及时提出询问直接搞懂并能按要求做。

病人签字：家属签字：联系电话：出诊护士签字：日期：。

家庭输液协议书（精选多篇）

家庭输液协议书（精选多篇）第一篇：家庭输液协议书家庭输液协议书各位同行，下面是一篇“家庭输液协议书”，看看对我们有帮助吗？尊敬的患者您好！根据您的请求，我院拟派医务人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。

鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

一、任何药物都有一定的副作用。

为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。

二、过敏性休克大都猝然发生；约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分钟内发生症状，仅10%患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。

过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。

二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。

通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。

列述如下：（一）皮肤粘膜表现往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚而影响呼吸。

（二）呼吸道阻塞症状是本症最多见的表现，也是最主要的死因。

由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。

（三）循环衰竭表现病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。

少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞。

（四）意识方面的改变往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发五笔型抽搐、肢体强直等。

（五）其他症状比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。

患者自愿回家输液协议书(2篇)

患者自愿回家输液协议书甲方（医院）：________________乙方（患者）：________________丙方（患者家属）：________________鉴于乙方因疾病需要进行输液治疗，甲方同意在乙方自愿要求回家输液的情况下，为乙方提供必要的输液药物和指导。

甲乙双方经充分沟通，达成以下协议：一、甲方责任1. 甲方应为乙方提供符合国家标准的输液药物和必要的医疗用品。

2. 甲方应向乙方提供详细的输液操作指南和注意事项。

3. 甲方应对乙方的病情变化给予关注，并提供必要的医疗建议。

二、乙方义务1. 乙方应按照甲方的指导正确进行输液操作。

2. 乙方应在输液过程中密切关注自身病情变化，如出现异常情况，应及时与甲方联系。

3. 乙方应按照约定时间完成输液治疗，如有特殊情况，应提前与甲方沟通。

三、丙方义务1. 丙方应协助乙方进行输液操作，并确保乙方在输液过程中安全。

2. 丙方应密切关注乙方的病情变化，并在必要时与甲方沟通。

四、医疗风险自担乙方自愿选择回家输液，视为已充分了解并自愿承担输液过程中可能出现的医疗风险。

如因乙方操作不当或病情进展导致意外，甲方不承担责任。

五、违约责任双方应严格履行协议约定的义务，如一方违约，应承担违约责任，赔偿对方因此而造成的损失。

六、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（医院）：________________乙方（患者）：________________丙方（患者家属）：________________签订日期：______年______月______日患者自愿回家输液协议书（二）甲方（医院）：________________乙方（患者）：________________鉴于：1. 乙方因疾病需要接受输液治疗，但愿自主选择回家进行治疗。

2. 甲方同意在确保医疗安全的前提下，为乙方提供回家输液的相关服务和支持。

经甲乙双方充分沟通，就乙方自愿回家输液事宜达成如下协议：一、医疗条件确认1. 乙方确认自行回家输液的风险，并保证具备相应的医疗条件和设施。

病人自带药品家庭输液协议书

病人自带药品家庭输液、注射知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：联系电话：
诊断：药品来源：药品名称：
您好！根据您的请求，您要求我中心在您的家中进行自带药品（输液□、皮下注射□、肌肉注射□）治疗，医生难以辨认药品真假，且对自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，同时鉴于家庭输液及注射治疗具有一定的风险，原则上我中心不接受在家庭输液、注射自带药品，根据国家家庭医生服务相关要求、规定及考虑到方便患者的治疗，对持有我市公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、抗癌药物、特殊要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，我中心医护人员不承担医疗及法律责任。

凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：
如：1、反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、局部刺激，红肿，发热，感染等；7、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生签名：年月日
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人或家属签名：年月日
七里墩街道社区卫生服务中心。

家庭静脉输液协议书

家庭静脉输液协议书
根据病人及其家属要求回家输液，为了避免发生不必要的医疗纠纷，就家庭静脉输液治疗达成如下协议：
1、家庭静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等。

2、根据有关规定，医务人员无法在输液过程中全程守护，病人必须有成年家属陪伴。

3、如果病人在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及其家属立即停止输液，并及时与医护人员联系。

4、在输液过程中，病人及其家属不得自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现心力衰竭或其他问题。

、
5、医务人员应向病人及其家属交代家庭静脉输液注意事项和联系方式（包括电话）。

如有任何后果，医院盖不负责。

此协议一式两份，签字后生效。

某某单位医务人员签字：病人及其家属签字：
年月日时分年月日时分。

家庭静脉输液协议书

家庭静脉输液协议书
根据病人及其家属要求，我单位指派医务人员在病人家中为病人作静脉输液治疗。

为了避免发生不必要的医疗纠纷，就家庭静脉输液治疗达成如下协议：
1、家庭静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等。

医务人员将严格执行技术操作规程，将风险降至最低程度。

2、根据有关规定，医务人员将在输液穿刺完毕观察30分钟后方可离开病人家庭，无法在输液过程中全程守护，病人必须有成年家属陪伴。

3、如果病人在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及其家属立即停止输液，并及时与医护人员联系。

4、在输液过程中，病人及其家属不得自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现心力衰竭或其他问题。

、
5、医务人员应向病人及其家属交代家庭静脉输液注意事项和联系方式（包括电话）。

6、病人静脉穿刺时间：年月日时分，医务人员离开时间：年月日时分（按北京时间24小时制）。

此协议一式两份，签字后生效。

某某单位医务人员签字：病人及其家属签字：
年月日时分年月日时分。

患者自愿回家输液协议书

患者自愿回家输液协议书甲方：患者姓名乙方：医疗机构名称鉴于甲方（患者姓名）需要长期持续输液治疗，并愿意在家中自行进行输液，甲乙双方就此达成如下协议：一、目的本协议的目的是为了明确双方的权利和义务，确保在家中输液过程中的安全和顺利进行。

二、协议内容1. 甲方的权利和义务：a) 自主选择在家中进行输液治疗，并能理解其风险和责任；b) 遵守医生的医嘱，按照医疗机构提供的操作指南正确完成输液过程；c) 定期向医疗机构报告输液过程中的变化和问题；d) 配合医疗机构进行必要的监测和评估；e) 如有突发情况或不适，及时与医疗机构取得联系并按照医生的指示处理；f) 接受医疗机构的随访和评估。

2. 乙方的权利和义务：a) 提供相关的诊疗服务和技术指导；b) 教育患者正确的输液操作方法，并提供操作指南；c) 定期与甲方进行联系和评估，为其提供必要的支持和指导；d) 根据甲方的情况，对输液方案进行调整和建议；e) 如有变化或需要，及时调整和提供输液用品。

三、风险与责任1. 甲方承担在家自行输液所带来的健康风险和责任；2. 乙方为甲方提供技术支持和指导，但不对输液过程中的意外事件负责；3. 甲方如因违反医疗机构的操作指南或医嘱，导致不良后果，应负相应的责任；4. 突发情况下，乙方应提供协助和指导，但甲方自愿承担来自突发事件的风险和责任。

四、知情同意甲方已详细了解在家自愿输液的风险和安全措施，并自愿选择在家中进行输液治疗。

甲方同意遵守乙方医嘱和操作指南，并承担相关责任。

五、协议生效与解除1. 本协议自双方签字之日起生效，并持续有效直至甲方或乙方书面通知对方解除协议。

2. 甲方或乙方可以随时提出解除协议的申请，但应提前书面通知对方，并确保甲方在解除协议后有合理的替代输液方案。

六、争议解决在履行本协议过程中，如发生任何争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可向相关法律机构提起诉讼。

甲方（患者姓名）：日期：乙方（医疗机构名称）：日期：。

家庭输液协议书1100字

家庭输液协议书1100字家庭输液协议书甲方（姓名/名称）：身份证号码/证件号码：联系地址：电话号码：乙方（姓名/名称）：身份证号码/证件号码：联系地址：电话号码：经双方协商一致，现拟定本《家庭输液协议书》（以下简称“本协议”）。

一、协议内容与义务1.甲方要求在家中进行输液，乙方同意按照甲方的医嘱对其实施输液。

2.甲方应确保以下事项：（1）为其自身安全的前提，甲方必须有合法有效的医嘱，并遵守医疗机构、医生的要求和建议。

如甲方违反医嘱，乙方不承担相应责任。

（2）甲方应确保家中设施和环境的安全性和卫生，并为乙方提供必要的协助和作业条件。

（3）甲方应如实告知乙方有关自身的健康状况、药物过敏等情况，以及在输液过程中可能出现的不良反应；如因瞒报或不实情况导致不良后果的，甲方自行承担相应责任。

（4）甲方应按照乙方规定的付款方式和时间支付输液费用。

如逾期未付，乙方有权停止输液并追究相应责任。

3.乙方应确保以下事项：（1）乙方应在其操作能力范围内实施输液，并按照医嘱和甲方的要求和建议进行作业，尽量保障甲方的健康和安全。

（2）乙方应在输液前向甲方充分告知输液前注意事项，以便甲方做好相应准备，如在输液前四小时内不得饮食，输液时身体要保持静止等。

（3）乙方应使用符合规范的医用材料和器械，确保其质量和卫生标准。

如因乙方质量问题导致不良后果的，乙方应承担相应赔偿责任。

（4）乙方应为输液过程中可能出现的不良反应做好准备，并及时处理，确保甲方的健康和安全。

（5）乙方应确保在医嘱和甲方要求的期限内进行输液，并在完成输液后做好相应记录和处理。

二、合同期限及提前解除协议1.本协议的合同期限为每次输液的期限，当甲方的治疗已结束，不需要继续输液时，本协议自行解除，无需经双方书面确认。

2.如甲方提前终止输液服务，应提前24小时通知乙方，并支付乙方因提前终止服务而产生的费用。

3.如因乙方原因无法按时进行输液，甲方有权解除本协议，并要求返还已支付的费用以及赔偿因此造成的损失。