外带药物输液治疗协议书

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外出输液治疗协议书

外出输液治疗协议书甲方（患者或患者监护人）：_____________________身份证号码：_____________________________________联系电话：_____________________________________地址：_________________________________________乙方（医疗机构）：_____________________________医疗机构执业许可证编号：_______________________地址：_________________________________________鉴于甲方因疾病需要外出输液治疗，乙方作为具备相应医疗资质的医疗机构，同意为甲方提供外出输液治疗服务。

为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议。

第一条服务内容1.1 乙方根据甲方的病情和治疗需要，为甲方提供外出输液治疗服务。

1.2 乙方负责派遣具备相应资质的医护人员，携带必要的医疗设备和药品，按照约定的时间和地点为甲方提供服务。

第二条服务时间与地点2.1 甲方需提前与乙方协商确定外出输液的具体时间、地点及相关事宜。

2.2 乙方应保证在约定的时间内到达甲方指定的地点进行输液治疗。

第三条费用与支付3.1 甲方应按照乙方规定的标准支付外出输液治疗费用。

3.2 甲方应在每次服务完成后支付相应费用，乙方应提供正规的收费凭证。

第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权要求乙方提供符合医疗规范的输液治疗服务。

4.2 甲方应如实告知乙方自己的病情和治疗需求，配合乙方的治疗工作。

4.3 甲方应按照约定的时间和地点接受治疗，并在治疗过程中遵守乙方的指导和管理。

第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权按照规定标准收取外出输液治疗费用。

5.2 乙方应保证提供的输液治疗服务符合医疗规范和安全要求。

5.3 乙方应妥善保管甲方的个人信息和医疗记录，不得泄露给第三方。

自带药品输液协议书范本

自带药品输液协议书范本自带药品输液协议书
甲方：___________（患者姓名），身份证号码：
___________
乙方：___________（医院名称），地址：
_________________________
双方经友好协商，达成如下协议：
一、甲方确认已自行购买药品，并根据医生建议，自愿要求乙方提供输液服务。

二、乙方提供输液过程中的必要监护服务，并确保输液过程医疗安全。

三、甲方应如实告知医生个人身体状况，特别是与药品使用相关的过敏史或疾病史，如因个人隐瞒资料导致问题发生，责任自负。

四、甲方需履行负责自带药品的检查和质控，乙方不承担任何药品的质量及效力问题。

五、甲方需根据药品说明书提供使用处方，并且保障药品装备齐全（包括输液器等物品）。

六、甲方应承担因自带药品引起的任何问题和风险，乙方不承担任何责任。

七、如甲方以任何方式违反该协议所载之各项规定、法律法规，导致任何人损失或负面影响，甲方需承担全部责任。

八、协议一式两份，双方各持一份生效，本协议在任何情况下任何一方视为解除的通知均应以书面形式送达。

本协议引起的任何争端，应友好协商解决，如协商不成，可通过法律途径解决。

九、甲方提供的资料和个人信息受到法律保护，不会被泄漏给第三方。

十、本协议适用中国法律法规，并在其适用的范围内具有法律效力。

甲方(患者)签章：_____________ 日期：_____________
乙方(医院)签章：_____________ 日期：_____________。

医院外带药品输液协议书

医院外带药品输液协议书医院外带药品输液协议书甲方（医院）：地址：联系电话：法定代表人：乙方（病患或其家属）：姓名：身份证号码：联系电话：双方经协商，本着自愿、平等、公正、诚实信用的原则，达成以下协议：一、协议目的甲方同意依据乙方的申请，为乙方提供医疗服务，包括输液、药品等，并依据本协议约定的方式进行协商、合作和协作，协同完成此项医疗服务。

二、双方的身份甲方是一家合法注册的医疗机构，具有提供医疗服务的资质和责任。

乙方是甲方的病患或其法定代表人，有医疗服务的需求。

三、权利、义务和履行方式3.1 甲方的权利和义务：（1）根据乙方提供的病历信息，为乙方提供医疗服务；（2）负责为乙方选择适宜的药品，并按照处方配药和配置；（3）提供输液、护理、观察和处理紧急情况等服务；（4）负责保护乙方的隐私和个人信息，遵守法律法规相关规定；（5）定期追踪和处理乙方的病情并向乙方及其家庭成员或法定代表人通报病情和治疗效果；（6）提供食物、饮用水，保证卫生安全；（7）其他法律、法规规定的义务。

3.2 乙方的权利和义务：（1）享有与甲方提供的服务相关的权利；（2）按照医院对药品及输液服务的相关规定缴纳费用；（3）如有疑义，提出质询或异议；（4）保护医院财产，不损坏医疗设备或者药品；（5）按照甲方要求提供真实、准确的个人身份信息及相关证件，以方便甲方为其提供合理的医疗服务；（6）严格遵守医院规章制度，与甲方积极沟通，主动配合甲方工作；（7）监督医院工作，如有疑问或意见，可以及时反映和提供建议；（8）其他法律、法规规定的义务。

3.3 履行方式(1) 甲方和乙方根据医疗需求和治疗计划，商定具体的服务内容和要求，确定药品和输液方式，签署医疗治疗合同或者其他协议。

(2) 输液、观察、护理等服务实行24小时跟踪服务。

(3) 甲方应对所使用药品及器械负责，对患者使用不当、过期及无法使用的药品负有追究责任。

四、期限本协议自甲、乙双方签署之日起生效，至服务完成或协议解除之日止。

外带药品输液免责协议书

甲方（医疗机构）：_________________乙方（患者）：__________________鉴于乙方因自身疾病需要接受输液治疗，且乙方愿意自行携带药品进行输液治疗。

为明确双方的权利义务，保障医疗安全，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、乙方自愿原则1. 乙方自愿携带自购药品至甲方进行输液治疗，甲方同意按照乙方提供的药品进行输液治疗。

2. 乙方承诺所携带的药品为合法、合规、有效的药品，且已取得合法来源。

二、甲方责任1. 甲方应按照国家相关法律法规和医疗操作规程，对乙方进行输液治疗。

2. 甲方应严格审查乙方提供的药品，确保药品的质量和安全性。

3. 甲方应密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案。

三、乙方责任1. 乙方应如实告知甲方自己的病情、病史及过敏史，以便甲方进行合理的治疗方案制定。

2. 乙方应遵守医疗机构的各项规章制度，积极配合甲方的治疗。

3. 乙方应对所携带的药品负责，确保药品的质量和安全性。

四、免责条款1. 由于乙方携带的药品质量、规格、疗效等原因导致的治疗效果不佳，甲方不承担责任。

2. 由于乙方未如实告知病情、病史及过敏史等原因导致的治疗效果不佳或发生不良反应，甲方不承担责任。

3. 由于乙方自行携带药品，甲方对药品的来源、质量、安全性无法完全掌控，如因药品质量问题导致的不良反应，甲方不承担责任。

4. 由于乙方违反医疗机构的规章制度，导致的不良后果，甲方不承担责任。

五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

甲方（医疗机构）：_________________乙方（患者）：_________________签订日期：__________________本协议为外带药品输液免责协议书，甲乙双方应严格遵守，如有违反，应承担相应的法律责任。

自带药品输液协议书范本

自带药品输液协议书范本甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方处接受输液治疗，并希望使用自带药品进行输液。

为明确双方权利义务，保障双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经双方协商一致，订立本协议书。

第一条药品提供1.1 甲方应向乙方提供其自带的药品，包括但不限于药物名称、生产厂家、生产批号、有效期等信息。

1.2 甲方保证所提供的药品来源合法、质量合格，且符合国家药品监督管理部门的规定。

1.3 甲方应提供药品的合法购买凭证及药品说明书。

第二条输液服务2.1 乙方同意为甲方提供输液服务，并按照甲方提供的药品信息进行输液。

2.2 乙方应确保输液过程符合医疗操作规范，保障甲方的医疗安全。

2.3 乙方在输液过程中应详细记录输液情况，包括输液时间、剂量、反应等，并提供给甲方。

第三条风险告知3.1 甲方已充分了解自带药品输液可能存在的风险，并自愿承担由此产生的风险。

3.2 乙方已向甲方充分说明输液过程中可能发生的不良反应及并发症，并取得甲方的同意。

第四条费用承担4.1 甲方同意按照乙方规定的标准支付输液服务费用。

4.2 甲方应自行承担自带药品的费用。

第五条保密条款5.1 双方应对本协议内容及在履行过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私予以保密。

5.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方泄露上述信息。

第六条违约责任6.1 如甲方违反本协议第一条的规定，提供不符合要求的药品，乙方有权拒绝提供输液服务，并要求甲方承担由此产生的一切后果。

6.2 如乙方违反本协议第二条的规定，未能提供符合规范的输液服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

7.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他8.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。

自带药物注射免责协议书

甲方（医疗机构）：_________________________乙方（患方）：__________________________鉴于甲方为合法医疗机构，乙方因自身疾病需要接受注射治疗，且乙方自愿携带自备药物至甲方进行注射。

为明确双方的权利、义务及责任，经甲乙双方友好协商，特订立本协议，以共同遵守：一、乙方自愿携带自备药物至甲方进行注射治疗，甲方同意为乙方提供注射服务。

二、乙方保证所携带药物为合法、合规、有效，且已取得合法的处方或相关证明文件。

三、乙方承诺，在注射前已向甲方提供以下信息：1. 乙方姓名、性别、年龄、身份证号码；2. 疾病诊断及治疗意见；3. 自备药物名称、规格、剂量、生产厂家、批号等信息；4. 乙方同意甲方对自备药物进行必要的检查。

四、甲方在为乙方进行注射治疗时，应严格按照医疗操作规程进行，确保医疗安全。

五、乙方所携带的自备药物，甲方不承担质量责任。

若因药物质量问题导致乙方出现不良反应，甲方不承担任何法律责任。

六、乙方在注射过程中，若出现不良反应或意外情况，甲方应立即采取必要措施进行处理，并协助乙方就医。

但甲方不承担因乙方自身原因或药物质量问题导致的不良反应或意外情况的责任。

七、乙方同意，若因以下原因导致医疗事故，甲方不承担任何法律责任：1. 乙方所携带的自备药物存在质量问题；2. 乙方未如实告知自身病情或药物过敏史；3. 乙方未按医嘱使用药物；4. 乙方在注射过程中未遵守甲方相关规定。

八、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。

期满后，如双方无异议，可续签本协议。

九、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（医疗机构）：_________________________乙方（患方）：_________________________甲方负责人（签字）：_________________________乙方（签字）：_________________________签订日期：_________________________注：本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。

外出输液免责协议书范本

外出输液免责协议书范本
《外出输液免责协议书》
甲方（患者或监护人）：________________
身份证号：________________
乙方（医疗机构）：________________
营业执照号：________________
鉴于甲方因疾病需要接受输液治疗，乙方同意在甲方外出情况下提供输液服务。

为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议书，共同遵守。

一、甲乙双方同意，甲方在外出期间，由乙方派专业医护人员为甲方提供输液服务。

二、甲方承诺，在乙方提供输液服务期间，如有任何不适，应立即告知乙方医护人员。

如甲方隐瞒病情或不符合输液条件，导致不良后果，甲方自行承担责任。

三、乙方承诺，在提供输液服务过程中，严格按照医疗规范操作，确保甲方安全。

如因乙方原因导致甲方病情加重或产生其他不良后果，乙方愿意承担相应责任。

四、甲乙双方同意，本协议自签订之日起生效，有效期为____年。

如双方在有效期内解除合作关系，本协议自行终止。

五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

如有争议，双方可友好协商解决；协商无果的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

甲方（患者或监护人）：________________
签字/盖章日期：________________
乙方（医疗机构）：________________
签字/盖章日期：________________
注：本协议书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。

在签订协议前，请务必咨询专业律师意见。

外带药品输液协议书(2篇)

外带药品输液协议书甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者/患者家属）：____________________根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、诚实守信的原则，就乙方外带药品输液事宜达成以下协议：一、协议内容1. 甲方同意乙方在以下条件下外带药品进行输液：（1）乙方因特殊原因需要在院外进行输液治疗；（2）乙方提供的药品为甲方医疗机构合法采购的药品；（3）乙方按照甲方规定的输液操作规程进行操作；（4）乙方在输液过程中如有不良反应，及时与甲方联系。

2. 乙方承诺：（1）严格遵守甲方的输液操作规程，确保输液安全；（2）在输液过程中，如发生不良反应或其他紧急情况，立即与甲方联系，并按照甲方指导进行处理；（3）在输液结束后，将药品空瓶及输液器材送回甲方，以便甲方进行回收和处理；（4）在输液过程中，如因乙方原因造成药品浪费或损失，乙方愿意承担相应责任。

二、协议期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至乙方完成输液治疗之日终止。

三、责任与义务1. 甲方责任：（1）为乙方提供合格的药品和输液器材；（2）对乙方进行输液操作培训，确保乙方掌握正确的操作方法；（3）在协议期限内，对乙方进行输液治疗期间的咨询和指导。

2. 乙方责任：（1）按照甲方要求提供相关证明材料，确保药品来源合法；（2）按照甲方规定的操作规程进行输液，确保安全；（3）遵守国家法律法规，不得将药品用于非法用途；（4）在协议期限内，及时与甲方沟通，反馈输液过程中的问题。

四、违约责任1. 如甲方违反本协议，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任；2. 如乙方违反本协议，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

五、争议解决如本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份；2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

医院外来药品输液协议书

医院外来药品输液协议书
本协定书，规定了以下记载的有关当事人之间，医院外部流入的药剂(以下称为“外部药剂”)的给药的诸事项。

第1条(当事人)
甲:________________(患者姓名及姓名)
乙:________________(医院名称)
第二条(目的)
本协定的目的是，患者在自己负责和费用负担的情况下，在医院外部的药剂输液的情况下，决定那个给药的方法，责任，费用等事项。

第三条(外部药剂的输液)
1.患者在自行承担责任和费用的前提下输外部药剂。

2.患者在输液前，要向医生确认是否使用了外部药剂，并遵从医生的指示。

3.医院提供外部药剂输液所需的设施和器械，并在医生和护士的指导下实施输液。

第四条(责任)
1.患者对外部药物的安全性、有效性以及是否合理使用负全部责任。

2.在外部药剂的输液作业中有过失的情况下，因该过失而发生的损失，医院不承担赔偿责任。

第5条(费用)
1.患者，外部药剂的购买费用，输液作业的手续费等，全部的费用负担。

2.医院，对输外部药剂的医生和护士的报酬和设施使用费等请求。

第六条(解约)
当事人可以通过书面通知对方，随时解除本协定。

第七条(协定的效力)
本协议自双方签字盖章之日起生效。

签名盖章
甲(患者):_______________________
乙(医院):_______________________ 代表人:___________________________ (医院名称及代表名称)。

医院外带药品输液协议书

医院外带药品输液协议书甲方（患者/家属）：姓名：____________________身份证号：____________________联系电话：____________________乙方（医院）：医院名称：____________________地址：____________________联系电话：____________________一、协议背景。

咱们都知道，有时候患者可能会从外面带药来咱们医院输液。

这事儿呢，有一些需要咱们双方都清楚明白的地方，所以咱们就来签这个协议书啦。

二、甲方的权利与义务。

（一）权利。

1. 甲方有权要求乙方按照正规的医疗操作流程进行输液服务。

就像您来医院看病，肯定希望一切都规规矩矩、安安全全的嘛。

2. 如果在输液过程中，甲方发现有任何异常情况，有权要求乙方及时处理。

您可别不好意思说，您的健康可是最重要的呢。

（二）义务。

1. 甲方必须如实向乙方告知外带药品的来源、名称、功效、使用方法以及是否有过敏史等信息。

这就好比您给朋友介绍一个新朋友，得把情况都说清楚呀，这样咱们医院才能更好地给您提供服务呢。

2. 甲方要对所提供的外带药品的质量负责。

要是药品本身有啥问题，那可就麻烦啦。

所以您在带药的时候，一定要确保药品是靠谱的哦。

3. 在输液期间，甲方要配合乙方的医护人员进行必要的检查和护理工作。

比如说，医护人员可能会时不时来看看您的情况，您可别嫌烦，这都是为了您能快点好起来呀。

三、乙方的权利与义务。

（一）权利。

1. 乙方有权对甲方提供的外带药品进行必要的检查和审核。

这就像咱们买东西要检查一下质量一样，医院也要确保药品没有问题才能给您输液呢。

2. 如果发现甲方提供的外带药品存在安全风险或者不符合输液要求，乙方有权拒绝为甲方进行输液服务。

这可不是为难您，而是为了您的健康着想哦。

（二）义务。

1. 乙方应按照医疗规范和操作流程为甲方进行输液服务。

咱们医院的医护人员都是专业的，肯定会尽心尽力地照顾您的。

患者自带药品外用治疗知情同意协议书

患者自带药品外用治疗知情同意协议书引言本《患者自带药品外用治疗知情同意协议书》（以下简称“协议书”）是根据相关法律法规和医疗伦理要求，由患者自愿参与药品外用治疗所需药品自带的行为制定。

为保障患者知情权和自主选择权，确保医疗安全，并明确双方的权利和义务，特制定此协议。

协议内容1.患者愿意自行携带药品用于外用治疗，请遵守医生或医疗机构的建议和规定，并配合提供药品的准确信息。

2.医生或医疗机构有权审核患者所自带药品的真实性和合法性，并根据患者的具体情况，判断是否适合使用自带药品进行外用治疗。

3.患者应在医生或医疗机构的指导下正确使用自带药品进行外用治疗，并遵循医生或医疗机构的使用要求和注意事项。

4.患者在治疗过程中如出现异常情况或不良反应，应及时告知医生或医疗机构，并接受相应的处理和调整治疗方案。

5.医生或医疗机构有权在治疗过程中进行必要的监测和评估，包括但不限于患者的治疗效果和安全性情况，并可根据实际情况调整治疗方案。

6.患者理解并自愿承担使用自带药品进行外用治疗所可能存在的风险，包括但不限于患者自身过敏反应、药物相互作用等，因此，患者在使用前需详细告知医生或医疗机构自带药品的成分、剂量和使用史等相关信息。

7.协议有效期为自签署之日起至治疗结束，除非双方一致同意提前解除。

其他约定1.本协议未尽事宜，可由双方协商解决。

2.双方如发生争议，可通过友好协商解决，协商不成的，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

为确保双方权益，请患者仔细阅读并在确认无疑问后签署本协议。

患者（签名）：____________________日期：____________________医生/医疗机构代表（签名）：____________________日期：____________________。

外带药注射协议书

外带药注射协议书甲方（医疗机构）：_____________________地址：_________________________________法定代表人：_________________________联系电话：_____________________________乙方（患者或患者家属）：______________身份证号码/护照号码：_______________联系电话：_____________________________鉴于甲方为合法注册的医疗机构，乙方为需要接受外带药注射的患者或其合法授权的家属，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方在外带药注射过程中的事宜达成如下协议：第一条外带药品的提供1.1 甲方根据乙方的医疗需求，提供符合国家药品管理法规的外带药品。

1.2 甲方应确保所提供药品的质量、规格、批号等信息准确无误，并提供相应的药品说明书。

第二条注射服务的提供2.1 甲方负责为乙方提供注射服务，包括但不限于注射操作、注射部位的选择、注射技巧的指导等。

2.2 乙方应按照甲方的指导，配合完成注射服务。

第三条风险告知与同意3.1 甲方应向乙方充分告知注射药品可能带来的风险及副作用，并取得乙方的明确同意。

3.2 乙方在完全了解注射药品的风险后，自愿选择接受注射服务，并承诺对注射过程中可能出现的风险自行承担。

第四条费用支付4.1 乙方应按照甲方规定的标准支付注射服务费用。

4.2 乙方应在注射服务完成后及时支付相关费用，逾期支付的，甲方有权按照约定收取滞纳金。

第五条保密条款5.1 甲方应对乙方的个人信息及医疗信息保密，不得泄露给任何第三方。

5.2 乙方亦应保守甲方提供的所有信息，不得用于任何非法目的。

第六条违约责任6.1 如甲方未按约定提供注射服务或提供服务不符合约定标准，应承担相应的违约责任。

6.2 如乙方未按时支付注射服务费用，应按照约定支付滞纳金，并承担由此产生的一切法律责任。

外带药物注射治疗协议书

外带药物注射治疗协议书
外带药物注射治疗协议书
尊敬的患者：
您好！您外带药物，申请在医院为您进行输液治疗。

输液容易产生各种不良反应：包括药物本身不良反应、输液反应、过敏反应、过敏性休克，甚至发生意外。

发生输液不良反应的机理复杂，有的虽然第一次、第二次输液没出现反应，但再次输液还是有可能出现上述各种不良反应。

鉴于患者的强烈要求，愿意承担输液带来的一切严重后果；我院为方便患者，帮患者输液，但一旦发生上述反应，与本院无关，概不负责。

我申请并同意医院为我进行输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。

签字即生效。

治疗时间：
患者（或代理人）签字：
时间：医生签字：。

自带药品输液协议书模板

编号：【编号】甲方（村卫生站）：【村卫生站名称】乙方（患者或家属）：【患者姓名】（或家属姓名）签订日期：【年】年【月】月【日】鉴于乙方因自身病情需要接受注射或静脉输液治疗，并愿意使用自带药品进行相关治疗，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成以下协议：一、治疗药品1. 乙方自带药品名称：【药品名称】，规格：【药品规格】，批号：【药品批号】，生产厂家：【生产厂家】。

2. 乙方承诺所提供的药品真实有效，并已取得合法的购买凭证。

二、治疗方式1. 甲方向乙方提供注射或静脉输液治疗服务。

2. 治疗过程中，甲方将严格按照国家卫生部和相关医疗操作规程执行。

三、知情同意1. 乙方了解注射或静脉输液治疗具有一定的风险性，包括但不限于感染、过敏反应等。

2. 乙方了解药品可能存在的副作用，并愿意承担相关风险。

3. 乙方同意甲方在治疗过程中，如发现药品存在问题或患者病情变化，有权暂停或终止治疗。

四、责任划分1. 乙方对自带药品的质量、有效性及适用性负责。

2. 甲方向乙方提供医疗技术服务，对治疗过程中发生的医疗事故承担相应责任。

3. 乙方在使用自带药品进行注射或静脉输液治疗过程中，如出现不良反应，应及时通知甲方，并配合甲方采取相应措施。

五、保密条款1. 双方对本协议内容及患者病情信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2. 本保密条款自本协议签订之日起生效，至双方履行完毕本协议止。

六、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

2. 如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（盖章）：________________乙方（签字）：________________签订日期：【年】年【月】日。

外来输液药品免责协议

协议编号：[协议编号]甲方（医疗机构）：[医疗机构名称]地址：[医疗机构地址]联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（患者）：[患者姓名]身份证号码：[患者身份证号码]联系电话：[患者联系电话]鉴于乙方因疾病需要接受输液治疗，并自行携带药品至甲方进行输液，甲乙双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：一、乙方自行携带药品至甲方进行输液，甲方承诺按照医疗操作规程，为乙方提供规范的输液治疗服务。

二、乙方承诺自行承担药品质量风险，如因药品质量问题导致的任何不良反应或医疗事故，甲方不承担任何法律责任。

三、乙方承诺在输液过程中，严格遵守医疗操作规程，积极配合甲方医护人员的工作。

如因乙方自身原因导致的不良反应或医疗事故，甲方不承担任何法律责任。

四、乙方自行携带的药品，甲方有权要求乙方提供药品的生产厂家、批号、有效期等相关信息，以保障输液治疗的安全。

五、乙方承诺自行承担药品的储存、运输过程中的风险，如因储存、运输不当导致的药品质量问题，甲方不承担任何法律责任。

六、乙方自行携带的药品，如需进行皮试等特殊操作，乙方应提前告知甲方，甲方将按照医疗操作规程进行操作。

如因皮试结果呈阳性或其他原因导致的输液治疗中断，甲方不承担任何法律责任。

七、乙方承诺在输液过程中，如出现任何不适，应立即告知甲方医护人员，甲方将立即采取措施进行处理。

如因乙方未及时告知，导致的不良反应或医疗事故，甲方不承担任何法律责任。

八、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[协议有效期]。

九、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（医疗机构）：[医疗机构名称]代表人（或授权代表）：[代表人姓名]日期：[日期]乙方（患者）：[患者姓名]签名：[签名]日期：[日期]见证人：[见证人姓名]日期：[日期]本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

输液治疗协议书（通用5篇）

输液治疗协议书（通用5篇）输液治疗协议书（通用5篇）在社会一步步向前发展的今天，用到协议的地方越来越多，协议的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。

我们该怎么拟定协议呢？下面是小编为大家收集的输液治疗协议书，仅供参考，大家一起来看看吧。

输液治疗协议书篇1甲方：_________乙方：_________依据《中华人民共和国药品管理法》及《中华人民共和国医疗机构管理条例》和全国人民代表大会《关于惩治生产、销售伪劣商品犯罪的决定》，为确保患者用药安全有效，不受假药、劣药之欺骗，不延误患者治疗时间，经济上受损失，现有甲乙双方签定以下协议：1、甲方医师根据乙方提供的病历资料和确诊证明或口述病情；结合临床症状，并说明理由，有权制定最佳治疗方案。

2、甲方根据乙方的身体状况，判断出此病属轻、重、缓、危等病症。

并开出确切有效的抗癌验方_________等药物，随症加减；辨证论治，抗癌中草药验方不少于_________种，中期费用为_________元，晚期费用为_________元（扩散转移者例外），一个疗程为_________天（特快邮寄另加_________元）。

确保无假药、劣药出现。

3、经甲方医师开出的抗癌中药验方，对食道癌、胃癌、贲门癌、肺癌、肝癌（肝硬化）、舌癌、鼻咽癌、肠癌、肾癌、皮肤癌、胰腺癌，宫颈癌、卵巢癌，膀胱癌、骨瘤、脑瘤、白血病及恶性淋巴瘤等无论是病情轻、重、缓、急，一般一周左右见效（自我评价）。

见效后可连续用药3-5个疗程，均可使癌瘤萎缩、软化、消失或延长寿命数月至数年。

无效者不需任何理由和解释凭收据10日内免费凋方或按余药退款。

对药物保存不妥致使药物霉烂变质、拆开药品包装者、无收据或超期用完者不再退款。

4、对购药时间太晚，乙方未能用上药或在用药期间突发意外，甲方可按余药（自服药之日起_________日内）退款，双方决不以其他借口纠缠。

5、凡我科治愈的患者，我科有权举例宣传。

6、本协议以购药收据日期为准，双方签字生效，具有法律效力。

外带药输液免责协议

协议编号：【协议编号】甲方（医疗机构）：【医疗机构名称】地址：【医疗机构地址】联系电话：【医疗机构联系电话】乙方（患者）：【患者姓名】身份证号码：【患者身份证号码】联系电话：【患者联系电话】鉴于乙方因个人原因，要求在甲方处进行外带药品的输液治疗，为了明确双方的权利和义务，保障医疗安全，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、乙方自愿原则1. 乙方充分了解外带药品输液治疗可能存在的风险和后果，并自愿承担由此产生的一切责任。

2. 乙方承诺在签订本协议前已充分了解并同意甲方提供的医疗咨询服务，并在此基础上做出决定。

二、甲方责任1. 甲方应对乙方提供必要的医疗设备和医疗技术支持，确保乙方在接受外带药品输液治疗过程中的医疗安全。

2. 甲方应按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构临床用血管理办法》等相关法律法规，严格执行医疗操作规程，确保医疗质量。

3. 甲方应对乙方外带药品的进货渠道、质量、有效期等进行严格审查，确保药品符合国家标准。

4. 甲方应充分尊重乙方的知情权和选择权，对乙方提出的疑问进行耐心解答。

三、乙方责任1. 乙方应如实向甲方提供个人基本信息，包括姓名、身份证号码、联系电话等。

2. 乙方应积极配合甲方的诊疗工作，按照医嘱进行外带药品的输液治疗。

3. 乙方应遵守甲方的医疗规章制度，不得擅自更改治疗方案。

4. 乙方应妥善保管外带药品，不得与他人共享，防止药品污染和滥用。

四、免责条款1. 由于乙方外带药品的质量、疗效、剂量等原因导致的医疗事故，甲方不承担责任。

2. 由于乙方违反医疗规章制度、擅自更改治疗方案等原因导致的医疗事故，甲方不承担责任。

3. 由于乙方个人原因，如过敏反应、药物相互作用等导致的医疗事故，甲方不承担责任。

4. 由于不可抗力因素（如自然灾害、传染病等）导致的医疗事故，甲方不承担责任。

五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

2. 如协商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

外带液体输液免责协议

协议编号：_______甲方（诊所/医院）：____________________地址：____________________联系电话：____________________乙方（患者）：____________________姓名：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________鉴于乙方因病情需要，在甲方提供的医疗场所进行外带液体输液治疗，为明确双方的权利、义务及责任，经甲乙双方友好协商，特订立本协议，以资共同遵守。

一、协议内容1. 乙方自愿在甲方提供的医疗场所进行外带液体输液治疗，并承诺自行承担输液过程中可能出现的风险。

2. 乙方在输液前应向甲方提供外带液体输液的药品名称、规格、批号等信息，甲方应核对无误后予以接收。

3. 甲方应确保输液场所的环境卫生，为乙方提供舒适的输液环境。

4. 甲方应指派具备相应资质的医护人员对乙方进行输液治疗，并严格遵守操作规程。

5. 乙方在输液过程中应积极配合医护人员的工作，如有不适，应及时告知。

6. 乙方自行承担输液过程中可能出现的风险，包括但不限于：药物不良反应、输液反应、输液感染等。

7. 甲方在乙方输液过程中，如因自身原因导致乙方出现不良反应或损害，甲方应承担相应的法律责任。

8. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

二、免责条款1. 因乙方自行选择外带液体输液，甲方不承担乙方在输液过程中因药品质量、使用不当等原因导致的损害责任。

2. 乙方在输液过程中如出现不良反应，应及时告知医护人员，并积极配合治疗。

若因乙方未及时告知或隐瞒病情导致的损害，甲方不承担赔偿责任。

3. 乙方在输液过程中如违反甲方规定的输液秩序，导致他人受伤或财产损失，乙方应承担相应的法律责任。

4. 甲方在乙方输液过程中，如因不可抗力因素（如自然灾害、意外事故等）导致乙方受损，甲方不承担赔偿责任。