自带药品注射协议

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病人自带药品输液同意书

病人自带药品输液/注射知情同意书尊敬的患者：感谢您对我院的信任。

鉴于您希望在我院使用自带药品进行输液或注射治疗，我们特此向您说明有关事宜，请您认真阅读以下内容，并做出知情同意的决定。

一、药品来源及质量说明1. 您所提供的药品，必须确保来源于正规药店或医疗机构，并提供相应的购药凭证。

2. 药品包装必须完整无损，标签清晰，有效期内，且无受潮、霉变等质量问题。

3. 我院无法对自带药品的质量进行全面检测，因此药品的安全性和有效性由您自行负责。

二、药品使用风险告知1. 自带药品可能存在未知的不良反应、过敏等风险，包括但不限于皮疹、发热、呼吸困难等，严重时可能危及生命。

2. 药品的剂量、用法和禁忌等必须严格遵循医嘱和说明书，否则可能导致治疗无效或不良后果。

三、输液/注射操作流程1. 在使用自带药品前，我院医护人员将进行必要的核对和检查，确保药品与医嘱相符。

2. 输液/注射过程中，医护人员将严格按照操作规程进行，确保操作安全、规范。

四、可能出现的反应在输液/注射过程中，您可能会出现包括但不限于局部红肿、疼痛、瘙痒等不良反应。

若出现任何不适，请及时告知医护人员。

五、病人自主决策声明本人已充分了解上述内容，自愿选择使用自带药品进行输液/注射治疗，并承担由此产生的所有风险和后果。

六、拒绝治疗后果提示若您拒绝使用我院提供的药品或拒绝接受我院医护人员的治疗建议，可能会影响治疗效果或导致病情恶化，相关后果由您自行承担。

七、医疗机构免责说明1. 我院仅提供输液/注射服务，对于自带药品的质量、安全性及有效性不承担任何责任。

2. 在操作过程中，若因患者自身原因（如隐瞒病史、不遵医嘱等）导致的不良后果，我院不承担责任。

请您在仔细阅读上述内容后，签署本知情同意书。

您的签字表示您已充分了解并接受上述内容，自愿选择在我院进行自带药品的输液/注射治疗。

患者签名：____________ 日期：____________家属（如有）签名：____________ 日期：____________医护人员签名：____________ 日期：____________医院盖章：____________注：本知情同意书一式两份，患者和医院各保留一份。

自带药品协议书

2.4乙方有权对自带药品的质量和安全性进行审查，如发现自带药品存在质量问题或安全隐患，有权拒绝患者使用，并要求患者自行承担相应后果。
第三条权利与义务
3.1患者的权利与义务
（1）患者有权根据自身健康状况选择自带药品。
（2）患者应如实向乙方报告自带药品情况，并按照乙方规定使用自带药品。
（3）患者自行承担自带药品的质量和安全风险。
3.2乙方的权利与义务
（1）乙方有权审查患者自带药品的质量和安全性。
（2）乙方应确保患者自带药品的正确使用，并对患者进行用药指导。
（3）乙方应对患者自带药品的使用情况进行监测，发现异常情况应及时处理。
（4）乙方不得以任何形式向患者收取自带药品的管理费用。
第四条责任与赔偿
4.1如患者因自带药品质量问题或使用不当导致健康损害，乙方不承担法律责任。
6.2本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为患者入住乙方医疗机构期间。
6.3本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方（患者）：
乙方（医疗机构）：
签订日期：____年____月____日
自带药品协议书
自带药品协议书
鉴于甲方（以下简称“患者”）在乙方（以下简称“医疗机构”）接受医疗服务的期间，患者因个人特殊健康状况或治疗需求，需自带特定药品（以下简称“自带药品”），为确保患者用药安全，明确双方权利义务，经甲乙双方友好协商，特订立本协议书。
第一条自带药品范围
1.1患者自带药品限于以下几类：（1）特殊疾病治疗药品；（2）常用药品，但医疗机构未配备；（3）患者长期服用且效果显著的药品；（4）其他经乙方同意的自带药品。
4.2如乙方在自带药品管理过程中存在过错，导致患者健康损害，乙方应承担相应法律责任。
4.3双方应遵循诚实信用原则，积极履行本协议约定的义务，共同维护患者的合法权益。

自行带药免责协议书范本范本

自行带药免责协议书范本范本甲方（医疗机构）：______________________地址：________________________________乙方（患者）：___________________________身份证号：__________________________鉴于乙方因个人原因需要在甲方处接受医疗服务，且乙方希望自行携带药物进行治疗，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就乙方自行带药事宜达成如下协议：第一条定义1.1 “药物”指乙方自行携带并用于治疗的药品。

1.2 “医疗服务”指甲方为乙方提供的医疗服务。

第二条乙方自行带药2.1 乙方应向甲方提供所携带药物的详细清单，包括但不限于药物名称、规格、生产厂家、批号、有效期、使用说明等。

2.2 乙方应保证所携带药物的合法性、安全性及有效性，并承担因药物问题引起的一切法律责任。

第三条甲方的权利和义务3.1 甲方有权对乙方所提供的药物清单进行审核。

3.2 甲方应为乙方提供医疗服务，并在乙方使用自带药物时提供必要的指导和协助。

3.3 甲方不承担因乙方自行携带药物引起的任何责任。

第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权要求甲方提供符合医疗规范的医疗服务。

4.2 乙方应按照甲方的指导正确使用自带药物。

4.3 乙方应自行承担因自带药物引起的任何风险和责任。

第五条风险告知5.1 甲方已向乙方充分告知了使用自带药物可能存在的风险。

5.2 乙方已充分了解并接受上述风险。

第六条免责条款6.1 甲方不对乙方因使用自带药物引起的任何不良反应、副作用或损害承担责任。

6.2 乙方因使用自带药物引起的任何法律责任由乙方自行承担。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。

7.2 如协商不成，双方同意提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第八条其他8.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。

8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

自带药品注射免责协议书

甲方（患者或患者家属）：___________乙方（医疗机构或医务人员）：___________鉴于甲方因自身疾病需要接受注射治疗，且甲方自行购买并携带药品至乙方医疗机构进行注射治疗。

为明确双方权利义务，保障双方合法权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、注射药品及治疗方式1. 甲方自愿选择自带药品，并由乙方医疗机构或医务人员进行注射治疗。

2. 甲方所携带药品为合法生产、销售，并持有相关药品购买凭证。

二、免责条款1. 甲方明确了解，注射治疗存在一定风险，包括但不限于感染、过敏反应等。

2. 甲方了解并同意，乙方医疗机构或医务人员在注射过程中，已尽合理注意义务，如因甲方自带药品存在质量问题或注射操作不当导致的不良后果，乙方医疗机构或医务人员不承担法律责任。

3. 甲方了解并同意，因药品质量问题或注射操作不当导致的不良后果，甲方应自行承担相应责任，包括但不限于医疗费用、误工费等。

4. 甲方了解并同意，乙方医疗机构或医务人员在注射过程中，如发现甲方自带药品存在质量问题或注射操作不当时，有权拒绝为甲方进行注射治疗。

三、其他约定1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

3. 如因本协议产生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

四、协议解除1. 本协议在有效期内，如遇以下情况，可由任何一方提出解除：（1）甲方自愿放弃注射治疗；（2）乙方医疗机构或医务人员认为甲方自带药品存在严重质量问题，拒绝为甲方进行注射治疗；（3）法律法规规定应当解除本协议的其他情形。

2. 协议解除后，双方应立即停止注射治疗，并妥善处理相关事宜。

甲方（患者或患者家属）：___________乙方（医疗机构或医务人员）：___________签订日期：___________注：本协议为示范文本，具体内容可根据实际情况进行调整。

自带药品协议书

自带药品协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：_____________________鉴于甲方是一家合法注册并运营的医疗机构，乙方是一名需要医疗服务的患者或其家属，乙方希望在甲方提供的医疗服务中使用自带药品。

为了明确双方的权利和义务，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，签订本自带药品协议书。

一、自带药品的定义自带药品指乙方因个人原因，自行从合法渠道购买并带入甲方医疗机构使用的药品。

二、自带药品的范围乙方自带药品应为乙方在甲方就医过程中，根据医生开具的处方或治疗建议，自行购买的药品。

三、自带药品的使用条件1. 乙方自带药品应符合国家药品管理相关法律法规的规定，不得携带违禁药品。

2. 乙方自带药品应有完整的药品包装和说明书，包括但不限于药品名称、规格、生产批号、有效期、生产企业等信息。

3. 乙方自带药品的使用应经过甲方医生的审核同意，并在甲方医疗机构内使用。

四、甲方的权利和义务1. 甲方有权对乙方自带药品的合法性、安全性进行审核。

2. 甲方应为乙方提供药品使用的指导和监督，确保药品使用安全。

3. 甲方应妥善保管乙方自带药品，并在乙方离院时归还。

五、乙方的权利和义务1. 乙方应保证自带药品的合法来源，并承担因自带药品引起的一切法律责任。

2. 乙方应向甲方提供自带药品的详细信息，并接受甲方的审核。

3. 乙方应遵守甲方关于药品使用的相关规定，不得擅自使用自带药品。

六、免责声明1. 甲方不承担因乙方自带药品质量、使用不当等原因造成的任何损失或损害。

2. 乙方在使用自带药品过程中，如发生不良反应或副作用，甲方应及时采取救治措施，但不对由此产生的任何后果承担法律责任。

七、争议解决本协议在执行过程中，如发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

自带药品输液协议书模板

编号：【编号】甲方（村卫生站）：【村卫生站名称】乙方（患者或家属）：【患者姓名】（或家属姓名）签订日期：【年】年【月】月【日】鉴于乙方因自身病情需要接受注射或静脉输液治疗，并愿意使用自带药品进行相关治疗，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成以下协议：一、治疗药品1. 乙方自带药品名称：【药品名称】，规格：【药品规格】，批号：【药品批号】，生产厂家：【生产厂家】。

2. 乙方承诺所提供的药品真实有效，并已取得合法的购买凭证。

二、治疗方式1. 甲方向乙方提供注射或静脉输液治疗服务。

2. 治疗过程中，甲方将严格按照国家卫生部和相关医疗操作规程执行。

三、知情同意1. 乙方了解注射或静脉输液治疗具有一定的风险性，包括但不限于感染、过敏反应等。

2. 乙方了解药品可能存在的副作用，并愿意承担相关风险。

3. 乙方同意甲方在治疗过程中，如发现药品存在问题或患者病情变化，有权暂停或终止治疗。

四、责任划分1. 乙方对自带药品的质量、有效性及适用性负责。

2. 甲方向乙方提供医疗技术服务，对治疗过程中发生的医疗事故承担相应责任。

3. 乙方在使用自带药品进行注射或静脉输液治疗过程中，如出现不良反应，应及时通知甲方，并配合甲方采取相应措施。

五、保密条款1. 双方对本协议内容及患者病情信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2. 本保密条款自本协议签订之日起生效，至双方履行完毕本协议止。

六、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

2. 如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（盖章）：________________乙方（签字）：________________签订日期：【年】年【月】日。

自带药品免责协议书

甲方：（患者或家属）乙方：（医疗机构或个人）鉴于甲方因自身健康需求，携带自备药品至乙方处进行治疗或诊断，双方本着平等、自愿、公平的原则，就甲方自带药品事宜达成如下协议：一、协议依据1. 《中华人民共和国药品管理法》2. 《医疗机构管理条例》3. 《医疗事故处理条例》二、药品基本情况1. 甲方自带药品名称：__________2. 甲方自带药品规格：__________3. 甲方自带药品生产厂家：__________4. 甲方自带药品批号：__________5. 甲方自带药品有效期：__________三、免责条款1. 甲方承诺自带药品系合法购买，且在有效期内，不存在质量问题。

2. 甲方明确知晓，自带药品的使用过程中，如因药品质量或使用不当导致的不良后果，乙方不负有任何责任。

3. 甲方自愿承担因自带药品使用过程中产生的一切风险，包括但不限于医疗事故、药品不良反应等。

4. 甲方在使用自带药品过程中，应严格遵守药品说明书，如出现任何不适症状，应及时告知乙方，并按照乙方建议采取相应措施。

5. 甲方同意，如因自带药品使用过程中发生医疗纠纷，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可依法向有关部门申请仲裁或提起诉讼。

四、双方责任1. 乙方应尊重甲方自带药品的使用，不得随意更换或更改药品。

2. 乙方应关注甲方自带药品的使用情况，如有疑问，应及时与甲方沟通，确保药品使用安全。

3. 乙方应保障甲方在治疗或诊断过程中的合法权益，如因乙方责任导致甲方遭受损失，乙方应承担相应责任。

五、协议生效及终止1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年。

2. 如因特殊情况需要终止协议，双方应提前__________日书面通知对方，并协商解决相关事宜。

六、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

甲方（签字或盖章）：__________乙方（签字或盖章）：__________签订日期：__________注意事项：1. 本协议仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。

自带药输液签免责协议

甲方（患者或家属）：____________________乙方（医疗机构或医护人员）：____________________鉴于甲方因病情需要，在乙方提供的医疗场所进行输液治疗，甲方自愿选择自带药物进行输液，为明确双方的权利义务，特制定本协议如下：一、协议依据1. 《中华人民共和国合同法》2. 《中华人民共和国医疗事故处理条例》3. 《医疗机构管理条例》4. 《医疗机构输液治疗管理规定》二、协议内容1. 甲方自愿选择自带药物进行输液，乙方应确保医疗场所的环境安全、卫生，为甲方提供必要的输液设施和设备。

2. 甲方承诺所提供的药物为合法、合规、有效的药品，且已取得相关药品批准证明文件。

3. 甲方应向乙方提供所自带药物的名称、规格、批号、生产厂家等信息，并保证药物的质量。

4. 乙方在接收到甲方提供的药物后，应进行必要的检查，确认药物符合输液治疗的要求。

5. 乙方应严格按照药物说明书和临床用药指南进行输液治疗，不得擅自更改药物剂量、给药途径等。

6. 甲方在输液过程中，应积极配合乙方进行病情观察和护理，如有不适，应及时告知乙方。

7. 乙方在输液过程中，如发现药物存在质量问题或使用不当，应立即停止输液，并采取相应措施。

8. 如因甲方自带药物导致的不良反应或医疗事故，乙方应按照国家相关法律法规和医疗事故处理条例承担相应的责任。

9. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

三、免责条款1. 因甲方自带药物导致的任何不良反应或医疗事故，乙方不承担法律责任。

2. 甲方应自行承担因药物质量引起的任何风险，包括但不限于药物副作用、过敏反应等。

3. 乙方在履行本协议过程中，如因不可抗力因素导致无法履行义务，不承担法律责任。

4. 乙方在履行本协议过程中，如因甲方违反协议约定导致乙方遭受损失，甲方应承担相应的赔偿责任。

四、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

自行带药免责协议书

自行带药免责协议书甲方（患者或患者家属）：_____________________身份证号码：__________________________乙方（医疗机构）：_____________________医疗机构执业许可证编号：______________鉴于甲方因个人原因需自行携带药品至乙方处接受治疗或检查，为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本免责协议书。

第一条甲方声明1. 甲方自愿选择自行携带药品至乙方处接受治疗或检查。

2. 甲方保证所带药品来源合法，质量合格，且已充分了解药品的使用方法、剂量、副作用及可能的不良反应。

3. 甲方承诺在使用药品过程中，将严格遵照医嘱或药品说明书的指导。

第二条乙方声明1. 乙方同意甲方在本医疗机构内自行使用所带药品。

2. 乙方将为甲方提供必要的医疗环境和条件，但不承担因甲方自行使用药品所产生的任何责任。

第三条免责条款1. 甲方自行使用药品所引起的任何不良反应、副作用或医疗事故，乙方不承担任何责任。

2. 甲方因自行使用药品导致的任何身体损害或健康问题，乙方不承担任何责任。

3. 甲方在使用药品过程中，若未遵守医嘱或药品说明书的指导，所引起的一切后果由甲方自行承担。

第四条双方义务1. 甲方有义务向乙方提供所带药品的详细信息，包括药品名称、生产厂家、批准文号、使用说明等。

2. 乙方有义务在甲方使用药品过程中提供必要的医疗指导和帮助。

第五条争议解决本协议在执行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成时，任何一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第六条协议的生效本协议自双方签字或盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：_____________________日期：____年____月____日乙方盖章：_____________________法定代表人或授权代表签字：_____________________日期：____年____月____日。

自带药品协议书

自带药品协议书
尊敬的先生/女士：
感谢您选择使用我们的服务，并为您在入住时提供自带药品的协议书。

为确保您的安全和舒适，我们需要您阅读并遵守以下规定：
1.自带药品是指由您携带的药品，包括药片、外敷药膏、医用器械等等。

2.为避免可能出现的误用、滥用或交叉感染等问题，我们建议您在使用这些自带药品之前，先向我们的工作人员咨询，以便我们能更好地为您提供必要的协助和建议。

3.请将您的自带药品妥善保管在您的行李中，以免造成他人的误用或意外的伤害，同时也请不要将自带药品置于小孩或宠物可触及的地方。

4.如有需要，您可以随时向我们的工作人员索取医用物品。

请注意，我们的工作人员会对您的需求进行咨询，并依据医疗法规、健康与安全要求进行合理分发，以避免药品滥用和可能的副作用。

5.如您在使用自带药品时出现过敏或不适症状，请及时通知我们的工作人员，以便为您提供必要的急救或帮助。

6.在使用自带药品的过程中，如遇突发状况，我们建议您尽快
与我们的工作人员联系，以便提供合适的医疗援助。

7.我们将不对由于您自带药品的使用而引起的任何意外或损失负责。

如因使用自带药品导致您的健康状况出现问题，我们将无法承担责任。

8.为遵守相关法规和卫生标准，我们保留对自带药品进行检查和审查的权利，以确保房间内的安全和环境卫生。

伴随着科技的快速发展，医疗服务与设备已取得长足的进步，因此我们建议您在入住时尽量避免携带自带药品，以免造成不必要的麻烦和安全隐患。

希望以上内容对您有所帮助。

如果您有任何疑问或需要进一步的指导，请随时与我们联系。

祝您入住愉快！
此致
敬礼
（酒店名称）。

自带药品免责协议

甲方：（医疗机构/个人）乙方：（患者/家属）鉴于甲方因疾病需要治疗，自行携带药品至乙方处进行诊治，为了明确双方的权利和义务，保障医疗安全，经双方友好协商，特订立本协议如下：一、药品携带1. 甲方自行携带药品至乙方处，并保证所携带药品的合法性和安全性。

2. 甲方承诺所携带药品的来源正规，无假冒伪劣产品，且符合国家相关药品管理法规。

二、药品使用1. 甲方在乙方处使用所携带药品时，应遵循医嘱，不得擅自更改用药剂量、用药时间或用药方式。

2. 乙方在接诊过程中，有权对甲方所携带药品进行查验，并确保其合理使用。

三、免责条款1. 因甲方自行携带药品，若在使用过程中出现不良反应或意外事故，乙方不承担直接责任。

2. 甲方应保证所携带药品的真实性和有效性，若因药品质量问题导致的不良反应或事故，乙方不承担责任。

3. 甲方在使用药品过程中，如因个人原因导致的不良反应或事故，乙方不承担责任。

4. 乙方在接诊过程中，如因医疗技术、医疗设备等原因导致的不良反应或事故，乙方不承担责任。

四、责任划分1. 甲方应承担因药品携带、使用过程中产生的一切法律责任。

2. 乙方在接诊过程中，应尽到合理注意义务，确保医疗安全。

五、协议生效及解除1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。

2. 协议期满前一个月，如双方无异议，可续签本协议。

3. 协议期满或双方协商一致，本协议自行解除。

六、争议解决1. 本协议履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。

2. 协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

甲方（盖章）：代表人（签字）：日期：乙方（盖章）：代表人（签字）：日期：。

(完整word版)自带药品使用协议

(完整word版)自带药品使用协议横溪街道社区卫生服务中心自带药品使用协议书
患者，自医院带回药品：
及液体，患者要求在我院：○静脉注射○皮下注射○肌肉注射医师已向患者及家属告知：患者自带药品在携带、运输过程中可因环境温度变化、光照增强、振荡等因素，导致药品发生变性，肉眼不能识别，或因患者自身特异性体质可导致不良后果。

我中心严格执行医疗操作常规，仍不能完全避免发生以下意外情况：1、药品治疗效果下降；2、发生过敏反应，出现皮疹、瘙痒，甚至休克、死亡；3组织器官功能损害；4其他未知的不良反应。

5需说明其他特殊情况：患者及家属表示理解上述风险，并承诺已如实告知医师患者自身病情，坚持要求以上述药品在我院治疗，表示不良后果自负，并签字为证：
患者（家属）签字：医师：
年月日。

诊所自带药免责协议书范本

诊所自带药免责协议书范本甲方（诊所方）：_______________________地址：_________________________________联系电话：__________________________乙方（患者方）：_______________________身份证号码：__________________________地址：_________________________________联系电话：__________________________鉴于乙方自愿携带药品至甲方诊所进行诊疗，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方自带药品使用事宜，经协商一致，达成如下协议：第一条定义1.1 “自带药品”：指乙方自行购买或取得，并携带至甲方诊所用于个人治疗的药品。

第二条自带药品的提供2.1 乙方应确保自带药品来源合法、质量合格，并提供药品的合格证明及使用说明。

第三条自带药品的使用3.1 乙方在甲方诊所使用自带药品，应遵循医嘱，并在甲方医务人员的监督下进行。

3.2 甲方医务人员有权根据乙方的健康状况和药品特性，决定是否同意使用自带药品。

第四条免责条款4.1 甲方对乙方自带药品的质量和安全性不承担任何责任。

4.2 乙方使用自带药品所产生的任何后果，包括但不限于过敏反应、副作用、药物相互作用等，甲方不承担任何责任。

4.3 乙方应自行承担使用自带药品可能产生的一切风险和后果。

第五条保密条款5.1 甲方应对乙方的个人信息及诊疗情况予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。

第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条协议的变更和解除7.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

第八条其他8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

外带药品输液协议书(2篇)

外带药品输液协议书甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者/患者家属）：____________________根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、诚实守信的原则，就乙方外带药品输液事宜达成以下协议：一、协议内容1. 甲方同意乙方在以下条件下外带药品进行输液：（1）乙方因特殊原因需要在院外进行输液治疗；（2）乙方提供的药品为甲方医疗机构合法采购的药品；（3）乙方按照甲方规定的输液操作规程进行操作；（4）乙方在输液过程中如有不良反应，及时与甲方联系。

2. 乙方承诺：（1）严格遵守甲方的输液操作规程，确保输液安全；（2）在输液过程中，如发生不良反应或其他紧急情况，立即与甲方联系，并按照甲方指导进行处理；（3）在输液结束后，将药品空瓶及输液器材送回甲方，以便甲方进行回收和处理；（4）在输液过程中，如因乙方原因造成药品浪费或损失，乙方愿意承担相应责任。

二、协议期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至乙方完成输液治疗之日终止。

三、责任与义务1. 甲方责任：（1）为乙方提供合格的药品和输液器材；（2）对乙方进行输液操作培训，确保乙方掌握正确的操作方法；（3）在协议期限内，对乙方进行输液治疗期间的咨询和指导。

2. 乙方责任：（1）按照甲方要求提供相关证明材料，确保药品来源合法；（2）按照甲方规定的操作规程进行输液，确保安全；（3）遵守国家法律法规，不得将药品用于非法用途；（4）在协议期限内，及时与甲方沟通，反馈输液过程中的问题。

四、违约责任1. 如甲方违反本协议，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任；2. 如乙方违反本协议，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

五、争议解决如本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份；2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

自带药品协议书

自带药品协议书甲方（患者）：_______________________乙方（医疗机构）：_______________________鉴于甲方希望在乙方医疗机构接受医疗服务时，使用甲方自行提供的药品，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方自带药品使用事宜达成如下协议：1. 甲方声明：甲方提供的药品为合法渠道购买，且符合国家药品管理相关法律法规的要求。

2. 甲方保证：甲方提供的药品质量合格，且在有效期内，未被污染或变质。

3. 乙方权利：乙方有权对甲方提供的药品进行必要的检查，以确保药品的安全性和有效性。

4. 乙方责任：乙方应提供必要的医疗设备和专业人员，以确保甲方自带药品的正确使用。

5. 风险告知：甲方已充分了解使用自带药品可能存在的风险，并同意自行承担由此产生的一切后果。

6. 紧急情况：如在使用甲方自带药品过程中出现任何不良反应或紧急情况，乙方应采取紧急措施进行处理，并及时通知甲方。

7. 记录保存：乙方应妥善保存甲方自带药品的使用记录，包括药品名称、剂量、使用时间等信息。

8. 法律适用：本协议的订立、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。

9. 争议解决：双方因履行本协议所发生的一切争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

10. 协议生效：本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：______________________ 日期：____年____月____日乙方签字：______________________ 日期：____年____月____日（注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律法规要求进行调整。

）。

自带药物注射免责协议

一、协议双方甲方（患者或家属）：_________________________乙方（医疗机构或医务人员）：____________________二、协议内容鉴于甲方因自身病情需要，自行购买药物并携带至乙方医疗机构进行注射治疗，为确保双方权益，经双方友好协商，特订立本协议如下：1. 甲方承诺所携带药物为合法途径购买，具有合法的药品批准文号和产品质量保证，并已向乙方提供相关证明材料。

2. 乙方在接受甲方自带药物进行注射治疗时，应严格遵循国家卫生行政部门的相关规定和医疗操作规程，确保医疗安全。

3. 甲方应充分了解自带药物注射治疗的风险，包括但不限于药物不良反应、注射操作失误等可能导致的意外伤害。

4. 乙方在为甲方进行自带药物注射治疗时，如因以下原因导致医疗事故或意外伤害，乙方不承担法律责任：（1）甲方提供的药物存在质量问题，导致医疗事故或意外伤害；（2）甲方未按医嘱或操作规程使用药物，导致医疗事故或意外伤害；（3）因不可抗力因素导致的医疗事故或意外伤害；（4）其他非乙方原因导致的医疗事故或意外伤害。

5. 乙方在为甲方进行自带药物注射治疗时，如因以下原因导致医疗事故或意外伤害，乙方将承担相应法律责任：（1）乙方违反国家卫生行政部门的相关规定和医疗操作规程；（2）乙方在注射操作过程中存在重大失误；（3）乙方故意隐瞒病情或未告知甲方药物可能存在的不良反应。

6. 甲方在治疗过程中，如出现药物不良反应或其他健康问题，应及时告知乙方，乙方将尽力提供相应的医疗救治。

7. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

协议期满后，如双方无异议，可续签。

8. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

三、协议附件1. 甲方提供的药品证明材料（如药品批准文号、产品质量保证等）。

2. 乙方医疗机构及医务人员资质证明。

四、争议解决如双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

外带药品注射免责协议

甲方（医疗机构）：____________________乙方（患方）：____________________鉴于甲方为合法医疗机构，乙方因疾病需要接受治疗，现将乙方外带药品注射事宜及相关免责事项达成如下协议：一、乙方因疾病需要接受治疗，自行携带以下药品至甲方进行注射治疗：药品名称：____________________药品规格：____________________生产厂家：____________________有效期至：____________________二、乙方确认以下事项：1. 乙方已了解外带药品注射的风险，包括但不限于药物过敏、药物相互作用、注射操作不当等可能引发的不良后果。

2. 乙方已向甲方提供药品相关资料，包括但不限于药品名称、规格、生产厂家、有效期等，并保证所提供信息的真实、准确、完整。

3. 乙方已充分了解甲方在注射治疗过程中，将严格遵守医疗操作规范，并采取必要的安全措施，确保注射治疗的安全性。

4. 乙方同意在注射治疗过程中，如因个人原因（如过敏体质、药物相互作用等）导致的不良后果，甲方无需承担任何法律责任。

三、免责事项：1. 因乙方提供的药品存在质量问题、过期、变质等原因导致的不良后果，甲方无需承担任何法律责任。

2. 因乙方未按照甲方要求提供真实、准确、完整的药品信息，导致的不良后果，甲方无需承担任何法律责任。

3. 因乙方在注射治疗过程中，未配合甲方医生进行必要的检查、询问等，导致的不良后果，甲方无需承担任何法律责任。

4. 因乙方自身原因（如过敏体质、药物相互作用等）导致的不良后果，甲方无需承担任何法律责任。

四、协议生效：本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（医疗机构）：____________________乙方（患方）：____________________签字（或盖章）日期：____________________五、其他：1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

医院外带药针剂协议书范本

医院外带药针剂协议书范本甲方（患者或患者家属）：____________________乙方（医院）：____________________鉴于甲方因医疗需要，需从乙方医院外带药针剂，为明确双方权利义务，保障双方合法权益，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，签订本协议书。

第一条药针剂信息1.1 甲方同意从乙方医院外带以下药针剂：药品名称：_____________________药品规格：_____________________药品数量：_____________________生产厂家：_____________________批号：_____________________有效期至：_____________________1.2 甲方应确保所带药针剂仅用于甲方本人或甲方指定的家庭成员使用，不得转借或转让他人。

第二条药针剂使用2.1 甲方应严格按照乙方医师的处方和指导使用药针剂，不得自行增减剂量或改变用药方式。

2.2 甲方在使用药针剂过程中，如出现任何不适或异常反应，应立即停止使用，并及时与乙方医师联系。

第三条药针剂保管3.1 甲方应妥善保管药针剂，确保药针剂在适宜的温度和湿度条件下储存，避免阳光直射和潮湿。

3.2 甲方应确保药针剂不被儿童或其他无关人员接触。

第四条药针剂退换4.1 甲方在领取药针剂后，如因药品质量问题或乙方原因导致药品无法使用，甲方有权要求乙方退换。

4.2 甲方因个人原因要求退换药针剂，需提供合理解释，并经乙方同意后方可退换。

第五条违约责任5.1 如甲方未按本协议约定使用药针剂，导致不良后果，甲方应自行承担责任。

5.2 如乙方未按本协议约定提供药针剂，或提供的药针剂存在质量问题，乙方应承担相应的违约责任。

第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

6.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他7.1 本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

自带针剂协议书

自带针剂协议书甲方（患者或患者家属）：_____________________身份证号：_____________________________________联系电话：_____________________________________地址：_________________________________________乙方（医疗机构）：___________________________医疗机构执业许可证编号：_______________________联系电话：_____________________________________地址：_________________________________________鉴于甲方因特定医疗需求，需自行携带针剂至乙方处进行注射，甲乙双方经协商一致，就甲方自带针剂注射事宜达成如下协议：第一条针剂信息甲方自带针剂名称：________________________生产批号：_________________________________生产厂家：___________________________________剂量：_________________________________________用途：_________________________________________第二条针剂使用条件甲方承诺所携带针剂为合法渠道购买，且在有效期内，符合国家药品管理相关规定。

甲方承诺针剂的存储、运输条件符合药品说明书要求。

第三条注射服务乙方同意为甲方提供针剂注射服务，但甲方需提供针剂使用说明及相关医疗文件。

乙方在注射前将对针剂进行必要的检查，包括但不限于针剂的外包装、有效期、批号等。

第四条风险告知甲方已充分了解并同意，自带针剂注射可能存在的风险，包括但不限于过敏反应、药物相互作用等。

乙方已向甲方充分告知注射针剂可能带来的风险，并取得甲方的明确同意。