实习一口腔修复部分口腔检查与病历书写3学时

实习一口腔修复部分口腔检查与病历书写（3学时）
【目的和要求】
1．掌握口腔检查的方法和内容，初步对牙科椅的性能有所认识，了解口腔常用器械的功能。

2．掌握病历书写格式。

【实习内容】
1．教师示教口腔检查方法．检查内容，讲解口腔修复科病案的书写必需项目及基本要求。

2．学生两人一组，相互进行口腔检查，写一份口腔修复科病历。

【实验用品】口腔综合治疗台、教科书、器械盘、口镜、探针、镊子、手套。

【方法和步骤】
一．口腔检查前准备
1．每二位学生互相进行口腔疾病的问诊和病史采集:问诊目的是了解疾病开始发生的时间，表现的症状及其影响因素，疾病发展的过程和治疗的经过．医生需用和蔼的语调和患者易懂的语言进行询问．在问诊过程中要善于抓住重点．按主诉，现病史，既往史，家族史以及与疾病诊断和鉴别诊断有关的问题扼要而系统地询问病史，一边询问，一边书写完成病历的“病史”部分。

2．每二位学生互相进行常规口腔检查：
2．1检查前的准备
诊室清洁，安静，自然光线充足
着装整洁:工作衣，帽子，口罩
检查口腔综合治疗台各部分功能正常
检查器械的消毒和正确使用
手的消毒:剪短指甲，肥皂洗手，清水冲洗或洗手后带一次性医用手套。

医师体位:原则上是坐位时，人体的各个部位均保持在肌肉的张力较小，能持续进行口腔治疗工作而不感觉疲劳，自觉最舒服的体位上医师坐在医师椅位上，两脚底平放地面，两腿平行分开，大腿下缘和双肩与地面平行，头，颈，胸，背，腰部呈自然直立位，前臂弯曲，双肘关节贴近腰部，其高度应与患者口腔高度在同一水平面上．术者的视线与患者的口腔应保持适当的距离，一般为20-30cm,医生活动的范围为自患者头顶后方到右前方约60°左右。

做到“三平两直一接触”。

三平：瞳孔－眼角耳屏线、坐骨结节连线、腓骨小头连线与地面平行。

两直：躯干长轴垂直、上臂长轴垂直。

一接触：肘关节与肋弓轻轻接触。

患者体位：使患者头部与术者的肘部在同一水平，头部沿矢状位可左右移动．治疗上颌牙时，使上牙合平面与地面成45°角．治疗下颌牙时，使下牙合平面与地面尽可能平行。

二．口腔检查
1．口腔检查常用器械
2．口腔检查要点
1．唇颊部的丰满度；
2．颌面部上．下各部分之间是否协调，左右是否对称；
3．开口度与开口型：开口度为4㎝，小于2㎝为开口受限；大于4．5㎝为开口过大，正常人开口型为“↓”；4．下颌前伸．侧向运动情况；
5．关节区是否有压痛，关节动度．运动时两侧是否一致．有无弹响；
6．颌位关系：是否正常，有无上颌．下颌前突；
7．咬合关系：是否正常，有无深覆牙合．反牙合．对刃牙合．锁牙合．开牙合；
8．余留牙：
（1）牙色．牙体病．牙周病。

（2）有无伸长．松动．倾斜．移位。

（3）牙磨耗情况。

（4）有无残根．残冠。

（5）口腔卫生情况。

9．缺牙区：
（1）部位及数目；
（2）缺牙间隙的大小（包括近远中距和牙合龈距）；
（3）缺牙区牙槽嵴情况：拔牙创愈合情况，有无碎骨片．骨尖．骨刺，牙槽嵴丰满度及吸收情况；10．颌骨情况：颌弓的形态．有无过大的骨突．倒凹；
11．额穹窿情况：高．低．适中；
12．粘膜情况：厚薄情况，有无炎症．溃疡．增生物等；
13．软组织情况：系带．舌体情况；
14．唾液情况：稀稠度及分泌量；
15．其他情况：有无修复体及其修复效果．重做原因，有无不良修复体等。

2.2.3修复前准备
1．治疗龋坏．残根．残冠，无保留价值的应拔除。

2．拔除或治疗过度伸长牙及倾斜．移位牙。

3．修正多大的骨尖．骨突。

4．系带附丽过低应修整。

5．治疗龈炎．牙周炎。

6．治疗软组织炎症等。

7．去除不良修复体。

2.2.4特殊检查
1．研究模型检查法：弥补口腔检查的不足，仔细观察牙齿的位置．形态．大小及牙弓的长度．咬合关系，必要时可上牙合架观察。

2．X光检查
（1）牙片；
（2）曲面断层片；
（3）头颅定位片。

三．每位实习学生根据问诊和口腔检查的结果书写一份口腔科门诊病历。

病历是诊断和治疗的记录，又是科研和教学工作的资料，而且具有一定法律效力．因此，病历书写的科学性和准确性是一位医师基本功的表现，直接影响医教研工作的质量．病历书写要求客观反映情况，一律使用术语表达．字迹要清晰，禁止涂改，伪造．病历书写的要求如下：
3．1一般资料:包括姓名，性别，年龄，民族，职业，出生地，通讯地址及电话号码．
3．2病史
主诉:就诊时主要不适的症状，部位及发生的时间（主诉三因素）。

现病史:按时间顺序记录本次患病病史，疾病的发生，发展，作过何种治疗及目前况，有意义的阴性结果也应记录。

既往史:患者与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往疾病史和治疗史。

其它:有无饮食，药物及其他过敏史，有无全身疾患及家庭或遗传性疾患均应记录。

3．3口腔检查记录
主诉牙:记清牙位，按口腔检查顺序记录．如龋病，应先描述龋洞的深浅，范围，腐质情况，敏感程度，穿髓与否，叩诊，松动度，扪诊及咬诊的情况，再描述温度测验，活力测及X线片的表现．结合病史有意义的阴性所见也应记录．非主诉牙的牙体疾病及治疗情况，龋病，非龋疾患，充填体的情况等。

牙周，粘膜，牙列及颌面部阳性所见均应作一般记录。

3．4诊断:主诉疾患诊断要求名称正确，依据充足。

诊断不明确时，应记录“印象”或“待诊”，牙体牙髓科疾病二次诊断正确率要求>95％．三次应诊仍不能确诊时，应请上级医师会诊，并详细记录．
3．5治疗设计:根据全口情况，按从主到次的原则，作出全面治疗设计。

3．6治疗记录:
（1）本次的治疗．处理方法；
（2）需转科治疗的内容；
（3）预约复诊日期。

复诊病历应记录上次治疗后至复诊时的症状变化和治疗反应，本次治疗前检查情况，进一步治疗的内容以及下次就诊计划。

病历书写完毕:医生应签全名，实习或进修医生还应请指导教师签名。

举例：
×××，女，32岁，汉族，过敏史
主诉：右上后牙缺失2年
现病史：患牙两年前因咬硬物折断在本院拔除，具体见前病历，拔除后未进行义齿修复。

现自诉近来右上后牙区食物嵌塞，偶有咬硬物后粘膜损伤，要求修复治疗。

既往史：右上后牙曾有外院充填史，具体不详。

检查：6|缺失，缺牙区牙槽嵴粘膜未见破损及红肿，7|牙冠近中倾斜，近中牙合面可见银汞充填物，充填物边缘可见继发龋，叩诊（－），不松动，远中牙龈乳头轻微红肿， 7| 远中面可探及牙结石；X线检查见银汞充填物底位于牙本质浅层，根尖未见病变，牙槽骨未见吸收；牙髓活力测: 正常；
5| 牙冠完整，松动（-），牙龈未见异常，X线检查见牙槽骨未见吸收；根尖未见病变；牙髓活力测: 正常；初步诊断：牙列缺损
治疗计划：设计固定义齿修复；
处理：⑴ 7| 建议牙体治疗；
⑵ 7| 局部洁治；
⑶择期修复。

【注意事项】注意教师示教时的正规操作姿势。

【思考题】门诊病历包括哪些部分，各部分的要求？
【实习报告与评定】
内容分值得分
口腔检查评定常规口腔检查方法25 常用特殊检查方法10
病史采集及病例书写
口腔科问诊20 采集病史的方法20 病历书写要求25。