癌痛质控督导流程及要求内容

市癌症疼痛规化治疗质控

现场督导方法及要求

医院需准备的材料

➢准备文字汇报材料和幻灯汇报材料（时长不超过10分钟）。

➢准备相关文件资料。

➢准备涉及癌痛诊疗业务的病房2015年5月以后的癌痛患者终末病历10份，随机抽取检查。

➢准备涉及癌痛诊疗业务的病房癌痛患者运行病历10份，随机抽取检查。

➢准备癌痛患者门诊病历、处方，随机抽取检查。

现场督导流程

➢督导组组长介绍督导流程及参加督导的专家（5分钟）

➢医院癌痛管理介绍（10分钟）

➢专家现场查看资料、审核病历、访谈（1小时30分钟）

➢专家汇总讨论，现场反馈（15分钟）

➢督导结束

现场指出存在的问题、不反馈分数

督导容及标准（100分）

一、医院落实癌症疼痛诊疗质控情况(10分)

(1) 组织机构(5分)

(2) 制度建立(5分)

二、癌症疼痛规诊疗(70分)

(1) 疼痛评估(20分)

(2) 癌痛规化治疗(35分)

(3) 专科会诊(5分)

(4) 患者随访宣教(10分)

三、药剂管理(20分)

(1) 药品配备(5分)

(2) 处方管理(10分)

(3) 人员参与(5分)

医院落实癌症疼痛诊疗质控情况

院是否成立以院领导牵头的癌症疼痛质控小组（5分）

检查方法：查阅文字资料，现场座谈会。

➢院领导牵头成立癌症疼痛诊疗质控小组，医务处（科）、护理部、药剂科、临床科室负责人共同参与，在院发文（3分）。

➢医院有癌症疼痛诊疗质控工作计划，医务处（科）组织定期召开工作会议，检查癌痛诊疗质控情况（2分）。

院是否建立癌症疼痛诊疗质控相关制度（5分）

检查方法：查阅文字资料，现场座谈会，抽查询问医生、护

士。

➢医务处（科）专人负责，建立癌症疼痛诊疗质控相关制度，在院发文（2分）；

➢癌症疼痛诊疗质控相关制度的具体措施有落实，抽查询问相关科室医生、护士（3分）。

审核分工—临床专家

1、疼痛NRS评分≥7分须处方强阿片类药物（5分）

2、初始治疗选择强阿片类药物时应区分阿片耐受和未耐受患者(5分)

➢记录即往用药史。完全符合得2分➢区分阿片耐受和未耐受患者，合理使用阿片类药物。

符合得2分➢能口服的患者以口服药物为主。完全符合得1分

3、按照滴定剂量转换成控缓释剂型剂量（5分）

➢疼痛药物治疗剂量调整及时，患者7天（如果住院时间＜7天，须在院期间）疼痛评分降至≤3分，完全符合得3分➢滴定后即释剂型与控缓释剂型转换剂量是否准确，

完全符合得2分➢另：疼痛药物治疗剂量调整非常及时，患者3天疼痛评分降至≤3分；+5分。

4、病程记录反映患者住院期间疼痛全面动态评估（5分）

疼痛NRS评分≥4分的患者病程记录：

➢疼痛程度，性质等

➢药物，剂量

➢用药后疼痛改善情况

每1份符合得0.5分。

5、爆发痛的处理要符合共识要求（5分）

➢控缓释强阿片类药物作为背景用药时，爆发痛的处理及时有效，避免使用杜冷丁。完全符合得2分➢每日爆发痛次数≥3次，次日及时调整控缓释强阿片类药物剂量。完全符合得3分

6、处方NSAIDS药物及对乙酰氨基酚必须进行风险评估和监测（5分）

➢有风险评估和监测记录。完全符合得3分

➢现场问询医生：处方NSAIDS药物及对乙酰氨基酚注意事项有哪些？回答正确得2分

7、记录药物副作用情况及处理情况（5分）

检查方法：抽查5份运行病历，5份终末病历

➢是否动态记录药物副作用情况并及时对症处理？

完全符合得2分➢处方阿片类药物时是否处方缓泻剂防治便秘？

完全符合得3分

1、7天疼痛评分未降至3分以下，应有专科会诊记录（5分）

➢检查方法：查阅会诊记录。

审核分工—护理专家

1、患者入院应在8小时完成全面疼痛评估并有记录（5分）

•使用BPI量表全面疼痛评估2分•入院8小时完成疼痛评估并有记录

8份完成评估并有记录1分

10份完成评估并有记录3分

2、动态评估疼痛并记录（5分）

疼痛评分≥4分要进行动态评估，每天至少1次，

爆发痛记录完整

每合格1份病例0.5分

3、体温单上应记录疼痛评分（5分）

检查方法：查看体温单，疼痛病人应有记录

➢体温单上列入疼痛评分并记录5分➢或：体温单上有记录或另附疼痛评分表记录3分

4、重度疼痛（NRS7-10分）应有医护交班记录（5分）

检查方法：查看交班记录

1、对住院癌痛患者的宣教（5分）

检查方法：现场查看病房、查看宣教记录，抽查病人。

➢有疼痛宣教容展示。2分

➢每季度至少有1次疼痛患者宣教并有记录。1分➢抽查3个病人，询问如何评估自己的疼痛？

如何服用止痛药物？合格2分

2、对出院癌痛患者的随访（5分）

检查方法：查看随访记录，

➢出院癌痛患者有随访记录，出院后1-2周应至少随访1次。

完全符合得5分➢或：使用中国抗癌协会患者热线平台进行患者随访。

符合得3分➢另：门诊癌痛患者有随访记录+5分。

资料和病历审核分工—药学专家

1.人员参与(5分）

（1）指定药师参与临床疼痛控制,负责癌痛药物用药指导（3分）–临床药师描述相关工作容，查看查房记录/医嘱审核记录/咨询记录

（2）定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析,为临床合理用药提供指导（2分）

检查方法：查看动态分析记录，反馈及指导记录

2-1.药品配备(5分)