11、呼吸衰竭

呼吸衰竭
【概述】
呼吸衰竭（简称呼衰），是由于肺内外各种原因引起肺的通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，在呼吸空气（海平面大气压、静息状态下）时，产生严重缺氧（或）伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

据患者的病理和病理生理进行合理氧疗和机械通气，为治疗原发病和除去呼衰诱因争取时间，可取得良好疗效。

参与损害呼吸功能的多种因素都会导致呼吸衰竭，常见病因可归纳为以下两个方面：
1.神经中枢及传导系统和呼吸肌疾患、呼吸道病变和胸廓疾患引起呼吸动力损害、增加气道阻力和限制肺之扩张所致单纯通气不足的U型呼吸衰竭，以及伴通气与血流比例失调引起缺氧比单纯通气不足更为明显的ID型呼吸衰竭。

2.肺组织病变如肺炎、肺不张、肺水肿、急性肺损伤及肺血管疾患和肺广泛纤维化，主要引起通气与血流比例失调、肺内静脉血分流增加和弥散功能障碍的换气功能损害，发生缺氧，因通气过度致二氧化碳分压降低的pH偏碱性的1型呼吸衰竭。

严重者因肺部病变加重、呼吸肌疲劳伴二氧化碳潴留的高碳酸血症（m型呼衰）。

根据病因和起病规律，呼吸衰竭可分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。

【临床表现】
1呼吸困难表现为呼吸频率、幅度、节律和体位的改变。

如COPD呼吸衰竭由慢而深的呼吸变为浅快；半卧位或坐位，辅助呼吸肌参与点头或提肩呼吸。

ARI)S患者先为快而深大变为浅弱呼吸，伴鼻翼扇动。

中枢性呼吸衰竭呈潮式、间歇或抽泣样呼吸等、
2发绀是缺氧的典型表现。

当&02<85%时，可在口唇、指甲出现发绀
3精神神经症状急性缺氧可立即出现精神错乱、恐惧、狂躁、昏迷、抽搐等症状；慢性缺氧多有智力或定向功能障碍。

高碳酸血症在中枢性抑制之前出现失眠、烦躁、躁动的兴奋症状，随后因中枢抑制表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等，并出现腱反射消失，锥体束征阳性。

急性呼吸性酸中毒，？14<7.30〜7.25时，会出现精神症状。

4血液循环系统症状心率加快，血压上升和右心功能不全体征。

二氧化碳潴留可出现皮肤温暖、颜面红润和搏动性头痛。

严重缺氧和酸中毒（pH< 7. 30〜7. 25)会引起心肌损害、血压下降、心律失常、心脏停搏（pH<6.8)。

5消化道和泌尿系统症状严重缺氧和二氧化碳潴留引起肝肾功能损害。

常因胃肠道黏膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡出血。

吐咖啡样物或黑便，隐血试验阳性。

肾功能损害者还可出现尿少、无尿等。

【诊断要点】
1.患者有急慢性呼吸衰竭基础疾病病史及诱因。

2.缺氧或/伴有二氧化碳潴留的上述临床表现。

3.动脉血气分析能确诊呼吸衰竭的性质及其程度，对指导氧疗、呼吸兴奋剂和机械通气各种参数的调节，以及纠正酸碱失衡和电解质紊乱均有重要价值。

呼吸空气条件（海平面大气压）下，Pa02<60mmHg，常伴PaC02偏低«35mmHg)诊断为急性I型呼吸衰竭。

若伴PaC02〉50mmHg诊断为U型呼吸衰竭；慢性呼吸衰竭因机体的代偿，Pa02<55mmHg、PaC()2>55mmHg 作为慢性呼吸衰竭诊断的参考指标，且无明显酸中毒。

4.要重视对不明原因胸闷气急的患者作动脉血气分析。

如在吸空气下，有明显的低氧血症和低碳酸血症和碱中毒，即使胸部平
片未见明显异常病变。

复查动脉血气结果仍为如此（排除实验因素），应作胸部CT，并告知患者或家属，须进一步诊治。

【治疗原则】
1.对呼吸衰竭的病因和诱因作相应处理。

2.保持呼吸道通畅据患者情况作相应处理；吸出口腔、咽喉部的分泌物和胃内反流物。

雾化吸入汝激动剂和胆碱能受体阻滞剂扩张支气管。

吸入或静脉应用糖皮质激素。

应用祛痰剂，鼓励患者咳痰。

有条件可用纤维支气管镜将分泌物吸出，或采用气管插管或气管切幵吸痰后机械通气。

3.氧疗和改善换气功能
(1)通过鼻导管、鼻塞、面罩和机械通气氧疗。

吸人氧流量或氧浓度，使 I)a()2〉60mmH g、Sa()2 (Sp02)〉90%〜95%。

鼻导管或鼻塞（闭口呼吸) 的吸入氧浓度(Fi02) = (V I C)2XTi/T tol X79%)/V E,从公式中可知Fi02与每分钟吸人氧流量（々O、L/min)和吸气时间与呼吸时间之比Ti/T t(Jt成正比，而与每分钟通气量（々E)成反比。

Venturi面罩供氧是利用氧流量产生负压，吸人空气来稀释氧，使F i()2控制在25%〜50%氧浓度。

A 加用呼吸末正压（PEEP)的机械通气模式。

PEEP有利于陷闭的小气道和肺泡复张，减轻肺泡和肺间质水肿，改善患者的通气与血流比例、弥散功能，更为重要的是降低肺内静脉血的分流量，提高氧合功能。

PEEP的数值应符合患者的病理生理的需要，PEEP过高会增高肺泡压，可引起肺损伤，影响血流动力学。

B 注意出入液量平衡，减轻肺水肿，必要时在患者血流动力学和电解质 (丨f l L钾）允许的条件下，应用利尿剂。

C 并发肾功能不全时，在条件许可下，可进行血液净化，改善肺水肿，清除炎症介质。

D 糖皮质激素对非感染因素，如肺动脉脂肪栓塞或羊水栓塞、中毒性肺损伤（吸入有害气体），经大剂量短时间的应用，对改善非感染性肺水肿有良好的疗效。

4增加肺泡通气量，改善二氧化碳潴绍二氧化碳潴留主要是肺泡通气不足引起的，只有增加肺泡通气量才能有效地排出二氧化碳。

机械通气治呼吸衰竭疗效肯定，不仅能增加有效肺泡通气量，亦有改善等合功能。

而呼吸兴奋剂治疗呼吸衰竭的效果，取决于患者疾病的病理生理及i病情。

具体技术操作参见《临床技术操作规范》。

5纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱呼吸性酸中毒应通过增加通气胃来纠正，如急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重产生严重酸中毒，pH<7,25 或发生低血压，或合并代谢性酸中毒，应适当补充碳酸氢钠。

呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒且有碱血症者，可适当补氯化钾或氯化钠溶液。

6抗感染治疗呼吸道感染是呼吸衰竭最常见的诱W。

建立人工气道机械通气和免疫功能低下的患者易反复发生感染，且不易控制。

根据痰细菌、真菌培养和药物敏感试验结果等，选择有效的抗生素。

7并发症的防治呼吸衰竭可合并消化道出血、心功能不全、休克、肝肾功能障碍和气胸纵隔气肿等并发症，应作相应治疗。

8营养支持呼吸衰竭机体超负代谢，易营养不良。

抢救时，应作鼻饲髙蛋A、髙脂肪和低碳水化合物，以及多种维生素和微量元素的饮食，必要时给予静脉高营养。

由各种疾病如COPD、支气管哮喘、肺间质纤维化引起的慢性呼吸衰竭和 ARDS的处理可根据原发病情况诊疗。