呼吸衰竭的护理

(二) 护理措施
1. 一般护理 病室需要安静，阳光充足，空气新鲜。 病室需要安静，阳光充足，空气新鲜。 给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的饮食。 给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的饮食。少量多 餐。 密切观察呼衰程度及血压、脉搏、尿量、和神志。 密切观察呼衰程度及血压、脉搏、尿量、和神志 遵医嘱给予合理氧疗。 遵医嘱给予合理氧疗。 严格限制探视，防止交叉感染。 严格限制探视，防止交叉感染 根据病情，选择不同体位，一般半卧位，昏迷患者要侧卧， 根据病情，选择不同体位，一般半卧位，昏迷患者要侧卧， 头转向一侧，以免咽喉分泌物堵塞气管，气管插管切开患者 头转向一侧，以免咽喉分泌物堵塞气管， 应取仰卧位
（四）心血管系统症状
• 早期血压升高，脉压增大，心动过速，长期缺氧导致肺 动脉高压。严重缺氧，酸中毒时，可出现心力衰竭 ， 血压下降。严重心律失常甚至心脏停搏。外周体表静脉 充盈，皮肤红润，温暖多汗与CO2潴留引起外周血管扩 张 有关。
（五）消化和泌尿系统症状
9 • 严重呼衰对肝、肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与 非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出现红细胞和管型。常因 胃肠道粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起上 消化道出血。以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠 正而消失。
经常转换体位，能改善肺部血液循环， （2）转：经常转换体位，能改善肺部血液循环，保证支气管 ） 各方面的引流，以利于支气管分泌物的排出， 各方面的引流，以利于支气管分泌物的排出，但对昏迷患者在 翻身应先吸净口腔壁咽部的分泌物， 翻身应先吸净口腔壁咽部的分泌物，以免体位变动时痰液流动 堵塞呼吸道造成窒息。一般1～ 翻身一次并做好褥疮护理 翻身一次并做好褥疮护理， 堵塞呼吸道造成窒息。一般 ～3 h翻身一次并做好褥疮护理， 防止褥疮的发生。 防止褥疮的发生 3） 每次翻身时，用手掌轻轻的叩打患者的胸背部， （3）拍：每次翻身时，用手掌轻轻的叩打患者的胸背部，由 下而上，顺序拍打，通过拍打的震动使痰易于咳出。 下而上，顺序拍打，通过拍打的震动使痰易于咳出。 咳嗽无力，不能自行咳嗽， （4）吸：咳嗽无力，不能自行咳嗽，呼吸道又有痰液堵塞的 ） 患者，应立即采取口腔或壁腔吸痰，吸痰时如痰液黏稠， 患者，应立即采取口腔或壁腔吸痰，吸痰时如痰液黏稠，堵塞 导管，不易吸出，可滴入等渗盐水少许，或化痰药物， 导管，不易吸出，可滴入等渗盐水少许，或化痰药物，并配合 拍打胸背部通过振动，使痰液易于吸出。吸痰时呼吸道黏膜很 拍打胸背部通过振动，使痰液易于吸出。 容易受到机械性损伤。 容易受到机械性损伤。使在吸痰过程中特别需要注意减少和避 免对呼吸道黏膜的刺激和损伤。 免对呼吸道黏膜的刺激和损伤。
二 病因
参与呼吸运动的任一环节，包括呼吸道，肺组织， 参与呼吸运动的任一环节，包括呼吸道，肺组织，中 枢神经，运动神经，肌肉，胸廓的病变， 枢神经，运动神经，肌肉，胸廓的病变，都会导致呼吸衰 分五点： 竭。分五点： （一）呼吸道阻塞性病变 支气管炎症痉挛、上呼吸道肿瘤 异物、舌根后坠（ 肿瘤、 支气管炎症痉挛、上呼吸道肿瘤、异物、舌根后坠（昏 迷患者） 阻塞气道，引起通气不足， 迷患者）等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不匀导致 通气／血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。 通气／血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。
（三） 按病理生理
泵衰竭: 即由于呼吸驱动力不足（呼吸运动中枢)或呼吸 运动受限(周围神经麻痹，呼吸肌疲劳，胸廓畸形)引起 呼吸衰竭称泵衰竭； 肺衰竭: 由于气道阻塞，肺组织病变和肺血管病变所致 的呼吸衰竭称为肺衰竭。
四 临床表现
（一） 呼吸困难
发憋、呼吸费力、喘息常为主要主诉，表现在频率、 节律和幅度的改变。如中枢性呼衰呈潮式、间歇或抽泣 样呼吸；慢阻肺是由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸，辅 助呼吸肌活动加强，呈点头或提肩呼吸。中枢神经药物 中毒表现为呼吸匀缓、昏睡；严重肺心病并发呼衰二氧 化碳麻醉时，则出现浅慢呼吸。
（二） 按病程
急性呼吸衰竭是 呼吸功能原来 正常，由于某些突 发的疾病如呼吸阻塞、脑血管意外、药物中毒抑制呼吸 中枢、呼吸肌麻痹肺梗塞、ARDS，在短时间内引起的 呼衰，因机体不能很快代偿，抢救不及时会危及患者生 命 慢性呼衰多见于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、 重度肺结核等，其呼吸功能损害逐渐加重，虽有缺O2， 或伴CO2潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事个人生 活活动，称为代偿性慢性呼衰。一旦并发呼吸道感染， 或因其他原因增加呼吸生理负担所致代偿失调，出现严 重缺O2、CO2潴留和酸中毒的临床表现，称为失代偿性 慢性呼衰
3 保持呼吸道通畅
呼吸道堵塞可引起通气功能障碍，从而造成换气功能障碍， 呼吸道堵塞可引起通气功能障碍，从而造成换气功能障碍， 导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，及时清除分泌物， 导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，及时清除分泌物，保证呼 吸通畅，改善呼吸功能，是护理呼吸衰竭患者的主要措施之 吸通畅，改善呼吸功能， 维持呼吸道的通畅，一般采取鼓、 一，维持呼吸道的通畅，一般采取鼓、转、拍、吸、雾五项 措施： 措施： 神志清醒的患者，向患者讲清咳嗽咳痰的重要性， （1）鼓：神志清醒的患者，向患者讲清咳嗽咳痰的重要性， ） 鼓励患者咳嗽，并教给患者行之有效的咳嗽方法， 鼓励患者咳嗽，并教给患者行之有效的咳嗽方法，如深吸一 口气后用力咳， 口气后用力咳，样主动咳嗽可加强气管和支气管的纤毛上皮 运动，使附着于管壁的分泌物便于咳出，有利气体进入肺泡， 运动，使附着于管壁的分泌物便于咳出，有利气体进入肺泡， 以维持氧张力。 以维持氧张力。
查体
辅助检查
五 治疗
（一） （二） （三） （四） 氧疗 机械通气 维持适当的液体平衡 积极治疗基础疾病
六 护理
（一） 病情观察
1 生命体征，尤其是呼吸频率的观察，如呼吸频率 生命体征，尤其是呼吸频率的观察，如呼吸频率>25次/ 次 分，常提示呼吸功能不全，有可能是呼吸窘迫综合症先兆 常提示呼吸功能不全， 期的表现。观察意识状况、发绀、皮肤的温湿度、 期的表现。观察意识状况、发绀、皮肤的温湿度、皮肤黏 膜的完整性、 膜的完整性、出血倾向球结膜有无充血水肿 ，两侧呼吸运 动的对称性， 动的对称性， 2 准确记录出入量，必要时监测每小时尿量。 准确记录出入量，必要时监测每小时尿量。 3 血气分析：血气分析是判断病情，指导治疗的重要 指 血气分析：血气分析是判断病情， 标
四 诊断
症状和体 征
多有支气管、肺、胸膜、肺血管、心脏、神经肌肉 多有支气管、 胸膜、肺血管、心脏、 或严重器质性病史 除原发病症状外主要为缺氧和二氧化碳潴留的表现， 除原发病症状外主要为缺氧和二氧化碳潴留的表现， 如呼吸苦难、急促、精神神经症状等，并发肺性脑病时， 如呼吸苦难、急促、精神神经症状等，并发肺性脑病时， 还可有消化道出血 可有紫绀、意识障碍、球结膜充血、 查体发现 可有紫绀、意识障碍、球结膜充血、 水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。 水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。 血气分析； 辅助检查 (1)血气分析；静息状态吸空气时动 血气分析 脉氧分压(PaO2)＜8.0Kpa(60mmHg)、动脉血 脉氧分压 ＜ 、 二氧化碳(PaCO2)＞6.7Kpa(50mmHg)为Ⅱ型呼 二氧化碳 ＞ 为 单纯动脉血氧分压降低则为１型呼衰． 衰，单纯动脉血氧分压降低则为１型呼衰．
（二） 肺组织病变
肺炎、重症肺结核、肺气肿弥漫性肺纤维化、肺水肿、 肺炎、重症肺结核、肺气肿弥漫性肺纤维化、肺水肿、肺 不张、 减少，通气/血流比例失调 血流比例失调， 不张、有效弥散面积 减少，通气 血流比例失调，引起缺氧或缺 氧合并二氧化碳潴留。 氧合并二氧化碳潴留。
（三）肺血管病变
肺血管栓塞、肺梗死、肺毛细血管瘤， 肺血管栓塞、肺梗死、肺毛细血管瘤，使部分静脉血 流入肺静脉，发生缺氧。 流入肺静脉，发生缺氧。
2 合理用氧
缺氧与二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特点，合理给氧， 缺氧与二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特点，合理给氧， 增加肺泡内氧分压，提高氧弥散能力，以纠正缺氧。 增加肺泡内氧分压，提高氧弥散能力，以纠正缺氧。 （1）对单纯缺氧，无二氧化碳潴留的患者高浓度的吸入有良 ）对单纯缺氧， 而缺氧兼有二氧化碳潴留的患者， 效，而缺氧兼有二氧化碳潴留的患者，给氧的同时须设法加强 通气，促进二氧化碳排出，如保持气道通畅、清除痰液、 通气，促进二氧化碳排出，如保持气道通畅、清除痰液、解痉 平喘等。同时在气道通畅的基础上，使用呼吸兴奋剂， 平喘等。同时在气道通畅的基础上，使用呼吸兴奋剂，可以明 显改善通气，严重呼吸衰竭通气功能明显障碍，药物治疗24～ 显改善通气，严重呼吸衰竭通气功能明显障碍，药物治疗 ～ 48 h无效时，应及时进行气管插管或气管切开，进行人工通气。 无效时， 无效时 应及时进行气管插管或气管切开，进行人工通气。 （2）在吸氧治疗中，要认真观察病情变化，如呼吸困难是否 ）在吸氧治疗中，要认真观察病情变化， 改善，心率、脉搏是否减慢，神志是否清醒，若上述症状改善， 改善，心率、脉搏是否减慢，神志是否清醒，若上述症状改善， 表示缺氧状态得到矫正，反之加重。应详细记录，认真交班， 表示缺氧状态得到矫正，反之加重。应详细记录，认真交班， 并通知医生
雾化吸入是利用高速分流，在雾化中使药液成雾状喷出， （5）雾：雾化吸入是利用高速分流，在雾化中使药液成雾状喷出， ） 而进入患者体内，支气管与肺泡，直至解除支气管痉挛， 而进入患者体内，支气管与肺泡，直至解除支气管痉挛，并使痰液 稀释便于排出。雾化时注意事项： 稀释便于排出。雾化时注意事项： 雾化时，雾粒小要适中，雾粒大小不易吸入到较细的支气管。 ①雾化时，雾粒小要适中，雾粒大小不易吸入到较细的支气管。 时间不宜过长，一般每次吸入时间20 ②时间不宜过长，一般每次吸入时间 min，在特殊情况下，如严 ，在特殊情况下， 重呼吸道痰液堵塞，支气管哮喘持续状态，合并肺部感染等， 重呼吸道痰液堵塞，支气管哮喘持续状态，合并肺部感染等，可酌 情延长吸入时间。 情延长吸入时间。 ③雾粒进入呼吸道深度不但受雾粒大小的影响还与患者呼吸道的通 畅情况和呼吸方式密切关系，因此在治疗前要教会患者掌握： 畅情况和呼吸方式密切关系，因此在治疗前要教会患者掌握：恰当 呼吸动作，用口吸气用鼻子呼气， 呼吸动作，用口吸气用鼻子呼气，慢慢深吸气可使吸入雾量增多而 进入较深支气管，在吸气末时屏气片刻， 进入较深支气管，在吸气末时屏气片刻，有利于雾粒在支气管壁上 吸附。 吸附。
（二 ）紫绀
是缺O2的典型症状。当动脉血氧饱和度低于85％时， 可在血流量较大的口唇指甲出现紫绀；另应注意红细胞增 多者紫绀更明显，贫血者则紫绀不明显或不出现；严重休 克末梢循环差的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出 现紫绀。紫绀还受皮肤色素及心功能的影响。
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（三）精神、神经症状 精神、
急性呼衰的精神症状较慢性为明显，急性缺O2可出 现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺O2多 有智力或定向功能障碍。 • CO2潴留出现中枢抑制之前的兴奋症状，如失眠、 烦躁、躁动，但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重 CO2潴留，发生肺性脑病，表现为神志淡漠、肌肉震颤、 间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。pH代偿，尚能进行日 常个人生活活动，急性CO2潴留，pH＜7.3时，会出现 精神症状。严重CO2潴留可出现腱反射减弱或消失，锥 体束征阳性等。 •
三
分类
• Ⅰ型呼吸衰竭 • Ⅱ型呼吸衰竭 • 急性 • 慢性 • 泵衰竭 • 肺衰竭
按动态血气 分析 按病程 按病理生理
（一）按动脉血气分析
Ⅰ型呼衰仅有缺氧，PaO2<60mmHg,而无二氧化碳 潴留，因换气功能所致 。 Ⅱ型呼吸衰竭为缺氧伴二氧化碳潴留， PaO2<60mmHg、a>50mmHgmmHg,是由于通气功 能障碍引起。
呼吸衰竭
呼吸系统
呼吸衰竭
定义 诊断 病因 护理 分类 健康指导
临床表现 治疗
一 定义
呼吸衰竭： 由各种原因导致严重呼吸功能障碍引起动脉血 呼吸衰竭：是由各种原因导致严重呼吸功能障碍引起动脉血 氧分压（ 氧分压（PaO2）降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压 ）降低， 病理生理紊乱的临床综合征 （PaCO2）增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。 ）增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。 它是一种功能障碍状态而不是一种疾病， 它是一种功能障碍状态而不是一种疾病，可因肺部疾病引起 也可能是各种疾病的并发症 疾病的并发症。 也可能是各种疾病的并发症。
（四） 胸廓胸膜病变
• 胸廓外伤、畸形、手术创伤、大量气胸或胸腔积液等， 因胸廓活动和肺扩张受影响，导致 通气减少及吸入气体 不均，影响换气功能。
五五五五
神 五 经 ） 肌 肉 病
（
•
脑血管病变、脑炎、 脑外伤、电击、药物中毒 等直接或间接抑制呼吸中 枢；脊髓灰质炎以及多发 性神经炎所致的肌肉神经 接头阻滞影响传导功能； 肌 等 呼吸