肿瘤根治术原则

肿瘤根治术原则:充分切除原发灶及罹患的周围组织器官，保证足够的切缘；彻底清扫淋巴结；尽量消灭腹腔内肿瘤细胞；无瘤操作原则。

胃癌:一.肿瘤的整块切除与充分切缘术前内镜下注射染料、术中胃镜等可帮助肿瘤定位与切缘的确定。

局限型胃癌胃切缘距肿瘤应在3～4 cm以上。

对浸润型胃癌切缘距肿瘤应在5 cm以上。

对食管胃结合部癌，食管切缘距肿瘤应在3 cm以上，可疑时应行冷冻病理检查。

对侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距肿瘤应在3 cm以上。

二、合理的淋巴结清扫范围在淋巴结清扫时，应根据胃癌分期选择必要的清扫范围，尤其是D2根治时，肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉等血管应达到骨骼化，为了避免过多破坏腹腔植物神经，腹腔动脉干下方也可不行骨骼化处理，仅清扫其两侧及上方的淋巴结。

肠系膜上静脉应显露其前壁。

具体清扫范围等同于常规开腹D2手术。

D2淋巴结清扫是腹腔镜胃癌根治手术中的难点，由于第14v、10组淋巴结与肠系膜上静脉、脾门部的静脉解剖关系毗邻，关系密切，而第12a组淋巴结位于肝十二指肠韧带中，与肝动脉紧密相连，因此在清扫过程中操作较为困难。

术中如果技术应用不当，很容易伤及血管，或者导致视野模糊不清或者被迫中转开腹。

我们体会是：在操作过程中，应熟悉腹腔镜视野下的局部解剖，并沿着层面进行解剖：用超声刀可减少出血，血管裸化更易清扫淋巴结：而助手的有效牵拉可有助于视野的暴露。

三、无瘤操作原则先在血管根部结扎静脉、动脉，同时清扫淋巴结，然后分离切除标本。

术中操作轻柔，应用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触肿瘤，避免淋巴结的破损以防癌细胞扩散和局部种植，对浆膜层受侵犯者可采用覆盖法或涂抹各类胶予以保护；标本取出时应注意保护切口，防止切口肿瘤种植直肠癌1 充分切除原发灶与其他肿瘤一样，在进行手术时必须将其原发灶彻底切除。

由于直肠癌位于狭小的骨盆腔内，与前列腺、膀胱(男性)或子宫、阴道相邻，一旦肿瘤过大、病期较晚时，很容易侵犯这些器官。

此时有必要根据病人的实际情况，尽量选择联合切除，可以获得良好的疗效。

长沙163医院肿瘤科对浸润其他器官的27例直肠癌进行了全盆腔器官切除术，术后5年生存率达40.9%。

否则仅将原发灶姑息切除意义不大。

另外，由于直肠下连肛管及肛门，如何保肛，如何掌握肿瘤下缘正常肠管的切除范围，也是一个重要的问题。

一个理想的保肛手术应该具有最小的复发可能及良好的排控便功能。

要想满足前者，就应该切除足够的肠管;而欲满足后者，就应该保持提肛肌等与排便有关结构的完整性。

相反，不考虑这些，仅保持了肠道的连续性绝非理想的保肛手术。

那么到底肿瘤下缘以下要切除多少正常肠管，才不至于造成术后吻合口的复发?许多人的研究表明肿瘤远端肛管的切除长度是影响复发的重要因素。

根据一些学者的研究，指出直肠癌存在着壁内逆向浸润现象。

这些研究均采用直肠肠管及其周围组织作大切片的方法。

20世纪70年代许多学者的研究指出：直肠癌远端肠管应该切除5㎝，当时已成为保肛手术的原则之一。

但近年来的研究表明，虽然存在壁内逆向浸润，但是并不多见，而且多发生在上方淋巴管受阻时，且很少超过3㎝。

因此他们主张远端肠管切除3㎝即可。

长沙163医院肿瘤科80年代初就对直肠癌壁内逆向浸润的距离进行了研究，结果表明仅有50%的病人存在逆向浸润，平均浸润距离为2.4㎝，最远者达4.4㎝，且逆向浸润与其病理类型、分化程度及周围浸润程度等有关。

因此专家也主张在一般情况下切除3㎝远端肠管，特殊类型者(低分化腺癌及粘液腺癌等)仍需达5㎝，而较早期的病例可以切除2㎝。

这样才能充分切除原发灶，不至于造成术后吻合口的复发。

国内也有少数学者通过详细的病理学研究指出：对于直肠癌保肛手术，传统的2~3㎝的下切缘是不安全的。

如果切除3㎝后不宜行保肛手术，则应行腹会阴联合切除术。

尽管目前吻合器、特别是双吻合技术的广泛应用，专家也必须遵循这一原则，否则易造成吻合口的复发，导致保肛手术的失败，更谈不上生存质量。

某大医院曾治疗207例术后局部复发病例，其中71例有吻合口复发，分析其原因多为下切端切除不足所致。

所以充分切除原发灶是直肠癌根治术时必须遵循的原则。

2 合理清扫淋巴结淋巴转移是直肠癌主要的扩散途径之一，如淋巴结清扫不合理，将会影响生存率。

80年代初长沙163医院肿瘤科对如何合理手术治疗直肠癌，进行了多方面的研究，其中如何根据其淋巴转移规律进行淋巴结清扫，即行扩大根治术是专家研究的重点。

经过20余年的工作，完成直肠癌手术3000余例，使其生存率明显提高，5年生存率由80年代以前的50%左右提高到了65%左右。

但对于是否行扩大根治术的问题，国内的同道们一直在提出异议。

尤其近年来腹腔镜的应用开展，这一争论日趋激烈。

根据专家的研究结果，不论是从近期形态学观察结果(上方第2、3站转移率为14%及10%，侧方第3站转移率亦为10%)，还是从远期生存率情况(与80年代以前的病例相比生存率明显提高)来看，扩大淋巴结清扫是必要的。

同时专家的观察结果还表明，近年来同道们所担心的扩大根治术易出现的合并症(出血多、输尿管损伤、骶前静脉出血及盆腔植物神经损伤等)除植物神经损伤外，均未增加;而植物神经损伤造成的排尿及性功能障碍，通过保留盆腔植物神经的功能性扩大根治术得到了一定的改善。

所以专家认为扩大根治术在直肠癌的治疗中具有一定的优势，并没有增加并发症，对提高生存率是一理想的手术。

关于扩大淋巴结清扫，尤其是侧方清扫的争论尤其激烈，自从70年代日本学者提出侧方淋巴结清扫之后，至今几乎全日本学者主张这一术式，他们的研究结果表明侧方淋巴结转移率在5%～20%左右，认为侧方淋巴结清扫可明显提高生存率，尤其是对腹膜返折以下的癌更具有重要意义。

与之相反，欧美的学者认为侧方转移率不高，仅在2%左右，而且认为侧方转移者往往已发展为全身性的疾病，属于晚期，即使清扫淋巴结，效果也不好。

甚至有的学者认为欧美人较肥胖，清扫困难。

凡此种种，他们不主张侧方淋巴结清扫。

某大医院的研究结果表明：侧方转移率在10%左右，主要集中在闭孔及髂内淋巴结;侧方转移主要发生在腹膜返折以下的癌，侧方转移与许多临床病理学因素有关。

上世纪20年代日本学者、50年代欧美学者及70年代我国王云祥教授的研究结果均指出：直肠存在壁外的向上、侧、下三方的引流途径，并指出侧方仅为腹膜返折以下直肠的引流途径。

专家的研究发现侧方淋巴转移绝大多数是发生在腹膜返折以下的直肠癌。

进而提出对腹膜返折以下的癌应进行侧方清扫的观点，避免由于侧方淋巴结残留造成的复发，提高生存率。

至1997年底为止，长沙163医院肿瘤科对543例行侧方淋巴清扫，其中52例发生了转移，5年生存率达48.1%。

根据专家的经验，侧方淋巴结清扫的操作并不难，不会增加合并症，所以专家至今仍然主张对腹膜返折以下的直肠癌进行侧方淋巴结清扫。

对此国内的许多同道们持有极大的兴趣，近10余年来许多人也进行了这方面的研究，均得到与专家相同的结论。

研究结果表明：直肠癌的淋巴转移率为60%，侧方转移为6.5%，无淋巴转移者的5年生存率为65%，有淋巴转移者的5年生存率为40%左右，并指出不应该按淋巴结是否肿大决定清扫与否，而应该按淋巴转移规律进行清扫。

万远廉报告462例的淋巴结转移率为41.8%，侧方淋巴结转移率为5.7%，并指出年龄、浸润深度、大体分型、肿瘤的大小是影响转移的重要因素，应提高对直肠癌淋巴结转移的认识，建议进行淋巴结侧方清扫。

另外一项研究表明126例直肠癌中有83例转移，转移率为65.8%，侧方转移率为8.3%，并指出术中不能准确判定有否转移，主张常规按区域进行淋巴结清扫。

专家指出直肠癌的淋巴转移率为52.8%侧方转移率为13.9%，主张对返折以下的直肠癌上方清扫须达第三站，并应同时行侧方清扫。

鉴于目前我国临床上治疗的直肠癌多为进展期的实际情况，对其进行扩大淋巴结清扫具有积极意义。

3 直肠系膜全切除术(TME)许多学者对直肠癌术后复发情况进行了观察，指出尽管外科医生在直肠癌手术，尤其是实施保肛手术时，进行了扩大的淋巴结清扫及足够的远端正常肠管的切除，但是其局部复发率仍然居高不下。

这一事实引起了学者们的关注，为了观察研究直肠癌术后的复发情况，Heald首先提出了TME这一手术原则，而十几年前有学者将其引入到我国，从此在国内引起了直肠癌外科医生的重视及广泛讨论。

其中TME的真正含义是什么?它与根治术、保肛手术的关系如何?以及如何合理实施等，大家的理解还存在很大的差异。

Heald 提出TME的初衷是寻找盆腔内复发的证据，他通过6例观察发现在直肠周围数厘米之外的结缔组织内存在着微小的转移灶，从而指出：直肠癌的手术必须彻底清除周围的结缔组织，而且其切除的平面应低于肠管本身切除的水平，以减少局部复发，同时在此基础上力争尽量保留肛门。

之后在1986及1992年的文章中也多次强调了这一点。

专家仔细阅读了截止至2004年Heald的几乎所有的关于这方面的论文，发现，Heald的观点也在不断地变化，最初的观点只是指出直肠系膜中存在着扩散的癌细胞，绝非只要进行TME，所有的直肠癌就都可以保肛了，在他早期的论文中指出：“外科医生必须在肿瘤下方肠壁的切除范围和直肠壶腹保留的长度之间进行权衡…，通常判断提肛肌上方保留2～4㎝的直肠是安全的，使得大多数吻合口距肛缘的距离为5～8㎝。

”言外之意如吻合后的吻合口低于5㎝者，则是不安全的，即不该保肛。

但是近些年来的论文中多次强调了TME，而且提出“要埋葬Miles手术”等，专家认为这似乎不妥。

国内的一些同道，片面地理解Heald的观点，认为只要进行了TME就可以无原则地进行保肛手术，而忽视了直肠的解剖、生理及其病理学方面的特点，即没有注意直肠癌术后的复发及保肛手术肛门的功能问题，尤其是双吻合技术广泛应用以来，此种现象日趋严重，致使局部复发屡屡发生。

有的人提出保肛手术的比例是衡量一个医院直肠癌治疗水平的标志，甚至主张要取消Miles手术，专家认为这种说法有悖于Heald的初衷。

专家认为TME是直肠癌外科治疗必须遵循的原则之一，按着这一原则进行手术肯定会降低术后局部复发率，事实上多数学者的研究都证实了这一点。

这一原则，可分为三方面内容：(1) 要在骶前筋膜的脏层与壁层之间进行锐性分离。

(2)不要损伤骶前筋膜，尤其强调了不要损伤脏层筋膜的重要性。

(3) 直肠系膜的切除平面要低于肿瘤下缘5㎝。

专家一方面认为这些原则的应用以及吻合技术，器具的开发应用可以明显提高保肛手术的比例，但决不应该认为TME就是保肛手术。

而另一方面专家认为这一原则的提出也并非新的理论。

其要点之一…要在骶前筋膜的脏层与壁层之间进行锐性分离‟，大家都知道，锐性分离是任何癌症手术必须遵循的原则，而有过直肠癌手术经验的人，都了解应该在骶前筋膜的两层中进行游离，(因其间为疏松的组织)否则，如果仅靠肠壁进行游离的话，不仅操作困难而且极易造成出血。