肿瘤化疗的基本原则和临床应用2

循证原则
慎重、准确和明智地应用现有的最佳研 究依据，同时结合临床医生的个人专业技能 和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和 期望，将三者完美的结合以制定出对患者的 治疗措施。 核心：医疗决策应建立在新近最佳的临 床科学研究证据的基础上
个体化原则
四个要素：根据疾病及危险因素决定诊疗措施；了解有影响

概念：是指在一定时间内抗肿瘤的剂量。不
论给药途径、用药方案及疗程中单位时间内 所给药物的剂量如何，均以mg/m2.w表示 相对剂量强度：指实际给药剂量强度及标准 剂量强度之比。 剂量强度系整个疗程中平均每周所接受的剂 量，在化疗期间，减低每次给药剂量或延长 间隔时间，剂量强度均有降低。
局部肿瘤手术、放疗前先行化疗，使肿瘤缩小，
减少局部损伤，提高治疗效果。 清除或抑制可能存在的微转移灶，改善预后。 预测肿瘤对化疗药物的敏感性。 现已证实，新辅助化疗能减少多种肿瘤外科治 疗的损伤。
有效的局部治疗后，针对可能存在的微转移
灶，为防止肿瘤复发转移而采取的化疗。 原发肿瘤切除后，残留的肿瘤生长加速，倍 增比率高，对药物敏感性增加，且肿瘤体积 小，更易杀灭。 目前多用于乳腺癌、胃癌、大肠癌、肺癌等。 并不是所有肿瘤都需要辅助化疗，要根据病 期不同、高危因素各异决定其合适的方案。 观察指标：无复发生存率

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增生细胞群：对抗肿瘤药物敏感。细胞增 生周期，G1、 S、G2、M 非增生细胞群：对抗肿瘤药物不敏感，包 括静止期、无增生力细胞或已分化细胞、死 亡细胞
疗效和安全性的因素；尊重病人意愿；加强健康教育使病人坚 持治疗。
困惑：药物作用于不同的个体会产生不同的反应 ，年龄、病
理状态、个体差异、伴随疾病、肿瘤的异质性
安全性原则： 国药准字； GMP认证； 肿瘤内科医师实施； 培 训 防护；减少同时使用其他药物；不同抗肿瘤药 物联合使用时，注意毒副反应的叠加。
对有治愈可能者，尽可能使用可耐受的最大剂
量强度的化疗，以保证疗效。 大剂量用药，毒性反应大，在没有合适的预防 治疗毒性反应的措施下，不用盲目提高剂量强 度。
1.细胞周期非特异性药物：作用快、强，剂量-反应曲 线呈直线，C（浓度）-T（时间）：C为主； 宜静脉 一次注射 2.细胞周期特异性药物：作用慢、弱，剂量-反应曲线 呈渐进线；C-T：T为主 3.宜缓慢静滴 4.特异性是相对的
明确化疗的适应症和禁忌症
适应症：对化疗敏感的全身性恶性肿瘤；已无手术和放疗指征的晚期肿瘤；术
后、放疗后复发转移病人；特殊给药途径：肝动脉灌注化疗；癌性胸、腹腔 和心包积液，采用腔内给药或双路化疗方法；肿瘤急症：上腔静脉压迫 颅压 高等，先做化疗减轻症状，再进一步采用其他疗法；手术前后的辅助化疗。 禁忌症：妊娠妇女；白细胞总数、血小板、血色素低；肝肾功能异常；

化疗时机：
诊断明确后尽早实施 数量概念：肿瘤负荷越少，效果越好 在局部治疗前、中、后合理安排
化疗周期
时间确定：依据癌细胞的生物学特征、所 用化疗药物的特点、机体恢复情况等确定 起止：化疗用药第一天到下周期开始 疗程： 标准方案：是指已经过足够病例的临床研究， 疗效已得到充分证实，且可以重复，得到普 遍承认的方案；顺序：一线二线三线方案

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科学性原则 循证原则 个体化原则 安全性原则
科学性原则
选用抗肿瘤药物以肿瘤药理学理论为指导，以 临床实践经验为依据，根据不同肿瘤的特性、 表现、病期、全身状况以及治疗条件等全面加 以考虑和分析。制定合理的治疗计划。首先了 解药物的性质、机理 、剂量
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化疗前的准备和评估 化疗计划和实施 化疗疗效评价 化疗毒副作用的观察和处理 Байду номын сангаас 化疗失败原因 化疗停止指征
一.化疗开始前必须收集的资料： 1.患者的既往史和现病史： 症状、体重、既往治疗史 2.进行全面体检：行为状态（ECOG）、身高体重、肿瘤大小、范 围；全面体格检查 3.实验室检查；影象学检查；病理诊断 二.分期：TNM分期 机体行为状况与生活质量 行为状况的评分类型 ： KPS 、ECOG 行为状况评分在选择治疗上的作用 KPS 40% ECOG 4级 不宜化疗 三.机体行为状况评价和生活质量 生活质量：是独立的预测肿瘤对治疗疗效和生存率指标。
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肿瘤的发病现状 肿瘤学的研究范畴 肿瘤内科治疗的历史（抗肿瘤药物的发展史） 肿瘤内科治疗现状
恶性肿瘤 2002年
2013年4月1日发布年报 显示：每年新发350万 死亡 250万 平均每天 8649人 每分钟 6.4人新确诊 同时有5人死于癌症 未来20年 全球新发 2200万 中国癌症“井 喷”
中国肿瘤登记中心
WHO
控制癌症战略： 三分之一 可预防 三分之一 可以借助早诊达到治愈 三分之一 通过治疗改善症状提高生活 质量 延长生命
根据病人的以下情况选择治疗方案：
肿瘤药敏预测试验 机体状况、心理状况 肿瘤分化、分期 肿瘤标志、预后指标 经济承受能力 患者意愿
化疗程序：
明确诊断：病理、细胞学诊断、侵犯范围、 化疗敏感程度 患者耐受情况估计：KPS评分 重要脏器功 能： 明确治疗目标 了解治疗史 化疗方案确定：制订出个体化治疗计划 化疗方案实施：观察近期疗效、不良反应 长期随访：观察远期效果及不良反应
对药物敏感的肿瘤，限制化疗疗效的因素是
合适的药物剂量。 化疗药物的剂量-疗效曲线多呈陡峭直线状； 部分开始是直线，后变成平台型。 动物实验证实：按常规剂量80%给药，CR明 显下降；巩固治疗中将剂量降低20%，复发 率也增高。 临床中，剂量降低、化疗间隙延长，疗效降 低；辅助治疗中接受足量化疗者，复发机率 低。

可以根治的肿瘤（治愈率大于30%）：睾丸肿瘤、神 经母细胞瘤、淋巴瘤、儿童白血病等 可延长生存时间（治愈率小于30%）：小细胞肺癌、 胃癌、骨肉瘤、急性粒细胞白血病


姑息治疗：乳腺癌、肺癌膀胱癌、大肠癌、多发性骨 髓瘤、肾癌、黑色素瘤等
综合治疗可以提高疗效的肿瘤：乳腺癌、肺癌、睾丸 肿瘤、软组织肿瘤、卵巢癌等

肿瘤细胞的增生
除个别肿瘤外，一个肿瘤细 胞经30次倍增，细胞数可以达到109，形成1克 （直径1公分）的肿瘤，临床可以诊断。可以数 月至数年。视倍增时间而定。如再经10次倍增， 肿瘤负荷达1012，相当于1公斤重肿瘤，多数患 者可致命。
多数化疗药物剂量与肿瘤细胞的存活呈 线性关系。抗癌药物杀灭肿瘤细胞遵循“一 级动力学”的规律，即：一定量的药物杀灭 一定比率而非固定数量的恶性细胞。这意味 着每次化疗只能杀伤一定比例而不是相同数 量的肿瘤细胞。需多疗程才能尽可能杀灭肿 瘤。 化疗药物的高低与肿瘤细胞残存的数目也 密切相关。足够剂量和疗程的化疗药物 疗 效的保证。


单药有效，最好包括完全缓解 协同效应：作用机制、时相不同 毒性不相加：毒性类型不同以提高剂量 每种药物应具有最合适剂量及作用方式 所有药物应具有最佳作用间隔 所选药物具有不同耐药类型
给药途径的选择：局部还是全身 给药方法、间隔的选择 解毒剂的应用 骨髓抑制的防护 胃肠反应的防护 细胞保护剂的应用
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一般原则


明确诊断 明确治疗目标 力求根治 联合用药 效果最大化与毒性可耐受 个体化 综合治疗
要根据不同的肿瘤明确治疗的效果、目的，选择合适的 治疗策略 根治性化疗：适用于化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、睾丸肿 瘤等。化疗要尽早、正规、足量、足疗程。目标：力求 根治 姑息性化疗：适用于晚期结肠癌、乳腺癌等。 目标：减轻症状 研究性化疗：要符合伦理学道德 辅助性化疗：清除微小病灶 局部治疗后的补充化疗 新辅助化疗：降低转移率 增加局部治疗效果
人类死亡原因第一位 全球 新发 1000万/年
死亡
700万/年 我国 新发 170万/年 死亡 140万/年 城市每死亡4位 其中有一位是肿瘤 死亡率逐年上升 70年代 84.58/10万 90年代 94.36/10万 上升11.56%
2014年2月3日
WHO 发表《全球癌症报告》 显示：2012年 全球新发癌症1410万
近60年来肿瘤内科的治疗五个里程碑： 1946年：使用氮芥治疗淋巴瘤并产生效果 1957年：合成CTX、5-FU
治疗实体瘤 1970年：顺铂、阿霉素姑息-根治睾丸肿瘤、 滋养叶细胞肿瘤、儿童白血病 1990年以来：紫杉醇 吉西他滨等新药 新世纪：分子靶向药 血管生成抑制剂 总结：从某种程度上而言，肿瘤内科治疗的 历 史与新药发现的历史相关
流行病学 病因学 预防学 分子生物学 细胞生物学 诊断学
治疗学（外科、放射学、
内科治疗学）



1972年美国 肿瘤内科培训指南 1989年欧洲肿瘤内科协会（ESMO）首次专科证书考试 学科范畴： 1.肿瘤诊断 2. 肿瘤药物治疗（化疗、内分泌治疗、诱导分化、分 子靶向和血管生成抑制剂等） 3.肿瘤生物治疗（免疫及基因治疗学） 4.肿瘤预防 5.肿瘤的流行病学和随访 6.肿瘤患者的关怀治疗（癌痛 心理和支持治疗） 7.肿瘤内科急症和并发症 8.肿瘤的微创治疗（射频、高频聚焦超声等）
肿瘤学概况 化疗理论基础及化疗药物动力学 肿瘤化疗的一般原则及说明 合理使用抗肿瘤药物的基本原则 肿瘤化疗的方式 肿瘤化疗的临床应用 病例分享
根治性化疗 新辅助化疗 辅助化疗 姑息性化疗 研究性化疗
对化疗可能治愈的部分肿瘤如淋巴瘤
睾丸 肿瘤等，采取积极的全身化疗。近期目标： 完全缓解（CR）。 观察指标：无复发生存率（RFS），长期无 瘤生存，表示患者取得治愈的潜在可能性。 根治化疗必须由作用机制不同、毒性各异而 且单药有效的药物组成联合化疗方案，足够 剂量和疗程，间歇期尽量缩短，以求完全杀 灭体内癌细胞。 需要综合治疗。
心脏病、心功能障碍者，不选蒽环类药；一般状况差、衰竭；严重 感染 体温高；精神病人不能合作者；食道、胃肠有穿孔倾向的病 人；过敏体质
制定治疗策略的原则 化疗方案的选择 剂量的调整
对癌症晚期病例，失去手术机会，化疗仅为姑
息性。 目的：减轻痛苦，提高生活质量，延长寿命。 应避免因过分治疗使患者生活质量下降。 除全身外，其他化疗途径：胸腔内、腹腔内、 心包内灌注化疗，经肝动脉介入化疗等。
肿瘤化疗是一种发展中的科学，研究探索新
的药物和治疗方案是很必要的。对一些目前 尚无公认有效治疗方案的肿瘤可以进行研究 性化疗。 应该有明确的试验目的、完善的试验计划、 观察和评价方法。 符合公认的医疗道德标准，取得患者同意并 保障受试者安全。 符合临床试验的GCP原则。