龙岩市在职在岗职工医疗互助活动补助金申请审批表
职工互助金申报表2019新.doc
5.出院记录或出院小结(需加盖医院医务处或病案室章)；
6.病情介绍书（县级以上医院）；
7.检查报告单；
8.X光片、CT片、核磁片等；
9.数码照片（皮裂伤、软组织伤等，可用U盘存取）；
10.交通事故责任认定书；
11.机动车行驶证、驾驶证复印件（本人为机动车驾驶人员的）；
12.事故证明；
意外车祸
1、5、6、10、11
意外车祸
死亡
1、10、11、13、14、15、16、17、18
意外事故
死亡
1、12、13、14、15、16、17、18
重大疾病
（含女职工特殊疾病）
1、19、20
单位工会审批
（盖章）
单位工会
主席签字
年 月 日
（备注：复印件统一为A4纸。）
申请人签字： 经办人签字：
职 工 互 助 金 申 报 表
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单位
姓名
身份证号码
材料份数
计划书号码
保障期限
疾病治疗
(或事故)
经过
申请项目
应备材料
材 料 说 明
疾病住院
1、2、3、4、5
1.基本信息表（身份证和交行借记卡正面复印在一张A4纸上，并准确抄写银行卡号，留好本人电话）；
2.医保中心报销单（外地就医需要）；
3.住院收费专用票据原件；
13.死亡证明；
14.火化证明；
15.户口注销证明；
16.受益人身份证复印件；
17.结婚证复印件；
18.户口本复印件；
19.首次确诊住院病案复印件（癌症、重大疾病需同时提供病理报告单、血液、影像检查等与疾病确诊相关的检查、检验结果等资料）；
失业人员重病医疗补助金申报表2023年模板
/月
医疗费保险金额
医疗费扣款金额
医疗费实报金额
经审核符合条件，同意支付重病医疗补助金 仟 佰 拾 圆整( 元)。
经办日期: 年 月 日 (盖章)
备注
经办人：
复核人：
审核人：
说明：
1、本表一式两份，一份存基金财务科，一份存业务经办科室（失业保险管理科）；
2、附件：申请书、医院结算单据、住院证、出院证、诊断证明、身份证复印件等。
失业人员重病医疗补助金申报表2023年模板
姓名
性别
出生年月
个人编号
就业失业登记证编号
身份证号
失业登记时 间
通讯地址
失业登记 编 号
医院名称
住院原因
入院时间
出院时间
结算单编号
是否获得省级以上荣誉称号
是否因社会公益事业致伤病
经办机构审核意见
待遇享受开始年月
享受月数
待遇享受终止年月
3、医疗费在失业保险和医疗保险只能选择一个险种报销。
第二期职工医疗互助补助金申请提交资料
第二期职工医疗互助补助金申请提交资料
所需材料：（出院后半年内申报有效）
1、审批表（一式一份），单位工会签字盖工会章；
2、身份证复印件一份、大海•惠工卡或农信社保卡复印件一份；
3、医疗保险结算单（即医疗保险统筹基金支付结算凭证，有医院盖章）、住院收费票据（即住院发票）、出院小结（即出院记录，有医生签名）。
（医院材料一般收原件，若原件有其他用处，可复印件加盖单位工会章并写上“与原件一致”，无工会章由行政章代替）
死亡申请资料目录(医疗互助)
1.审批表（一式1份）
2.职工本人身份证复印件
3.死亡证明（复印件+盖工会章）
4.本人大海惠工卡或农信社保卡复印件（亲属知道密码的）
若需提供配偶（或亲属）账号，加提供以下材料：
1.配偶（或亲属）与死者的关系证明（结婚证或户口本等）
2.配偶（或亲属）的身份证复印件
3.配偶（或亲属）的大海·惠工卡账号或农信社社保卡账号。
注：所有复印件加盖工会章，并写上“与原件一致”
联系电话：66203700、66230203
地址：解放西9号金棕榈商业广场9楼海口市困难职工帮扶中心（商场扶梯处、原文化宫，解放西九小对面）。
参加龙岩市总工会职工医疗互助活动申请补助所需材料
参加龙岩市总工会职工医疗互助活动申请补助所需材料一、龙岩市职工医疗互助活动补助金申请审批表一式二份（龙岩市总工会网站下载）。
二、有参加医保及互助活动【在本地区住院的】人员提供：（1）住院费用发票；（2）住院费用电脑总清单（盖印）；（3）龙岩市医疗保险住院费用清单（盖印）；（4）血制品与白蛋白审批单；（5）住院出院小结；(6)申请人身份证复印件；（7）申请人存折复印件；（8）进入大病补充保险的要提供龙岩市城镇职工补充医疗保险理赔计算书和龙岩市城镇职工补充医疗保险理赔明细表；（9）工伤慰问要提供工伤认定书决定书和职工劳动能力鉴定书结论书；（10）不属“除外责任”即意外事故的外伤住院要提供外伤经过证明或者医保中心批准的意外伤害审批表；三、有参加医保及互助活动【转异地住院的】人员提供：（1）住院费用发票；（2）参保人员异地就诊报销单（有盖印及签章）（3）住院费用电脑总清单（盖印）；（4）血制品与白蛋白审批单；（5）住院出院小结；（6）申请人身份证复印件；（7）申请人存折复印件；（8）进入大病补充保险的要提供龙岩市城镇职工补充医疗保险理赔计算书和龙岩市城镇职工补充医疗保险理赔明细表；（9）工伤慰问要提供工伤认定书决定书和职工劳动能力鉴定书结论书；（10）不属“除外责任”即意外事故的外伤住院要提供外伤经过证明或者医保中心批准的意外伤害审批表；四、参加新型农村合作医疗保险或城镇居民医疗保险及互助活动的人员提供：（1）住院费用发票；（2）新型农村保险或城镇居民保险补偿表（盖印及签章）；（3）住院费用电脑总清单（盖印）；（4）血制品与白蛋白审批单；（5）住院出院小结（6）申请人身份证复印件；（7）申请人存折复印件；（8）进入大病补充保险的要提供龙岩市城镇职工补充医疗保险理赔计算书和龙岩市城镇职工补充医疗保险理赔明细表；（9）工伤慰问要提供工伤认定书决定书和职工劳动能力鉴定书结论书；（10）不属“除外责任”即意外事故的外伤住院要提供外伤经过证明；五、没有参加任何医疗保险只参加互助活动的人员提供：（1）住院费用发票(原件)；（2）住院费用电脑总清单（原件）；（3）住院出院小结(原件)；（4）申请人身份证复印件；（5）提供申请人（户籍所在地或者单位）证明没有参加新型农村医疗合作保险或城镇居民保险的有效证明；（6）申请人存折复印件；（7）不属“除外责任”即意外事故的外伤住院要提供外伤经过证明；（8）工伤慰问要提供工伤认定书决定书和职工劳动能力鉴定书结论书；六、申请女特病补助的需要同时填写女特病职工医疗互助活动补助金申请审批表一式二份。
在职工职工住院互助金申请表
互助金申请表
单位名称 计划书编号
互助活动 名称
会费(元)
经办人
联系电话
手机号码
会 会员姓名员 信Leabharlann 治疗医院息 开户行名
称
情 况 说 明：
性别
身份证号
治疗时间
至
银行账号
户名 单位证明
经办人签名：
（单位盖章）
申请人签名：
申请日期：
请同时按申请项目提供相应材料：
13.受益人或继承人身份证复印件及与会员的关系证明
住院津贴 1、2、3、4、5、14、15 14.受权委托书（委托适用） 15.受托人身份证明（委托适用）
4.由二级(含)以上医疗机构出具的住院病案首页、医嘱单 、住院用药治疗清单、入院记录、出院记录或出院小结(需 加盖医院病案室专用章)以及需要由会员提供的其他证明 5.基本医疗管理机构报销单据（社会医疗保险或基本医疗 保险费用结算单）
6.基本医疗保险管理机构批准的重大疾病审批表
7.基本医疗保险管理机构批准的慢性病审批表
意外伤残 互助金
1、2、3、4、5、8、9、 14、15
8.医疗费用收据原件、相应处方 9.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明 10.户籍管理机关出具的户口注销证明
意外身故 互助金
11.医疗机构出具的死亡证明
1、2、3、4、5、8、10、 11、12、13、14、15
12.事故处理机关出具的死亡证明
互助项目
应提供资料编号
资料内容
住院医疗 1、2、3、4、5、8、14、 1.会员身份证复印件
互助金 15
2.会员本人(或受益人、继承人)银行卡或定期存折复印件
(云)在职工职工住院互助金申请表
单位名称 计划书编号 经办人 会员姓名 会 治疗医院 员 信 开户行名称 息 银行账号 情 况 说 明： 联系电话 性 别 身份证号 治疗时间 户 手机号码 单 位 证 明 名 至 互助活动 名 称 会费(元) 手机号码
经办人签名： 申请人签名： 申请日期： 请同时按申请项目提供相应材料： 互助项目 住院医疗 互助金 门诊特病 互助金 应提供资料编号 1、2、3、4 1、2、3、4、5 资料内容
（单位盖章）
大额补（救） 1、2、3、4 助互助金 意外伤残 互助金 意外身故 互助金 住院津贴
1、2、3、4、6
1、2、3、4、7、8、9
1.会员身份证复印件； 2.会员本人(或受益人、继承人)银行卡或存折复印件； 3.计划书、会员所在名单页复印件； 4.由医疗机构出具的职工基本医疗住院费用结算单、医疗 收费票据和出院记录【住院津贴需提供二级（含）以上医 疗机构】； 5.基本医疗保险管理机构批准的慢性病审批表、住院用药 治疗清单、相应处方； 6.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明; 7.户籍管理机关出具的户口注销证明或医疗机构出具（事 故处理机关出具）的死亡证明； 8.受益人或继承人身份证复印件及与会员的关系证明； 9.受权委托书和受托人身份证明（适用于委托给付或受益 人身故）。
1、2、3、4
在职职工医疗互助金申请审批表式样
意见
经审核，该被保障人参加职工医疗互助期限为年月
日至年月日，提供资料符合申请条件，自费金额
元，补助比例应为%,可享受医疗互助补助费元，报请领导审批。
经办人：年月日
复核意见
年月日
服务中心
负责人意见
年月日
分管领导
审批意见
年月日
能源集团公司在职职工医疗互助金申请审批表
单位名称
联系人
联系电话
被保障人
姓名
性别
被保障人
身份证号码
被保障人电话
申请原因
本人因于年月日至年月日在医院住院天，费用总计元，其中，个人负担元。（附单据张数：张）
被保障人（签章）：年月日
参保ห้องสมุดไป่ตู้位
工会意见
工会主席（签章）年月日
区、局（委）
工会意见
工会主席（签章）年月日
龙岩市在职在岗职工医疗互助活动补助金申请审批表
城镇居民 元 （三者合用） 医保统筹支付 城镇职工或居民医保按政策规定 部分自费的西药、成药、草药费合计 无任何医保住院 参照医
元 新型农村合作医疗保险实际补偿额 元
元 元 元 ）
新农合补偿范围内费用 城镇职工或居民医保 按比例分段自付
仟 佰 拾 元 ( ￥
元
万
元 本次补助额 大写: 初审：
初审经审可补： 年 复审： 年 月 日 月 日 年 互助中心 审核意见 （签章） 审核： 月 日
办事处 审核 意见（签章）
领导审批： 年 年 月 日 月
日
注：此补助表可以从龙岩市总工会网站医疗互助专栏下载，下载地址： http:∥。
龙岩市在职在岗职工 医疗互助活动补助金申请审批表
申请人身份证号码： 申请人单位 籍贯 联系电话 申请人姓名 性别 住院医院 年龄
申请人所在单位工会盖章
本次住院时间 申请人银行开户行详细名称:( 年 月 日 至 年 月
主席签字：
日 住院天数
)帐号:
以上由申请人或代办人填写
已补助金额 本次住院总费用 万 元 仟 佰 拾 元 (￥ ）
职工互助活动救助金审批表
年 月 日
医疗救助需填写以下内容
住院日期
住院地点
出院日期
医保卡号
基层
工会
审核
意见
审核人签字：
联系电话： 工会主席签字
年 月 日
（盖章）
产业
工会
审核
意见
审核人签字： 工会主席签字
年 月 日
（盖章）
县级
工会
审核
意见
审核人签字：
联系电话：
工会主席签字
年 月 日
（盖章）
领取救助金额
大写： 小写：
石家庄市（第七期）职工互助活动救助金审批表
姓名
性别
年龄
手机号码
捐款凭证编号
特困证号
身份证号
工作单位
所属工会
申请人实名
银行帐户名
账号
开户行（支行）
开户行行号
受助人姓名
与捐款人关系
（本人/配偶/子女）
年龄
身份证号
何年享受过职工互助救助
申请
救助
原因
职工本人（或职工配偶、子女） 因确诊 病，在
医院住院治疗，共计花费 元，自付额 元。
市
总
工
会
审
核
意
见
业务部门签字 主管领导签字
年 月 日
（盖章）
领取救助金额
大写 ： 小写：
填表说明：本表一式两份（此表正反面印）
复印件粘贴表
身份证复印件正面
（贴）
身份证复印件反面
（贴）
受助人身份证复印件正面
（贴）
受助人身份证复印件反面面
（贴）
申请人银行卡复印件正面
（贴）
职工互助医疗保险申请表
（盖章） 年 月 日 年
（盖章） 月 日
注：1、此表由申请人自愿填报，在职工所在单位自行办理,请按照各公司规章办理 2、医疗费用先由个人或单位垫支，报销时须提供病历、费用收据、费用明细清单、出院小 结、医疗保险卡等资料。 3、本表一式两份，参保人留存一份，社会保险经办机构留存一份。请各自 名 在 职 企业 机关 身份证号码 退休 企业 机关 其它
医 保 号 单位名称 安置地 详细地址 异地就医原因 异地定点医院名称
联系人
联系电话
安置□
定居□
派驻□ 医院盖章
其他□ 医保办联系电话
医院级别
年
月
日
年
月
日
年
月
日
当地社保机构意见
用人单位意见
社保保险经办机构审批意见
（盖章） 年 月 日
员工互助基金申请表
附件
互助基金申请表
— 1 —
说明：1.家庭主要成员：申请人的配偶、父母、子女、兄弟姐妹的情况；
2.住院费用：除医保报销、进口药物外个人承担总共多少
3.提交材料：申请表、诊断证明、入院证明、出院证明、住院发票、住院清单（职工真系亲
属重疾需提供证明关系的户口本，结婚证等）；
4.各单位工会主席负责本单位申报职工资料的审核并签字上报；
5.互助基金体现透明、公正，严禁瞒报，虚报，发现信息不真实，公司将严肃处理，取消一
切评优、评先，职务（职级）晋升资格，并报人事部备案，计入个人档案。
— 2 —。
xx市职工保障互助会住院医疗互助保障金给付申请表
住院医疗互助保障金给付申请表
参保单位名称
参保编码
申请单位联系人
联系电话
被保障人姓名
身份证号码
给
付
项
目
1.在职住院□
2.退休住院□3.住院起付标源自补助金□4.住院天数补助金□
5.综合保障计划A类□B类□C类□D类□
治疗起止日期
年月日至年月日
医疗费收据张数
给付原因
01癌症03尿毒症06血透07腹透08放、化疗
2、身份证正反面复印件；
3、出院小结原件、复印件；
4、发票原件、复印件；
5、xx银行卡、农业银行卡或工会会员卡复印件；
6、综合险住院理赔以发票日期两年内有效
7、2017年7月后总工会自动理赔；
8、投保日起30天免责期。
9、自动理赔大概出院两周后自动打款到工会会员卡。
②中国农业银行xx市分行的活期储蓄存折或借记卡□
二、在职住院类
①xx银行□②交通银行市职保会联名卡□③农业银行□
④xx工会会员服务卡□
划账付款
单位名称：
银行帐号：
开户银行：
经办人：
申请单位盖章：
年 月 日
受理人：审核人：xx市职工保障互助会盖章
年月日
综合险—住院手动理赔所需材料:
1、住院医疗互助保障金给付申请表
14肾移植抗排异15癌症中医药16同位素17介入
18精神病21肾移植00其他
付款方式
银行付款
请在付款银行后方框中打√，并填写相应银行帐号：
一、退休住院
1、本市养老金帐户
①xx银行□②邮政储蓄银行□③农业银行□④农商银行□
⑤中国银行□⑥建设银行□⑦光大银行□⑧民生银行□
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申请人银行开户行详细名称:(
以上由申请人或代办人填写
已补助金 大写： 额 本次住院总费用 个人自付总额 万 仟 元 佰 拾 元 （ ￥ 元） 补助次数 元 医保统筹支付 元（商保支付或新农合补偿金） 元 单据张数
元，其中全自费部分：
本次补助金额大写: 初审：
万
仟
佰
拾
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
元
(
￥
)
初审 年 办事处 审核 意见 （签章） 复审： 年 月 日 月 日 年 互助中心 审核意见 （签章） 审核： 月 日
领导审批： 年 年 月 日 月
日
龙岩市在职在岗职工 医疗互助活动补助金申请审批表
申请人身份证号码： 申请所在 单位 籍贯 联系电话 申请人姓名 性别 住院医院 年龄
□参加机关、事业在职职工医疗互助活动 参加活动 □参加企业职工（含外来工、农民工）住院医疗互助活动 (①参加基本医 疗保险②参 情况 加新农村合作医疗保险③参加城镇居民医疗保险④未参加任何保险） □参加女职工特病医疗互助活动