胆管癌外科治疗
外科治疗肝门部胆管癌68例临床分析
刘绪 舜 ，宗光 全 ，龚秸 明 ，王 峰 ，龚承好
【 摘
要 】 目的 ： 讨提高肝 门部胆管癌尤其 是肝 门部血管 受肿瘤侵 犯病 例的外科 治疗方 法。方法 ： 探 回顾 性分 析我院
１８ ９６年 １ ～ ０ ４年 ｌ 收治手术 的肝门部胆管癌 ６ 月 ２０ ２月 ８例 。结果 ： Ｂｓ ｔ—ｏ ｅｅ分型法 ：Ｉ型 ７例 ， 按 ｉ ｈＣ ｄ ｔ ｍｕ ｔ Ⅱ型 ｌ ５例 ， ⅢＡ型
ｔ ｉｓｓ ｏ ｔ ｃ ｌ ｌｔｉ ｓｓ ｉ ｕｔｎｅ ｕ ｌ ． Ｔｈ ｒ ｔ ｏ ａ ｎ ｓｓ ｆ ｔｐｅ ｌｒ ｓ ｕｎ ｈ ａ ｉ ｒｗｉ ｈ ｈｏｅｉｈ ａ ｉ ｓｍ ｌａ ｏ ｓｙ ｅ ａｅ ｆ ｄｉｇ ｏ ｉ ｏ Ｂ ｙ ｕ ｔａ ｏ ｄ， ＣＴ ａ ｄ ｎ Ｍ ＲＣＰ ｗａ ． ％ ， ８ ｓ ７１ ４３ ４％ ａｄ ｎ
维普资讯
临 床 肿 瘤 学 杂 志 ２ｏ ｏ ８年 ５月 第 １ ３卷 第 ５期
Ｃ ｉ ｓ ｌ ｉ ｌ ｎｏｏｙ Ｍａ．２ ０ ， ｏ．３ Ｎ ． ｈｎ ｅＣｉ ｃ ｃｌ ， ｙ ｏ ８ Ｖ １１ ， ｏ５ ｅ ｎ ａＯ ｇ
・
４３ ・ ９
外 科 治 疗 肝 门部 胆 管 癌 ６ ８例 临床 分 析
ｕＵ Ｘ — ｕ ， Ｏ Ｇ Ｇ ａ ｇｑ ａ ， Ｏ ＧＪｅｍ ｎ Ｗ Ｎ ｅｇ Ｏ ｈｎ —ａ ．Ｄｐ ｒ ｅ ｔｆＧ ｎｒｌ ｕｓ ｎ Ｚ Ｎ ｕ ｎ —ｕ ｎ Ｇ Ｎ ｉ ｉｇ， Ａ Ｇ Ｆ ｎ ，Ｇ ＮＧ Ｃ ｅｇ ｈ ｏ ｅａｔ ｎ ｏ ｅｅａ ｈ — ｍ Ｓ ｒｅ ， １Ｈ ｓｉ ｌ Ｐ ｏｌ＇Ｌｂｒｔ ｎＡ ｍ ，Ｎ ｎ ｎ １０ ２ ｈｎ ｕｇｒ ８ ｏ ｔ ｅｐｅ ｉ ａｉ ｒ ｙ ａｆ ｇ２ ０ ０ ，Ｃ ｉａ ｙ ｐａ ｏ ｆ ｓ ｅ ｏ ｉ Ｃ ｒ ｓｏ ｄｎ ｕｈ ｒ Ｚ Ｎ ｕ ｎ —ｕ ｎ Ｅ ｍ ｉ Ｚ Ｑ Ｊ ｓｈ ．ｏ ｏｒｐ ｎ ｉ ａ ｔｏ ： Ｏ Ｇ Ｇ ａｇ ｑ ａ ， —ａｌ Ｇ Ｎ ＠ ｏ ｕ ｃｍ ｅ ｇ ：
进展期肝门胆管癌外科治疗策略
胰头从前 向后逆时针方向包绕门静脉和肠系膜
进展 期ｎ Ｔ ｆ ｑ ￣ ］ ＿ Ｂ 管癌 外科 治疗策 略
吴胜 东， 陆才 德
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ￣ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ — ０ ８ ０ ０ ． ２ ０ １ ３ ． １ ０ ． ０ ０ ４ 【 中 图分 类 号 】 Ｒ ７ ３ ５ ． ８ 【 文 献标 志 码 】 Ｃ 【 文章编号】 １ ６ ７ １ ． ０ ８ ０ ０ （ ２ ０ １ ３ ） １ ０ ． １ ０ ８ ７ — ０ ３
及全身状况， 增加对肝切除的耐受性， 降低手术风险。
・ ｌ ０ ８８ ・
Ｍｏ ｄ ｅ ｍ Ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎｅ ， Ｏｃ ｔ ｏ ｂｅ ｒ ２ ０ １ ３ ，Ｖｏ１ ． ２ ５ ，Ｎｏ ． １ ０
但胆道引流延长术前准备时间， 增加胆道继发感染 大 限度 保存肝 组 织， 降低 手术风 险 ， 但肝 尾 叶和 肿瘤 的概率及癌细胞窦道种植的可能， 故有学者对Ｈ Ｃ 术 侧胆管切缘无法保证，很难达到 Ｒ ０ 切除。切除过 前胆道引流持不同意见。 笔者采用 目前较为认同绝 深， 肝断面常出现超过 ４ 支以上的胆管开口， 加上吻
新 审视传 统 Ｐ Ｄ 手术 入 路 的合 理性 。法 国 学者 Ｐ ｅ ｓ ． 合静脉切除重建技术经过近 ３ ０年 的发展亦 日 趋成
ｓ ａ ｕ ｘ 等提 出肠系膜上动脉入路首先的 Ｐ Ｄ术式，即 熟和规范， 其要点是： 血管的切断应放在标本分离切
行Ｋ ｏ ｃ ｈ ｅ ｒ 切开后， 经腹膜后显露肠系膜上动脉， 在 除的最后阶段， 切除长度 ≤ ４ ｃ ｍ多可直接 吻合， 多数
其 右侧 离 断胰腺 钩 突 ， 再进 行 Ｐ Ｄ切 除 的其他 操作 。 患者可耐受脾静脉结扎切断， 门／ 肠系膜 静脉阻断的
肝外胆管癌的诊断方法和外科治疗的临床效果
中外医疗中外医疗IN FOR IGN M DI L T R T M NT2008NO.25C HI NA FOREI GN MEDI CAL TREATMENT临床医学1材料与方法某医院1998年1月至2007年3月间连续收治肝外胆管癌73例,占同期各类胆道疾病的0.58%,同期肝外胆道癌的40.1%(73/182)。
本组35例经手术及病理检查证实,12例经影象学检查结合手术探查确诊,余25例经B 超、C T 、P TC 或MR I 等影像学检查确诊。
合并胆结石者9例(均被误诊),曾行胆囊切除术或胆道探查术者13例,胆总管囊肿癌变者2例,胆总管乳头状腺瘤癌变者2例。
2结果73例中手术治疗47例,手术率64.4%。
其中手术切除22例,包括胆管癌局部切除15例,肝十二指肠韧带骨骼化切除5例,联合左半肝或肝方叶切除2例。
切除后加行肝肠R ou x-e n-Y 型吻合术18例,经吻合口置支撑引流管11例(均为经引流肠拌引出),而4例上段胆管癌切除后仅行肝管内置支撑引流管外引流。
本组根治性切除或R0切除(R 0切除:切缘无癌细胞;R 1切除:切缘镜下可见癌细胞;R 2切除:切缘肉眼可见癌组织)5例,占22.7%(5/22),包括2例联合肝叶切除的上段胆管癌及3例局部切除的中段胆管癌,姑息性切除17例(R 1及R 2切除分别为13例和4例),切除率为46.8%(22/47)。
肿瘤己远处转移者7例、局部浸润广泛或已侵犯门静脉等重要血管者12例、患者体弱不能耐受手术创伤或患者家属放弃手术切除者6例,均未能施行肿瘤切除而改行各种内外引流减黄术:肝肠吻合内引流3例(均为下段胆管癌,1例加行胃肠吻合术预防肠梗阻),肝管支撑管外引流17例(含联合空肠造痰拟胆汁回纳2例),肝肠吻合+肝管外引流4例。
另26例因确定有远处转移或局部侵润广泛而无法切除、患者全身情况差而不能耐受手术及经济困难等原因放弃手术治疗,其中15例自动出院,11例接受介入引流治疗(包括P TC D 外引流8例及ER C D 内引流3例)。
肝外胆管癌42例诊断及外科治疗
参考文来自献 ７ 吕明德， 黄洁夫． 中超声 在肝胆外科 的应用 ． 术 中国医学 超声杂
志 ． ９ ８ １ （）４ １ ９ ： ４ １： ．
８ Ｍａ ｈ ，Ｓｇ ｌＢ，Ｚａｅ ｃ ｉＪ ｉｅ ｒｎ ＨＡ，ｅ １ ｔａ．Ｏｐ ｒｔ ｅｕｔａｏ ｏ ｒｐ ｙｄ ｒｎ ｅ ａｉ ｌ ｓｎ ｇａ ｈ ｕｉｇ ｖ ｒ
６ ％ （ ６２ 、６ （ ／５） １％ （ ／５ ； 息性 手 术 １２ ３ 生 存 率 分 别 为 １ ． （ ／ 、．％（ ／７ ４ １１５） ３％ ９２ 和 ２ ３ ） 姑 ２ 、 、年 ７６ ３１ ５ ％ ７） ８ １１ ）
和 ０ ０１ ） 结论 （ ／７ 。 及死亡率 。
早期诊 断、 正确的评估 、 合理的术式选择能提高肝外胆管癌 的疗效， 降低手术并发症
［Ｃ ］中华普通外科学文献： Ｊ Ｄ． ／ 电子版， ００ ４１： ９ ５ ２ １ ，（）４ — １
肝外胆管癌４ 例诊 断及外科治疗 ２
曹天 生 江 自卓 黄 滨
探讨肝外胆管癌 的诊断 和治疗体会 。方法 回顾性总结４ 例肝外胆管癌 的临床 ２
【 摘要 】 目的
资料 、手术方式 、手术 并发症及生存率 。结果 术前诊断符合率达 ６ ． ４３ ２／２） Ｃ ９ ９ ％（ ７４ ，Ａ１— 阳性率为 ９ ．％， 治性手术 ２ 例 （ ９５ ） 姑 息性手术 １ 例 （ ０５ ） 根治 性切除肿瘤 １ ２ ３ 生存率分 别为 ０５ 根 ５ ５． ％ ， ７ ４． ％ ， 、 、年
・
４・ ２
主 董 堡 适｝ 堂
皇 王
笙 旦 鲞 塑Ｃｉ ｒ Ｇ 箜 箜 ｈＡ ｈ ｎｃ
—
ｅｎ
—
Ｓｒ （ｌ ｔｎ Ｅ ｉ ｎ，Ｆｂｕｒ ２ １，Ｖｌ ，Ｎ． ｕｇ Ｅｅ ｒ ｉ ｄｔ ） ｅｒ ｙ ００ ｏ４ ｏ ｃｏ ｃ ｉ ０ ａ １
胆管癌治疗方案
胆管癌治疗方案导言：胆管癌是一种恶性肿瘤，起源于肝内外胆管的上皮细胞，通常具有侵袭性和转移性。
胆管癌的发病率逐年增加，且通常在晚期被发现，使得治疗和预后具有一定的挑战性。
本文将探讨胆管癌的治疗方案，包括手术治疗、放射治疗和化学治疗等。
手术治疗：手术治疗是胆管癌的主要治疗方式，旨在通过切除肿瘤来达到治愈的效果。
具体手术方法包括肝叶切除术、胆总管切除术和胆管重建术。
肝叶切除术适用于位于肝段的胆管癌，通过切除受累的肝脏组织来彻底清除肿瘤。
胆总管切除术适用于位于胆总管的胆管癌，主要是切除胆总管及其周围组织，以彻底去除肿瘤。
胆管重建术在胆总管切除术后进行，旨在恢复胆管通道并促进胆汁排泄。
手术治疗可以明显提高胆管癌患者的生存率，但手术适应症需要根据患者的具体情况来确定。
放射治疗：放射治疗是通过应用高能放射线来杀死癌细胞和控制肿瘤的生长。
对于胆管癌，放射治疗通常作为辅助治疗的手段，在手术后或化学治疗前进行。
放射治疗可以帮助清除术后残留的癌细胞，预防局部复发，并提高患者的生存率。
此外，放射治疗还可以缓解胆管癌患者的疼痛症状，提高生活质量。
然而，放射治疗也会带来一些副作用，如放射性皮炎、恶心和呕吐等，因此，临床医生需要综合考虑患者的整体情况来决定是否进行放射治疗。
化学治疗：化学治疗是通过使用化学药物来杀死或抑制癌细胞的生长。
常用的化学药物包括铂类药物、5-氟尿嘧啶和伊立替康等。
化学治疗可以作为胆管癌的辅助治疗或姑息治疗的手段，帮助控制肿瘤的生长和减轻患者的症状。
化学治疗通常与手术治疗或放射治疗联合应用，以提高治疗效果。
然而，化学药物也会产生一些不良反应，如恶心、呕吐、脱发和免疫抑制等。
针对不同的患者，临床医生需要根据患者的肿瘤类型、分期和身体状况来确定最合适的化学治疗方案。
综合治疗：胆管癌的治疗通常采用综合治疗的方式，即通过联合应用手术、放射治疗和化学治疗来提高治疗效果。
根据患者的具体情况，临床医生需要综合考虑不同治疗方式之间的优劣势来确定最佳的治疗方案。
Ⅲ型肝门部胆管癌的外科治疗(附35例分析)
岭南现代临床外科 ２ ０ ０ ８年 ８月第 ８卷第 ４期 Ｌｎｎ ｎＭｏｅｎＣｉｉ ｕｇ ｉｇ ａ ｄ ｒ ｌ ｃ ｉ ｓ ｒｔ ｎ ｓｎ
ｇ
！ ：
．
２ ４肝 门部 胆 管 癌 的外 科 治 疗 （ ３ 附 ５例 分 析 ）
（ ｅ ｏ ｔｏ ５ｃｓｓ Ａ ｒｐ ｒ ｆ３ ａｅ ）
Ｘ Ａ０ Ｚ ｉｕ ＨＥ Ｙ ｊ ／ ｈｙ ，Ｃ Ｎ ａｉ Ｉ ｈ ｏ Ｈ Ｎ Ｔｏ Ｈ Ｎ 尺 ， Ｎ Ｊ ｎ ｎ，Ｌ Ｕ Ｃ ａ ，Ｃ Ｅ ａ ，Ｃ Ｅ 咖 ＭＩ ｕ ， Ｗ ＡＮ ｕ ｌ ，ＯＵ Ｑ ｎ ａ Ｙ ｎｅ ｉ￣ｉ ，ＷＡＮ ｅ Ｇ
尾状 叶切除 ７例 ， 行联 合右 半肝＋ 尾状 叶切除 、 门静脉分 叉部 切除 主干左支 吻合 １ 。Ｉ ｂ型 １ 例 ｌ ｌ ９例 ， 行肝 门部 胆 管切 除 ８例 ， 行联 合左 半 肝＋ 侧尾 状 叶切 除 ９例 ， 联合 左半 肝 ＋ 左 行 尾状 叶切 除 、 门静脉 分叉 部切 除 主干 右支 吻 合 １例 ． 行联 合左 半肝 ＋ 尾状 叶 切除 、 门静 脉分叉 部切 除主 干右 支吻合 、 固有动 脉 分叉 部切 除 主干 右支 吻合 １ 肝 例 。结 果 本组 ３ ２例获得 随访 ． 随访 时 间 １— １ ８ １ ３个月 。肝 门部胆 管切除 病例术 后病 理根治性 切 除率为 ３ ．％， ７５ 联合 肝 叶切 除病 例术后 病理 根治性切 除率 ７ ．％， ３７ ３例联 合肝 叶切 除＋ 血管切 除病 例均 获术 后病 理根治 性切 除 。 肝 门部胆管 切除术 后并 发症发 生率为 ３ ．％， 合肝 叶切 除组术 后并发 症发生 率为 ３ ．％。３例 联合肝 叶切 除＋ １３ 联 １６ 血管 切 除病例 术后 均无 胆肠 吻合 口漏 、 断面 坏死 、 肝 胆漏 等严重 并发 症 。 结 论 联 合 肝叶 切除 ， 必要 时行 受 累 分叉 部血管 切除 重建 ， 有益 于提高 Ⅲ型 肝 门部 胆管 癌的根 治性切 除率 ， 不增加 术后 并发症 的发生 率 。 且
胆管癌的治疗方法
胆管癌的治疗方法胆管癌是一种罕见但恶性的胆道系统肿瘤，治疗方法主要包括手术切除、化疗、放疗和支持性治疗等。
在选择治疗方法时，需要考虑患者的年龄、身体状况、临床分期和病理类型等因素。
1. 手术切除：对于早期诊断病例和部分中晚期病例，手术切除是最主要的治疗方式。
手术的目的是彻底清除胆管癌病灶，其中常见的手术方式包括肝切除、胆总管切除和胆囊切除等。
有时，可能需要胆管重建术和胆肠吻合术来恢复胆汁的正常流动。
2. 化疗：化疗被广泛应用于胆管癌的治疗中，可以术前或术后辅助使用。
化疗的药物包括吉西他滨、卡培他滨、奥沙利铂等，其目的是通过杀灭残留癌细胞预防术后复发和转移。
化疗还常用于晚期胆管癌患者，以缓解症状、延缓疾病进展和改善生存质量。
3. 放疗：放疗主要用于辅助和控制胆管癌病情，可以术前或术后联合化疗进行。
放疗可以通过高能射线杀死癌细胞或抑制其生长，减少复发和转移的风险。
同时，放疗还可以缓解症状，例如黄疸、腹痛和恶心等。
放疗常用的方法包括外照射放疗和内照射放疗（近腔放疗）。
4. 支持性治疗：胆管癌患者通常需要接受支持性治疗来改善症状和提高生活质量。
其中包括营养支持、疼痛管理、黄疸的处理和抗恶心等。
营养支持可以确保患者摄入足够的营养物质，预防消瘦和肌肉萎缩。
疼痛管理通常采用镇痛药物和其他非药物治疗，以减轻疼痛，并提高患者的舒适度。
此外，对于晚期胆管癌患者，常规治疗可能无法治愈疾病，因此可以探索其他治疗方法。
近年来，靶向治疗和免疫治疗作为新的治疗策略逐渐被采用。
靶向治疗通过干扰癌细胞生长和增殖的特定信号通路，达到抑制肿瘤生长的目的。
免疫治疗则通过激活患者自身的免疫系统来杀灭癌细胞。
它的应用和疗效在胆管癌患者中仍处于研究阶段。
总之，胆管癌的治疗方法是多样化且个体化的。
在制定治疗方案时，应根据患者的具体情况进行综合评估，并由专业医生团队进行共同决策。
加强早期筛查、提高认识，是胆管癌防治的关键。
肝门部胆管癌：外科治疗还是内镜治疗
病 变等 多项 内镜 新技 术 。 以第一作 者发表 文 章 ８ Ｏ余 篇 ， Ｃ 收录 文章 １ ＳＩ ５篇 。
主 编 专 著 ３部 ， 编 著 作 １ 参 ０余 部 。
８ 需 要 姑 息 性 治 疗 ］ ０ 。 １ 肝 门 部 胆 管 癌 的 根 治 性 治 疗 １ １ 肝 门部 胆 管 癌 根 治性 手 术 适 应 证 和 禁 忌 证 ．
型肝 门部 胆 管 癌 主 要 行 规 则 性 左 半 肝 及 左 侧 尾 叶
切 除 、 囊 连 同胆 管 分 又 及 以 下 肝 外 胆 管 切 除 、 胆 右
对于 诊 断 明确 的 患 者 ， 全 身 情 况 能 耐 受 手 其 术 ， 力 争做 到根 治 性 切 除 。想 做 到 根 治 性 切 除应 应 考 虑 以下 情 况 ： 腹 膜 和 远 处 淋 巴结 转 移 、 大 血 无 无 管 如双 侧 门 静 脉 或 肝 动 脉 受 累 、 肝 转 移 、 脏 器 无 无 功 能不 全 、 腹水 或 其 他 不 能 耐受 大手 术 等 。血 管侵 犯 不是 根 治性切 除 的绝对 禁 忌证 。
部胆 管癌 行 术 前 评 估 及 积 极 术 前 准 备 后 行 根 治 手 术切 除术 ， 预后及 手 术 安 全 等 方 面均 取 得 令人 满 在
意 的结果 ｌ 。 ＿ ３ ］
１ ３ 术 前 评 估 ．
考 虑 到 根 治 性 手 术 切 除 是 治 疗 肝 门 部 胆 管 癌 的 唯 一 有 效 方 式 ， 前 评 估 主 要 是 针 对 肿 瘤 可 切 除 术
行 联 合 右 半 肝 切 除 ＋全 尾 状 叶 切 除 。 Ｂｓ ｔ ｌｂ ｉ ｍｕｈ ｌ Ｉ
胆管癌诊断与治疗——外科专家共识
胆管癌诊断与治疗——外科专家共识 胆管癌（cholangiocarcinoma）统指胆管系统衬覆上⽪发⽣的恶性肿瘤，按所发⽣的部位可分为肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma，ECC）两⼤类。
ICC起源于肝内胆管及其分⽀⾄⼩叶间细胆管树的任何部位的衬覆上⽪；ECC⼜以胆囊管与肝总管汇合点为界分为肝门部胆管癌和远端胆管癌。
近年来胆管癌的发病率逐年升⾼，对于胆管癌的诊断及治疗，国外早在10年前已制订了相关指南，并在临床应⽤中不断修改更新。
2010年，美国癌症联合委员会（the American Joint Committeeon Cancer，AJCC）发布的第七版TNM分期系统正式将ICC从肝癌中分离出来，同时将ECC分为肝门部胆管癌和远端胆管癌，并对这3类不同解剖部位的胆管癌分别制订了各⾃的TNM分期。
针对这⼀现状，制订适合我国国情的胆管癌诊断及治疗规范显得⼗分必要。
1、胆管癌危险因素 胆管癌的发病原因尚不明确。
⽂献报道其发病的危险因素包括⾼龄、胆管结⽯、胆管腺瘤和胆管乳头状瘤病、Caroli病、胆总管囊肿、病毒性肝炎、肝硬化、原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、溃疡性结肠炎、化学毒素、吸烟、肝⽚吸⾍或华⽀睾吸⾍感染等。
2、胆管癌的癌前病变 胆管癌常见癌前病变包括：（1）胆管上⽪内瘤变（biliary intraepithelialneoplasia，BillN）。
按胆管衬覆上⽪的异型程度由轻⾄重分为BillN－1、BillN－2和BillN－3，BillN－3通常被视为原位癌。
（2）导管内乳头状肿瘤（intraductal papillary neoplasm，IPN）。
（3）胆管微⼩错构瘤（biliary micro－hamartoma）。
肝内胆管癌的临床病理特征与外科治疗
［ ｓｒｃ Ａｂｔ ｔ Ｏｂｅｔ ｅ Ｔｏｉ ｒｖ ｖ ｌ ｆ ｉｇ ｏ ｉ ａ ｄ ｔｅｔ ｎ ｆｉｔａ ｅ ａｉ ｃｏａ ｇｏ ａ— ａ］ ｊｃｉ ｖ ｍｐｏ ｅｌ ｅ ｏ ａ ｎ ｓｓ ｎ ｒａ ｅ ｄ ｍｅ ｔ ｒｈ ｐ ｔ ｈ ｌｎ ｉｃｒ ｏ ｎ ｃ
ｃ ｎ ｍ ａ （ Ｈ ＣＣ） ｉｏ Ｉ ．Ｍ ｅ ｈ ｄ Ｔｈ ｌ ｉｏ ａ ｈ ｌ ｇ ｃ ｌｆ ａ ｕ ｅ ｎ ｕ ｇ ｃ ｌｔ ｅ ｔ ｅ ｔｏ ＨＣＣ ｗｅ ｅ ａ ａ ｔｏ ｓ ｅ ｃ ｉ ｃ ｐ ｔ ｏ ｏ ｉ ａ ｅ ｔ ｒ ｓ ａ ｄ ｓ ｒ ｉａ ｒ ａ ｍ ｎ ｆ Ｉ ｎ ｒ ｎ 一
维普资讯
胆外科 杂志 ２。 Ｏ ２年 ８
—
８￣
］ ｉ ｐ ｔ ｂｌ ｒ ｕ ｇ，Ａｕ ０ ２ ｉ ｇ ２ ０ ，Ｖｏ ． ，Ｎｏ ８ １８ ． ８｝ Ｃｈｎ Ｊ Ｈｅ ａｏ ｉ ａｙ Ｓ ｒ ［ ／
—
・
论 著 ・
肝 内胆 管 癌 的 临 床 病 理 特 征 与 外 科 治 疗
ＭＡ Ｋｕ ｎ ｈｎ ａ ｓｅ ｇ，Ｗ－ＮＧ ｈ ｇ ａ ｇ， ｔ １ ｅ ａ ｔ ｅ ｔ ｆ Ｈｅ ａｏ ｉ ａ ｙ Ｓ ｒ ｅｙ，Ｓ ｕｈ ｓ Ｈｏ— Ａ Ｓ ｕ ｕ ｎ ｅ ．Ｄ ｐ ｒｍ ｎ ｐ ｔ ｌ ｒ ｕ ｇ ｒ ａ ｏ ｂｉ ｏ ｔｗｅｔ ｓ
ｐｉ ，ｔ ｅＴｈ ｒ ｉｉａ ｙ Ｍ ｅ ｃ ｌ Ｕｎ ｖ ｒ ｉｙ，Ｃ ｏ ｇｑ ｎ ４ ０ ３ ｔ ａｌ ｈ ｉ ｄ Ｍ ｌｔ ｒ ｄｉ ａ ｉ ｅ ｓ ｔ ｈ ｎ ｉ ｇ ０ ０ ８，Ｐ．Ｒ． Ｃｈ ｎ ｉａ
年， ７例存 活 ５年 。结 论 肝 内胆 管癌 的积极 切除 治疗 是理 想 的治疗 。
【 关键词】 胆管 肿瘤 ； 切 除 ； 扩散类 型
肝胆疾病的外科治疗详细讲解
肝胆疾病的外科治疗详细讲解肝胆疾病是指肝脏和胆囊等消化系统器官的疾病，包括肝癌、胆囊炎、胆结石等。
对于肝胆疾病的治疗，外科手术是常用的治疗方法之一。
本文将详细讲解肝胆疾病的外科治疗。
一、肝脏手术治疗1. 肝切除术：肝切除术是一种常见的肝脏外科手术，适用于肝癌、肝囊肿、肝脓肿等疾病。
手术过程中，医生将切除肝脏中受损或有恶性肿瘤的组织，并保留足够的健康肝组织以维持身体正常功能。
常见的肝切除术有楔形切除术、半肝切除术和全肝切除术等。
2. 肝移植术：肝移植术适用于肝功能衰竭、肝癌等疾病无法通过其他治疗方法恢复的患者。
手术过程中，医生将健康的肝脏从供体处取出，并移植到患者身体内，取代病变的肝脏。
肝移植术是一种复杂且高风险的手术，需要配合免疫抑制药物进行术后抗排异治疗。
二、胆囊手术治疗1. 胆囊切除术：胆囊切除术是一种常见的胆囊疾病治疗方法，适用于胆囊结石、慢性胆囊炎等疾病。
手术过程中，医生通过腹腔镜或剖腹，将病变的胆囊完全切除。
这种手术方法创伤小，恢复快，常规的术后恢复期为1-2周。
2. 胆管手术：胆管手术适用于胆管结石、胆管癌等疾病。
常见的胆管手术有胆管探查术、胆管切开引流术和胆管重建术等。
手术过程中，医生通过腹腔镜或剖腹，修复或切除与胆管有关的病变，并重建胆道系统的通畅。
三、其他外科治疗1. 腔内介入治疗：腔内介入治疗是一种非手术治疗方法，适用于肝癌、胆管癌等疾病。
医生通过导管将治疗材料（如化疗药物、放射性粒子等）送入肝脏或胆道系统，直接对病变部位进行治疗。
这种治疗方法创伤小，恢复快，适用于无法手术治疗的患者。
2. 核医学治疗：核医学治疗是一种放射性治疗方法，适用于肝癌、胆管癌等疾病。
医生通过静脉注射含有放射性同位素的药物，放射性物质进入体内，针对肿瘤细胞进行治疗。
这种治疗方法效果显著，可以减轻病痛和提高生存率。
总之，肝胆疾病的外科治疗方法多种多样，具体治疗方案需根据患者的病情和身体状况来决定。
在手术治疗过程中，尽量选择微创手术，减少对患者身体的损伤。
近端胆管癌的外科治疗
ｏａ ｅ ｏ Ｚ ａ ｇＢ ｉ ，ＬｕＹｎ ｃ ｒｉ ｍａ ｎ ｈ ｎ ａ ｅ ｉ ａｇ，Ｗｕ ｎｃａ ．Ｏｉ ｔｌ ｅａ ｂｉｒ ｈ ｇｈｏ ｒ ｎ ｐｔ ｉａｙ Ｍｅ ｅａＨ ｏ ｌ
Ｍ ｅ ｉａ Ｕｎｖ ｒｉ ｄｃ ｌ ｉ ｅｓｔ Ｓｈ ｇ ａ ３ ３ ｙ， ａｎ ｈ ｉ２１ ０４ ８
２ 例 手术 治疗 患者 中 １ １ ７例存 活 １ ４月 以上 ，６例行 鼻胆 管 ３
引流 或 内置管 引流 术患 者均 在 ８月 内死亡 。结论
术 （ Ｎ Ｄ 或 内置管 引 流术 （ Ｒ Ｄ） ＥＢ ） Ｅ Ｂ 胆管 内外 引 流。
外 科手 术治疗 近 端胆 管癌 疗效 明显优 于鼻 胆管 引 流
【 键词 】 近 端胆 管癌 关 【 图法分 类号 】 Ｒ ３ ． 中 ７５ ８
Ｓ ｒｉ ｌ ｒａｍｅｔｏ ｉ ｒｃｏ￣ ｕ ｇｃ ｅ ｔ ｎ ｆ ｌ ｈ ｌ ａｔ ｈａ
Ｈｏｐｉ ， ｔｅ Ｓ ｃ ｎ ｓ ｔ ａｌ ｈ ｅ ｏ ｄ
手 术治 疗 文 献标 识码
非 手 术治疗 Ａ
【 ｙｗ ｒ ｓ ｈｌ ｈｌ ｇ ｃｒｉ ｍ Ｋｅ ｏｄ 】 ｉ ｒ ｏａ ｉ ａｃ ｏ ａ ａｃ ｎ ｏ ｎ
ｓｒｅｙ ｕｇｒ
近 端 胆 管 癌 ｌ 习 惯 称 之 为 肝 门 部 胆 管 癌 或 临床 高位胆管癌 ， 占肝外 胆 管 癌 的 ５ ％ 一７ ％ ， 发 病 ８ ５ 其
１ ２ 影 有 上 升 趋 势 。肝 门部 胆 管 癌 早 期 诊 断 困难 ， 肿 瘤 切 除 率 低 （＜３ ％ ） 术 后 复 发 率 高 ， 年 生 存 ０ ， 五 率 仅 为 １ ． ％ ＿ ］ 因 此 早 期 诊 断 及 治 疗 具 有 重 ３２ 】 。 。
要 的 ｌ 意 义 。我 院 自 １９ 临床 ９ ８年 ｌ ２月 至 １９ ９ ９年 ｌ ０
肝内胆管癌外科治疗中国专家共识(2020版)
（2）对于较早期肝内胆管癌，鼓励开展比较肝切除术与肝移植的回顾性和前 瞻性临床研究。
肝内胆管癌的消融治疗
（1）对可切除性肝内胆管癌尚不建议行消融治疗（证据等级：中；建议等级： 强烈建议）。
（2）对临床诊断为肝内胆管癌，肿瘤长径<5cm，肿瘤数目<3个，不适合行 肝切除术的病人，优先推荐消融治疗（证据等级：中；建议等级：强烈 建议）。
（2）卡培他滨可用于肝内胆管癌根治性切除术后辅助治疗（证据等级：高； 建议等级：强烈建议）。
（3）术后辅助性放化疗可用于R1切除、N1期或有大血管侵犯病人（证据等 级：低；建议等级：一般建议）。
（4）鼓励开展肝内胆管癌新辅助、辅助或降期治疗研究，尤其是靶向联合免 疫治疗，以及靶向或免疫治疗联合其他治疗的研究。
✓仅肝切除术对可切除肝内胆管癌病人具有明确延长生存时间作用。 ✓早期诊断、R0切除、术中常规进行淋巴结清扫、术后有效的辅助治疗以及
复发后的多学科治疗，可能改善肝内胆管癌病人外科治疗的总体预后。 ✓对无法手术切除的肝内胆管癌，多学科治疗可能实现肿瘤降期并获得手术切
除机会。
（3）对肝内胆管癌诊断困难者建议术中快速冷冻切片组织病理学检查以降低 Nx的概率（证据等级：低；建议等级：一般建议）。
肝内胆管癌的肝切除术
（1）新辅助治疗对肝内胆管癌预后是否有益证据尚不充分。吉西他滨联合顺 铂、经肝动脉的区域性治疗或两者联合可使部分肝内胆管癌获得降期 （证据等级：低；建议等级：一般建议）。
（3）腹腔镜探查对于肿瘤转移高危病人具有应用价值（证据等级：低；建议等级： 一般建议）。
（4）对于预计剩余肝脏体积不足者可通过PVE或ALPPS等实现保留侧肝脏代偿性增 生，从而获得肿瘤切除机会（证据等级：中；建议等级：一般建议）。
2020年肝内胆管癌外科治疗中国专家共识(全文版)
2020年肝内胆管癌外科治疗中国专家共识（全文版）摘要肝内胆管癌是一种原发性肝癌。
近年来,该病发病率在国内外呈明显上升趋势。
因发病隐匿,侵袭性强,且缺乏有效治疗方法,肝内胆管癌预后极差。
国家科技部传染病防治重大专项课题专家组基于国内外本领域研究获得的循证医学证据,并结合符合我国国情的临床实践,特制订《肝内胆管癌外科治疗中国专家共识(2020版)》。
该共识针对肝内胆管癌的危险因素、发病机制、病理特征、临床表现、诊断方法、疾病分期、外科治疗、辅助治疗,以及其他局部、区域性和系统性治疗进行系统阐述,旨在规范、普及和提高对肝内胆管癌的诊断和多学科治疗水平,改善该病总体预后。
关键词胆道肿瘤；胆管，肝内；外科；治疗；共识肝内胆管癌起源于肝内胆管上皮细胞，其发病率仅次于肝细胞癌，占原发性肝癌的10%～15%［1］。
近30年肝内胆管癌的发病率在全世界范围内呈明显上升趋势［2］。
肝内胆管癌发病隐匿，极易侵犯肝脏周围器官、组织和神经，发生淋巴结和肝外远处转移，大部分病人确诊时通常已处于晚期，缺乏有效治疗方法［3］。
对于部分早期肝内胆管癌病人，肝切除治疗已获得广泛肯定［4］。
然而，即使行根治性切除术，肝内胆管癌术后仍然极易复发和转移，病人术后5年总体生存率为25%～40%，预后远差于肝细胞癌［3-7］。
近年来肝内胆管癌的基础和临床研究有较大进展。
为进一步规范和普及肝内胆管癌的临床诊断与治疗，提高该病治疗水平，由国家科技部传染病防治重大专项课题“病毒性肝炎相关肝癌外科综合治疗的个体化和新策略研究”专家组发起，基于国内外本领域研究获得的循证医学证据，以及本课题资助下取得的研究进展，并结合符合我国国情的临床实践，制订《肝内胆管癌外科治疗中国专家共识（2020版）》。
参考评估、制订与评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系统。
原发性肝癌合并胆管癌栓的外科治疗
原发性肝癌合并胆管癌栓的外科治疗肝癌和胆管癌是比较常见的恶性肿瘤，两者经常被认为是两种不同的独立疾病。
但是，在患者中，合并肝癌和胆管癌的比例却不低。
在这种情况下，治疗变得更加困难，需要更加复杂的操作。
原发性肝癌合并胆管癌栓是指肝癌向胆管、肝血管等处转移，引起胆管癌栓。
常见的症状包括黄疸、腹水和肝功能受损等。
治疗的目标是通过手术和/或药物治疗延缓疾病进展，减少痛苦和提高生存率。
手术治疗对于原发性肝癌合并胆管癌栓的患者，手术治疗是非常重要的治疗手段。
手术可去除肝脏的部分或全部，并祛除胆管癌栓。
选择手术方法需结合患者肝功能情况、病程、病灶大小、位置、数目、边缘及其与邻近组织的关系以及胆管和肝脏的解剖结构等方面的综合考虑。
若患者肝功能较好，手术切除原则上可行。
对于胆管癌栓，手术选择应根据病变部位不同采取不同的手术方式如胆总管切除联合肝切除等。
此外，对于原始癌灶的治疗也是非常重要的。
药物治疗对于手术治疗无法完成或患者无法承受手术的患者，药物治疗可作为替代治疗手段。
目前，用于治疗肝癌和胆管癌瘤的药物有多种，如顺铂、酮替芬、曲妥珠单抗、载体介导的癌症免疫治疗（CAR-T）等，这些药物可在不同程度上抑制癌症的发展和蔓延。
放射治疗放射治疗是治疗胆管癌栓的一种方法，特别适用于预防癌症再发。
放射治疗对于控制病变局部进展有显著疗效，特别是对于一些无法手术的胆管癌栓。
患者遵循医嘱，积极配合治疗，为治疗成功打好基础，同时在治疗完成后定期随访亦是不可忽视的。
结论总之，原发性肝癌合并胆管癌栓是一种不容忽视严重的疾病。
对于患者来说，细致的个体化治疗是非常重要的，应根据患者的身体状况和病情特点提供定制化的治疗方案。
实现多学科协作，精细化手术、合理化药物治疗和放射治疗是提高治疗效果的途径，对于帮助患者减轻痛苦、延长生存期、提高生活质量都有积极意义。
胆管癌的治疗方法有哪些
胆管癌的治疗方法有哪些胆管癌是指发生在胆管内的恶性肿瘤，其治疗方法主要包括手术切除、化疗、放疗、靶向治疗和支持性治疗等。
下面将逐一介绍这些治疗方法。
1. 手术切除手术切除是胆管癌治疗的首选方法，它可以彻底去除患者体内的癌细胞。
手术方法有肝切除术、胆总管切除术和全胆管切除术等。
肝切除术适用于单发肿瘤或局限性多发病灶，它可以保留患者一部分肝脏功能。
胆总管切除术是切除胆管中段和近端的治疗方法，全胆管切除术则是切除整个胆管。
2. 化疗化疗是通过使用抗癌药物来杀死或抑制癌细胞的生长。
胆管癌的化疗方案主要包括单药治疗和联合化疗。
常用的化疗药物有顺铂、吉西他滨和多柔比星等。
化疗可以用来减小肿瘤的体积、控制病情进展，并在手术前后使用，以提高手术切除的成功率。
3. 放疗放疗利用电离辐射破坏癌细胞的DNA，从而杀死癌细胞。
胆管癌的放疗主要包括外部放疗和内部放疗两种方式。
外部放疗是将放射线从外部引向体内，照射至癌变区域。
内部放疗常用的是贝他射线源或γ射线源，通过将射线源放置在肿瘤内或近旁，直接杀死癌细胞。
4. 靶向治疗靶向治疗是根据癌细胞的特殊标记物，使用针对这些标记物的药物来杀死癌细胞。
胆管癌的靶向治疗药物包括珠单抗、三玛尼替、阿法替尼等。
这些药物可以干扰癌细胞的生长，并阻断其血液供应，从而抑制肿瘤的生长和扩散。
5. 支持性治疗支持性治疗是指针对胆管癌患者的症状和并发症进行治疗。
这包括控制患者疼痛、缓解黄疸、纠正胆汁淤积、预防感染等。
常用的支持性治疗方法有内窥镜引导下的胆管引流术、逆行性胆管造影术和经皮经肝胆管引流术等。
综上所述，胆管癌的治疗方法包括手术切除、化疗、放疗、靶向治疗和支持性治疗。
这些方法可以单独使用，也可以联合应用，以提高治疗效果。
然而，每位患者的具体情况不同，治疗方案应根据患者的病情和身体状况进行个体化制定。
在胆管癌治疗过程中，患者和医生应密切合作，并进行全面的评估和监测，以达到最佳的治疗效果。
胆管癌外科治疗
实验室检查
WBC 7.34G/L Hb 110g/L
NE% 67.0% PLT 336 G/L
ALT 167 IU/L
ALP 245 IU/L
AST 112 IU/L
CK 91 IU/L
TBIL 265.60umol/L DBIL 215.50umol/L IBIL 50.10umol/L GGT 195 IU/L
2019/11/23
MRCP（20100513）
MRCP（20100513）
MRCP
左右肝管及分支明显扩张。肝IV段肝门水平可见团块 异常信号，T1WI/T2WI均为等信号，大小约4.0*2.6cm。
提示肝门区占位，考虑胆管癌可能，肝内胆管扩张。
胆管癌的诊断与评估
临床诊断 辅助检查 胆管癌分型和分期
管扩张。胆囊、胆总管未显示0.94
APTT 32.8s
2010.5.9
2019/11/23
动脉期
静脉期
实质期
2019/11/23
动脉期
静脉期
2019/11/23
全腹强化CT （20100509）
病例1
影像学表现
CT平扫：肝总管密度增高，肝左叶萎缩，肝
Ⅱ、Ⅲ不规则低密度肿块，密度不均，与正 常肝组织分界不清，无假包膜。肿瘤周边胆 管明显扩张。 CT强化：肝总管和肝Ⅱ、Ⅲ病变动脉期轻度 强化，随时间延长，病灶强化程度逐渐增强。
对术前伴有严重黄疸的肝门部胆管癌患者，肝 动脉的血供非常重要，切断后侧支循环难以建 立，影响肝细胞的恢复及肝肠吻合口的愈合， 因此实施肝固有动脉或双侧肝动脉切除后应重 视重建
近1月来饮食欠佳，体重下降不明显。 既往史：高血压病38年，口服缬沙坦控制血压，无手
高位胆管癌外科治疗
术前门静脉栓塞问题
• 以Makuuchi为代表,目得就是术前增加残肝体积及肝脏储备功 能 • 当FRL(future remnant liver)<40%时应用 • 合并有门静脉高压,FRL侧高度胆管扩张肝叶萎缩,难以纠
正得凝血功能障碍或者肿瘤已经侵犯门静脉就是其禁忌症 • 并发症有腹腔出血,胆道出血,肝包膜下出血,异位栓塞 • 与术后生存率无关
门静脉左支侵犯 右肝动脉起源于肠系膜上动脉
分期:Bismuth IIIb
改良Blamgart T2
PET-CT
• 定性诊断 • 肿瘤侵犯范围 • 淋巴结转移情况:术中清扫范围 • 有无远处转移:PET-CT能发现常规检查
无法发现得远处转移灶
胸椎转移
肋骨转移
PET-CT
术前明确淋巴结得转移情况对手术至关重要 决定淋巴结清扫范围和能否达到R0切除
优点:
减少高胆红素血症对重要器官得毒性作用
改善肝功能,有利于术后肝再生
有助于耐受更大体积得肝脏切除,提高根治切率
减少术后并发症和死亡率,控制胆管炎
缺点:
创伤操作,有一定得并发症(3%-5%)
肿瘤种植得风险
等待时间延长,影响切除得可能性
目前没有确切证据(RCT)有优越性
两种学派:亚洲及欧美
Байду номын сангаас
术前减黄问题
术前分型分期和可切除性评估问题
影响切除得局部因素;TNM+FRL
• 胆道得受累情况(纵向评估-T) • 肝脏受累情况 (横向评估- T/M) • 血管受累情况 (横向评估- T/M) • 淋巴结转移情况(N评估) • 远处转移情况(M评估) • FRL(残肝) 得体积与功能
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肝动脉门静脉均靠近胆管，故常受侵犯手术中
要做到严格的 血管骨骼化
对术前伴有严重黄疸的肝门部胆管癌患者，肝
动脉的血供非常重要，切断后侧支循环难以建 立，影响肝细胞的恢复及肝肠吻合口的愈合， 因此实施肝固有动脉或双侧肝动脉切除后应重 视重建
联合门静脉切除
伴有门静脉受侵，多数学者提倡行联合门静脉
(61%)、肝移植+部分胰十二指肠切除术(93%)
Bismuth I/II型组无一生存达5年者
(Neuhaus Ann Surg1999;230:808)
预后判断
肝门胆管癌根治性切除术后5年生存率已达20-40％
远端胆管癌根治性切除术后5年生存率已达37％
姑息性治疗后平均生存期1年
胆管癌能否手术 手术禁忌症
全身状态差不能承受大手术者 病灶需行肝叶切除但肝功能差或原患有肝病不能承
受肝叶切除者 癌肿同时侵袭双侧肝胆管达II级分支者 癌肿侵袭门静脉主干者 淋巴结转移达N2者 并远处转移者
(Leslie H. Blumgart,Ann Surg Oncol 7(1):55-66,
2000)
病因学资料
病因未明 多病因
高危因素：
胆管结石 胆道蛔虫 胆管炎 中华分枝睾吸虫 先天性胆管囊状扩张症 癌 （癌变率达2.5％～15％）
癌
指南与胆管癌外科治疗
临床指南是临床实践的重要指导
同时要注意：它来源于临床实践 是基于临床证据 为临床需要服务 临床外科诊治实践中，仍存在很多问题，需要不断 的探索、完善，积极的反馈。
切除 重建
联合门静脉切除组与未行联合门静脉切除组相
比，5年生存率分别为 11%和6% （Niishio 2005）
对于肝门部胆管癌估计可以获得根治性切除同
时合并有门静脉侵犯的患者，联合门静脉切除 仍有不小的价值
右三叶切除
肝移植 +部分胰十二指肠切除
根治性切除率61%(58/95)1988~1999年,总5年生存
Bismuth分型 （1975 ）
I型
Ⅱ型 Ⅲa型
Ⅲb型
Ⅳ型
肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部 肿瘤已累及汇合部未侵犯左右肝管 肿瘤已侵犯右肝管 肿瘤已侵犯左肝管 肿瘤已侵犯左右肝管
Bismuth-Corlette分型
I型 II型 IIIa型 IIIb型 IV型
肝门部可触及质硬肿块， 2cm*3.5cm*4cm大小。 肿瘤侵及左右肝管会合部及左肝管、 门静脉左支。 左右肝动脉分叉处 受肿瘤侵犯，右肝动脉质地硬，无 血流搏动。
手术方式选择
：下一步如何处理？
左半肝及肝门部胆管癌切除 联合肝动脉切除 胆囊切除 胆管空肠Roux-en-Y内引流术
Roux-en-Y Hepaticojejunostomy
有文献报道，肝门胆管癌一旦侵及周围组织，肝 十二指肠韧带内淋巴结转移率可达48％，故而对 于根治性切除术，实现肝十二指肠韧带“骨骼化 ”是必要的。
由于尾叶的特殊解剖位置及胆管开口与汇合部的 特点，有学者认为在根治性手术中，尾叶切除是
必要的，尽管对于I、II型患者手术操作相对复杂 和困难。
胆管癌外科治疗争论
CEA 19.32ng/ml
CA199 1000.00U/ml AFP CA125 正常 PT-INR 0.94 APTT 32.8s PT 12.5s Fib 4.69g/L Na K Cl Ca 电解质正常 腹部B超 近肝门处肝总管附近可见3.1X2.1cm中强回声。肝内胆 管扩张。胆囊、胆总管未显示0.94 APTT 32.8s
ALT 167 IU/L
NE% 67.0% PLT 336 G/L
ALP 245 IU/L AST 112 IU/L CK 91 IU/L TBIL 265.60umol/L DBIL 215.50umol/L IBIL 50.10umol/L GGT 195 IU/L TP 71.55g/L ALB 41.11g/L
De等(2000)报道了采用新辅助放化疗加 肝移植治
率R0;R1;R2分别为37%,9%,0%. 根治性切除率：肝 门29%；左半肝59%；右半肝55%；右三叶65%； LTPP最高为93%,5年生存率=0%; 28%; 50%; 57%; 38%(Neuhaus P Ann Surg1999;230:808)
肝移植
Meyer CG(2000)报道术后 5年生存率仅为 28%，复 发率高达51% ，认为不看好肝移植治疗肝门部胆管 癌
联合肝动脉切除的胆管癌手术
肝门部胆管癌常常会有左肝萎缩 右肝增大症状
患者是能够耐受住左半肝切除联合肝动脉切除 手术 实施肝动脉切除手术 可能导致胆漏的并发症 胆 囊 动 脉、 肝 左 动 脉、肝右动脉以及胰十 二指肠上的后动脉都是肝外胆道的主要血供来 源，肝内胆道的血供主要来自于肝动脉以及门 静脉和肝脏的侧支动脉， 因此如果肝外胆道出 现部分残留 就极易引发手术后胆道缺血性坏死 进而导致胆漏的发生
伴有血管侵犯者，尽管部分患者可行受侵血管切 除、吻合术，但在其是否能够真正延长患者的生 存时间以及是否带来较高并发症的发生率及术后 死亡率等方面，争议较大。
目前多数学者主张不宜盲目的扩大根治范围，联 合脏器切除（多个肝段、胰十二指肠切除等）似
乎并不能改善患者的生存时间和生存质量，而并 发症发生率及术后死亡率确有显著增加，或者认 为至少利弊是相互抵销的。
2016/6/14
MRCP（20100513）
MRCP（20100513）
MRCP 左右肝管及分支明显扩张。肝IV段肝门水平可见团块 异常信号，T1WI/T2WI均为等信号，大小约4.0*2.6cm。 提示肝门区占位，考虑胆管癌可能，肝内胆管扩张。
胆管癌的诊断与评估
临床诊断
辅助检查 胆管癌分型和分期
2010.5.9
2016/6/14
动脉期
静脉期
实质期
2016/6/14
动脉期
静脉期
2016/6/14
全腹强化CT （20100509）
病例1
影像学表现 CT平扫：肝总管密度增高，肝左叶萎缩，肝
Ⅱ、Ⅲ不规则低密度肿块，密度不均，与正 常肝组织分界不清，无假包膜。肿瘤周边胆 管明显扩张。 CT强化：肝总管和肝Ⅱ、Ⅲ病变动脉期轻度 强化，随时间延长，病灶强化程度逐渐增强。
T 36.7℃ P84次/分 R20次/分 BP160/100mmHg
神清，皮肤巩膜明显黄染，双肺呼吸音粗，未问及 干湿罗音，心律整齐。 腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及， Murphy’s征（-），腹未及包块，移动性浊音（-）， 肠鸣音正常。
实验室检查
WBC 7.34G/L
Hb 110g/L
病历摘要
患者女性，63岁，48 kg，162cm
发现皮肤巩膜黄染4天入院
患者4天前无诱因出现皮肤巩膜黄染，皮肤瘙痒，尿色 加深，大便颜色变浅。无发热寒战，无恶心呕吐，腹 痛腹胀腹泻。 近1月来饮食欠佳，体重下降不明显。 既往史：高血压病38年，口服缬沙坦控制血压，无手 术外伤过敏史
查 体
肝门胆管癌外科治疗变迁
1954 Brown and Myers 胆管癌局部切除
1965 Klatskin 报告13例分化良好腺癌报道 1973 Longmire；1979 Launois 联合肝叶切除治 疗肝门部胆管癌 1988 Blumgart 联合肝叶,血管及尾叶功除 1988 Pichlmayr 16例原位肝移植术 1994 Neuhaus；1996 Anthuber原位肝移植并 Whipple手术治疗III IV型肝门胆管癌
型，其预后也较好。 根治切除率 5年生存率 I型 33% 0% II型 50% 0% IIIa型 63% 48% IIIb型 59% 40% IV型 72% 34% Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)
Bismuth I,II型术后局部癌复发率高达76% 肝门切除的根治切除率仅29%，明显低于肝切除术
本例胆管癌术前评估
有无腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉等动脉广泛受
侵。是否肝固有动脉及左右肝动脉受侵犯？ 无腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉受侵。肝固有动 脉及左右肝动脉受侵犯？
是否肿瘤侵及门静脉？
未侵及门静脉主干及右支
胆管癌手术治疗
手术方式的选择？
手术中的几个问题
联合肝脏部分切除 联合肝血管切除 内外引流 肝移植 手术并发症
胆管分叉部以下 侵及胆管分叉部 扩展侵及右肝管 扩展侵及左肝管 扩延侵及左右肝胆管
[以胆管肿瘤的近端侵袭水平为基准，用于外 科治疗的定位]
Staging
IIIR型
IIIL型
a
b
I型
II 型
IIIa型 IIIb型
IV型
Bismuth-Corlette分型
Bismuth分型与手术预后关系
BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高于I型与II
影像学诊断
混合型肝胆管细胞癌（肝外+肝内）
2016/6/14
病例1
鉴别诊断
肝细胞癌：肿块可见假包膜，增强后动脉期 肿块内见斑片状明显强化，门脉期病灶内对 比剂开始消退，密度减低，延迟期肿块呈低 密度灶。强化特点为“快进快出”型。肿瘤 一般不侵犯肝外胆管。
2016/6/14
2010.5.13
MRCP
争论：术前减黄
肝门胆管癌患者术前获得双侧肝内胆管的充分引 流相对困难,减黄易导致逆行感染并增加并发症发 生率,减黄后胆管扩张缓解造成手术吻合操作困难 扩大左半肝或右半肝切除的肝门胆管癌患者分析， 术前胆道引流术后总病死率为8%; 黄疸患者的病 死率为9%，两者病死率的差异无统计学意义.因此 也认为术前胆道引流并不能降低患者术后死亡率 (Laurent 2008)