关于胆管癌护理ppt
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护理查房-肝门部胆管CA
护理查房-肝门部胆管CA
•病情介绍 •床边查体 •相关知识 •护理诊断 •护理措施 •健康教育
• 姓名：邢水保 • 性别：男 • 年龄：62岁 • 床号：42 • 住院号：A123213 • 血型：A型 • 入院时间：20xx年02月22日.10时12分
• 入院时体格检查：T 36.3 P 74次/分 R 17次/分 BP 120/84mmHg
24
29
31
ADL护理评估
日期
2.24 （14：30）
3.1 （20：00）
3.13 （09：00）
3.22 （08：00）
总分
100
20
45
80
2017.02.28 呼吸内科（一）
会 病情:患者胸部CT示:两肺感染性病变；双肺散在纤维灶； 诊 双肺肺气肿；左侧胸膜增厚，粘连；所及肝内胆管扩张。 记 录 会诊意见:痰培养→检查结果2017.03.18 多重耐药菌，
总分 0
0
3
3
2
2
3
高危压疮护理评估
日期 总分
3.1
3.2
3.2
3.4
3.4
3.6
3.6
（20：00） （14：00） （14：50） （09：00）（09：30） （08：00）（15：00）
17
21
21
19
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日期 总分
3.13
3.15
3.24
（09：00） （10：00） （10：00）
鲍曼不动杆菌复合菌，菌量3+ 7~10天后复查胸部
CT
2017.03.02 18:38 心血管内科 患者于术后从ICU转
会 出回我科，现心率140次/分，ECG提示窦性心动过速 诊 血常规WBC22.3×109/L，C反应蛋白:17.92mg/L。查 记 体神清，精神一般，双肺呼吸增粗。 录 •会诊意见:建议祛除诱因、感染，疼痛时复测心电图。
会
患者突然出现快房颤，180~200次/分，肺部有啰音，
诊
痰多，色墨绿色，血氧饱和度85％，吸氧8L/min后升
记
至96%
录 • 会诊意见:⒈动态监测C反应蛋白，血常规，降钙素
原。 ⒉摄床边胸片或胸部CT→2017.03.04 胸部卧位
随访。
2017.03.03 20:42 心血管内科 病情:现患者心跳180~200次波动，血压107/54mmHg， 血氧饱和度97％，心电图: 快心室率房颤，186次/分。
• 会诊意见:1.急诊八项，心肌酶谱，
会
CT
诊
2. NS10ml+西地兰0.3mg 静推 st 3.监测心室率
记
录
• 2017.03.03 22:09 重症医学科
高危跌倒（坠床）护理评估
日期
3.9
3.12
3.15
3.15
3.18
3.21
3.24
（09：00） （09：00） （10：50） （17：00）（10：00） （09：00）（09：00）
总分 3
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3
3
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日期
2.24
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
（14：30）（20：00） （15：00） （09：00）（09：00）（08：00） （15：00）
•既往史：患乙肝十余年，口服药物治疗，行阑尾切除 术二十余年，行疝气手术2年余。
1、患者于2月22日因“发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余” 而入院。入院查体：神志清楚，精神尚可，全身皮肤 粘膜及巩膜中度黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显湿 性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 未闻及额外心音及心包摩擦音，腹平坦，触软，未见 胃肠型及蠕动波，未触及腹部肿块，全腹无压痛，反 跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝区无叩 痛，肠鸣音不亢。
4、3月2日生命体征平稳转回病房，腹部敷料干燥无渗 出，腹腔引流管在位，肠鸣音不亢。
5、3月3日患者诉腹部切口疼痛，疼痛评分5分，遵医 嘱予以地佐辛10mg+NS100ml静滴，后缓解，评分2分。 3月2日腹腔引流管共引出300ml血性液体，尿深黄色共 930ml。
6、3月3日19:00患者突然心率加快180-200次/分，急 查心电图异位心律-快房颤，请心内科会诊，给予 NS10ml+西地兰0.3mg静推，复查心肌酶谱基本正常， 后患者心率降至120次/分，同时ICU会诊。
7、3月4日又转入ICU，3月6日转回病房。 8、拔管记录：
3月18日09：30拔除尿管 3月20日10：00拔除CVC 3月29日08: 48拔除右侧腹腔引流管 9、输血记录： 3月8日输血浆200ml 3月10日输血浆200ml 3月11日输悬浮红细胞400ml 3月13日输血浆200ml 3月20日输血浆400ml并可下床活动
• 入院原因：患者因发现小便发黄一个星期余而入院 • 入院诊断：黄疸待查 肝门部胆管占位
病史回顾
•主诉：发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余。 •现病史：患者一周前发现皮肤巩膜黄染，伴尿黄大便 白陶土色。腹部B超示：肝内胆管扩张，胆总管轻度扩 张双肾结晶，门诊拟“黄疸待查”收住我科，病程中， 患者无发热、咳嗽，无心慌、胸闷，小便颜色深黄，体 重略有减轻。
（*109/
L
总胆红 452.98 438.73 498.04 542.65 640.95 581.35 593.44 486.91 425.
素
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
50↑
（μmol
/L
血红蛋 84↓ 73↓ 68↓ 98↓ 103↓ 87↓ 78↓ 69↓ 73↓ 白
（g/L）
VTE评分 2.24 14:30 2分----3.2 15:00 6分
2、入院时间：2017.2.22 转科时间：2017.2.23
入院科室：胃肠三 转入科室：肝胆二
入院诊断：黄疸待查 转科诊断：黄疸待查、肝门部胆 管占位
3、患者于3月1日在全麻下行肝门部胆管癌根治术（左 半肝切除+胆肠吻合+淋巴结清扫+胆囊切除术）术中无 意外出血，出血约800ml，输血800ml，输血浆200ml， 未见明显输血副反应，术后有胆肠吻合口，左肝创面 分别置腹腔引流管一根，病人术后送去ICU监护治疗 （身带腹腔引流管2根，尿管1根及CVC）。
阳性体征
3.7
3.9
3.11 3.13 3.15 3.18 3.20 3.23 3.28
百度文库
白蛋白 25.6↓ 25.9↓ 27.0↓ 32.8↓ 35.4↓ 26.7↓ 26.7↓ 29.7↓ 24.3
（g/L
↓
白细胞 15.0↑ 14.6↑ 7.7
16.3↑ 18.6↑ 14.6↑ 8.9
5.8
5.8
护理查房-肝门部胆管CA
•病情介绍 •床边查体 •相关知识 •护理诊断 •护理措施 •健康教育
• 姓名：邢水保 • 性别：男 • 年龄：62岁 • 床号：42 • 住院号：A123213 • 血型：A型 • 入院时间：20xx年02月22日.10时12分
• 入院时体格检查：T 36.3 P 74次/分 R 17次/分 BP 120/84mmHg
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ADL护理评估
日期
2.24 （14：30）
3.1 （20：00）
3.13 （09：00）
3.22 （08：00）
总分
100
20
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2017.02.28 呼吸内科（一）
会 病情:患者胸部CT示:两肺感染性病变；双肺散在纤维灶； 诊 双肺肺气肿；左侧胸膜增厚，粘连；所及肝内胆管扩张。 记 录 会诊意见:痰培养→检查结果2017.03.18 多重耐药菌，
总分 0
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高危压疮护理评估
日期 总分
3.1
3.2
3.2
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3.4
3.6
3.6
（20：00） （14：00） （14：50） （09：00）（09：30） （08：00）（15：00）
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日期 总分
3.13
3.15
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（09：00） （10：00） （10：00）
鲍曼不动杆菌复合菌，菌量3+ 7~10天后复查胸部
CT
2017.03.02 18:38 心血管内科 患者于术后从ICU转
会 出回我科，现心率140次/分，ECG提示窦性心动过速 诊 血常规WBC22.3×109/L，C反应蛋白:17.92mg/L。查 记 体神清，精神一般，双肺呼吸增粗。 录 •会诊意见:建议祛除诱因、感染，疼痛时复测心电图。
会
患者突然出现快房颤，180~200次/分，肺部有啰音，
诊
痰多，色墨绿色，血氧饱和度85％，吸氧8L/min后升
记
至96%
录 • 会诊意见:⒈动态监测C反应蛋白，血常规，降钙素
原。 ⒉摄床边胸片或胸部CT→2017.03.04 胸部卧位
随访。
2017.03.03 20:42 心血管内科 病情:现患者心跳180~200次波动，血压107/54mmHg， 血氧饱和度97％，心电图: 快心室率房颤，186次/分。
• 会诊意见:1.急诊八项，心肌酶谱，
会
CT
诊
2. NS10ml+西地兰0.3mg 静推 st 3.监测心室率
记
录
• 2017.03.03 22:09 重症医学科
高危跌倒（坠床）护理评估
日期
3.9
3.12
3.15
3.15
3.18
3.21
3.24
（09：00） （09：00） （10：50） （17：00）（10：00） （09：00）（09：00）
总分 3
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（14：30）（20：00） （15：00） （09：00）（09：00）（08：00） （15：00）
•既往史：患乙肝十余年，口服药物治疗，行阑尾切除 术二十余年，行疝气手术2年余。
1、患者于2月22日因“发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余” 而入院。入院查体：神志清楚，精神尚可，全身皮肤 粘膜及巩膜中度黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显湿 性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 未闻及额外心音及心包摩擦音，腹平坦，触软，未见 胃肠型及蠕动波，未触及腹部肿块，全腹无压痛，反 跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝区无叩 痛，肠鸣音不亢。
4、3月2日生命体征平稳转回病房，腹部敷料干燥无渗 出，腹腔引流管在位，肠鸣音不亢。
5、3月3日患者诉腹部切口疼痛，疼痛评分5分，遵医 嘱予以地佐辛10mg+NS100ml静滴，后缓解，评分2分。 3月2日腹腔引流管共引出300ml血性液体，尿深黄色共 930ml。
6、3月3日19:00患者突然心率加快180-200次/分，急 查心电图异位心律-快房颤，请心内科会诊，给予 NS10ml+西地兰0.3mg静推，复查心肌酶谱基本正常， 后患者心率降至120次/分，同时ICU会诊。
7、3月4日又转入ICU，3月6日转回病房。 8、拔管记录：
3月18日09：30拔除尿管 3月20日10：00拔除CVC 3月29日08: 48拔除右侧腹腔引流管 9、输血记录： 3月8日输血浆200ml 3月10日输血浆200ml 3月11日输悬浮红细胞400ml 3月13日输血浆200ml 3月20日输血浆400ml并可下床活动
• 入院原因：患者因发现小便发黄一个星期余而入院 • 入院诊断：黄疸待查 肝门部胆管占位
病史回顾
•主诉：发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余。 •现病史：患者一周前发现皮肤巩膜黄染，伴尿黄大便 白陶土色。腹部B超示：肝内胆管扩张，胆总管轻度扩 张双肾结晶，门诊拟“黄疸待查”收住我科，病程中， 患者无发热、咳嗽，无心慌、胸闷，小便颜色深黄，体 重略有减轻。
（*109/
L
总胆红 452.98 438.73 498.04 542.65 640.95 581.35 593.44 486.91 425.
素
↑
↑
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↑
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（μmol
/L
血红蛋 84↓ 73↓ 68↓ 98↓ 103↓ 87↓ 78↓ 69↓ 73↓ 白
（g/L）
VTE评分 2.24 14:30 2分----3.2 15:00 6分
2、入院时间：2017.2.22 转科时间：2017.2.23
入院科室：胃肠三 转入科室：肝胆二
入院诊断：黄疸待查 转科诊断：黄疸待查、肝门部胆 管占位
3、患者于3月1日在全麻下行肝门部胆管癌根治术（左 半肝切除+胆肠吻合+淋巴结清扫+胆囊切除术）术中无 意外出血，出血约800ml，输血800ml，输血浆200ml， 未见明显输血副反应，术后有胆肠吻合口，左肝创面 分别置腹腔引流管一根，病人术后送去ICU监护治疗 （身带腹腔引流管2根，尿管1根及CVC）。
阳性体征
3.7
3.9
3.11 3.13 3.15 3.18 3.20 3.23 3.28
百度文库
白蛋白 25.6↓ 25.9↓ 27.0↓ 32.8↓ 35.4↓ 26.7↓ 26.7↓ 29.7↓ 24.3
（g/L
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白细胞 15.0↑ 14.6↑ 7.7
16.3↑ 18.6↑ 14.6↑ 8.9
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