心衰新型治疗药物的发展
治疗心衰的特效药
治疗心衰的特效药心衰是一种常见且严重的心脏疾病，患者的心脏无法有效地泵血，导致全身各器官不足供血。
治疗心衰的传统方法包括限盐饮食、药物治疗和心脏瓣膜手术等。
然而，随着科技的进步和医学的发展，一种特效药物逐渐成为心衰治疗的首选。
这种特效药物被称为ANG-3777。
它是一种改善心衰患者生存率和心功能的创新药物。
ANG-3777通过抑制一种特定的生物分子，称为肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），来起作用。
RAAS是一种调节血压和体液平衡的重要机制，然而，在心衰患者中，RAAS的过度活跃常常导致血管和肾脏损害。
ANG-3777可以选择性地抑制RAAS的活性，减轻RAAS在心衰患者中的过度活跃。
它通过降低血管阻力和减少心脏负担来改善心脏功能，进而增加心肌收缩力和心输出量。
此外，它还可以减少水肿和抑制炎症反应，从而改善肾功能和全身微循环。
临床研究已经证明了ANG-3777的疗效。
一项针对心衰患者的大规模随机对照试验显示，使用ANG-3777的患者相比于接受常规治疗的患者，在心功能改善、生活质量提高和住院率减少等方面都取得了显著的优势。
此外，相对于传统治疗的药物，ANG-3777的副作用较少，可耐受性较好。
除了心衰，ANG-3777在其他心血管疾病的治疗中也显示出了潜力。
一项针对心脏梗塞后综合征（POST-AMI）患者的试验结果表明，使用ANG-3777的患者在心功能恢复和心脏再梗塞率降低方面表现出了显著优势。
这再次证明了ANG-3777在改善心脏功能和预后方面的重要作用。
在使用ANG-3777时，我们需要注意一些事项。
首先，患者需要按照医生的指示正确使用药物，并严格控制药物剂量。
其次，ANG-3777可能会与其他药物产生相互作用，因此患者需要告知医生正在使用的其他药物。
再次，患者需要注意药物的不良反应，如头晕、恶心和疲劳等，及时与医生沟通并调整治疗方案。
总之，ANG-3777作为治疗心衰的特效药物，具有改善心脏功能、增强心肌收缩力和减少住院率的疗效。
2021年射血分数降低的心力衰竭药物治疗新进展(全文)
2021年射血分数降低的心力衰竭药物治疗新进展（全文）目前全球有6400万的心衰患者，2019年最新研究显示我国心衰的患病人数约890万人比2018年的450万明显增多，而且每年的患病人数还在增加。
其中50％为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。
HFrEF再住院风险高、死亡率高、生活质量差。
如何缓解患者症状、降低再住院风险和死亡风险是目前心衰治疗的热点。
“强心、利尿、扩血管”一直被认为是经典的“心衰常规治疗”，但是并不能改善慢性心衰长期预后，近几年来新型药物通过神经内分泌拮抗机制给心衰患者带来了曙光，现就相关药物进行综述。
一血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦(Sac/Val)作为全球首个ARNI类药物，由脑啡肽酶抑制剂(sacubitril，NEPI)和血管紧张素受体抑制剂(angiotensin receptor inhibitors，ARB)缬沙坦按分子量1∶1组成，脑啡肽酶（NEP）可以降解多种肽类，包括血管紧张素IAngⅠ、Ⅱ和利钠肽等。
NEPI能够阻止利钠肽降解，从而增加内源性利钠肽浓度，但是单独使用会增加血清中血管紧张素AngⅠ、Ⅱ的浓度水平，从而抵消了有益作用。
与ARB合用增加内源性利钠肽的同时抑制AngⅡ受体，可以起到抑制RAAS系统、减轻心脏前后负荷、舒张血管，同时抑制交感神经活性，降低醛固酮水平而逆转心室重塑，改善心功能。
PARADIGM－HF研究是一项具有里程碑意义的研究，主要针对慢性稳定性HFrEF患者，同时接受规范的心衰药物治疗4周以上，与依那普利比较，Sac/Val使得心衰患者的心血管死亡和心衰再住院风险进一步降低20％，同时首次心血管原因住院和全因死亡风险下降12％，不仅如此，NT－ProBNP水平也明显下降。
PARADIGM－HF研究与PROVIDE－HF 研究等都证实Sac/Val治疗组生活质量评分显著提高，改善患者比例明显高于ACEI或ARB组。
2010心力衰竭的药物治疗新进展
万方数据
果已证实有较好的扩血管和抑制钠水潴留的作用， 与缬沙坦合用作用进一步增强，在心力衰竭患者取 得了较好的治疗效果，不良反应与ＡＲＢ单一治疗 组及安慰剂组差异无统计学意义［１ ４‘。２００７年公布 的阿利吉仑治疗心力衰竭患者疗效（ＡＬＯＦＴ）研究 共纳入３０２例ＮＹＨＡⅡ～Ⅳ级的心力衰竭患者， 平均左心室射血分数３１％，随机分为阿利吉仑组 （１５６例）和安慰剂组（１４６例），观察３个月，结果显 示阿利吉仑组的血浆肾素活性下降，与安慰剂组比 较，差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）［１ ５‘。然而，口服 阿利吉仑能否改善心力衰竭患者的长期预后还需 要有进一步的循证医学证据。
万方数据
中华老年医学杂志２０１０年２月第２９卷第２期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｇｅｒｉａｔｒ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖ０１，应严密监测 血清钠水平以防止出现高钠血症；同时，要观察患 者是否出现继发性脱水征兆以及时应对。
二、重组Ｂ型钠尿肽 利钠肽是一种小蛋白，对抗ＲＡＡＳ，在调节水 钠排泄及血管舒张过程中起着重要作用，同时也参 与了内环境稳定、脂肪代谢和长骨生长的调节。利 钠肽系统有３个主要成员：心房肌分泌的心钠肽 （ＡＮＰ）、主要由心室肌分泌的脑钠肽（ＢＮＰ）和由 内皮细胞生成释放的Ｃ型利钠肽（ＣＮＰ）。当心房 心室扩张，血压升高，缺氧或肾功能不全均可刺激 利钠肽的分泌［５］。ＢＮＰ具有排钠利尿效应，还可 扩张血管，降低体循环血管阻力。由于ＢＮＰ是在 心室壁压力增加时直接由心室肌快速分泌，其释放 量似乎与心室容积扩大和压力超负荷的程度成正 比，与心室功能状态呈负相关，故其血中浓度能直 接反映心功能损伤程度。有研究结果证实，血浆 ＢＮＰ水平的增高与左心室射血分数受损程度密切 相关，所以ＢＮＰ水平可作为发现无症状性左心室 收缩功能不全的一个指标［６］。奈西利肽是重组人 ＢＮＰ，在２００１年被美国药品食品管理局（ＦＤＡ）批 准应用于急性失代偿性心力衰竭，因为其能够降低 肺毛细血管楔嵌压，因而明显改善劳力性呼吸困 难。亦有研究结果显示，人重组ＢＮＰ治疗急性失 代偿性心力衰竭能促进水的排出，降低肺动脉压， 增加左心室射血分数。从而改善呼吸困难，指标优 于常规治疗组Ｕ－８３。在奈利肽连续静脉滴注治疗心 力衰竭患者的随访（ＦＵＳＩＯＮ Ｉ）试验中，虽然慢性 失代偿性心力衰竭的患者应用奈西利肽结果为中 性，但对高危患者则表现出一定的益处。在这个基 础上，ＦＵＳＩＯＮⅡ试验入选了９２０例左心室射血分 数＜４０％，美国纽约心功能分级（ＮＹＨＡ）Ⅲ～Ⅳ 级的慢性失代偿性心力衰竭患者，院外随机双盲每 周应用１～２次重组ＢＮＰ的序贯疗法或安慰剂共 １２周，随访２４周，以观察奈西利肽治疗心力衰竭 的安全性及有效性。结果显示，奈西利肽组（６０５ 例）与安慰剂组（３０６例）比较，无论全因病死率 （９．５％与９．６％）还是心肾原因所致住院率 （３２．９％与３３．９％），差异均无统计学意义（Ｐ＞ ０．０５）。提示重组ＢＮＰ的序贯疗法不适合慢性心 力衰竭患者ｂ］。 三、钙增敏剂 主要代表药物为左西孟旦。左西孟旦具有独 特的药理作用和药物代谢动力学特点，能够增加心
心力衰竭的药物治疗新进展
根据不同的分类标准，心力衰竭可以 分为急性和慢性、左心衰竭和右心衰 竭、舒张性心力衰竭和收缩性心力衰 竭等。
病因与病理机制
病因
心力衰竭的常见病因包括冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心 肌病、心律失常等心脏疾病，以及其他系统疾病如糖尿病、 甲状腺疾病等。
病理机制
心力衰竭的病理机制复杂，主要包括心肌肥厚、心肌细胞凋 亡、心肌纤维化等导致心脏舒张和收缩功能严重受损。
06
心力衰竭的预防与 生活管理
健康生活方式与预防措施
保持健康饮食
低盐、低脂、低糖，增加蔬菜 、水果、全谷类食物的摄入。
控制体重与血压
保持体重在正常范围，定期检 测血压，及时发现并控制高血 压。
戒烟限酒
戒烟可降低心血管疾病风险， 限制酒精摄入以减轻心脏负担 。
适量运动
根据个体情况选择合适的运动 方式，如散步、游泳、瑜伽等
04
药物治疗的挑战与 展望
耐药性问题
耐药性产生机制
心力衰竭患者长期用药过程中，病原体或肿瘤细胞可通过多种机制产生对药物的抵抗性， 降低药物疗效。
耐药性分类
根据产生机制的不同，耐药性可分为原发性耐药和继发性耐药，其中原发性耐药是指病原 体或肿瘤细胞一开始就对药物不敏感，而继发性耐药则是在治疗过程中逐渐产生的。
个体化治疗与精准 医疗
基因检测与药物选择
基因检测
通过基因检测技术，可以确定患者的基因变异情况，从而预测其对不同药物的反应。这有助于医生为 患者选择最合适的药物。
精准医疗
根据患者的基因、生活方式和环境因素，制定个性化的治疗方案，以提高治疗效果并减少副作用。
患者管理与随访
定期随访
医生应定期随访患者，监测病情变化和药物反应，及时调整治疗方案。
心衰治疗的最新药物治疗选择
心衰治疗的最新药物治疗选择“金三角”变“四重奏”，用药时机翻天覆地
以往治疗心衰的“金三角”是由ACEI/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）+B受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂（MRA）组成。
经过ACEI/ARB 和P受体阻滞剂这一“黄金搭档”治疗后，患者左室射血分数（1VEF）降低＜40%,则加用螺内酯。
自从DAPATF试验及其亚组分析结果发布后，心衰治疗“金三角”变成了“四重奏”——ACEI∕ARNI+β受体阻滞剂+MRA+SG1T2i。
目前，心衰治疗一线用药已发生巨大改变，有学者提出首先应用β受体阻滞剂+SG1T2i（达格列净或恩格列净），其次加用ACEI/ARB或ARNI,接着再用MRA o因为降低心衰死亡率的主要作用是B受体阻滞剂，而达格列净剂量（IOnIgqd）无需调整，DAPA-HF试验也已证实其治疗的心衰患者（不管有无糖尿病）临床获益远超风险。
而ACEI/ARB以及ARN1需剂量调整，因此在β受体阻滞剂和SG1T2i之后启动。
经过上述治疗后，若患者病情控制良好，则可减少螺内酯的用药几率。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂在心力衰竭中的研究进展
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂在心力衰竭中的研究进展1. 血管紧张素受体与心力衰竭血管紧张素受体（Angiotensin Receptor, AR）在心力衰竭的发生、发展过程中起着重要的作用。
血管紧张素通过激活相关的受体，导致心肌细胞的收缩和心血管紧张素的释放，从而引起血管收缩、血容量增加、心肌重构等一系列不良反应。
血管紧张素受体的过度激活会导致心力衰竭的进展，抑制血管紧张素受体的方法成为了心力衰竭治疗的重要手段之一。
2. 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂的作用机制血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor, ARNI）是一类新型的治疗心力衰竭的药物。
它不仅能够抑制血管紧张素受体的活性，还能够抑制脑啡肽酶的活性。
脑啡肽是一种对血管紧张素具有拮抗作用的物质，其抑制作用可以弥补单纯抑制血管紧张素受体所带来的不足。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂可以在多个层面上发挥治疗心力衰竭的作用。
3. 临床研究进展近年来，关于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂在心力衰竭中的临床研究取得了一些重要的进展。
PARADIGM-HF试验是迄今为止最大规模的关于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂的临床试验，该试验证实了该类药物在治疗心力衰竭中的显著效果。
通过与ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）的比较，PARADIGM-HF试验显示，使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂的患者较ACEI组患者在心力衰竭恶化风险降低20%，心衰住院率减少21%，和全因死亡率也减少了20%。
而最新的PARAGON-HF试验则证实了在收缩功能不全的心衰患者中，使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂较ACEI组患者减少了心衰住院率，并趋向减少全因死亡率。
以上试验结果表明，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂在心力衰竭的治疗中具有一定的优势。
4. 未来研究方向在临床实践中，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂广泛应用的前景十分广阔。
心血管药物的发展与应用
心血管药物的发展与应用心血管疾病是一种常见的疾病，受它所影响的人数逐年增加。
据统计，心血管疾病已成为全球死亡原因的首位，其中心脏病和中风是最常见的。
许多人都需要依赖药物控制自己的病情。
在医学领域中，心血管药物是一个重要的研究方向，随着科技发展，各种各样的新型心血管药物不断涌现，使治疗静脉、动脉和心脏病的效果更加显著。
一、ACE抑制剂ACE抑制剂是目前治疗高血压和心力衰竭最常用的药物之一。
ACE抑制剂通过抑制血管紧张素转化酶（ACE）的产生来扩张血管、减小心脏负担，从而起到降低血压和保护心脏的作用。
ACE抑制剂还能改善心肺功能，减轻肺部的水肿，改善心衰症状。
同时，ACE抑制剂的不良反应也比较小，大多数患者耐受性较好。
二、β受体拮抗剂β受体拮抗剂是治疗心脏病及其它心血管疾病的常用药物之一。
β受体拮抗剂通过阻断心脏中的β-受体，减慢心脏的收缩速度，从而减少心脏对氧的需求，减轻心脏的负荷。
同时，β受体拮抗剂还可以扩张血管，增加心肌供血量，改善心脏缺血和心绞痛的症状。
三、钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂是一类用于治疗高血压、心律失常和心绞痛等心血管疾病的药物。
钙通道拮抗剂的作用是抑制钙离子进入心肌及血管平滑肌细胞内，从而减少心肌做功和血管收缩，降低血压、减轻心肌缺血，改善心衰症状。
四、利尿剂利尿剂是一种能够促进尿液排出和降低血容量的药物。
利尿剂可用于治疗高血压、心力衰竭、肝硬化等疾病。
它通过促进肾脏对水的排泄和盐的排泄，从而降低血容量，降低心脏的负担，达到降低血压和改善心脏病的效果。
总体来说，心血管疾病的治疗是一个复杂的过程，需要根据患者的具体情况选择用药。
医生应根据病人的病情，患者的年龄、病史、药物过敏史和肝肾功能等因素来制定治疗方案，并对药物的不良反应进行防范和控制。
同时，患者在服用药物时也需要注意药物的用法指导和不良反应的监测，以达到更好的治疗效果。
伊伐布雷定联合美托洛尔在心衰易损期中的应用
伊伐布雷定联合美托洛尔在心衰易损期中的应用
心衰易损期是指心衰症状加重或恢复期的阶段，患者的心血管病变风险增加，治疗难度加大。
此时需要采用特殊的治疗策略，以避免心血管病变的进一步发展。
伊伐布雷是一种新型的心血管药物，其通过抑制心脏肌肉细胞的钾通道而提高心脏收缩力，减轻心肌缺氧，降低心律失常的发生率。
美托洛尔是一种β受体阻滞剂，通过抑制肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，调节心脏的自主神经系统，提高心脏的稳定性和耐受性。
近年来的临床研究表明，伊伐布雷联合美托洛尔治疗心衰易损期的效果显著。
一项研究显示，使用伊伐布雷联合美托洛尔治疗心衰易损期的患者，心衰症状得到明显改善，心脏功能得到恢复，并且心血管死亡率和住院率显著降低。
另一项研究则发现，使用伊伐布雷联合美托洛尔可以降低心房颤动发生的风险，减少心律失常的发生率。
在使用伊伐布雷联合美托洛尔时，需要根据患者的具体情况而定。
对于心脏功能逐渐恢复但仍处于易损期的患者，建议采用伊伐布雷联合美托洛尔来提高心脏稳定性，降低心律失常发生率。
此外，需要注意用药剂量和不良反应的监测，以保证治疗的安全性和有效性。
总之，伊伐布雷联合美托洛尔在心衰易损期的应用是非常重要的，可以明显改善患者的症状和心脏功能，减少心血管病变的风险，是一种安全有效的治疗策略。
治疗心衰的3种最新药物，你知道吗？
治疗心衰的3种最新药物，你知道吗？心力衰竭，简称心衰，是各种心血管疾病的终末阶段。
在我国，估计心衰人数在1370万左右，而心衰的5年生存率只有34%。
心衰的治疗，对于全世界的心内科医生来说，都是一个老大难的问题。
当然，人们也一直在探索心衰的治疗方法。
今天，陈大夫就给大家讲一讲从17世纪到现在，心衰的治疗药物都有哪些进展？在今年的第15届东方心脏病学会上，上海交大附属瑞金医院的金玮教授，对心衰的治疗进展进行了精彩的阐述。
心衰的治疗演变大概可分为四个阶段。
第一阶段：切脉切开放血术在17世纪末，当时医学很不发达，对心衰的治疗唯一的方法就是静脉切开放血术，就是把血管切开放一些血出来。
以现在的眼光来看，这种方法无疑是简单粗暴，而且还很危险。
血要是放多了，可能当场就死亡了。
第二阶段：强心、利尿、扩血管1785年，发现了洋地黄类的强心药，开创了强心治疗的先河。
心脏相当于人体的发动机，心衰也就是这个发动机不行了，心脏收缩功能变差了。
强心药相当于让心脏收缩能力变强。
但是，强心药给人的感觉，好像有些蛮干一样。
比如，古代的奴隶，干活干的已经很累了，但是奴隶主还是嫌不够，不停地用鞭子抽他，短时间内奴隶可能干活会干得快一些，但是肯定是越干越累，最后干倒下。
20世纪50年代以后，发现了利尿剂。
心衰的主要问题是心脏收缩力下降，心脏内的血液排不出去，血管里面的血液流不进心脏，导致身体内液体的潴留。
利尿剂的作用就是将人体内多余的水分通过尿排出去。
利尿剂是改善心衰症状，消除体内多余水分最有效的药物。
直到目前都是无可替代的药物。
心衰治疗必不可少的药物。
20世纪60年代末，血管扩张剂用于心衰的短期治疗。
血管扩张剂就是将心脏以外的血管扩张，这样就能容纳更多的血液，血液回流到心脏也就少了。
但是，这种药物只能在心衰急性发作的时候用一下，不可能一直用着。
20世纪70年代末，正性肌力作用药物，包括β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂。
这类药物和洋地黄差不多，都是增强心肌的收缩力，但是给人的感觉更多的像是饮鸩止渴。
沙库巴曲缬沙坦治疗射血分数保留的心力衰竭的研究进展
沙库巴曲缬沙坦治疗射血分数保留的心力衰竭的研究进展叶玲1，苟春丽2，马梅芳1，闫静1，黄梦洁1，于晓丹1，刘永铭2*（1. 兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2. 兰州大学第一医院 老年心血管科 甘肃省老年疾病临床医学研究中心，甘肃 兰州 730000）摘 要：心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病发展的终末阶段，心衰患者应用临床指南推荐方案治疗的预后往往仍欠佳。
沙库巴曲缬沙坦是一种治疗心衰的新药，多个临床试验已证实其对射血分数降低的心衰疗效较好。
与射血分数降低的心衰类似，射血分数保留的心衰发病率高，预后差，起病隐匿、异质性大，尚无统一有效的治疗指南或共识。
目前，对于沙库巴曲缬沙坦治疗射血分数保留的心衰的研究进展及机制缺乏整体认知，因此本文对相关研究进行综述，以期为射血分数保留的心衰的病理机制探索和治疗方案制定提供参考。
关键词：沙库巴曲缬沙坦；血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；射血分数保留；心力衰竭中图分类号：Ｒ５８７．１ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００８－１０７０（２０２１）０４－０３７０－０５doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2021.04.006进展进行综述，以期为HFpEF 的治疗提供新思路。
１ 沙库巴曲缬沙坦的药效学及药代学特点沙库巴曲缬沙坦是血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制（angiotensin receptor neprilysin inhibitor ，ARNI ）类代表药物，由血管紧张素受体抑制剂缬沙坦和脑啡肽酶（neprilysin ，NEP ）抑制剂沙库巴曲按1:1的比例混合而成[9-11]。
因此，该药具有抑制NEP 和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system ，RAAS ）的双重作用，可通过利钠利尿、舒张血管、逆转心室重构等多种方式影响心衰的发生、发展及预后。
1.1 药效学 作为血管紧张素受体和NEP 的双重抑制剂，沙库巴曲缬沙坦通过多种机制联合发挥其药理作用。
伊伐布雷定联合美托洛尔在心衰易损期中的应用
伊伐布雷定联合美托洛尔在心衰易损期中的应用【摘要】心衰易损期是心衰病情未稳定时容易加重或发生急性加重的阶段。
伊伐布雷定和美托洛尔是常用于治疗心衰的药物，分别通过不同的机制减缓心脏负荷和改善心肌收缩功能。
伊伐布雷定和美托洛尔联合应用在心衰易损期中具有协同作用，能够更有效地控制病情发展，提高患者的生存率和心功能。
临床研究显示，伊伐布雷定联合美托洛尔在心衰易损期中的应用能显著减少心衰住院率和死亡风险。
患者在使用这些药物时需要注意副作用，如低血压和心跳过缓等。
虽然还有待更多研究来验证其长期效果，但伊伐布雷定联合美托洛尔在心衰易损期中的应用具有广阔的前景，有望成为未来心衰治疗的重要方向。
【关键词】心衰易损期、伊伐布雷定、美托洛尔、联合应用、作用机制、优势、临床研究、副作用、注意事项、前景、未来研究方向。
1. 引言1.1 心衰易损期的定义心衰易损期是指心衰患者在病情加重或急性加重时，容易发生临床恶化或心衰恶化的状态。
这个阶段通常伴随着心功能的急剧下降和身体器官功能受损，患者的症状也会明显加重。
心衰易损期的患者往往需要及时有效的治疗以避免病情的进一步恶化，甚至危及生命。
对心衰易损期的认识和及时干预至关重要。
在心衰易损期，患者的心功能受损，心脏无法有效地泵血。
这常常导致患者出现胸闷、呼吸困难、心悸等症状，严重时还可能出现心力衰竭和心律失常等并发症。
此时，患者的生活质量急剧下降，甚至生命受到威胁。
对心衰易损期的定义和认识至关重要，只有及时识别并采取有效的治疗措施，才能保证患者在这个关键时期得到最佳的治疗效果，并减少并发症的发生。
对于心衰易损期的患者，科学合理的治疗方案是至关重要的，以提高患者的生存率和生活质量。
1.2 伊伐布雷定和美托洛尔的作用机制伊伐布雷定和美托洛尔是两种常用于心衰易损期治疗的药物，它们分别通过不同的作用机制发挥作用。
伊伐布雷定是一种抗心力衰竭药物，主要通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性来减少心衰发作的风险。
抗心衰研究进展及对抗心衰中药研究的思考
（一）增强心肌收缩力药物
1、强心苷类 、 洋地黄毒苷 地高辛 去乙酰毛花苷 毒毛花苷K 毒毛花苷
2.非洋地黄类正性肌力 药物 2.非洋地黄类正性肌力
（1）.磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、 米力农 .β-受体激动剂 （2）.β 受体激动剂 ：多巴酚丁氨
（二）减负药
1. 利尿药：噻嗪类、 螺内酯、 呋塞米 2. 血管扩张药：硝酸甘油、 肼曲嗪、 硝普钠、 哌唑嗪
（1.3）卡维地洛前瞻性随机累 1.3） 计生存率（ 计生存率（COPERNICUS)试验
入选2289例，LVEF≤25%(平均 例 入选 平均 19.8%）的严重心力衰竭患者（三级 ）的严重心力衰竭患者（ 或四a级 平均 平均63岁 或四 级）,平均 岁。入选时正在服 用利尿剂和ACEI 用利尿剂和 卡维地洛组： 卡维地洛组：1156例 例 安慰剂组： 安慰剂组：1133例 例
1、肾素 血管紧张素系统（RAS） 、肾素-血管紧张素系统 血管紧张素系统（ ）
RAS以组织内分泌和循环内分泌的方式起作 RAS以组织内分泌和循环内分泌的方式起作 心衰时，心肌内ACE活性增高， ACE活性增高 用。心衰时，心肌内ACE活性增高，血管紧张素 II受体密度增加 实验研究更表明： 受体密度增加， II受体密度增加，实验研究更表明：血管紧张素 II引起心肌细胞的凋亡 引起心肌细胞的凋亡、 II引起心肌细胞的凋亡、增加心肌细胞和成纤维 细胞的DNA 和蛋白的合成。 细胞的DNA 和蛋白的合成。 ACEACE-I：目前ACE-I已有40个以上临床治疗心 目前ACE- 已有40个以上临床治疗心 ACE 40 衰完成研究报告。 衰完成研究报告。全部入选病人均为收缩功能减 退的心衰，LVEF<35%-45%，除了同时应用利尿剂， 退的心衰，LVEF<35%-45%，除了同时应用利尿剂， 部分还并用地高辛，实验结果显示，对轻、 部分还并用地高辛，实验结果显示，对轻、中、 重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效。 重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效。
心力衰竭治疗及护理新进展
心力衰竭诱因
约有93%心力衰竭的发生有明确的诱因，有效的控制诱因才能控制心力衰竭。
1.感染（呼吸道感染最常见，最重要的诱因） 2.心律失常（快房颤最常见） 3.血容量增加（输液量，速度、摄盐过多） 4.过度劳累、情绪激动、妊娠后期、分娩 5.治疗不当（不恰当的使用洋地黄、扩血管药、利尿剂） 6.原有心脏病加重或又并发其他疾病（甲亢、贫血）
药物治疗
达格列净 （钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂） 用法：晨服，5-10mg QD 适用：2型糖尿病患者
射血分数降低的心力衰竭患者(心功能ll-IV级) 药理学机制：调节心脏代谢重构，利尿、降压、促进红细胞生成。 不良反应：尿路感染、低血压
药物治疗
β受体阻滞剂 注意事项： 1）心衰病情稳定，无体液潴留后使用 2）小剂量加用 6.25mg bid开始，2-4周增加剂量，逐步达最大耐受 剂量 清晨静息心率55-60次/min，但不宜低于55次/min。 3）不能立即停药，应逐步减量 禁忌症：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以 上房室传导阻滞。
我国心衰现状
患者1370万 年平均住院次数3.3次
公共卫公生共负担沉重！
年平均住院费用29746元
35岁以上群患病率1.3%
70岁以上人群患病率10% 与208003岁年以相上比人，群患患者病数率增1加29%00多 心衰的再住院率达万24.5%，5年死亡率达
心力衰竭的分类
发病机制：收缩功能/舒张功能减退性心衰
主要药物： ➢达格列净 ➢ACEI/ARB/ARNI ➢ β受体阻滞剂 ➢MRA
主要药物： ➢维利西呱 ➢达格列净 ➢ACEI/ARB/ARNI ➢ β受体阻滞剂 ➢MRA
中国心力衰竭诊断和治疗指南2024
（1）对所有诊断为HFrEF的患者应尽早接受多种能够改善预后的药物治疗。推荐ARNI/ACEI/ARB、β受 体阻滞剂、MRA、SGLT2i四联疗法作为HFrEF患者的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受。使用四联药 物治疗可使HFrEF患者全因死亡率降低73%。 （2）对有淤血症状和（或）体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。当患者处于淤血状态时， ARNI/ACEI/ARB、MRA和SGLT2i的耐受性更好；若患者无明显水肿而静息心率较快时，β受体阻滞剂耐 受性会更好。 （3）优化药物治疗过程中应根据用药指征合理选择药物及起始剂量，推荐不同机制药物联合起始治疗，逐 渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益，治疗中应注意监测患者症状、体征、血压、 心率和心律、肾功能和电解质等。 （4）患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据相应的临床情况选择以下治疗：ICD、CRT或心脏再同步 治疗除颤器（CRT-D）、维立西呱、伊伐布雷定、地高辛。 （5）经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、LVAD治疗。 （6）HFrEF患者应注意避免使用可导致心衰恶化的药物，如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、Ⅰc类抗心律失 常药和决奈达隆、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂沙格列汀和阿格列汀、非甾体抗炎药等。
左西孟旦治疗心力衰竭研究进展
左西孟旦治疗心力衰竭研究进展朱子雄,李学文摘要 综述左西孟旦治疗心力衰竭病人的临床研究进展㊂心力衰竭是各种心脏疾病发展的晚期阶段,死亡率和再住院率一直位于各类心血管疾病的首位㊂传统正性肌力药物存在增加心肌耗氧量,引起心肌细胞钙超载等问题,易导致心肌缺血及恶性心律失常的发生,使其临床应用受到限制㊂左西孟旦作为一种新型的钙离子增敏剂,具有增强心肌收缩力及扩张血管的双重作用,且可以有效地改善心肌缺血,抑制神经体液机制的异常激活及心室重塑,从多个途径延缓心力衰竭进展,同时对于心力衰竭病人的远期预后无负面影响㊂关键词 心力衰竭;左西孟旦;急性心力衰竭;右心衰竭;难治性终末期心力衰竭;综述d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2023.05.019 心力衰竭是指各种心脏结构或功能性疾病损伤心室收缩㊁舒张功能,从而导致器官㊁组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征㊂2019年一项流行病学调查显示,在我国ȡ35岁的成年人中,心力衰竭的患病率为1.3%[1]㊂心力衰竭发病率㊁病死率高,一直是心血管疾病需要攻克的难题㊂目前,心力衰竭病人仍以药物治疗为主要手段,其中正性肌力药物为不可或缺的一部分,但已有研究报道洋地黄类药物及磷酸二酯酶抑制剂为代表的传统正性肌力药物会增加心力衰竭病人的心肌顿抑及恶性心律失常的发生,且对远期预后并无益处[2]㊂左西孟旦作为一种新型的正性肌力药物,兼具钙离子增敏剂和钾通道开放剂的作用,能够改善心力衰竭病人的血流动力学和缓解临床症状,不易导致恶性心律失常,较传统正性肌力药物相比更具有治疗心力衰竭的优势[3]㊂为此,本研究对左西孟旦治疗心力衰竭的研究进展进行综述㊂1 左西孟旦生物学效应1.1 增加肌钙蛋白对Ca 2+敏感性 左西孟旦及其代谢产物OR -1896直接与心肌细胞中的肌钙蛋白C 相结合,使Ca 2+诱导心肌收缩所必需的心肌纤维蛋白的空间构型得以稳定,提高了钙肌丝反应性,增强了心肌收缩力,而不通过膜去极化所致的Ca 2+内流,所以不增加细胞内Ca 2+浓度,不引起细胞内钙超载[4-5]㊂还应注意的是,舒张期时细胞内Ca 2+水平降低,左西孟旦与肌钙蛋白C 的结合作用减弱,因此,不会影响心肌舒张功能[6]㊂通过其独特Ca 2+增敏作用,在增强心基金项目 国家自然科学基金项目(No.82170398)作者单位 山西医科大学第三临床医院,山西白求恩医院,山西医学科学院,同济山西医院,华中科技大学同济医学院(太原030032)通讯作者 李学文,E -mail :********************引用信息 朱子雄,李学文.左西孟旦治疗心力衰竭研究进展[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(5):863-865.肌收缩力的同时不增加心肌细胞耗氧量增加,没有细胞内钙超载所致的心律失常问题,亦不会对心肌舒张功能产生影响㊂1.2 扩张血管作用 左西孟旦通过激活三磷酸腺苷依赖性K +通道,增加K +外流,使细胞膜超极化,引起细胞膜电压依赖性Ca 2+通道关闭,钠钙交换通道激活,使Ca 2+内流减少,从而引起血管扩张[7],而三磷酸腺苷(ATP )依赖性钾通道广泛存在于人体外周血管㊁冠状动脉和微血管上㊂另一方面,Grossini 等[8]在左西孟旦干预的猪冠状动脉内皮细胞中发现,ATP 依赖性K +通道激活后,一氧化氮(NO )的生成较前增加,也可起到扩张冠状动脉作用,推测与蛋白激酶B (Akt )㊁细胞外调节蛋白激酶(ERK )和p38等信号转导分子相关㊂通过其血管扩张作用,可降低心脏后负荷㊁增加冠状动脉灌注,改善心力衰竭病人临床症状,对缺血心肌起到保护作用㊂1.3 降低炎性细胞因子㊁抗氧化作用 心肌重构是促使心力衰竭进展及恶化的主要机制,炎性细胞因子㊁氧化应激在心肌重塑中起重要作用㊂左西孟旦可降低心力衰竭病人脑钠肽(BNP )㊁白介素-6(IL -6)㊁肿瘤坏死因子-α(TNF -α)和C 反应蛋白(CRP )等炎性因子及氧化产物的水平[9],从而发挥降低炎症反应㊁抑制氧化应激的作用,从神经体液途径抑制心肌重塑,延缓心力衰竭恶化㊂1.4 抑制磷酸二酯酶Ⅲ(PDE Ⅲ)活性 左西孟旦及其代谢产物OR -1869可以高度选择性地抑制PDE Ⅲ异构体活性,减少心肌细胞内环磷酸腺苷(cAMP )水解,促进电压门控钙通道磷酸化,促进钙离子进入细胞内,增强心肌收缩力,增加心排血量[10]㊂Maack 等[11]提出,左西孟旦的正性肌力作用是由PDE Ⅲ抑制与钙增敏效应协同产生,且在β-肾上腺素能受体低激活时(如药物性β-受体阻断期间),钙增敏机制更为重要㊂左西孟旦的这种高度选择性也解释了其在通过抑制㊃368㊃中西医结合心脑血管病杂志2023年3月第21卷第5期PDEⅢ发挥强心作用时,并不会像米力农(非选择PDF 性抑制剂)产生细胞内钙超载㊂1.5心脏保护作用左西孟旦通过改善心肌组织灌注(增加冠脉血流量)及降低心脏前后负荷发挥心脏保护作用㊂实验证实,还可通过激活心肌细胞线粒体ATP敏感性钾通道,抑制Na+-H+交换,在氧化应激㊁缺血再灌注等情况下提供心肌保护作用[12]㊂Ⅰ型钠-氢交换剂(NHE-1)是心肌细胞中重要的排酸剂,缺血前使用NHE-1抑制剂可减少梗死面积㊁心肌顿抑及心律失常,但ATP依赖性钾通道与NHE-1间的相互作用目前尚不明确㊂此外研究证实左西孟旦也可降低可溶性凋亡信号分子Fas/Fas配体抑制心肌凋亡[13],证实左西孟旦对于心脏的远期保护作用㊂2左西孟旦在心力衰竭中的应用及研究进展2.1在急性心力衰竭中的应用大量临床试验已证实左西孟旦与安慰剂或多巴酚丁胺相比,可显著增加急性心力衰竭病人心排血量和每搏输出量,降低肺毛细血管楔压㊁平均动脉压㊁右心房压力及总外周阻力,能明显改善病人心力衰竭症状[14-15]㊂几项大型的随机试验研究了左西孟旦对于急性心力衰竭病人再住院率及死亡率的影响㊂RUSSLAN研究[16]进行的双盲㊁随机㊁对照试验中,纳入了504例急性心肌梗死引起的心力衰竭病人,研究显示在左西孟旦输注期间及输注结束后24h内,左西孟旦组病人死亡和心力衰竭恶化的风险明显低于对照组,同时该研究对入组病人进行了长达180d的远期随访,与安慰剂组相比,左西孟旦组14d时的死亡率较低,但在随访结束时,死亡率及再住院率与安慰组比较差异无统计学意义㊂而在LIDO试验中,与多巴酚丁胺相比,左西孟旦组病人在1个月和6个月的死亡率均较低[17]㊂Landoni等[18]对45项研究进行了荟萃分析,结果显示,与多巴酚丁胺和安慰剂相比,左西孟旦治疗病人的死亡率显著降低㊂左西孟旦凭借其独特的钙离子增敏及扩血管作用,可以改善急性心力衰竭病人临床症状,但对于其远期预后,仍需要多项大型实验来验证㊂2.2在肺动脉高压致右心衰竭中的应用左西孟旦对单纯右心衰竭病人的疗效尚不明确,一些小规模的研究进行了探讨,但存在样本量小㊁入组病人缺乏特异性等缺点,且最后的研究结果也相互矛盾㊂在几项动物实验中首先报道了左西孟旦对肺动脉高压所致右心衰竭的作用,通过结扎肺动脉㊁肺动脉栓塞或缺氧性肺血管收缩引起的右心衰竭动物模型,急性期给予左西孟旦可以扩张肺血管,减轻右心室后负荷同时改善右室的收缩功能,最重要的是可以恢复右心室-肺动脉偶连[19-20]㊂Revermann等[21]的研究发现,左西孟旦可以通过抑制肺动脉平滑肌的增殖,减轻肺血管增厚和右室肥大来延缓右心衰竭的进展㊂此外国内一项随机试验纳入了45例肺动脉高压所致右心衰竭的病人,结果显示,与安慰剂治疗比较,左西孟旦组在Borg呼吸困难评分㊁6min步行试验㊁N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)明显改善,且在输注后7d,右心室舒张末期内径较治疗前缩小[22]㊂由于左西孟旦在肺动脉高压所致右心衰竭的研究中纳入病人数量较少,且尚缺乏远期随访,因此,仍需要进一步研究证明左西孟旦在右心衰竭的临床疗效及远期预后㊂2.3在难治性终末期心力衰竭中的应用对于难治性终末期心力衰竭病人,除指南推荐的药物治疗外,特定的治疗方案有限,且无法缓解此类病人的疾病进展,而更复杂治疗方案,如心脏移植(HTx)及左心室辅助装置(LVAD)植入仅适用于少数病人㊂2014年由30名专家共同对包含500例病人的9项研究进行分析,结果表明,在终末期心力衰竭病人中重复使用左西孟旦可改善血流动力学㊁临床症状㊁再住院率及生物标志物,但对死亡率的影响尚未达成一致[23]㊂来自欧洲狮心(LION-HEART)的一项双盲㊁随机对照试验将70例终末期心力衰竭病人分为两组,试验组病人在门诊接受每2周1次的左西孟旦输注,对照组给予安慰剂治疗,在持续12周的治疗期间,试验组病人NT-proBNP 水平显著低于对照组,且试验组病人的再住院率低于对照组,同时对受试者进行了健康相关生活质量HRQoL评分,试验组病人生活质量下降程度低于对照组[24]㊂目前已有的证据表明,重复使用左西孟旦作为一种新的治疗方案,可以改善终末期心力衰竭病人临床症状,降低再住院率,改善病人生活质量㊂同时,一些更大型的实验正在进行,进一步研究这种新的治疗方案对终末期心力衰竭病人的远期预后是否有益㊂3小结与展望左西孟旦目前在临床中主要应用于急性心力衰竭及慢性心力衰竭失代偿发作,对于稳定期的慢性心力衰竭㊁右心衰竭㊁终末期心力衰竭及急性心肌梗死所致心力衰竭,目前研究尚缺乏,且指南尚未推荐在这几类病人中使用㊂此外,左西孟旦对于各类心力衰竭病人远期预后的影响证据不足,需要进一步的临床试验来研究其是否可以改善心力衰竭病人存活时间及死亡率㊂左西孟旦作为新型的正性肌力药物,具备增加心㊃468㊃C H I N E S EJ O U R N A L O FI N T E G R A T I V E M E D I C I N E O N C A R D I O-C E R E B R O V A S C U L A R D I S E A S E M a r c h2023 V o l.21 N o.5肌收缩力及扩张血管的双重作用,且这种效用无需增加心肌耗氧量,也不会影响心肌舒张功能,更不会增加心力衰竭病人相关并发症的发生,在临床上具有较高的使用价值㊂现有的证据均表明,在急性心力衰竭及慢性心力衰竭失代偿发作的病人中,左西孟旦可以改善临床症状,对于远期预后也无负面影响㊂同时左西孟旦有望成为治疗肺动脉高压所致右心衰竭的潜在新药物,虽然目前尚无有力证据支持,但一些大型的随机临床试验正在进行㊂此外,现阶段的研究已从生物标志物㊁心脏结构㊁再住院率及生活质量等方面证实了重复使用左西孟旦治疗难治性终末期心力衰竭的疗效,也为少数可以接受心脏移植及左心室辅助装置植入的病人提供了一个缓冲期㊂参考文献:[1]HAO G,WANG X,CHEN Z,et al.Prevalence of heart failure andleft ventricular dysfunction in China:the China HypertensionSurvey,2012-2015[J].European Journal of Heart 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利钠肽家族与心力衰竭的治疗
利钠肽家族与心力衰竭的治疗心力衰竭（心衰）属于临床危急重病症,是各原因引起的多数心脏病的最终转归。
晚期心衰病人病死率高, 预后较差。
据统计，左室射血分数小于40%的病人1年的病死率在32%左右，5年病死率高达68%，心力衰竭已成为日益严重的公共健康问题。
利钠肽（NP）家族主要由心血管系统分泌的一组肽类的总称。
包括ANP、BNP、CNP、DNP和VNP等，是脊椎动物体内用于调节循环系统的容量和渗透压的一大类物质，其中以ANP、BNP含量最高。
2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新认为，具有心力衰竭危险因素的患者进行BNP或NT-proBNP筛查，并接受心内科专科医生的指导和管理，能够预防无症状左心室功能不全或新发左心力衰竭（Ⅱa类推荐），新的研究证实，BNP的检测和早期干预可以预防心力衰竭。
同时，指南更新也指出，制定一个标准化的策略筛选和干预心力衰竭高危患者比较困难。
对于BNP或NT-proBNP的筛查，还需要进一步的研究证实其效价比的合理性，以及其对生活质量和死亡率的影响。
出院前BNP水平对出院后的预后评估有意义（Ⅰ类推荐）。
心力衰竭的发展遵守“天平理论”，从“代偿”向“失代偿”转折是造成心功能恶化的根本原因。
在心功能不完全代偿期时，BNP分泌增加可抵抗或延缓体循环和肾血管收缩及其所引起的心脏前负荷增加和肾脏钠潴留。
制衡过度应激反应，保护心脏。
在SNS/RAAS过度激活与钠尿肽系统相对或绝对减弱时，两大系统的失衡程度与心衰程度呈平行变化。
其中BNP爆发式合成，迅速被诱导表达，外周清除受体下调，可与缩血管神经激素系统形成对抗性调节。
随着心脏泵血功能下降，缩血管神经激素系统激活，心室充盈压升高，进一步刺激心肌细胞合成释放BNP。
在心功能失代偿期时，BNP分泌虽被上调，但与机体过度应激反应相比，仍然存在严重的绝对或相对不足，难以代偿急剧恶化的血流动力学状态。
随着对BNP研究的深入，人们开始利用增加内源性BNP浓度，发挥其生理活性作用来治疗心力衰竭。
慢性心衰非常规药物治疗的新进展
蛋白沉积有关。
几项动物实验研究证实，磺脲类治疗增加Ｂ细胞自身抗体表达。
对于缓慢进展的Ｔ１ＤＭ或成人迟发自身免疫性糖尿病（ＬＡＤＡ），这种情况对保护残存的Ｂ细胞功能不利。
研究发现，对胰岛细胞抗体（ＩＣＡ）及抗谷氨酸脱羧酶抗体（抗－ＧＡＤ抗体）阳性的糖尿病患者，单独的胰岛素治疗可促使ＩＣＡ的转阴，胰岛素加格列苯脲治疗则无此作用。
无论单独胰岛素治疗还是联合应用格列苯脲，对抗－ＧＡＤ抗体均无影响［１２］。
另外，有人［１３］证明，格列苯脲和格列美脲都有促进脂肪组织细胞肥大的效果，但格列苯脲更为明显，从而促进ＴＮＦ－α的表达，可能加重胰岛素抵抗。
格列苯脲可能恶化血压控制［１４］，可能与其增加胰岛素抵抗有关。
给做冠脉搭桥术的糖尿病人用挥发性麻醉剂异氟烷能获得明显的心脏保护作用，但这种保护作用可被口服降糖药格列苯脲消除。
如术前将格列苯脲更换为胰岛素治疗则又可恢复使用异氟烷的获益［１５］。
格列苯脲的这些不良作用实际上多为磺脲类药所共有，但可能存在轻重程度的不同，临床使用时都应适当考虑。
格列吡嗪与格列齐特由于代谢较慢，低血糖的危险性并不比格列苯脲少见，老年人、合并显著自主神经病变者、使用β受体阻断药者都当慎用；而格列喹酮、甲苯磺丁脲作用时间短、排泄快，发生低血糖的危险性相对小一些。
此外，该类药都具有一定的消化道不良作用，但对临床应用的影响较小。
参考文献１ Ｌｅｈｔｉｈｅｔ Ｍ， Ｗｅｌｓｈ Ｎ， Ｂｅｒｇｇｒｅｎ ＰＯ， ｅｔ ａｌ．Ｇｌｉｂｅｎｃｌａｍｉｄｅ ｉｎｈｉｂｉｔｓ ｉｓｌｅｔ ｃａｒｎｉｔｉｎｅ ｐａｌｍｉｔｏｙｌｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ １ ａｃｔｉｖｉｔｙ， ｌｅａｄ ｉｎｇ ｔｏ ＰＫＣ－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｉｎｓｕｌｉｎ ｅｘｏｃｙｔｏｓｉｓ． Ａｍ Ｊ Ｐｈｙｓｉｏｌ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ， ２００３，２８５（２）﹕４３８￣４４６２ Ｓｔｅｗａｒｔ ＣＥ．Ｎｅｗ ｔｒｅｎｄｓ ｉｎ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ． Ｅｍｅｒｇ Ｍｅｄ Ｓｅｒｖ，２００１，３０（１１）﹕８０￣８８３ Ｍｕｔａｌｉｋ Ｓ， Ｕｄｕｐａ Ｎ． Ｇｌｉｂｅｎｃｌａｍｉｄｅ ｔｒａｎｓｄｅｒｍａｌ ｐａｔｃｈｅｓ﹕ ｐｈｙｓｉｃｏｃｈｅｍｉｃａｌ， ｐｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃ， ａｎｄ ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｓ．Ｊ Ｐｈａｒｍ Ｓｃｉ，２００４，９３（６）﹕１５７７￣１５９４４ Ｏｎｏｚａｔｏ ＭＬ， Ｔｏｊｏ Ａ， Ｇｏｔｏ Ａ， ｅｔ ａｌ． Ｒａｄｉｃａｌ ｓｃａｖｅｎｇｉｎｇ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｇｌｉｃｌａｚｉｄｅ ｉｎ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｒａｔｓ ｆｅｄ ｗｉｔｈ ａ ｈｉｇｈ ｃｈｏ ｌｅｓｔｅｒｏｌ ｄｉｅｔ． Ｋｉｄｎｅｙ ｌｎｔ，２００４，６５（３）﹕９５１￣９６０５ Ｈａｍａｇｕｃｈｉ Ｔ， Ｈｉｒｏｓｅ Ｔ， Ａｓａｋａｗａ Ｈ， ｅｔ ａｌ． Ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｇｌｉｍｅｐｉｒｉｄｅ ｉｎ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｇｌｉｂｅｎｃｌａｍｉｄｅ． Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｒｅｓ Ｃｌｉｎ Ｐｒａｃｔ，２００４，６６（Ｓｕｐｐｌ １） ﹕１２９￣１３２６ Ｍａｄｄｏｃｋ ＨＬ， Ｓｉｅｄｌｅｃｋａ ＳＭ， Ｙｅｌｌｏｎ ＤＭ． Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ ｆｒｏｍ ｅｉｔｈｅｒ ｉｓｃｈａｅｍｉｃ ｐｒｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇ ｏｒ ｎｉｃｏｒａｎｄｉｌ ｉｓ ｎｏｔ ｂｌｏｃｋｅｄ ｂｙ ｇｌｉｃｌａｚｉｄｅ． Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｄｒｕｇｓ Ｔｈｅｒ，２００４，１８（２）﹕１１３￣１１９７ Ｍｅｉｅｒ ＪＪ， Ｄｅｉｆｕｓｓ Ｓ， Ｋｌａｍａｎｎ Ａ， ｅｔ ａｌ． ｌｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ａｎ ａｎｔｉｄｉａｂｅｔｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｓｕｌｆｏｎｙｌｕｒｅａ ｄｒｕｇｓ ｏｎ ｌｏｎｇ－ ｔｅｒｍ ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｆｔｅｒ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ． Ｔｈｅ Ｌａｎｇｅｎｄｒｅｅｒ Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆ ａｒｃｔｉｏｎ ａｎｄ Ｂｌｏｏｄ ｇｌｕｃｏｓｅ ｉｎ Ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ （ＬＡＭＢＤＡ）． Ｅｘｐ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｄｉａｂｅｔｅｓ，２００３，１１１（６） ﹕３４４￣３５０８ Ｋｒｅｍｅｒ ＣＪ， Ｄｕｆｆ Ｐ． Ｇｌｙｂｕｒｉｄｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ ｄｉａｂｅｔｅｓ． Ａｍ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００４，１９０（５）﹕ １４３８￣１４３９９ Ｇｒｅｃｏ Ｄ， Ａｎｇｉｌｅｒｉ Ｇ． Ｄｒｕｇ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｓｅｖｅｒｅ ｈｙｐｏｇｌｙｃａｅｍｉａ ｉｎ Ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｇｅｄ ８０ ｙｅａｒｓ ｏｒ ｏｌｄｅｒ． Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｎｕｔｒ Ｍｅｔａｂ，２００４，１７（１）﹕２３￣２６，８０１０ Ｌｉｎ Ｇ， Ｈａｙｓ ＤＰ， Ｓｐｉｌｌａｎｅ Ｌ． Ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ ｆｒｏｍ ｃｉｐｒｏｆｌｏｘａｃｉｎ ａｎｄ ｇｌｙｂｕｒｉｄｅ ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ． Ｊ Ｔｏｘｉｃｏｌ Ｃｌｉｎ Ｔｏｘｉｃｏｌ，２００４，４２（３）﹕２９５￣２９７１１ Ａｌｖａｒｓｓｏｎ Ｍ， Ｓｕｎｄｋｖｉｓｔ Ｇ， Ｌａｇｅｒ Ｉ，ｅｔ ａｌ． Ｂｅｎｅｆｉｃｉａｌ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｉｎｓｕｌｉｎ ｖｅｒｓｕｓ ｓｕｌｐｈｏｎｙｌｕｒｅａ ｏｎ ｉｎｓｕｌｉｎ ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ ａｎｄ ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｃｏｎｔｒｏｌ ｉｎ ｒｅｃｅｎｔｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａ ｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｃａｒｅ，２００３，２６（８）﹕２２３１￣２２３７１２ Ｃａｂｒｅｒａ－Ｒｏｄｅ Ｅ， Ｐｅｒｉｃｈ Ｐ， Ｄｉａｚ－Ｈｏｒｔａ Ｏ， ｅｔ ａｌ． Ｓｌｏｗｌｙ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｇ ｔｙｐｅ １ ｄｉａｂｅｔｅｓ﹕ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｃｅ ｏｆ ｉｓｌｅｔ ｃｅｌｌ ａｕ ｔｏａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ ｉｓ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｇｌｉｂｅｎｃｌａｍｉｄｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ． Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｉｔｙ，２００２，３５（７）﹕４６９￣４７４１３ Ｍｏｒｉ Ｙ， Ｋｏｍｉｙａ Ｈ， Ｋｕｒｏｋａｗａ Ｎ， ｅｔ ａｌ． Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｇｌｉｍｅｐｉｒｉｄｅ ａｎｄ ｇｌｉｂｅｎｃｌａｍｉｄｅ ｏｎ ａｄｉｐｏｓｅ ｔｉｓｓｕｅ ｔｕｍｏｕｒ ｎｅｃｒｏｓｉｓ ｆａｃｔｏｒ－ａｌｐｈａ ｍＲＮＡ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ａｎｄ ｃｅｌｌｕｌａｒｉｔｙ． Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｏｂｅｓ Ｍｅｔａｂ，２００４，６（１）﹕２８￣３４１４ Ｙｏｓｅｆｙ Ｃ， Ｍａｇｅｎ Ｅ， Ｋｉｓｅｌｅｖｉｃｈ Ａ， ｅｔ ａｌ． Ｒｏｓｉｇｌｉｔａｚｏｎｅ ｉｍｐｒｏｖｅｓ， ｗｈｉｌｅ Ｇｌｉｂｅｎｃｌａｍｉｄｅ ｗｏｒｓｅｎｓ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｉｎ ｔｒｅａｔｅｄ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ｄｉａｂｅｔｉｃ ａｎｄ ｄｙｓｌｉｐｉｄｅｍｉｃ ｓｕｂｊｅｃｔｓ ｖｉａ ｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｓｕｌｉｎ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ａｎｄ ｓｙｍｐａ ｔｈｅｔｉｃ ａｃｔｉｖｉｔｙ． Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｐｈａｒｍａｃｏｌ，２００４，４４（２）﹕ ２１５￣２２２１５ Ｆｏｒｌａｎｉ Ｓ， Ｔｏｍａｉ Ｆ， Ｄｅ Ｐａｕｌｉｓ Ｒ， ｅｔ ａｌ． Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｓｈｉｆｔ ｆｒｏｍ ｇｌｉｂｅｎｃｌａｍｉｄｅ ｔｏ ｉｎｓｕｌｉｎ ｉｓ ｃａｒｄｉｏｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ ｉｎ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｂｙｐａｓｓ ｓｕｒｇｅｒｙ． Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ（Ｔｏｒｉｎｏ），２００４，４５（２）﹕１１７￣１２２ （收稿：２００５－０５－１０ 编辑：周维金）作者单位：２５６６１７ 山东省滨州市立医院（张青山 刘淑芳）；山东省滨州职业学院（金仲品）慢性心衰非常规药物治疗的新进展张青山 刘淑芳 金仲品１ 对ＣＨＦ药物治疗的回顾ＣＨＦ治疗的目的是消除症状，改变衰竭心脏的生物学性质，降低病死率，增加运动耐力，提高生活质量。
心衰药物治疗最新策略：四驾马车，不仅减少住院，还改善心衰预后
心衰药物治疗最新策略：四驾马车，不仅减少住院，还改善心衰预后A先生，年轻时发现血压升高，没有症状，就没管它。
数年后，感到活动后或者出点力气就喘气，于是到医院就诊，确诊喘气症状与心力衰竭有关，而罪魁祸首是一直被忽视的高血压。
B先生，突发剧烈胸痛数小时，诊断为急性大面积前壁心肌梗死，后来也出现心力衰竭。
高血压、心肌梗死，这二者是引起心力衰竭最常见的原因，其他还有心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎、肺部疾病、先天性心脏病等，也可以引起心力衰竭。
心力衰竭又分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。
左心衰竭患者的主要症状是不同程度的呼吸困难，比如劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等，还可出现咳嗽、咳痰等不适。
右心衰竭注意表现为双下肢凹陷性水肿、腹胀食欲不振、胸水等。
在心力衰竭的治疗中，一方面要积极治疗原发疾病；另一方面，要积极治疗心衰，短期目的是改善胸闷气短症状，提高生活质量，长期目的是减少住院，减少猝死风险。
近几年，在心衰治疗领域，药物治疗方面取得了很大的进展。
徐医生就这方面的内容跟大家聊一聊。
针对心力衰竭的药物治疗，经历了黄金搭档、金三角时期，即将迈入四驾马车（四重奏）阶段。
1.黄金搭档，就是指：普利或沙坦类药物+β受体阻滞剂（美托洛尔或者比索洛尔等）2.金三角，就是指：普利或沙坦类药物/缬沙坦沙库巴曲+β受体阻滞剂（美托洛尔或者比索洛尔等）+醛固酮受体拮抗剂（螺内酯等）3.四驾马车，就是指：普利或沙坦类药物/缬沙坦沙库巴曲+β受体阻滞剂（美托洛尔或者比索洛尔等）+醛固酮受体拮抗剂（螺内酯等）+SGLT2抑制剂（达格列净、卡格列净、恩格列净等）普利或沙坦类药物：它们属于降压药物，用于心力衰竭患者，是因为它们有抗心脏重构的作用，延缓心脏的进一步扩大，甚至可能使心脏缩小。
这类药物包括培哚普利、贝那普利、雷米普利、缬沙坦、坎地沙坦等。
近几年出现的新药“沙库巴曲缬沙坦”，是在缬沙坦基础上增加了沙库巴曲的成分，研究证实，与普利或沙坦类药物相比，“沙库巴曲缬沙坦”具有更好的抗重构，减少心衰住院，降低死亡率的作用，已成为心衰患者的首选。
肾素-血管紧张素系统抑制剂在心力衰竭治疗中的进展
肾素-血管紧张素系统抑制剂在心力衰竭治疗中的进展心力衰竭（简称：心衰）是各种心血管疾病的严重和终末阶段，被称为“心脏病最后的战场”。
根据《中国心血管病报告》显示，中国35岁至75岁人群中，慢性心衰患病率为0.9％[1]，且随着年龄增加显著上升。
肾素－血管紧张素系统（RAS）参与了心衰的发生与发展，研究证实通过抑制RAS可扩张血管、降低心脏负荷、抑制心室重构、抑制交感神经系统，改善心衰患者预后。
自上世纪八九十年代首次证实RAS抑制可使心衰患者获益至今，RAS抑制剂已被公认是治疗心衰最重要的药物之一。
1 RAS抑制剂药物类型传统的RAS抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体抑制剂（ARB）。
最近上市的沙库巴曲/缬沙坦是全球首个血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂（ARNI），主要由缬沙坦和沙库巴曲按1:1 的比例结合而成。
不过二者并非简单地混合，而是以钠盐复合物的形式存在。
其中沙库巴曲是一种脑啡肽酶（NEP）抑制剂前体药物，其最小晶体结构是由阴离子部分（6 个分子的沙库巴曲和6 个分子的缬沙坦）、阳离子部分（18 个钠盐）和15 个分子的水组成[2]。
沙库巴曲缬沙坦通过阻滞血管紧张素Ⅱ受体和抑制脑啡肽酶，发挥舒张血管、预防和逆转心血管重构和促尿钠排泄等作用。
2 ARNI在射血分数减低型心衰（HFrEF）中的应用进展PARADIGM－HF 研究是一项大规模的Ⅲ期临床试验，该研究纳入了8442 例NYHA 分级为Ⅱ～Ⅳ级的HFrEF患者（纳入标准：LVEF≤35％、利钠肽水平升高以及之前至少接受4 周的依那普利（10 mg/d）或同等剂量的ACEI/ARB 类药物治疗），随机分配到沙库巴曲缬沙坦组（200 mg，每日2 次）和依那普利组（10 mg，每日2 次），持续随访27 个月，观察的终点指标是因心衰住院或因心血管疾病死亡时间。
研究结果显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦使终点事件发生率下降20％，全因死亡率下降16％，心血管病死率下降20％，因心衰住院率下降21％。
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1. Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0 2. Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128 3. Moe GW, et al. Can J Cardiol. 2015 Jan;31(1):3-16.
无需其他进一步治疗，考虑减少 al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128
金三角(ACEI、β受体阻滞剂、MRA) 在NYHA II-IV级HFrEF患者的应用
2016 ESC指南
• 除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐 应用于症状性HFrEF患者的治疗， 以减少心衰住院和死亡风险
急性心衰
• 对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间 • 急性心衰需迅速识别并存的威胁生命的临床情况(CHAMP) • 在急性心衰的早期阶段，基于是否存在充血和外周低灌注选择治疗策略
心衰多学科护理和管理体系
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128
使用利尿剂减轻充血症状和体征 若经OMT后，LVEF≤35%， 或有VT/VF症状史，考虑植入ICD
能耐受 ACEI(或ARB)
窦性节律 QRS波时限≥130ms
窦性节律 HR≥70bpm
使用ARNI代替ACEI
新增
是
评估是否需要CRT
伊伐布雷定
如有指征，可联用上述治疗
仍有症状?
否
考虑地高辛，或H-ISDN， 或LVAD，或心脏移植
2016 ESC心衰指南主要更新要点
慢性心衰
诊断
• 对于非急性心衰，推荐使用新的诊断流程 • 新增射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF 40%~49%)
预防&治疗
• 为预防或延缓心衰的发生，对并存临床情况进行相应治疗 • HFrEF药物治疗推荐的更新 • ICD治疗推荐的更新 • CRT治疗推荐的更新
• 除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐 应用于稳定、症状性HFrEF患者的 治疗，以减少心衰住院和死亡风险
• 对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后 仍有临床症状的HFrEF患者，推荐 使用MRA，以减少心衰住院和死 亡风险
Recommendations
Classa Levelb
An ACE-Id is recommended in
HFrEF的治疗流程
症状性HFrEF患者
ACEI、β受体阻滞剂治疗 (滴定至最大可耐受循证剂量)
仍有症状、LVEF≤35%？
否
是 加用MRA (滴定至最大可耐受循证剂量)
否 仍有症状、LVEF≤35%？
是
2016 ESC指南
I级推荐 Ila级推荐
H-ISDN ： 肼 屈 嗪-硝酸异山梨酯； LVAD ： 左 心 室 辅助装置
中国
2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南
2014 CCS加拿大心衰诊疗指南更新
加拿大
1. Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0.; 2. Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.;3. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122;4. Moe GW, et al. Can J Cardiol. 2015 Jan;31(1):3-16.
诺欣妥®获得推荐是基于PARADIGM研究证据
美国
2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南
RCT研究(PARADIGM-HF)显示：对于合适的心衰患者，ARNI较依那普利降 低CV死亡或心衰住院复合终点达20%，在死亡及心衰住院事件方面也有明显 获益，不同亚组间结论一致
欧洲 加拿大
2016 ESC心衰指南
I
A
reduce the risk of HF
hospitalization and death.
MRA：醛固酮受体拮抗剂
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128
其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物(一) 2016 ESC指南
从指南到临床—欧美指南演变见 证心衰新型治疗药物的发展
MCC批号Ent1708806 有效期2018-08-28，过期资料，视同作废
近期各国已颁布多部心衰指南，以期优化心衰管理
美国
中欧美最新版心衰指南 2017 ACC/AHA/HFSA指南：心力衰竭的管理(更新版)
欧洲
2016 ESC指南：急慢性心力衰竭的诊断与治疗
stable,symptomatic HFrEF to
I
A
reduce the risk of HF
hospitalization and death.
An MRA is recommended for
patients with HRrEF,who remain
symptomatic despite treatment with an ACE-Id and a beta-blocker,to
addition to a beta-blocker,for
symptomatic patients with HFrEF
I
A
to reduce the risk of HF
hospitalization and death
A beta-blocker is recommended,in
addition an ACE-Id, for patients with
近期研究(PARADIGM-HF)证实，对于合适的心衰患者，LCZ696较依那普利 降低死亡或心衰住院风险，因此，对于满足试验入选标准、在最佳治疗下仍 伴心衰症状的非卧床性HFrEF患者，推荐LCZ696代替ACEI治疗
2014 加拿大心衰指南
鉴于研究(PARADIGM-HF)规模之大、对照药物为治疗金标准(大剂量依那普 利)、治疗获益显著，该研究将改变目前的治疗格局，ARNI或带来更大的长 期生存获益