药理学 第26章 抗心衰药
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药理学课件：第26章 抗心衰药
神经内分泌综合调控模式 （ 90年代，受体阻断药， ACEI，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药）
现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚， 延长寿命，降低病死率和提高生活质量
新进展：基因治疗CHF
基因工程及细胞生物技术的进展揭示，CHF的发 病也与基因及原癌基因的表达异常有关
基因治疗可改善心功能，抑制心肌纤维化，可逆 转心脏重构。
哌唑嗪等。 6. 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。
第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
（RAAS）抑制药
一、ACEI
【治疗CHF的作用机制】
1.抑制ACE的活性： ①抑制ACE→预防和逆转心血管重构(图） ②抑制缓激肽降解→缓激肽↑→NO和
PGI2生成↑→扩血管、降负荷
【治疗CHF的作用机制】
拮抗醛固酮的作用 可防止心血管重构，改善血流动力
学和临床症状，明显降低病死率 与他药合用（如ACEI）可增效
第三节 利尿药
促进 Na+、 H2 O排泄→血容量↓ →心前、 后负荷↓ →消除或缓解静脉淤血症状
对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用 目前推荐的利尿药使用方法：
小剂量给药，同时合用小剂量地高辛、 ACEI及ß受体阻断药
2.对血流动力学的影响：
①舒张静脉 →前负荷↓→左室舒张末压↓ → 缓解肺淤血症状，降低室壁肌张力，改 善心脏的舒张功能。
②舒张小动脉 →外周阻力↓ →后负荷↓ → 改善心功能。
③降低肾血管阻力、增加肾血流量。
3.抑制交感神经活性。
【临床应用】
消除或缓解CHF症状、提高运动耐 力、改进生活质量，又能防止和逆 转心肌肥厚、降低病死率
第四节
强心苷类（cardiac glycosides） 常用药：地高辛（digoxin） 其他有：洋地黄毒苷（digitoxin）
现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚， 延长寿命，降低病死率和提高生活质量
新进展：基因治疗CHF
基因工程及细胞生物技术的进展揭示，CHF的发 病也与基因及原癌基因的表达异常有关
基因治疗可改善心功能，抑制心肌纤维化，可逆 转心脏重构。
哌唑嗪等。 6. 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。
第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
（RAAS）抑制药
一、ACEI
【治疗CHF的作用机制】
1.抑制ACE的活性： ①抑制ACE→预防和逆转心血管重构(图） ②抑制缓激肽降解→缓激肽↑→NO和
PGI2生成↑→扩血管、降负荷
【治疗CHF的作用机制】
拮抗醛固酮的作用 可防止心血管重构，改善血流动力
学和临床症状，明显降低病死率 与他药合用（如ACEI）可增效
第三节 利尿药
促进 Na+、 H2 O排泄→血容量↓ →心前、 后负荷↓ →消除或缓解静脉淤血症状
对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用 目前推荐的利尿药使用方法：
小剂量给药，同时合用小剂量地高辛、 ACEI及ß受体阻断药
2.对血流动力学的影响：
①舒张静脉 →前负荷↓→左室舒张末压↓ → 缓解肺淤血症状，降低室壁肌张力，改 善心脏的舒张功能。
②舒张小动脉 →外周阻力↓ →后负荷↓ → 改善心功能。
③降低肾血管阻力、增加肾血流量。
3.抑制交感神经活性。
【临床应用】
消除或缓解CHF症状、提高运动耐 力、改进生活质量，又能防止和逆 转心肌肥厚、降低病死率
第四节
强心苷类（cardiac glycosides） 常用药：地高辛（digoxin） 其他有：洋地黄毒苷（digitoxin）
26 治疗心力衰竭的药物(人卫九版药理学)
心脏模式（洋地黄，20世纪20年代） 心肾模式（洋地黄+利尿药，40-60年代） 心循环模式（强心+利尿药+扩血管药，70~80年代） 神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑制药，AT1 拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代） 现代治疗目标
缓解症状、防止或逆转心肌肥厚； 降低病死率和提高生活质量； 延长寿命。
�通过兴奋迷走神经或直接作用于房室结抑制房室传导，使 较多冲动不能透过房室结到达心室，减慢心室频率。
（2）心房扑动(250～ 350次/min)
�通过缩短心房的有效不应期，使房扑转为房颤，然后再发挥治 疗房颤的作用。
�部分病例可恢复窦性节律。
（3）阵发性室上性心动过速
↑迷走N功能，降低心房的兴奋性。
【ACEI降压机制】
血管紧张素原
激肽原
肾素
激肽释放酶
血管紧张素Ⅰ
⑴
ACE
缓激肽
血管紧张素Ⅱ
无活性物
⑵
血管平滑肌
⑵
肾上腺皮质
（分泌醛固酮）
增殖 收缩 水钠潴留
外周阻力↑
血压↑
血管重构 心肌重构
PGE2 NO EDHF 血管舒张
外周阻力↓ 血压↓
【药理作用】
1. 降低外周血管阻力，降低心脏后负荷。 2. 减少醛固酮生成，减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。 3. 抑制心肌及血管重构
AngⅡ及醛固酮是促进心肌细胞增生、胶原含量增加， 心肌间质纤维化、导致心肌及血管重构的主要因素。
小剂量ACE抑制药即可减少 AngⅡ及醛固酮生成，防止 和逆转心肌及血管重构。
4. 改善血流动力学
（1）↓血管阻力，↑心排出量，改善心脏的舒张功能。 （2）降低肾血管阻力,增加肾血流量。
缓解症状、防止或逆转心肌肥厚； 降低病死率和提高生活质量； 延长寿命。
�通过兴奋迷走神经或直接作用于房室结抑制房室传导，使 较多冲动不能透过房室结到达心室，减慢心室频率。
（2）心房扑动(250～ 350次/min)
�通过缩短心房的有效不应期，使房扑转为房颤，然后再发挥治 疗房颤的作用。
�部分病例可恢复窦性节律。
（3）阵发性室上性心动过速
↑迷走N功能，降低心房的兴奋性。
【ACEI降压机制】
血管紧张素原
激肽原
肾素
激肽释放酶
血管紧张素Ⅰ
⑴
ACE
缓激肽
血管紧张素Ⅱ
无活性物
⑵
血管平滑肌
⑵
肾上腺皮质
（分泌醛固酮）
增殖 收缩 水钠潴留
外周阻力↑
血压↑
血管重构 心肌重构
PGE2 NO EDHF 血管舒张
外周阻力↓ 血压↓
【药理作用】
1. 降低外周血管阻力，降低心脏后负荷。 2. 减少醛固酮生成，减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。 3. 抑制心肌及血管重构
AngⅡ及醛固酮是促进心肌细胞增生、胶原含量增加， 心肌间质纤维化、导致心肌及血管重构的主要因素。
小剂量ACE抑制药即可减少 AngⅡ及醛固酮生成，防止 和逆转心肌及血管重构。
4. 改善血流动力学
（1）↓血管阻力，↑心排出量，改善心脏的舒张功能。 （2）降低肾血管阻力,增加肾血流量。
北京大学药理学课件第二十六章治疗心力衰竭的药物
02
CATALOGUE
常用治疗心力衰竭的药物
利尿剂
利尿剂是治疗心力衰竭的基石， 通过促进排尿降低血容量和心脏
前负荷，从而改善心功能。
利尿剂的常见种类包括袢利尿剂 、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂等
。
利尿剂的副作用包括电解质紊乱 、低血压和肾功能损害等，需在
医生指导下使用。
ACE抑制剂
01
ACE抑制剂通过抑制ACE酶，减少血管紧张素Ⅱ的生
治疗心力衰竭药物的副作用及注意事项
利尿剂的副作用及注意事项
电解质紊乱
利尿剂可能导致低钾、低钠等电解质紊乱，需定期监 测并及时补充。
脱水与口渴
过度使用利尿剂可能导致脱水，引发口渴、头晕等症 状。
肾功能损害
长期大量使用利尿剂可能对肾功能造成损害，需定期 检查肾功能。
ACE抑制剂的副作用及注意事项
咳嗽
醛固酮受体拮抗剂
醛固酮受体拮抗剂是一类抑制醛固酮与其受体结合的药物，主要用于治疗 原发性醛固酮增多症、慢性心力衰竭和高血压。
醛固酮受体拮抗剂可抑制心肌肥厚和纤维化，改善心脏舒张功能，降低心 血管事件的发生率。
醛固酮受体拮抗剂主要包括螺内酯、依普利酮等，是治疗心力衰竭的常用 药物之一。
新型治疗药物
成，从而扩张血管、降低血压和减轻心脏负担。
02
ACE抑制剂对于慢性心力衰竭的治疗效果显著，可降
低病死率和改善预后。
03
ACE抑制剂的常见副作用包括咳嗽、低血压和肾功能
损害等。
β受体拮抗剂
01
β受体拮抗剂通过拮抗肾上腺素受体，减慢心率、降低心肌收缩 力和减轻心脏负担。
02
β受体拮抗剂尤其适用于伴有快速心房颤动或心房扑动的收缩性
药理学第26章整理
第二十六章治疗心力衰竭的药物心力衰竭（HF）是由各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征。
心力衰竭时通常伴有体循环和（或）肺循环的被动性充血，故又称充血性心力衰竭。
心力衰竭按发生过程可分为急性和慢性心力衰竭两种。
第一节心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭药物的分类一、心力衰竭的病理生理学（一）心力衰竭时心肌功能及结构变化1.心肌功能变化心力衰竭是各种心脏疾病导致的心肌受损，表现为左心、右心或全心功能障碍。
大多数患者以收缩性心力衰竭为主，心肌收缩力减弱，心输出量减少，射血分数明显下降，组织器官灌流不足，其对正性肌力药物反应良好。
少数患者以舒张功能障碍为主，主要是心室的充盈异常，心室舒张受限和不协调，心室顺应性降低，心输出量减少，心室舒张末期压增高，体循环和（或）肺循环淤血，其射血分数下降不明显甚至可维持正常，对正性肌力药物反应差。
极少数由贫血、甲状腺功能亢进、动静脉瘘等所致的心力衰竭，心输出量并不减少甚或增高，表现为高输出量心力衰竭，该类患者用本章讨论的治疗心力衰竭的药物难以奏效。
2.心脏结构变化心力衰竭发病过程中，心肌处在长期的超负荷状态，心肌缺血、缺氧、心肌细胞能量生成障碍，心肌过度牵张，心肌细胞内Ca2+超载等病理生理改变引发心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡，心肌细胞外基质堆积，胶原量增加，胶原网受到破坏，心肌组织纤维化等，心肌组织发生重构，表现为心肌肥厚、心腔扩大、心脏的收缩功能和舒张功能障碍。
（二）心力衰竭时神经内分泌变化1.交感神经系统激活心力衰竭时，心肌收缩力减弱、心输出量下降，交感神经系统活性会反射性增高。
这些变化在心衰早期可起到一定的代偿作用，但长期的交感神经系统的激活可使心肌后负荷及耗氧量增加，促进心肌肥厚，诱发心律失常甚至猝死。
此外，高浓度的去甲肾上腺素尚可直接导致心肌细胞凋亡、坏死，使病情恶化。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活心力衰竭时，肾血流量减少，RAAS被激活，RAAS的激活在心功能不全早期有一定的代偿作用，长期的RAAS 激活，使全身小动脉强烈收缩，促进肾上腺皮质释放醛固酮而致水钠潴留、低钾，增加心脏的负荷而加重心力衰竭。
26%2B治疗心力衰竭的药物
17
第四节 作用于β-受体的药物
一、 β1-受体激动剂（略） 多巴酚丁胺： 激动心脏β1-受体，增强心肌收缩力和心脏指数，增 加心输出量； 对β2-受体也有一定激动作用，降低外周阻力，减轻 心脏后负荷。 剂量过大，引起血压升高，心率加快，增加心肌耗 氧诱发心绞痛和心律失常。
18
二、β-受体阻断药
1. 抗交感神经作用，上调β 受体 －心衰，交感活性增加，释放过多儿茶酚胺使心肌β 受体下 调，正性肌力药反应减弱。
2.改善心脏的收缩与舒张功能：恢复协调及顺应性 3.抑制RAAS：减轻心脏的前后负荷 4.减慢心率，延长心室充盈时间，改善心肌供养等 5.抗心率失常与抗心肌缺血
20
β受体阻断药
多来源于植物，最常用的含有强心苷的植物是紫花洋地黄和 毛花洋地黄，故称为洋地黄类药物。 强心苷类药物在心血管疾病的临床应用中历史最悠久，迄今 已逾200年。在临床上应用的强心苷有: 速效：毒毛花苷-K, 毛花苷-丙, 中效：地高辛(digoxin)， 慢效：洋地黄毒苷等。 基本结构：苷元＋糖苷元＋糖 苷元: 甾核苷元
31
药理作用强心苷
对血管的作用 正常人：直接收缩血管平滑肌 CHF患者：降低血浆肾素水平，减少血管紧 张素Ⅱ的分泌，降低外周血管阻力 > 直接缩血管作用 利尿作用 改善肾血流量，肾小球滤过率↑ + + 抑制肾小管Na -K -ATPase，细胞内钠↑， 减少对Na+重吸收，排钠利尿
26
正性肌力作用机制
细胞外
K+
G
Na-K-ATPase
Ca++
-
Na-K-ATPase
细胞内
第四节 作用于β-受体的药物
一、 β1-受体激动剂（略） 多巴酚丁胺： 激动心脏β1-受体，增强心肌收缩力和心脏指数，增 加心输出量； 对β2-受体也有一定激动作用，降低外周阻力，减轻 心脏后负荷。 剂量过大，引起血压升高，心率加快，增加心肌耗 氧诱发心绞痛和心律失常。
18
二、β-受体阻断药
1. 抗交感神经作用，上调β 受体 －心衰，交感活性增加，释放过多儿茶酚胺使心肌β 受体下 调，正性肌力药反应减弱。
2.改善心脏的收缩与舒张功能：恢复协调及顺应性 3.抑制RAAS：减轻心脏的前后负荷 4.减慢心率，延长心室充盈时间，改善心肌供养等 5.抗心率失常与抗心肌缺血
20
β受体阻断药
多来源于植物，最常用的含有强心苷的植物是紫花洋地黄和 毛花洋地黄，故称为洋地黄类药物。 强心苷类药物在心血管疾病的临床应用中历史最悠久，迄今 已逾200年。在临床上应用的强心苷有: 速效：毒毛花苷-K, 毛花苷-丙, 中效：地高辛(digoxin)， 慢效：洋地黄毒苷等。 基本结构：苷元＋糖苷元＋糖 苷元: 甾核苷元
31
药理作用强心苷
对血管的作用 正常人：直接收缩血管平滑肌 CHF患者：降低血浆肾素水平，减少血管紧 张素Ⅱ的分泌，降低外周血管阻力 > 直接缩血管作用 利尿作用 改善肾血流量，肾小球滤过率↑ + + 抑制肾小管Na -K -ATPase，细胞内钠↑， 减少对Na+重吸收，排钠利尿
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正性肌力作用机制
细胞外
K+
G
Na-K-ATPase
Ca++
-
Na-K-ATPase
细胞内
药理学 第2版26心衰药
[药理作用]★
(一)对心脏的作用
1.正性肌力作用（positive inotropic action） 特点: A 加快心肌收缩速度,使收缩敏捷 B.↓衰竭心肌耗氧量 C.↑心输出量 使CHF压力容积环左移下移 强心苷
强心苷
【正性肌力作用机制】具有相关性 抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶20% (1)细胞内Na+↑ Na+-Ca2+ 交换 “以Ca2+释Ca2+ 细胞内Ca2+↑--收缩力↑
(%) (%) 97 <30 5 5 肝肠循环 生物转化 肾排出 血浆 (%) 27 6.8 少 少 (%) 30~70 5~10 极少 0 (%) 10 t1/2 5~7d
洋地黄毒苷 地高辛
1
2
90~100 60~85 20~40 2~5
60~90 33~36h 90~100 31.停药
2.快速性心律失常者 补钾
3.严重室速和室颤
苯妥英钠、利多卡因
阿托品
4.心动过缓或房室阻滞 5.致死性中毒
地高辛抗体
[相互作用]
1.抗心律失常药---减量
2.苯妥英钠----增量 3.肾上腺素----易中毒
4.排钾利尿药----易中毒
给药方法
1.先全效量后维持量－经典方法
显效快，易中毒
β受体阻断药 伴急性肺水肿：呋噻米 不良反应 加重心衰，电解质、代谢紊乱
复习思考题
1. CHF的发生机制为何？临床常用药物可 能的作用环节是什么？
2. CHF临床常用药物的分类，它们的药理 作用、作用机制以及临床应用是什么?
（2）细胞内K+
心肌细胞的自律性提高产生各种心律失常
药理学 第26章 抗心衰药
强心苷正性肌力作用特点
（1）加快心肌纤维缩短速度，使心室收缩 期缩短（QT间期缩短），舒张期延长，从 而增加回心血量； （2）心肌收缩力加强，心排血量增加，心 室内残余血量减少，心室容积缩小，室壁 张力降低-----CHF患者的心肌耗氧量降低。
离体心肌负荷与缩短速率的关系
a 足量哇巴因； b 半足量哇巴因；
action）
继发于心搏出量的增加， 反射性兴奋迷走神经； 增加心肌对迷走神经 的敏感性，见于心率加 快的病人。 表现为P-P间期延长， 舒张期延长，耗氧量降低。
3．对传导组织和心肌电生理特性的影响
◇直接对心肌细胞的作用 ◇间接兴奋迷走神经作用
◇随剂量高低、心肌组织不同等而有差异.
电生理特性 窦房结 心 房 房室结 浦肯野纤维
抗心衰药物作用位点
四、CHF的治疗药物分类
◆强心苷类药 地高辛等 ◆血管紧张素转化酶抑制药 ﹡血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：如卡托普利、 ﹡血管紧张素Ⅱ受体拮抗药：氯沙坦等； ﹡醛固酮拮抗药：螺内酯 ◆利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。 ◆ β-受体阻断药 美托洛尔。 ◆其他治疗CHF的药物： ﹡血管扩张药 ﹡钙拮抗药 氨氯地平等。 ﹡非强心苷类正性肌力药 米力农
C 对照
缩
短
速
a
度
b
c
负荷
强心苷正性肌力作用原理
抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使细 胞内Na+增多，进而通过Na+-Ca2+交换使 细胞内游离Ca2+增多----心肌收缩力增强
Na+-K+-ATP酶结构模式图
哇巴因对心肌的作用
2．负性频率作用（negative chronotropic
人卫第9版药理学抗心力衰竭药
CHF的基本概念
心力衰竭的分级 （WHO, I-IV）
Ⅰ级：心脏储备能力正常，不出现疲劳、 乏力、心悸、呼吸困难及心绞痛等症状， 无心力衰竭体征。通常称心功能代偿期。
Ⅱ级：心脏储备能力轻度减低，休息时无 症状，但中等体力活动时即出现疲乏、心 悸、呼吸困难、心绞痛等症状及心力衰竭 体征，如心率增快、肝肿大等。亦称Ⅰ度 或轻度心力衰竭。
CHF的基本概念
心力衰竭的分级
Ⅲ级：心脏储备能力中度减低，休息时无症 状，轻微体力活动即出现心悸、呼吸困难或 心绞痛等症状及肝肿大、水肿等心力衰竭体 征。卧床休息后症状好转，但不能完全消失。 亦称Ⅱ度或中度心力衰竭。
Ⅳ级：心脏储备能力重度减低，不能胜任任 何体力活动，休息时仍有乏力、心悸、呼吸 困难、心绞痛及明显的心力衰竭体征。亦称 Ⅲ度或重度心力衰竭。
ACEI：卡托普利 ARB：氯沙坦 醛固酮拮抗药：螺内酯
4. 利尿药： 氢氯噻嗪
5. 扩血管药: 硝普钠、肼屈嗪
治疗CHF的常用药物
一、强心苷（ cardiac glycoside ）
细心施用洋地黄叶 就仿佛得到了上天的恩宠 过快的脉搏会变得平稳 脸上的红热也会渐褪 被判生命终结的你 有了它的帮助 则会继续留于人间
William Withering，1741—1799)
《毛地黄的说明及其医药用途：浮肿病以及其他疾病的实用评价》
1785
强心苷
地高辛（digoxin） 洋地黄毒苷（digitoxin） 毛花苷丙（cedilanide） 毒毛花苷K (strophanthin K)
lactone ring
O
O
steroid nucleus
Angiotensin-R blockers
药理治疗心力衰竭的药物.ppt
Na-K-ATPase
Na-K-ATPase
细胞内
Na+
↑↑
Na +
Na+ Ca+
↑↑
强心苷正性肌力作用机制
2.减慢心率作用 （negative chronotropic action)
继发于强心苷的正性肌力作用
特点: 对正常心率影响小 对心率加快者可显著减慢心率
机制：1)输出量↑--迷走N↑--心率↓ 2)↑心肌对迷走神经敏感性
应用：
扩张型心肌病、缺血性CHF
注意：
1.从小量开始 2.奏效慢 3.应合用利尿药、ACEI、地高辛 4.禁用:严重心动过缓,左室功↓,血压↓,哮
喘等
第五节 强心苷类(cardiac glycosides)
地高辛（digoxin） 洋地黄毒苷（digitoxin） 毛花苷丙 ( cedilanide,西地兰) 毒毛花苷K (strophanthin K)
强心苷
【正性肌力作用机制】 抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶20%
(1)细胞内Na+↑ Na+-Ca2+ 交换 细胞内Ca2+↑--收缩力↑ “以Ca2+释Ca2+
（2）细胞内K+ 心肌细胞的自律性提高产生各种心律失常
强心苷正性肌力作用机制
抑制Na+-K +-ATPase
细胞外 K+
Ca+ G
心肌细胞外基质的变化 心肌细胞外基质堆积
心肌重构
二、CHF时神经内分泌变化
1.交感神经系统激活 早期---代偿机制，快速调节 久后---心肌氧耗量↑，后负荷↑， 病情恶化，形成恶性循环
26章抗心衰药
（β受体阻断药） 心肌1-受体下调 心肌收缩力↓ 顺应性↓
心肌肥大、变形 前负荷↑ （利尿药，醛固酮受体拮抗剂） 心室重构 (ACEI，AT1拮抗药) 静脉淤血 体循环淤血（右心功能不全）
肺循环淤血（左心功能不全）
二、CHF的病理生理机制及药物作用环节
3. G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增加
不饱和内酯环 Lactone ring
OH
CH 3
17
O
O
H
CH 3 H O 3
C B
14
D
A
苷元 aglycone
(正性肌力)
OH
（C3 、C14) – OH；C17具β C 18 H 31 O 5 三分子洋地黄毒糖 tri-digitoxose 构型。否则苷 元失去强心作 (↑苷元的作用强度和时间） 用。
大量的醛固酮除保钠排钾外，尚有明显的促生 长作用，可促进成纤维细胞的增殖，刺激蛋白 质与胶原蛋白的合成，引起心血管重构。 临床研究证实：在常规治疗的基础上，加用螺 内酯可明显降低CHF病死率，防止左室肥厚 能有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平↑,增 强利尿效果并防止失钾，
§3
利尿药（Diuretics）
只能磷酸化已被激动剂占领并与G蛋白耦联的受 体，该磷酸化受体又与阻碍素（抑制蛋白）结 合而与G蛋白脱耦联，使受体减敏。
以减轻NA 2.β1受体与兴奋性Gs脱耦联或减敏 对心肌的损 害 Gs 数量↓ 或活性↓,而抑制性Gi数量↑或 活性↑,Gs/Gi 比值↓,使心脏对β1受体激动 药的反应性↓;同时AC活性↓, cAMP↓, 细胞内Ca2+↓, 心肌收缩力↓；
【抗CHF的作用机制】
改善血流动力学：降低全身血管阻力，使心排 血量↑，心率↓，降低左室充盈压和舒张期末压 及肾血管阻力，增加肾血流量；还可降低室壁 肌张力，改善心脏的舒张功能。
药理学治疗心力衰竭的药物
概念 充血性心力衰竭
功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。心室肌顺应性降低。
结构变化（重构）：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维化；心肌肥厚、心腔扩大等。
心衰时的功能与结构变化：
第一节 心衰的病生及药物分类
Hypertrophic
Normal
Dilated
代表药有：米力农（Milrinone) 、维司力农（Vesnarinone)等。
第七节 非苷类正性肌力药
米力农主要用于短期静脉给药治疗急性心衰，有正性肌力，明显改善心收缩功能和舒张功能，缓解症状，提高运动耐力；抑制PDEⅢ作用与正性肌力作用呈正相关。
01
维司力农除能抑制PDEⅢ外还能激活Na+通道，促进Na+内流；抑制K+通道，延长动作电位时程；也可因增加cAMP量而促进 Ca2+内流；增加心肌收缩成分对Ca2+的敏感。
交感神经激活 是最敏感的调节与代偿机制。血中去甲肾上腺素含量增加。
01
RAAS的激活 作用来得慢但持久，使血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；血中及心肌所释放的AngⅡ也明显升高。促使心血管的原癌基因异常表达（c-fos、c-myc等），引起心肌重构肥厚。
02
1. 中毒症状 （1）心脏毒性（各型心律失常）：是CG中毒最严重的反应。 ①快速型心律失常如室性早搏；②房室传导阻滞；③窦性心动过缓等。
（2）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻—是CG早期中毒表现。 （3）CNS反应：头痛、失眠、乏力、眩晕。 视觉障碍：黄色、绿色视、视物模糊—是CG中毒的重要标志。
3.治疗：
全效量法（洋地黄化量）：指在短时间内给病人足够的药量，以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。
功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。心室肌顺应性降低。
结构变化（重构）：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维化；心肌肥厚、心腔扩大等。
心衰时的功能与结构变化：
第一节 心衰的病生及药物分类
Hypertrophic
Normal
Dilated
代表药有：米力农（Milrinone) 、维司力农（Vesnarinone)等。
第七节 非苷类正性肌力药
米力农主要用于短期静脉给药治疗急性心衰，有正性肌力，明显改善心收缩功能和舒张功能，缓解症状，提高运动耐力；抑制PDEⅢ作用与正性肌力作用呈正相关。
01
维司力农除能抑制PDEⅢ外还能激活Na+通道，促进Na+内流；抑制K+通道，延长动作电位时程；也可因增加cAMP量而促进 Ca2+内流；增加心肌收缩成分对Ca2+的敏感。
交感神经激活 是最敏感的调节与代偿机制。血中去甲肾上腺素含量增加。
01
RAAS的激活 作用来得慢但持久，使血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；血中及心肌所释放的AngⅡ也明显升高。促使心血管的原癌基因异常表达（c-fos、c-myc等），引起心肌重构肥厚。
02
1. 中毒症状 （1）心脏毒性（各型心律失常）：是CG中毒最严重的反应。 ①快速型心律失常如室性早搏；②房室传导阻滞；③窦性心动过缓等。
（2）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻—是CG早期中毒表现。 （3）CNS反应：头痛、失眠、乏力、眩晕。 视觉障碍：黄色、绿色视、视物模糊—是CG中毒的重要标志。
3.治疗：
全效量法（洋地黄化量）：指在短时间内给病人足够的药量，以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。
药理学-第二十六章 治疗心力衰竭的药物
药理学（第9版）
血管紧张素受体阻断药-脑啡肽酶抑制剂合剂 （ARNI）治疗心力衰竭的机制
ARNI
心脏的保护性神经内分泌系统
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
阻断负责降压的 多肽的作用机制
改善血管舒张
刺激身体排泄 钠和水
药理学（第9版）
Entresto 适用人群为心功能分级为II-IV（NYHA class II-IV）的中度至重度心衰患 者，应用ACEI治疗效果不佳且症状无缓解的患者，该药通常是与其他心衰药物联用， 以取代血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂或其他血管紧张素受体阻断剂（ARB）。
药理学（第9版）
【扩血管药治疗心功能不全的机制】
扩血管药（硝酸脂类、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪等）
心输出量 ↑，减轻动脉缺血症状
减
轻
血
扩张动脉
管
扩
张
扩张静脉
外周阻力 ↓ 回心血量 ↓
后负荷 ↓ 前负荷 ↓
心 肌 病 理 性
重
构
心输出量 ↑，减轻静脉淤血症状
第七节
钙增敏药及钙通道阻滞药
药理学（第9版）
（二）磷酸二酯酶抑制药（PDEI）
【代表药物】 米力农（milrinone，甲氰吡酮） 匹莫苯（pimobendan）
维司力农（vesnarinone） 氨力农（amrinone，氨吡酮）
药理学（第9版）
【原理】 抑制磷酸二酯酶→明显提高心肌细胞内钙浓度、 cAMP 的含量。 【作用】 1. 增强心肌收缩力、离体心房和乳头肌收缩张力及张力上升速率。 2. 直接舒张血管→降低心脏负荷→增加CO释放→改善心功能→对心率、血压无明→显影响， 降低心肌耗氧量。 【应用】顽固性心功能不全，尤其是对应用强心苷及减负荷疗法无效的病例仍有效。 【不良反应】发生率较高，15%患者出现血小板减少，皮疹，胃肠道反应，室性心动过速，心 肌缺血等。所以不宜长期服用。
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不良反应
发生率高、安全度小,个体差异大，诱因多。
胃肠道 厌食、恶心、呕吐等。注意与心衰未控制的症状相区别。
神经系统 眩晕、头痛、疲倦、失眠、色视障碍（黄视症、绿视症、复视等，应停药）。
心脏毒性 过速性心律失常
室性早搏、二联、三联律、阵发性心动过速甚至室颤。与心肌细胞内失K+有关。 过缓性心律失常
窦性心动过缓(<60bpm)、房室传导阻滞。
治疗某些心律失常
心房颤动（400-600次/分钟） 通过抑制房室传导，使较多冲动不能穿透房室结到达心室而隐匿在房室结中，减少心室 频率。
心房扑动（250-300次/分钟） 通过缩短心房不应期，加速折返，使房扑转为房颤，然后再发挥治疗房颤的作用。 颤动时的兴奋冲动较扑动为弱，易被强心苷抑制房室传导作用所阻断，可使心室率易于 控制。
不良反应预防 用药方案个体化 根据患者年龄、肾功能、心脏状况等制订用药方案，并根据临床反应调整剂量。 避免诱发因素 电解质紊乱：低K+、低血镁、高Ca2+等。K+可与强心苷竞争心肌细胞膜上受体。 疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害等易引起中毒。 肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。 警惕中毒先兆症状 一定次数的室性早搏、窦性心动过缓（少于60bpm）、色视障碍等。 监测血药浓度：地高辛3ng／ml（中毒）
疗效佳，首选 瓣膜病、高血压病、先心病
易中毒，慎用 继发于甲亢、严重贫血、VitB1缺乏等的CHF，多伴有心肌能量代谢障碍 肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎等，此时心肌缺氧 不但能量产生障碍，而且兴奋性增高易发生毒性反应。
禁用 机械阻塞性CHF，如缩窄性心包炎、心包积液、重度二尖瓣狭窄等基本无效，反而加重心 衰
不良反应治疗 及时停用强心苷 补K+ 轻者口服，重者静滴；可减少强心苷与受体结合，阻止毒性发展。 使用抗心律失常药 频发室早、室速： Phenytoin sodium 、 Lidocaine 窦性心动过缓、房室传导阻滞：Atropine 地高辛抗体 与强心苷有强大选择性结合力
药理学 第26章 抗心衰药
CHF的概念 定义：在静息或一般体力活动情况下，心脏不能有效地将静脉回流的血液充分排出以满足机 体组织所需的一种病理状态和临床综合征，又称超负荷心肌病 常伴有明显静脉淤血，也称为充血性心力衰竭 多种心脏病的终末阶段，按发病急缓分为慢性心衰急性发作和慢性心力衰竭。 5年存活率仅50%
注意 强心苷负性频率作用是间接性作用 是其正性肌力作用的结果，只在病人原来心率较快的情况下才较明显，更不是其产 生疗效的必要条件。
临床应用
慢性心功能不全CHF 某些心律失常
心房颤动（atrial fibrillation） 心房扑动（atrial flutter）
各种原因所致CHF都可用，但疗效有很大差别
延长寿命，降低病死率和提高生活质量
药物作用的主要环节
正性肌力药物： 加强心肌收缩力 强心苷类 受体激动药
利尿药 前负荷
扩血管药 后负荷 血管紧张素系统抑制剂 直接扩血管药
药物分类 强心苷类 毒毛旋花子甙K、西地兰、地高辛 血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗药 卡托普利，氯沙坦 利尿药 呋塞米，氢氯噻嗪，螺内酯 其他 β受体阻断药：美托洛尔，卡维洛尔 非强心苷类正性肌力药物：米力农 其他扩血管药：硝酸甘油，硝普钠
心衰 心肌收缩力 每博输出量 交感神经张力 外周阻力 心输出量
降低心衰患者的氧耗量
对于衰竭而扩大的心脏，因心室容积增大，心室壁肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造 成心肌耗氧量提高。
决定心肌耗氧量的主要因素 心肌收缩力 室壁张力 心率
心肌耗氧量
强心苷
心衰
心肌收缩力
每博输出量
交感神经张力
舒张期残留血量
一、正性肌力作用（Positive inotropic actions）
选择性直接作用心肌 加强心肌收缩力
增加心输量动脉供血Fra bibliotek多 心脏排空完全
作用特点 选择性直接作用于心脏 加强心肌收缩性 收缩时张力的提高 心肌缩短速率的提高 增加心衰患者心输出量 降低心衰患者氧耗量
心衰症状被纠正
增加心衰患者的心输出量 强心苷
肺淤血、肺水肿 咳嗽 呼吸困难等
心输出量
右心淤血 体循环淤血
肾血流量
醛固酮
钠水潴留
颈静脉怒张 肝脾肿大 腹水 双下肢水肿
CHF药物治疗的演变
心肾模式（洋地黄和利尿药，40-60年代）
心循环模式（强心，利尿+扩血管药，70~80年代） 神经内分泌综合调控模式 （ACE抑制药，AT1拮抗药，
受体阻断药，醛固酮拮抗药，90年代） 现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，
第一节 强心苷类 cardiac glycosides
一类具有强心作用的苷类化合物，主要源于植物 这类药物包括
洋地黄毒苷（digitoxin） 地高辛（digoxin） 毛花苷C（cedilanide） 毒毛花苷K（strophanthin K）
药理作用 对心脏的作用 加强心肌收缩性（正性肌力作用） 减慢心率（负性频率作用） 对心肌电生理的影响 对神经系统的作用 利尿作用
心率
外周阻力
心肌耗氧量
心室壁压力 心室壁张力
作用机制 强心苷增加兴奋时心肌细胞内Ca2+
强心苷增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量 苷
治疗量强心苷适度抑制心肌细胞Na+、K+-ATP酶（强心苷受体） Na+-K+主动交换 胞内Na+、K+ Na+-Ca2+双向交换Na+外流、Ca2+内流胞内Ca2+心肌收 缩力
CHF主要病理改变
心肌收缩力减弱 常见：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病
心脏负荷增加 前负荷增加 心脏收缩前所承受的负荷增加，超过一定限度， 可致心肌收缩力下降，心排血量降低 后负荷增加 心脏收缩排血时所承受的负荷增加
CHF血流动力学改变 所致临床症状和体征
心肌收缩力
心室内残余血 回心血量 静脉压 静脉系统淤血
中毒量强心苷强烈抑制Na+、K+-ATP酶 胞内Na+、Ca2+ K+心肌细胞自律性、 传导性心律失常
二、负性频率作用 （Negative Chronotropic Action）
主要表现在心功能不全而心率加快的病例 治疗量强心苷通过增加心肌收缩性，提高每搏输出量，反射性增强迷走神经活性， 促进迷走神经传出冲动发放，导致窦房结自律性降低，心率减慢 心率减慢可使每个心动周期中舒张期相对延长，有利于静脉回心和氧耗量降低。