药理学 第26章 抗心衰药
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肺淤血、肺水肿 咳嗽 呼吸困难等
心输出量
右心淤血 体循环淤血
肾血流量
醛固酮
钠水潴留
颈静脉怒张 肝脾肿大 腹水 双下肢水肿
CHF药物治疗的演变
心肾模式（洋地黄和利尿药，40-60年代）
心循环模式（强心，利尿+扩血管药，70~80年代） 神经内分泌综合调控模式 （ACE抑制药，AT1拮抗药，
受体阻断药，醛固酮拮抗药，90年代） 现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，
不良反应治疗 及时停用强心苷 补K+ 轻者口服，重者静滴；可减少强心苷与受体结合，阻止毒性发展。 使用抗心律失常药 频发室早、室速： Phenytoin sodium 、 Lidocaine 窦性心动过缓、房室传导阻滞：Atropine 地高辛抗体 与强心苷有强大选择性结合力
药理学 第26章 抗心衰药
CHF的概念 定义：在静息或一般体力活动情况下，心脏不能有效地将静脉回流的血液充分排出以满足机 体组织所需的一种病理状态和临床综合征，又称超负荷心肌病 常伴有明显静脉淤血，也称为充血性心力衰竭 多种心脏病的终末阶段，按发病急缓分为慢性心衰急性发作和慢性心力衰竭。 5年存活率仅50%
心率
外周阻力
心肌耗氧量
心室壁压力 心室壁张力
作用机制 强心苷增加兴奋时心肌细胞内Ca2+
强心苷增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量 苷
治疗量强心苷适度抑制心肌细胞Na+、K+-ATP酶（强心苷受体） Na+-K+主动交换 胞内Na+、K+ Na+-Ca2+双向交换Na+外流、Ca2+内流胞内Ca2+心肌收 缩力
不良反应
发生率高、安全度小,个体差异大，诱因多。
胃肠道 厌食、恶心、呕吐等。注意与心衰未控制的症状相区别。
神经系统 眩晕、头痛、疲倦、失眠、色视障碍（黄视症、绿视症、复视等，应停药）。
心脏毒性 过速性心律失常
室性早搏、二联、三联律、阵发性心动过速甚至室颤。与心肌细胞内失K+有关。 过缓性心律失常
窦性心动过缓(<60bpm)、房室传导阻滞。
不良反应预防 用药方案个体化 根据患者年龄、肾功能、心脏状况等制订用药方案，并根据临床反应调整剂量。 避免诱发因素 电解质紊乱：低K+、低血镁、高Ca2+等。K+可与强心苷来自百度文库争心肌细胞膜上受体。 疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害等易引起中毒。 肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。 警惕中毒先兆症状 一定次数的室性早搏、窦性心动过缓（少于60bpm）、色视障碍等。 监测血药浓度：地高辛3ng／ml（中毒）
第一节 强心苷类 cardiac glycosides
一类具有强心作用的苷类化合物，主要源于植物 这类药物包括
洋地黄毒苷（digitoxin） 地高辛（digoxin） 毛花苷C（cedilanide） 毒毛花苷K（strophanthin K）
药理作用 对心脏的作用 加强心肌收缩性（正性肌力作用） 减慢心率（负性频率作用） 对心肌电生理的影响 对神经系统的作用 利尿作用
中毒量强心苷强烈抑制Na+、K+-ATP酶 胞内Na+、Ca2+ K+心肌细胞自律性、 传导性心律失常
二、负性频率作用 （Negative Chronotropic Action）
主要表现在心功能不全而心率加快的病例 治疗量强心苷通过增加心肌收缩性，提高每搏输出量，反射性增强迷走神经活性， 促进迷走神经传出冲动发放，导致窦房结自律性降低，心率减慢 心率减慢可使每个心动周期中舒张期相对延长，有利于静脉回心和氧耗量降低。
延长寿命，降低病死率和提高生活质量
药物作用的主要环节
正性肌力药物： 加强心肌收缩力 强心苷类 受体激动药
利尿药 前负荷
扩血管药 后负荷 血管紧张素系统抑制剂 直接扩血管药
药物分类 强心苷类 毒毛旋花子甙K、西地兰、地高辛 血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗药 卡托普利，氯沙坦 利尿药 呋塞米，氢氯噻嗪，螺内酯 其他 β受体阻断药：美托洛尔，卡维洛尔 非强心苷类正性肌力药物：米力农 其他扩血管药：硝酸甘油，硝普钠
一、正性肌力作用（Positive inotropic actions）
选择性直接作用心肌 加强心肌收缩力
增加心输量
动脉供血增多 心脏排空完全
作用特点 选择性直接作用于心脏 加强心肌收缩性 收缩时张力的提高 心肌缩短速率的提高 增加心衰患者心输出量 降低心衰患者氧耗量
心衰症状被纠正
增加心衰患者的心输出量 强心苷
疗效佳，首选 瓣膜病、高血压病、先心病
易中毒，慎用 继发于甲亢、严重贫血、VitB1缺乏等的CHF，多伴有心肌能量代谢障碍 肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎等，此时心肌缺氧 不但能量产生障碍，而且兴奋性增高易发生毒性反应。
禁用 机械阻塞性CHF，如缩窄性心包炎、心包积液、重度二尖瓣狭窄等基本无效，反而加重心 衰
治疗某些心律失常
心房颤动（400-600次/分钟） 通过抑制房室传导，使较多冲动不能穿透房室结到达心室而隐匿在房室结中，减少心室 频率。
心房扑动（250-300次/分钟） 通过缩短心房不应期，加速折返，使房扑转为房颤，然后再发挥治疗房颤的作用。 颤动时的兴奋冲动较扑动为弱，易被强心苷抑制房室传导作用所阻断，可使心室率易于 控制。
注意 强心苷负性频率作用是间接性作用 是其正性肌力作用的结果，只在病人原来心率较快的情况下才较明显，更不是其产 生疗效的必要条件。
临床应用
慢性心功能不全CHF 某些心律失常
心房颤动（atrial fibrillation） 心房扑动（atrial flutter）
各种原因所致CHF都可用，但疗效有很大差别
CHF主要病理改变
心肌收缩力减弱 常见：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病
心脏负荷增加 前负荷增加 心脏收缩前所承受的负荷增加，超过一定限度， 可致心肌收缩力下降，心排血量降低 后负荷增加 心脏收缩排血时所承受的负荷增加
CHF血流动力学改变 所致临床症状和体征
心肌收缩力
心室内残余血 回心血量 静脉压 静脉系统淤血
心衰 心肌收缩力 每博输出量 交感神经张力 外周阻力 心输出量
降低心衰患者的氧耗量
对于衰竭而扩大的心脏，因心室容积增大，心室壁肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造 成心肌耗氧量提高。
决定心肌耗氧量的主要因素 心肌收缩力 室壁张力 心率
心肌耗氧量
强心苷
心衰
心肌收缩力
每博输出量
交感神经张力
舒张期残留血量
心输出量
右心淤血 体循环淤血
肾血流量
醛固酮
钠水潴留
颈静脉怒张 肝脾肿大 腹水 双下肢水肿
CHF药物治疗的演变
心肾模式（洋地黄和利尿药，40-60年代）
心循环模式（强心，利尿+扩血管药，70~80年代） 神经内分泌综合调控模式 （ACE抑制药，AT1拮抗药，
受体阻断药，醛固酮拮抗药，90年代） 现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，
不良反应治疗 及时停用强心苷 补K+ 轻者口服，重者静滴；可减少强心苷与受体结合，阻止毒性发展。 使用抗心律失常药 频发室早、室速： Phenytoin sodium 、 Lidocaine 窦性心动过缓、房室传导阻滞：Atropine 地高辛抗体 与强心苷有强大选择性结合力
药理学 第26章 抗心衰药
CHF的概念 定义：在静息或一般体力活动情况下，心脏不能有效地将静脉回流的血液充分排出以满足机 体组织所需的一种病理状态和临床综合征，又称超负荷心肌病 常伴有明显静脉淤血，也称为充血性心力衰竭 多种心脏病的终末阶段，按发病急缓分为慢性心衰急性发作和慢性心力衰竭。 5年存活率仅50%
心率
外周阻力
心肌耗氧量
心室壁压力 心室壁张力
作用机制 强心苷增加兴奋时心肌细胞内Ca2+
强心苷增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量 苷
治疗量强心苷适度抑制心肌细胞Na+、K+-ATP酶（强心苷受体） Na+-K+主动交换 胞内Na+、K+ Na+-Ca2+双向交换Na+外流、Ca2+内流胞内Ca2+心肌收 缩力
不良反应
发生率高、安全度小,个体差异大，诱因多。
胃肠道 厌食、恶心、呕吐等。注意与心衰未控制的症状相区别。
神经系统 眩晕、头痛、疲倦、失眠、色视障碍（黄视症、绿视症、复视等，应停药）。
心脏毒性 过速性心律失常
室性早搏、二联、三联律、阵发性心动过速甚至室颤。与心肌细胞内失K+有关。 过缓性心律失常
窦性心动过缓(<60bpm)、房室传导阻滞。
不良反应预防 用药方案个体化 根据患者年龄、肾功能、心脏状况等制订用药方案，并根据临床反应调整剂量。 避免诱发因素 电解质紊乱：低K+、低血镁、高Ca2+等。K+可与强心苷来自百度文库争心肌细胞膜上受体。 疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害等易引起中毒。 肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。 警惕中毒先兆症状 一定次数的室性早搏、窦性心动过缓（少于60bpm）、色视障碍等。 监测血药浓度：地高辛3ng／ml（中毒）
第一节 强心苷类 cardiac glycosides
一类具有强心作用的苷类化合物，主要源于植物 这类药物包括
洋地黄毒苷（digitoxin） 地高辛（digoxin） 毛花苷C（cedilanide） 毒毛花苷K（strophanthin K）
药理作用 对心脏的作用 加强心肌收缩性（正性肌力作用） 减慢心率（负性频率作用） 对心肌电生理的影响 对神经系统的作用 利尿作用
中毒量强心苷强烈抑制Na+、K+-ATP酶 胞内Na+、Ca2+ K+心肌细胞自律性、 传导性心律失常
二、负性频率作用 （Negative Chronotropic Action）
主要表现在心功能不全而心率加快的病例 治疗量强心苷通过增加心肌收缩性，提高每搏输出量，反射性增强迷走神经活性， 促进迷走神经传出冲动发放，导致窦房结自律性降低，心率减慢 心率减慢可使每个心动周期中舒张期相对延长，有利于静脉回心和氧耗量降低。
延长寿命，降低病死率和提高生活质量
药物作用的主要环节
正性肌力药物： 加强心肌收缩力 强心苷类 受体激动药
利尿药 前负荷
扩血管药 后负荷 血管紧张素系统抑制剂 直接扩血管药
药物分类 强心苷类 毒毛旋花子甙K、西地兰、地高辛 血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗药 卡托普利，氯沙坦 利尿药 呋塞米，氢氯噻嗪，螺内酯 其他 β受体阻断药：美托洛尔，卡维洛尔 非强心苷类正性肌力药物：米力农 其他扩血管药：硝酸甘油，硝普钠
一、正性肌力作用（Positive inotropic actions）
选择性直接作用心肌 加强心肌收缩力
增加心输量
动脉供血增多 心脏排空完全
作用特点 选择性直接作用于心脏 加强心肌收缩性 收缩时张力的提高 心肌缩短速率的提高 增加心衰患者心输出量 降低心衰患者氧耗量
心衰症状被纠正
增加心衰患者的心输出量 强心苷
疗效佳，首选 瓣膜病、高血压病、先心病
易中毒，慎用 继发于甲亢、严重贫血、VitB1缺乏等的CHF，多伴有心肌能量代谢障碍 肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎等，此时心肌缺氧 不但能量产生障碍，而且兴奋性增高易发生毒性反应。
禁用 机械阻塞性CHF，如缩窄性心包炎、心包积液、重度二尖瓣狭窄等基本无效，反而加重心 衰
治疗某些心律失常
心房颤动（400-600次/分钟） 通过抑制房室传导，使较多冲动不能穿透房室结到达心室而隐匿在房室结中，减少心室 频率。
心房扑动（250-300次/分钟） 通过缩短心房不应期，加速折返，使房扑转为房颤，然后再发挥治疗房颤的作用。 颤动时的兴奋冲动较扑动为弱，易被强心苷抑制房室传导作用所阻断，可使心室率易于 控制。
注意 强心苷负性频率作用是间接性作用 是其正性肌力作用的结果，只在病人原来心率较快的情况下才较明显，更不是其产 生疗效的必要条件。
临床应用
慢性心功能不全CHF 某些心律失常
心房颤动（atrial fibrillation） 心房扑动（atrial flutter）
各种原因所致CHF都可用，但疗效有很大差别
CHF主要病理改变
心肌收缩力减弱 常见：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病
心脏负荷增加 前负荷增加 心脏收缩前所承受的负荷增加，超过一定限度， 可致心肌收缩力下降，心排血量降低 后负荷增加 心脏收缩排血时所承受的负荷增加
CHF血流动力学改变 所致临床症状和体征
心肌收缩力
心室内残余血 回心血量 静脉压 静脉系统淤血
心衰 心肌收缩力 每博输出量 交感神经张力 外周阻力 心输出量
降低心衰患者的氧耗量
对于衰竭而扩大的心脏，因心室容积增大，心室壁肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造 成心肌耗氧量提高。
决定心肌耗氧量的主要因素 心肌收缩力 室壁张力 心率
心肌耗氧量
强心苷
心衰
心肌收缩力
每博输出量
交感神经张力
舒张期残留血量