药理学-第二十二章 抗心律失常药

室性心律失常
药理学（第9版）
心肌细胞的分类
1. 按电生理特性
2. 按动作电位特征
心律失常（arrhythmias）
工作肌细胞
心房肌细胞 心室肌细胞
窦房结细胞
自律细胞
房室结细胞 希-浦细胞
心房肌细胞
快反应细胞 心室肌细胞
希-浦细胞
慢反应细胞
窦房结细胞 房室结细胞
药理学（第9版）
一、正常心脏电生理特性
药理学（第9版）
1. 兴奋性（excitability） 兴奋性指心肌细胞受刺激后产生动作电位的能力。
刺激 心肌细胞
20
1
2
0
-20
-40
0 ERP 3
-60
-80 4
-100
心肌细胞动作电位有效不应期
静息膜电位 绝对值
阈电位水平
心肌兴奋性
药理学（第9版）
2. 自律性（automaticity） 自律性指部分心肌细胞能够在没有外来刺激的条件下，自动地发生节律性兴奋的特性。
第一节
心律失常的电生理学基础
药理学（第9版）
心律失常（arrhythmias）
心律失常定义
➢ 是心肌细胞电活动异常，导致心动节律和频率异常。
心律失常分类 1. 按心动频率
2. 按发生部位
缓慢型
快速型 室上性心律失常
窦性心动过缓
传导阻滞 房性期前收缩
室性期前收缩
心房纤颤 心房扑动 阵发性室上性心动过速 心室颤动
折返消除
ERP延长
cell
K+
Na+
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二、抗心律失常药的分类
分类
Ⅰ类： 钠通道阻滞药 Ⅰa类 Ⅰb类 Ⅰc类
Ⅱ类： β受体阻断药
Ⅲ类： 延长APD药
Ⅳ类： 钙通道阻滞药
代表药物
奎尼丁、普鲁卡因胺 利多卡因、苯妥英钠 普罗帕酮、氟卡尼
普萘洛尔 胺碘酮 维拉帕米
应用
SVT， VT， AF VT VT
1. 兴奋性（excitability） 2. 自律性（automaticity） 3. 传导性（conductivity）
心脏不同部位细胞的动作电位特征与心电图关系
1
2
3 0 APD
4
INa
外向电流
ICa
内向电流
INa/Ca
IK1
ITO Ito1 Ito2
IKr IK
IKs 心肌细胞动作电位时程及参与电流
3. 传导性（conductivity） 传导性指心肌细胞膜产生的兴奋通过细胞间通道传导到其他心肌细胞，引起整个心脏
的兴奋和收缩。
1
动作电位0相除极化速率决定传导性 2
1
2
3 0 4
INa
快反应细胞0相除极由INa决定
3 40
ICa
慢反应细胞0相除极由ICa决定
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二、心律失常发生机制
一个理想的抗心律失常药物应对上述靶点有调控作用，能使失衡的通道恢复平衡， 并使过度延长或缩短的动作电位趋近正常。
第二节
抗心律失常药的基本作用机制和分类
药理学（第9版）
一、抗心律失常药的基本作用机制
1. 降低自律性
降低动作电位4相斜率
提高动作电位发生阈值
提高最大舒张电位
延长动作电位时程
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不良反应
金鸡纳反应（头痛、 恶心、视力模糊） 胃肠道反应 心脏毒性（房室传导阻滞、室颤等）
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（二）Ⅰb 类 利 多 卡 因（lidocaine）
是目前治疗室性心律失常的首选药物，利多卡因还具有局麻作用。
药理作用 • 降低自律性 • 缩短APD、相对延长ERP
临床应用 • 室性心律失常 • 急性心梗或强心苷中毒
SVT， AT AF， SVT， AT SVT
SVT （supraventricular tachycardia，室上性心动过速）AF （atrial fibrillation， 心房纤颤）
VT（ventricular tachycardia，室性心动过速）
AT （atrial tachycardia， 房wk.baidu.com心动过速）
第二十二章
抗心律失常药
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目录
第一节 心律失常的电生理学基础 第二节 抗心律失常药的基本作用机制和分类 第三节 常用抗心律失常药
重点难点
掌握 掌握抗心律失常药物作用机制和药物分类；临床上常用药 物作用特点和临床适应证及应用注意。
熟悉 熟悉心律失常发生的机制。
了解 了解心肌细胞的兴奋性、自律性、传导性等电生理特性。
平台期延长
早后除极
完全复极
药物、低血钾
早后除极
钙超载
迟后除极 胞外高钙、心肌缺血
完全复极
迟后除极
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三、心律失常发生的离子靶点学说
心肌细胞膜上存在多种离子通道，产生如INa、ICa、IKr/hERG、IKs、IKur、IK1、IKM3 等电流，这些通道蛋白表达和功能的彼此平衡是心脏正常功能的基础。
不良反应 • 中枢神经系统 • 房室传导阻滞 • 心率减慢、低血压
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（三）Ⅰc 类
普 罗 帕 酮（propafenone）
为广谱抗心律失常药。抑制Na+内流，具有膜稳定作用。
药理作用
• 减慢心房、心室传导 • 延长APD和ERP • 轻度阻断β受体
临床应用
• 室上性心动过速 • 室性心律失常
1. 折返
折返形成的条件： 有解剖学环路 单向传导阻滞 冲动落在已兴奋心肌ERP外
2. 自律性升高
正常自律性改变 异常自律性形成
折返形成机制
药理学（第9版）
3. 后除级 某些情况下，心肌细胞在一个动作电位后产生一个提前的去极化，称为后除极
（afterdepolarization），后除极的扩布可诱发心律失常。
2. 减少后除极 缩短动作电位时程药可减少早后除极发生，钠通道或钙通道阻滞药可减少迟后除极发生。
缩短APD药物
早后除极 完全复极
钠/钙通道阻滞药
迟后除极 完全复极
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3. 延长有效不应期 （1） 改变传导性
（2） 延长有效不应期 钠、钾通道阻滞药
钙通道阻滞药 β受体阻断药
房室结传导减慢
不良反应
• 消化道反应 • 房室传导阻滞 • 加重充血性心衰 • 引起体位性低血压
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二、Ⅱ类 β 肾上腺素受体阻断药
普 萘 洛 尔（propranolol）
为最早应用于临床的β 受体阻断药，可竞争性阻断β 受体、抑制Na+内流。
第三节
常用抗心律失常药
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（一）Ⅰa 类
一、Ⅰ类钠通道阻滞药
奎 尼 丁（quinidine）
是从金鸡纳树皮中分离出的一种生物碱，为奎宁的右旋体。
药理作用
降低兴奋性和自律性 减慢传导 延长不应期 抗胆碱作用 阻断α受体
临床应用
广谱抗心律失常 室上性心动过速 室性心动过速 心房颤动 心房扑动