医院病历管理制度
病历管理制度(精选6篇)
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具,对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据,是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程,提高管理效率。
二、病历管理制度(精选6篇)为进一步提高医务人员病历书写水平,医院制定了相关管理规定,下面小编给大家介绍病历管理制度(精选6篇),希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案,应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作,在与病房交接病历时,逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续,认真进行病案录入及核对工作,按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关,促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管,负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架,不得丢失和破损,要保持清洁,妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料,以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主,只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的,所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密,不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整,从中提出存在问题,不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。
一级医院病历存放管理制度
一、总则为规范一级医院病历的存放与管理,确保病历资料的安全、完整和有效利用,提高医疗服务质量,根据《医疗机构病历管理规定》及国家有关法律法规,特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有门、急诊病历和住院病历的存放与管理。
三、病历存放要求1. 病历编号:所有病历应统一编号,编号应清晰、连续,便于查找和管理。
2. 病历分类:病历应按照门、急诊病历和住院病历分类存放,并设立相应的存放区域。
3. 病历保存:病历应妥善保存,避免受潮、受热、污染、损坏等。
4. 物理存放:病历存放柜应坚固、通风、干燥,防止鼠害、虫害等。
5. 安全措施:病历存放区域应安装监控设备,确保病历安全。
四、病历存放流程1. 病历收集:科室应在患者就诊结束后,及时将病历收集并送至病案室。
2. 病历核对:病案室接收病历后,应进行核对,确保病历完整、准确。
3. 病历归档:病案室将核对后的病历按照分类、编号进行归档。
4. 病历保管:病案室应定期检查病历存放情况,确保病历安全。
五、病历借阅管理1. 借阅对象:仅限于我院正式医务人员(含有处方权的研究生)及医教部相关人员。
2. 借阅手续:借阅者须持正式印章及有效证件,向病案室提出借阅申请。
3. 借阅期限:借阅病历最长时限不超过5天。
4. 病历归还:借阅者应在借阅期限到期后,将病历及时归还病案室。
六、病历销毁管理1. 病历销毁标准:根据国家相关规定,病历保存期限届满后方可销毁。
2. 病历销毁程序:病案室应提前制定病历销毁计划,经院领导批准后,按照程序进行销毁。
3. 病历销毁记录:病案室应详细记录病历销毁情况,包括销毁时间、地点、原因等。
七、监督检查1. 病案室应定期对病历存放情况进行自查,发现问题及时整改。
2. 医院质控部门应定期对病历存放与管理情况进行检查,确保制度落实。
八、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院病案室负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜,由医院另行规定。
病历管理制度
病历管理制度
目的:为了加强医院病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定(2013年版)》和《医疗事故处理条例》等法规,特制定本制度。
范围:临床科室
定义:是医务人员在医疗活动工程中形成的文字,符号、图表、影像等资料的综合,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
1.按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
2.患者住院期间病历由各临床科室负责保管,病历应保持整洁、排列有序、符合要求,科室应对住院病历严格管理,严防丢失、毁损,未经科主任批准住院病历不允许查询、复印。
3. 病案室负责全院出院病历的收集、整理和保管工作,正常出院病历在患者出院后7工作日内归回病案室,死亡患者病历于出院3个工作日内完成归档。
4.各临床科室设立病历质量管理小组,由住院医师、主治医师、副主任医师(科主任)组成。
患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价,按照规定格式、顺序、时间整理病案。
5.病案工作人员要严格履行病案室工作制度,做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露,对于封存病历医务科专人管理。
6.病案实行个人唯一病案号或编码,病案室按照病案号或编码对每份病案及时电脑录入,并将病案放入病案库房上架。
7.病案原则上永久保存,保存时间自患者在本机构住院最后一次出院之日起至少保存30 年。
8.需借阅、复印病案者严格按照《病案借阅制度》和《病历复印管理制度》执行。
医院病历档案管理规章制度
医院病历档案管理规章制度第一章总则第一条为了加强医院病历档案管理,保障医疗质量和安全,维护医患双方的合法权益,根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规,制定本制度。
第二条本制度所称病历档案,是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条医院病历档案管理应遵循真实性、完整性、及时性、保密性原则。
第四条病历档案是医院重要的信息资源,医院应当加强病历档案的管理工作,提高病历档案的利用效率。
第二章组织管理第五条医院应当设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。
第六条病案管理部门的主要职责:(一)制定病历档案管理的规章制度,并监督实施;(二)负责病历档案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁等工作;(三)对病历档案进行质量检查和评估,确保病历档案的真实性、完整性、及时性和保密性;(四)负责病历档案的信息化建设,提高病历档案的利用效率;(五)对病历档案管理人员进行培训和考核。
第三章病历档案管理第七条病历档案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁等工作,应当遵守国家有关法律法规和本制度的规定。
第八条病历档案应当实行编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。
第九条医务人员应当按照病历书写规范要求书写病历,确保病历的真实性、完整性、及时性和保密性。
第十条住院病历应当按照规定的顺序和格式排列,包括体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录等。
第十一条病历档案的利用应当遵循保密原则,未经患者同意,不得泄露患者的个人信息。
第四章病历档案的信息化建设第十二条医院应当加强病历档案的信息化建设,提高病历档案的利用效率。
第十三条病历档案的信息化建设应当遵循国家有关法律法规和标准,确保病历档案的安全、可靠、高效。
第十四条医院应当建立病历档案的电子化管理系统,实现病历档案的电子化存储、查询、利用和销毁。
病历管理制度(15篇)
病历管理制度(15篇)病历管理制度1一、医院病案管理小组负责全院病历(门诊、住院)的质量管理工作。
严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
二、门诊和住院病人应有完整的病历。
门诊病历未建档的`,由患者保管;已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。
住院病历由病案管理员负责整理、存档,并在病房保管。
三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。
2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成,经主治医师和护士长进行质量检查,签字后存档。
3、住院病历不外借。
4、使用病历时,由病历管理人员负责提供和归档。
5、保持病历整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作。
6、严守病历资料保密制度。
7、住院病历原则上要永久保存。
四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。
2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时,应由本院医师办理,不得委派患者或患者家属借阅。
4、凡借阅病历,不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。
病历管理制度2一、住院病人病历应由护士长进行管理,护士长不在时由值班护士负责,医护人员均按管理要求执行二、患者住院期间的病历,在病房要加强保管,凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序排列,不得撕毁、拆散、涂改或丢失,用后必须归还原处四、病历一般不允许出病区,需要手术、特殊检查的.患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后,病历按出院要求顺序排列整齐,送病案室保管。
病历管理制度31.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同,血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历,其各自病历要求如下:1、临时透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书(已归入住院病历者除外)及血液透析治疗记录单2、长期透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书(必要时)、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者,在每次血液透析结束后,应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书(必要时)5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者,均应详细采集相关病史,包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果,以及医疗付费方式等,并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果,如近期未行上述检查者,应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查,并将结果归入透析病历中。
医院病历管理制度
医院病历管理制度•相关推荐医院病历管理制度在不断进步的社会中,人们运用到制度的场合不断增多,制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。
相信很多朋友都对拟定制度感到非常苦恼吧,下面是小编为大家整理的医院病历管理制度,希望对大家有所帮助。
医院病历管理制度1一、基本要求(一)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
(二)医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历,应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
(三)病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
(四)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
(五)手写的病历文书出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签字。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
打印的医疗文书出现错字时,所在页必须重新打印。
上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。
(六)病历应当按照规定的内容、格式书写,并由相应医务人员签字。
实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。
(七)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
(八)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
二、门(急)诊病历书写的基本要求(一)要简明扼要。
xx医院病历管理制度
xx医院病历管理制度一、病历管理的基本要求1. 病历的记录应当及时、完整、准确。
医务人员在患者诊治后应当及时记录病历内容,包括病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗过程等,确保病历资料的完整性和准确性。
2. 病历应当详细、清晰、可读。
记录的内容应当详细具体,表达清晰明了,书写应当规范工整,以便于医务人员的查阅和使用。
3. 病历应当严格保密。
医务人员应当认真履行保密义务,严格遵守有关法律法规和医院规定,保护患者的隐私权,保证病历资料的安全性。
4. 病历应当依法保存。
医院应当建立健全的病历档案管理制度,对病历资料进行妥善保存和管理,保证其可追溯性和完整性。
二、病历管理的流程1. 病历的记录和整理:医务人员应当在患者就诊时认真记录相关信息,包括病史、诊断、治疗方案等内容,确保病历的完整性和准确性。
记录完毕后,应当及时整理病历,分类归档,便于后续查阅和使用。
2. 病历的审核和签名:病历记录完成后,应当经过主治医生审核确认,并签字盖章。
医生签名是对病历内容的认可和责任的承担,是病历合法有效的保证。
3. 病历的传递和使用:病历应当按照规定流程传递给其他医疗人员或部门使用,确保医务人员的协同工作和医疗服务的连续性。
同时,在病历的使用过程中应当注意保护患者隐私,避免信息泄露。
4. 病历的保存和销毁:医院应当建立健全的病历档案管理制度,对病历资料进行妥善保存和管理,确保其安全性和完整性。
对于已经完成治疗的病历,应当按照规定程序进行销毁,避免泄露患者隐私。
三、病历管理的监督和评估1. 病历管理人员应当定期对医院的病历管理工作进行评估和监督,检查记录的完整性和准确性,及时发现和纠正问题,保证病历管理的规范性和有效性。
2. 医院应当建立健全的病历管理考核机制,对医务人员的病历管理工作进行考核评价,激励表现优秀的医务人员,对不符合规定的行为进行纠正和处理。
四、病历管理的技术保障1. 医院应当配备完善的电子病历系统,实现病历的电子化管理,便于记录、传递和使用。
医院库房病历管理制度
一、总则为了加强医院库房病历的管理,确保病历的完整、准确、安全,提高医疗质量,保障医患双方合法权益,特制定本制度。
二、管理范围本制度适用于医院所有库房病历的管理,包括门(急)诊病历、住院病历、手术记录、检查报告等。
三、职责分工1. 医院病案室负责病历的整理、归档、保管、借阅和销毁等工作。
2. 科室负责病历的收集、整理、保存和借阅等工作。
3. 医务人员负责病历的书写、修改、保存和借阅等工作。
四、病历管理要求1. 病历的收集与整理:科室应按照病历书写规范要求,及时收集患者病历,并在规定时间内将病历送至病案室。
2. 病历的归档与保管:病案室应按照病历分类,将归档的病历进行编号、装订、贴标签,并按照规定存放。
3. 病历的借阅:借阅病历应填写借阅单,注明借阅原因、借阅人、借阅时间、归还时间等。
借阅者须遵守以下规定:(1)借阅者须出示有效证件,经病案室主任批准后方可借阅。
(2)借阅病历应妥善保管,不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
(3)借阅病历应在规定时间内归还,如有特殊情况需延期归还,应提前向病案室申请。
4. 病历的销毁:病历销毁应严格按照国家相关法律法规和医院规定执行。
销毁前,应由病案室主任审核,并报医院主管领导批准。
5. 病历的查询:患者或其家属要求查询病历时,病案室应提供便利,并确保病历的完整性和真实性。
五、监督与考核1. 医院设立病历管理监督小组,负责对病历管理工作进行监督检查。
2. 对病历管理工作进行定期考核,考核结果纳入科室和个人绩效考核。
3. 对违反本制度的行为,视情节轻重给予批评教育、通报批评、经济处罚等处理。
六、附则1. 本制度由医院病案室负责解释。
2. 本制度自发布之日起施行。
医院病历管理制度
医院病历管理制度第一章总则第一条为了加强医院病历管理,提高医疗服务质量,保障患者和医务人员的合法权益,根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》,结合我院实际情况,制定本制度。
第二条病历是医务人员对病情和诊疗过程的全面记录,是医疗质量和病案管理的重要组成部分。
病历管理应当遵循真实、准确、完整、规范的原则。
第三条本制度适用于我院各科室的病历管理工作。
第二章病历的建立与管理第四条医务人员应当及时为患者建立病历,确保病历的连续性和完整性。
第五条病历应当包括以下内容:(一)患者基本信息;(二)病历摘要;(三)诊断和治疗计划;(四)医嘱记录;(五)病程记录;(六)检查、检验报告;(七)护理记录;(八)知情同意书;(九)其他相关记录。
第六条病历书写应当遵循以下要求:(一)内容真实、准确,字迹清晰;(二)使用规定的病历纸张和蓝黑墨水;(三)表述规范,使用医学术语;(四)签名清晰,注明日期和时间。
第七条病历的修改、补充应当遵循以下规定:(一)在原记录清晰可见的前提下,修改或补充内容应当使用红笔;(二)修改或补充内容应当注明修改原因、修改日期和时间,并由修改人签名;(三)不得删除、撕毁病历记录。
第八条病历的保存期限按照国家相关规定执行。
期满后,应当按照规定程序销毁。
第三章病历的借阅与复制第九条患者及其家属有权查阅、复制本人的病历。
医务人员应当及时提供便利,不得拒绝。
第十条非患者本人或法定代理人申请查阅、复制病历的,应当提交有效身份证明和授权委托书。
第十一条查阅、复制病历,应当按照规定缴纳相关费用。
第十二条病历的借阅应当遵循以下规定:(一)借阅病历应当填写借阅申请表,经科室负责人批准;(二)借阅病历应当在规定时间内归还,不得遗失、损坏或涂改;(三)借阅病历应当妥善保管,不得泄露患者隐私。
第四章监督与处罚第十三条医院设立病历管理监督小组,负责对病历管理工作进行监督检查。
第十四条医务人员违反病历管理制度的,应当给予批评教育;情节严重的,应当依法给予处分。
医院病历管理制度内容
9.3通过信息化手段,提高病历管理的智能化水平,实现病历管理流程的自动化和智能化。
九、病历管理持续改进(续)
9.4定期组织病历管理研讨会,邀请院内外专家共同探讨病历管理的新理念、新技术和新方法。
9.5建立病历管理反馈机制,及时收集患者、医务人员和相关部门的意见和建议,不断优化病历管理流程。
13.3对仍需保留的病历,应采取适当的保管措施,确保病历资料的长期保存和可追溯性。
十四、病历管理应急预案
14.1制定病历管理应急预案,包括病历信息安全、病历丢失、病历损坏等突发事件的应对措施。
14.2定期组织病历管理应急演练,提高医务人员应对突发事件的能力。
14.3在发生病历管理相关突发事件时,迅速启动应急预案,确保病历资料的完整性和连续性。
五、病历信息利用与共享
5.1严格遵守病历信息利用与共享的相关法律法规,确保病历信息的安全、合规使用。
5.2推进电子病历系统建设,提高病历信息利用效率,实现病历信息院内院外共享。
5.3建立病历信息共享机制,为临床、教学、科研等活动提供便利,促进医疗服务质量提升。
五、病历信息安全
5.4加强病历信息安全防护,采用物理、技术和管理等多重措施,保障病历数据不被非法访问、窃取、篡改和破坏。
3.4开展病历书写培训,提高医务人员病历书写能力,规范病历书写行为。
四、病历存储与归档
4.1病历应按照规定期限进行存储,门(急)诊病历存储期限不低于15年,住院病历存储期限不低于30年。
4.2病历归档应遵循便于查阅、防止丢失、保护隐私的原则,采用电子病历系统的,应确保数据安全。
4.3病历归档后,非经授权,不得随意取出、修改、销毁。
医院病历管理制度_医院病历管理制度条例
22.1医院应鼓励和支持病历管理相关的创新与研发工作,推动病历管理技术的进步。
22.2创新与研发可以涉及病历电子化系统优化、病历数据分析利用、人工智能在病历管理中的应用等方面。
22.3医务科应与科研部门合作,为病历管理的创新与研发提供必要的资源和支持。
22.4对于创新与研发成果,医院应给予适当的奖励和推广,以提高病历管理的整体水平。
11.3医务人员应充分利用病历资料进行临床研究、教学和病例讨论,提高医疗技术水平。
11.4对于涉及患者隐私的病历资料,使用时需严格遵循保密原则,防止信息泄露。
十二、电子病历系统维护与升级
12.1医院应定期对电子病历系统进行维护和升级,确保系统稳定、高效运行。
12.2电子病历系统的维护和升级工作由信息技术部门负责,与医务科密切配合。
六、病历管理与考核
6.1医务科应建立健全病历管理与考核制度,对病历质量进行定期评估。
6.2病历考核结果应作为医务人员年度考核、职称评定、岗位晋升的重要依据。
6.3对违反病历管理规定的医务人员,应视情节轻重给予相应处罚,情节严重的,依法依规追究责任。
六、病历信息共享与保密
6.4我院应建立病历信息共享机制,促进临床诊疗、教学、科研等工作的开展。
2.5病历中应体现对患者知情同意的告知及签字确认。
三、病历质量控制
3.1医务科应设立病历质量控制小组,负责全院病历质量的管理、监督和评价。
3.2病历质量控制小组应定期对运行病历和归档病历进行质量检查,发现问题及时反馈,督促整改。
3.3病历质量控制指标应包括:病历书写规范、诊断符合率、治疗有效率、病历归档率等。
6.5病历信息共享应在保障患者隐私的前提下进行,严格遵守国家有关保密法律法规。
医院病历管理制度
医院病历管理制度一、总则医院病历是医疗机构重要的医疗记录工具,是对患者病情、诊疗过程和结果的真实记录,也是医生进行临床判断和决策的依据。
为了加强医院病历的管理,确保其真实、准确、规范,特制定本制度。
二、编写和归档1.患者住院后,相关医务人员应及时编写住院病历。
住院病历应包括以下内容:患者基本信息、初步诊断、治疗计划、医嘱、化验结果、检查结果、手术记录、护理记录等。
2.住院病历书写应使用规范化的医学术语,字迹清晰可辨,不得使用简写和不规范字词。
3.住院病历的修改应按照规定的程序进行,并在修改部分注明修改的日期、修改人姓名和原因。
4.医院应建立统一的住院病历归档系统,将病历按照患者姓名和住院号进行归档,确保病历的安全和完整性。
三、查阅和使用1.医院病历应实行权限分级制度,只有授权人员才能查阅和使用病历。
授权人员包括医生、护士和管理人员等。
2.医院病历应实行电子化管理,授权人员可以通过医院内部系统登录查阅病历信息。
同时,应设立电子病历查询终端,患者或其家属可前往指定地点查询病历信息。
3.病历查阅记录应详细记录查询人姓名、职务、查询时间和查询目的等信息,以保证病历查阅过程的透明和规范。
四、保密1.医院病历应严格保密,不得随意外传或泄露。
医务人员应签署保密协议,并接受相关保密培训。
2.对于需要提供病历信息的情况,医院应先征得患者或其家属的书面同意,并在合理范围内提供所需的病历信息。
3.医院应建立完善的信息安全管理系统,确保病历信息的安全和保密。
不定期进行信息安全审计和漏洞检测,及时采取相应措施修复和弥补。
五、病历质量控制1.医院应定期对医务人员进行病历书写和管理培训,提高病历的质量和准确性。
2.医院应建立病历质量抽查制度,随机选取病历进行质量抽查。
对发现的问题病历,应及时指导医务人员进行修改和补充。
3.医院应建立病历纠错制度,患者或其家属对于病历中有错误或遗漏的内容,可以向医院提出纠错申请,医院应及时进行核实和修改。
病历书写制度 病历书写管理制度5篇
病历书写制度病历书写管理制度5篇病历书写管理规定篇一一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理,组织检查评比及执行奖惩措施。
医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前,由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审,对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士,负责做好本科室的病案质控的管理工作。
其工作职责:(一)做好本科室病案质量自查工作。
仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整,如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求,应及时通知有关医务人员填补或更正。
对问题较多需部分或大部分重写的病历,应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作,防止病案积压,保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案,在两周内完成修改、订正,做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求,检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚(一)病案质量检查分院、科两级。
各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查,确认达标后,在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案,检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外,医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查,抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
病历书写管理规定篇二一、病历质量书写要求:1、病历包括门诊和住院病历,每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字迹清楚,不得涂改。
门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成,急诊病历书写应具体到分钟。
病历管理制度(范本10篇)
病历管理制度(范本10篇)病历管理制度(一):(一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室,复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情景由医务科及时办理。
(二)患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单,要到病案室补贴。
(三)住院病历因医疗活动需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管;病人转科时,病历不得交病人或家属转送;病人转院时,病历不得借出。
(四)病区医务人员应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的'医务人员及医疗服务质量监控人员外,病人或家属不得擅自查阅病历,采用非法手段(如偷窃、抢夺)获取的病历资料视为无效。
(五)因医疗、科研、教学需要查阅病历的,必须是医院医护人员持签名的借阅单,到病案室登记查阅,阅后立即归还,不得随意带出病案室。
如必须借出时,需办理借阅手续,并在2周内归还,过期归还者按违规处罚。
(六)严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料,一经发现将严肃处理,其造成的不良后果自负。
(七)病历封存的处理程序:封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存(病案室留复印件)。
病历管理制度(二):(一)、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系:1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成,负责对门诊病历、运行病历、存档病案等,每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料,进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成,负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
病历检查管理制度
病历检查管理制度第一章总则第一条为了规范医疗行为,保障患者权益,保证医疗质量和安全,依据国家有关法律法规和卫生主管部门相关规定,制定本制度。
第二条本制度适用于本医院/诊所内进行的所有病历检查管理工作。
第三条病历检查管理应当遵循真实、准确、规范、完整的原则。
第四条医务人员应当严格执行病历检查管理制度的规定,自觉维护患者权益,保障医疗质量和安全。
第五条医务人员应当接受并遵守本制度的教育培训,提高病历检查管理意识和水平。
第六条本制度内容应当由医院/诊所依法制定,并向全体医务人员公示执行。
第七条医院/诊所应当建立完善的病历检查管理制度,配备专职的病历管理员,定期对医务人员进行病历检查管理制度的宣传和培训。
第八条领导对医务人员执行病历检查管理制度进行监督和检查。
第二章临床病历第九条临床病历是患者病情发展过程中产生的临床诊疗记录,具有法律效力。
第十条医院/诊所应当建立健全患者病历档案,包括实体档案和电子档案。
第十一条临床病历应当真实准确,完整规范。
第十二条临床病历应当包括以下内容:(一)病史采集记录:包括患者主诉、既往史、家族史、个人史等。
(二)体格检查记录:包括患者体格检查的详细情况。
(三)辅助检查记录:包括患者各种辅助检查的详细情况。
(四)诊疗过程记录:包括患者的诊治详情和用药情况。
(五)医生和患者的沟通记录:包括医患之间的沟通记录。
(六)签名和审核:医生应当在临床病历中签名,并由上级医生审核。
第十三条临床病历应当记录日期,以确保病历的时效性。
第十四条临床病历应当保存在专门的病历档案室,且依照医疗机构设置的规则保密。
第十五条临床病历应当在患者出院后归档,保管至少五年。
第十六条临床病历的更改和补充应当注明时间、原因,并由医生签字确认。
第三章病历检查管理第十七条病历检查是医院/诊所对临床病历进行定期或不定期的检查,以发现和纠正存在的问题。
第十八条医院/诊所应当建立健全的病历检查制度,配备专职的病历管理员,组织实施病历检查。
核心制度之病历管理制度
核心制度之病历管理制度一、病历管理制度的意义和重要性1.1 病历管理制度的意义病历是患者就诊和治疗的重要记录,而病历管理制度是保障患者权益和医疗质量的重要措施。
病历管理制度的建立可以规范病历记录、保护患者隐私、防范医疗纠纷、提高医疗质量、保障医疗安全等,具有重要的意义和价值。
1.2 病历管理制度的重要性良好的病历管理制度不仅可以提高医疗机构的服务质量和管理水平,还可以维护患者的合法权益,降低医疗事故和医疗风险,对于医疗机构的可持续发展和良好社会声誉具有不可替代的重要性。
二、病历管理制度的内容和要求2.1 病历管理制度的内容(1)病历的书写规范:要求医务人员按照统一的格式和规范书写病历,包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
(2)病历记录的真实性和完整性:要求医务人员记录的内容真实、准确,必须反映病情的全貌,不能造假或漏写。
(3)病历的保密性:要求医务人员严格遵守医疗机构的保密制度,保护患者的隐私和个人信息,不得私自泄露患者病历内容。
(4)病历的归档和管理:要求医疗机构建立完善的病历归档和管理制度,包括病历的整理、归档、检索、保管、销毁等方面的规定和要求。
2.2 病历管理制度的要求(1)严格遵守病历管理制度的规定和要求,确保病历记录的真实、准确和完整。
(2)健全绩效考核机制,对病历记录不良或违反管理制度的行为给予相应的处罚和纠正。
(3)加强病历管理制度的宣传和培训,增强医务人员的法律意识和职业操守,提高病历管理的专业水平和素质。
(4)建立病历质量抽查制度,定期对病历记录进行抽查和审查,发现问题及时纠正。
三、病历管理制度的执行和监督3.1 病历管理制度的执行医疗机构要加强对病历管理制度的执行,确保病历的真实、准确和完整。
具体做法包括:(1)建立完善的病历管理组织架构和工作机制,明确各级管理人员和相关部门的职责和权限。
(2)加强对病历管理制度的宣传和培训,提高医务人员的管理意识和能力,增强病历管理的专业水平。
医院统一病历管理制度范本
第一章总则第一条为了规范医院病历管理,确保病历的完整、准确、及时、安全,提高医疗质量,保障医疗安全,根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规,结合我院实际情况,制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有医疗机构、科室及医务人员。
第三条医院病历管理应遵循以下原则:(一)统一管理:医院设立病案室,负责全院病历的统一管理、归档、保存和利用。
(二)规范书写:病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求。
(三)安全保密:病历资料应严格保密,不得泄露患者隐私。
(四)合理利用:病历资料应合理利用,为临床、科研、教学等工作提供依据。
第二章病历书写第四条医师应按照《医疗机构病历管理规定》和《病历书写规范》的要求,规范书写病历。
第五条病历书写应包括以下内容:(一)患者基本信息:姓名、性别、年龄、身份证号码、住址、联系电话等。
(二)主诉:患者就诊时的主要症状、体征及持续时间。
(三)现病史:患者的病史、家族史、过敏史、用药史等。
(四)体格检查:患者的生命体征、一般情况、专科情况等。
(五)辅助检查:各项检查结果,如实验室检查、影像学检查等。
(六)诊断:根据病史、体征、检查结果,对患者病情进行诊断。
(七)治疗:对患者病情的治疗方案、用药情况等。
(八)预后:对患者病情的预后进行评估。
第三章病历管理第六条病历归档:(一)门诊病历:患者就诊后,由科室负责归档,归档时间不超过24小时。
(二)住院病历:患者出院后,由病案室负责归档,归档时间不超过7个工作日。
第七条病历保存:(一)门诊病历:保存期限不少于15年。
(二)住院病历:保存期限不少于30年。
第八条病历查阅:(一)医务人员查阅病历,应经患者或家属同意。
(二)患者或家属查阅病历,应持本人身份证和就诊卡。
(三)查阅病历时,应遵守保密原则,不得泄露患者隐私。
第九条病历借阅:(一)借阅病历应填写借阅单,经科室负责人批准。
(二)借阅期限不超过5天,如需延长,应重新办理借阅手续。
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病案管理制度
一、医院病案管理小组负责全院病历(门诊、住院)的质量管理工作。
严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
二、门诊和住院病人应有完整的病历。
门诊病历未建档的,由患者保管;已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。
住院病历由病案管理员负责整理、存档,并在病房保管。
三、病历的日常管理制度
1、由病案管理员负责管理住院病历资料。
2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成,经主治医师和护士长进行质量检查,签字后存档。
3、住院病历不外借。
4、使用病历时,由病历管理人员负责提供和归档。
5、保持病历整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作。
6、严守病历资料保密制度。
7、住院病历原则上要永久保存。
四、病历借阅制度
1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。
2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时,应由本院医师办理,不得委派患者或患者家属借阅。
4、凡借阅病历,不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。