应知应会

口头医嘱执行制度1、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱.2、抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。

3、在执行口头医嘱给药时，护士需与下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4、抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱。

5、用过的空安瓿需保留，抢救结束后，与医嘱核对无异议后方可按医疗废物处置。

6、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述并记录，确认无误后方能执行。

7、对擅自下达或执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处分。

护理不良事件上报管理制度（一）护理不良事件定义是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

（二）不良事件分级O级：事件在执行前被阻止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察和轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察和简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。

（三）上报范围护理不良事件包括：(1)病人识别错误；(2) 输血意外；(3) 用药错误；（4) 静脉输液意外；（5）病人自杀；（6）病人走失；(7)跌倒/坠床；（8）压疮；(9) 烧、烫伤、冻伤；（10）液体渗漏；（11）药敏差错；（12）标本差错；(13)管路滑脱；(14)病人约束事件；(15) 可疑特殊感染导致的不良事件；(16)意外针刺伤；(17) 护理员单独操作错误；（18）输液（血）不良反应；（19）病人投诉；（20）其它意外事件。

四）上报程序及时间1、0级-Ⅱ不良事件：（1）当事人应立即报告上级分管护士、医师或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低；（2）护士长立即指导工作并了解实情；（3）当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，护士长签字后上报护理部。

2、Ⅲ-Ⅵ级不良事件：（1）当事人立即采取措施同时报告护士长、科主任，将损害降至最低；（2）护士长及科主任或上级医师立即赶到科室了解实情，指导抢救工作同时立即汇报医务科及护理部，报告时限不超过1小时；（3）医务科及护理部接到报告后立即到现场，必要时组织全院专家抢救、会诊等工作，同时及时向分管院长汇报；（4）当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》上报护理部；（5）对病人抢救或紧急处理措施结束后护理部立即组织人员进行调查、核实。

3、发生严重不良事件的各种有关记录包括检查报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

4、建立“安全文化”的新理念，建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制，促进管理系统的持续改进；五、结果分析及提出改进措施1、0 级不良事件由科室组织进行分析讨论，分析原因并提出改进措施。

2、Ⅱ-Ⅵ级不良事件由护理部组织科室护士长、大科护士长对上报的资料进行分析讨论。

通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。

六、免罚及奖励1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。

2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

附：差错，事故的分类评定标准1、医疗事故的概念：医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

2、医疗事故分级：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级。

一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的。

二级医疗事故：造成患者重度残疾、器官组织损害导致严重功能障碍。

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

3、差错的概念：凡在护理工作中因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错。

如：（1）错抄、漏抄医嘱而影响病人治疗者。

（2）错服、多服、漏服药（包括未服药到口）按给药时间拖后或提前超过2小时者。

（3）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做进。

错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷、热敷等临床处置者。

（4）发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。

（5）误发或漏发各种治疗饮食，对病人有一定影响者，手术病人禁食而未禁食，以致延误手术时间者。

（6）各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查者。

（7）抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者。

（8）损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等标本或未按要求留取，及时送验，以致影响检查结果者。

（9）由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误时间，但未造成不良后果者。

（10）供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查，治疗者；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长。

（11）患者坠床无不良后果。

（12）抢救器材失灵，延误治疗无不良后果。

（13）静脉输液或静脉注射液体外渗未造成后果。

（14）特殊检查准备不完善，影响检查治疗。

（15）手术体位固定不当或局部皮肤破损。

护理查对制度1、严格执行三查十一对三查：摆药时查；给药、注射、处置前查；给药、注射、处置后查。

十一对：对床号、住院号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

2、医嘱经双人查对后方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

3、病区护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

4、需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。

转抄医嘱者与查对者均须签名。

医嘱不明要问清（口头医嘱、医嘱不全、未签名、未注明时间、剂量、用法），否则不予执行。

5、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

6、抢救时口头医嘱要重复一遍后方可执行。

使用急救药及毒麻药时须经二人核对。

安瓿留于抢救后再次核对。

7、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。

过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

8、摆药后必须经第二人核对，方可执行。

给药前注意询问有无过敏史。

给多种药物时注意有无配伍禁忌。

9、使用毒、麻、精神药物时，护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

10、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

11、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。

12、严格执行床边双人核对制度。

13、无菌技术操作时，须查对用物灭菌时间及物品质量。

14、输血前须经二人核对，对病人血型的原始报告单与住院号、血瓶标签、献血员的姓名、血型、交叉配合结果、采血时间及血液质量，无误后方可输入。

血瓶（袋）一定要保留到病人输血后24小时无反应方可处理。

附：输血的三查八对三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。

八对：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、血的种类、配血结果、剂量。

（一）配血流程医嘱配血医嘱处理标本采集前查对 标本采集标本采集后查对标本送检与输血科交接注：1、医嘱输入悬浮红细胞，抽血则为交叉配血；若为其他成分如血浆、血小板等则为复测型。

2、采集血样护士必须具有初级以上护士职称，实习/进修护士不得采集。

3、正确的给血样试管（无添加剂管）贴患者信息；血样采集后在床边给血样贴标签，而不应该事先贴好标签或到办公室后贴标签。

4、标本送检临床科室必须由医护人员或经过培训专业人员送标本，家属或其他非医护人员不得送标本。

5、标本拒收：标本标签不清楚、输血申请单不完整、标本溶血等。

6、血站送血日：每周1和周4，务必在周一或周四中午12：00前将血样和输血申请单送至血库。

（急诊除外）。

主班护士核对医嘱—填写临时医嘱执行单、撕下输血申请单左下角条码—通知责任护士 责任护士持临时医嘱执行单、输血申请单、抽血标签，携带抽血试管，通过查看床头卡、腕带，询问患者姓名、年龄等方式进行查对 用无任何添加剂的干燥试管采血量3-4毫升；禁止同时采集两个患者的血标本 护士采完血样，床旁查对后签名、贴标签于血样试管上护士持输血申请单、血样标本进行送检病区护士与输血科人员查对输血申请单、标签、血标本质量，确认后双人签字（二）血库取血流程医嘱输血处理医嘱取血查对病人信息检查血液质量接收签字注：1、护士应依据病历中显示的患者血型与交叉配血后血型再次进行核对，如有出入，应重新进行交叉配血。

2、输血三查八对：三查：查血液有效期、血液的质量、血液的包装是否完好无损八对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型（包括Rh 因子）、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量凡血液出现下列情形之一的，拒绝接收：1、标签破损、字迹不清；2、血袋有破损、漏血；3、血液中有明显的凝块；4、血浆呈乳糜状或暗灰色；5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6、全血未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；或红细胞层呈紫红色；7、过期或其他须查证的情况；8、血液不是由本院血库验收并出具血库检验报告单主班护士核对医嘱，填写临时医嘱执行单，查配血结果及体温取血护士确认以上内容无误后与血库人员双签字后，放置血制品于治疗盘内返回病房 护士持病历，血库人员持配血单、血袋做好输血三查八对取血护士持病历（化验单、血型及输血史记录）、治疗盘去血库取血（三）输血操作流程医嘱输血处理医嘱输血前准备输血前双人查对输血时双人查对输 血调节滴数输血后双人查对双签名、记录病情观察再次调节滴数冲 管记 录储血袋处置 24h 后按储血袋终末处置规范进行处理并登记记录有无输血反应、输血后的效评价等输血结束后，用生理盐水冲洗输血管内全部血液；血袋收回注明输完时间（具体到分钟）置于指定的医疗垃圾袋中低温（2-8℃）保存24小时（从发血到输血结束＜4小时）观察患者有无不适及局部和全身反应，如皮疹、寒战、发热等；输血是否通畅，有无外渗等。

（血制品从血库取回至输注应在30分钟内），生理盐水冲管后连接储血袋，确认血液滴注通畅 两名护士携带病历、临时医嘱执行单、输血申请单，通过查看床头卡、腕带，询问患者做好输血的三查八对 治疗室查对方式：一人持病历、输血申请单诵读，另一人持血袋复诵后两人交叉再核对。

查对内容：输血的三查八对 责护查对医嘱，翻阅病历查患者血型及既往输血史，建立输血静脉通路、输血前给药 主班通知取血护士按照取血流程去血库取血； 主班通知责护按照输血流程准备输血 依据患者情况调节滴数，前15分钟滴数一般＜20滴/min查对内容同输血前在临时医嘱执行单上护士双签名，并在护理记录上记录输血起始时间、客观原因、血型、量、速度、输血前用药及血袋号。