慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历
护理病历范文
体温过高
1遵医嘱给予抗生素治疗
2每4~6周测体温和观察生命体征
3提供舒适，洁净的环境
4必要时物理降温
5鼓励多饮水，增加进食欲，如不能进食则予补液，2L/d以上
6做好皮肤，口腔护理
1使炎症尽快消失
2了解炎症情况，评估治疗效果
3促进恢复
4促进散热
4防止疾病进一步发展
5及时给予指导和帮助
出院前病人和家属懂得预防再感染的措施
睡眠形态紊乱
1睡前协助放松，取舒适坐卧位。
2低氧血症时吸氧
3睡前使用支气管扩张剂，或协助清除呼吸道分泌物
4减少噪音，维持促进睡眠的环境
1促进睡眠
2防止缺氧
3消除支气管痉挛和痰液对睡眠的干扰
4降低外来刺激
病人睡眠时间增加，质量提高
了解病情变化
4了解缺氧，二氧化碳潴留情况
病人主诉气急程度减轻
气体交换受损
1观察动脉血气的改变
2持续低流量吸氧
3卧床休息
4协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响
5协助清除痰液
6深呼吸，有效咳嗽
1了解通气/血流改变程度，避免合并症
2改善吸氧，改善小发生高血氧抑制呼吸
3减少耗能
4有利于通气/血流改善，缺氧纠正
4.按医嘱施行超声雾化等吸入疗法
5.遵医嘱给予抗生素，痰液稀释剂和解痉平喘药
6.保持舒适，洁净的环境，室温维持在50%~60%为宜
1有利于膈肌运动及咳嗽排痰
2有利于维持呼吸道粘膜湿润，湿化痰液，促进机体病变组织修复
3使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅
4湿润气道，促使咳嗽
5控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉挛，增加通气量
慢性支气管炎病例
姓名 xxxx 科别内科床号xxx床住院号xxx入院记录姓名：xxx籍贯：xxx性别：女性职业：农民年龄：xxx岁入院日期：2020-01-29 09：00婚否：已婚记录日期：2020-01-29 13：00民族：汉族陈述者：患者及家属主诉:反复咳嗽、气紧1+年，再发加重3天。
现病史：入院前1+年，患者因受凉后出现咳嗽、气促，咯少许白色粘痰，每次约5ml,不易咯出，晨起为甚，无头晕、头痛、咽痛、呕吐、胸闷、胸痛、肩背部放射痛、腰痛、腹痛、血尿、腹泻、大小便失禁、双下肢浮肿及意识障碍，在当地诊所按“急性支气管炎”治疗后症状逐渐好转（具体不详），但以后上述症状每年冬春季好发，每次发作持续10天左右，年累计超过1年。
近3天，患者又因受凉后出现上诉症状在再发加重，在当地村卫生站治疗后无缓解（具体不详）。
为进一步治疗，于今日到我院要求住院治疗，门诊以“慢性支气管炎”收入我科，发病以来精神、食欲、睡眠差，大小便肉眼未见异常。
过去史：既往有“慢性支气管炎、慢性胃炎”病史1+年，院外间断服药（具体不详）。
否认“肝炎、结核、伤寒、菌痢”等传染病史。
否认“高血压、糖尿病、心脏病、外伤、手术”史。
无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认疫水、疫源接触史。
无异地旅居史。
不吸烟饮酒。
婚育史：19岁结婚，夫妻关系和睦，有1子3女，家人均健康。
家族史：否认家族性遗传病病史。
体格检查体温 36.3℃脉搏 66次/分呼吸 20次/分血压 115/68mmHg。
发育正常，营养中等，步入病房，慢性病容，神清精神差，半坐卧位。
全身皮肤、粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。
鼻通气畅，未见异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽无充血。
慢性支气管炎并肺部感染临床护理分析
２ ． ２ ． ２ 饮食护理 慢性支气管炎是一种 消耗 性疾病 ，通过饮食调理适 当补充营养 ， 长
４ 讨 论
慢性支气管炎具有抵抗力低 、 年龄高 、 病程 长和反复发作 的特点 ， 肺 部感染是患者慢性支气管炎 的重要发生 和发展因素 ， 对患者 的病情恢 复 和好转具有严重的负面影响 ， 严重时甚 至会 引起患者心力衰竭或 呼吸衰 竭等严重并发症。因此 ， 在有效治疗 的基础上 ， 结合科学 、 系统 的临床护
３ ． ２ 结果
保 持室内空气新 鲜湿润 ， 定期 进行空气 消毒 ， 保持安 静 、 舒适 环境 ， 使患 者保持舒适 的体位 ， 宜取坐 位或半坐位 ， 后垫靠 背 ， 以利于通 气 ， 减
轻消耗 。
本组 ４ ６ 例患者住 院 ７ － ２ ５ ｄ ， 经过应用有 效的抗生素控制 感染 ， 保持 呼吸道通 畅 ，及对 症处理后 ，共治 愈 ３ ７ 例 ，占 ８ Ｏ ． ４ ％，好转 ９例 ， 占
２ ０ １ ４ 年５ 月 第１ ３ 卷第５ 期
Ｍａ ｙ ２ ０１ ４ Ｖｏ １ ． １ ３ Ｎｏ ． ５
今 日健康
Ｊ Ｉ ＮＲ Ｉ Ｊ Ｉ Ａ ＮＫ ＡＮ Ｇ ・ １ ７ ９・
慢 性支气 管炎并肺 部感染临床护理分 析
陈 波
（ 江苏省淮安市金湖县 闵桥镇卫生 院， 江苏 淮安 ， ２ １ １ ６ ０ ０ ）
４ ６例慢性支气 管炎并肺 部感染 患者中男性 ２ ７例 ， 女性 １ ９例 ， 年 龄
４ ５ — ８ ７岁 。 １ ． ２ 临床表现
慢性支气管炎引起 的肺部感染 发病时间较长 ，开始时慢慢起病 ， 经
过反复发作后逐步加重 。本组病例主要症状是咳嗽、 咳痰 、 喘息。
慢支合并肺气肿病发呼吸衰竭病例讲解
慢支合并肺气肿并发呼衰病例：张××，男，70岁，农民，陕西籍。
主诉：咳嗽，咳痰40年，气短，腹胀，腿肿2直，加重1月。
病史：年轻时开始吸烟，近40年经常咳嗽，咳痰，感冒时加重，严重时呈连续性咳嗽，夜间难以入睡。
开始时咳少量粘稠白痰，后转为黄痰，早晨起床后量多，但元咳血。
近二年多病情加重，咳嗽时常伴气喘，腹胀，上腹痛及两腿浮肿，严重时气喘不能平卧，进食量减少，尿量减少。
曾在当医院多次就诊，诊断为"气管炎"，用青霉素治疗可缓解。
一月来因感冒发热，咳喘加重，日夜不能休息，腹胀，腿肿理更加严重，不能下地活动，特来求治。
入院检查：T38。
30C P90次/分R24次/分BP140/90mmHg，患者发育良好，营养尚可，气急，神情紧张，神志清，查体合作。
皮肤粘膜轻度发绀，颌下浅表淋巴结可触数枚，似蚕豆大。
巩膜未黄染，副鼻窦压痛(+)，咽红，扁桃体Ⅱ0 肿大，唇青，颈软，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称呈吸气状态，两肺语颤减速弱，叩诊呈现过清音或鼓音，呼吸音普遍降低，满布干性罗音，两肺底散在湿鸣。
心界未见增大，心前博动减速弱，未闻及器质性杂音。
腹部轻度膨隆，肝肋下3cm，质中，压痛(+)脾未角及，脾未触及，肠鸣音存在，腹水(±)肾区叩痛(+)。
脊柱元畸形，两手可见杵养指，两下肢明显压陷性水肿。
生理反射存在，病理反射(一)。
入院诊断：1、慢性老年性支气管炎2、慢性阻塞性肺气肿3、肺源性心脏病，Ⅲ°心衰住院经过：入院查血象结果：Hb160g/L，RBC5。
4×1012/L，WBC12。
4×109/L，N。
80%，L18%，PC120×109/L。
尿黄，微酸性，蛋白(+)，镜下可见了透明管型和颗粒管型。
血气化验结果：pH7。
35，Paco2 75mmHg，Pao2 40mmHg，AB25mmol/L，SB21mmol/L，BE4mmol/L。
慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历(内容清晰)
慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历【病人资料】李玉龙，男性，65岁，农民。
主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。
每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2~3个月。
六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。
平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。
2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。
痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。
1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。
家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7 ℃P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛痰及呼吸兴奋剂治疗。
【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。
慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历
慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历【病人资料】李玉龙，男性，65岁，农民。
主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。
每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2~3个月。
六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。
平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。
2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。
痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。
1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。
家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7 ℃P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛痰及呼吸兴奋剂治疗。
【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。
慢性支气管炎护理病例讨论记录
慢性支气管炎护理病例讨论记录【讨论一】病情分析：建议：你好，对于慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、矽肺病等患者本人的护理，没有特别的、直接的，核心是需要与患者配合：1、保持房间温度尽可能是恒温。
2、勤通风换气，保持室内空间洁净。
3、不要促使患者生气。
4、帮助患者戒烟、不要在患者生活的空间吸烟、预防厨房油烟气味进入患者空间。
5、为患者制备医用氧气罐、或制氧机，预防患者心脏衰竭。
6、吃些有助于免疫力的饭菜。
7、监督慢性支气管炎、哮喘患者禁用抗生素。
8、检查哮喘患者外出时是否携带了止喘的喷剂。
9、督促患者按时复诊、按时用药，必要时送患者及时医院就医。
10、按时睡觉，睡足了觉、按时做广播体操、呼吸运动。
【讨论二】病情分析：建议：慢性支气管炎的护理在治疗效果上占很重要的作用，所以了解慢性支气管炎的护理方法才是最重要的，那么，慢性支气管炎的护理慢性支气管炎的护理：1.鼓励病人参加力所能及的体育锻炼，以增强机体免疫力和主动咳痰排出的能力。
2.长期大量咯痰者蛋白质消耗较多，宜给予商蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食品店，要控制食盐，避免刺激性食品。
3.发热、气促、剧咳者，嘱其适当卧床休息。
吸烟病人戒烟，避免烟尘和有害气体。
4.冬天外出戴口罩和围巾，预防冷空气刺激及伤风感冒。
5.如发现病人有明显气促、紫绀，甚至出现嗜睡现象，应考虑病情有变，要迅速送医院。
6.鼓励病人咳嗽，护理者轻轻拍其胸部、背部，使痰液移动;劝病人多饮开水，以使痰液稀释;雾化吸入可使气管内分泌物湿化，易于咯出。
家庭中简易雾化装置可用一保温杯盛满热水，杯口处倒置一漏斗，让热蒸气从漏斗底部小漏管里逸出，病人徐徐吸入，但要注意防止烫伤。
呼吸系统疾病护理记录模板
呼吸系统疾病护理记录模板慢性支气管炎、COPD、肺心病（第一天）患者主因“发作性咳嗽，咯痰伴气促3年加重10天”门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，颜面及双下肢水肿，入院后测：Ｔ36.5℃，BP120/85mmHg，Ｐ85次／分，Ｒ25次／分，SPO２80%,医嘱予内科一级护理，家属24小时陪护，低盐低脂清淡饮食,鼻导管持续低流量吸氧2升每分钟。
入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。
入院压疮评分为：23分，无压疮风险;跌倒、坠床风险评分为：6分，为跌倒高危患者，给悬挂警示标识，安全知识指导等措施，患者咳嗽、痰多，给指导有效咳嗽、呼吸功能训练等，告知住院期间的相关注意事项，协助完善相关检查等。
慢性支气管炎、COPD、肺心病（第四天）患者住院第三天，自诉感胸闷、气喘等症状明显好转，口唇及甲床颜色较红润，尿量增多，下肢水肿减轻，测Ｔ36.5℃，BP130/85mmHg，P25次／分，Ｒ20次／分，SPO２95%。
继续遵医嘱给药治疗，继续持续低流量吸氧，协助雾化治疗，指导呼吸功能训练，协助机械辅助排痰，讲解疾病相关知识、主要用药知识及休息与活动的方法及注意事项，患者理解并能配合。
慢性支气管炎、COPD、肺心病（第九天）患者住院第九天，自诉感胸闷、气喘等症状明显好转，口唇及甲床颜色红润，下肢水肿消失，进食正常，大小便正常，测Ｔ36.5℃，ＢＰ120/85mmHg，Ｐ85次/分，Ｒ25次/分，SPO２92%。
继续遵医嘱给药治疗，继续持续低流量吸氧，协助雾化治疗，指导呼吸功能训练，讲解疾病相关知识、主要用药知识及休息与活动的方法及注意事项，患者理解并能配合。
慢性支气管炎、COPD、肺心病（出院前一天）患者经过治疗后，神志清楚,精神好,诉一般活动时无咳嗽咯痰、胸闷、气促等症状,无紫绀、水肿，计划明日办理出院手续, 出院指导:1 指导合理饮食;2 注意休息和保暖,避免受凉;3 尽量家庭氧疗，纠正慢性缺氧;4监测病情，如有体温升高、呼吸困难、尿量减少等及时就诊。
慢性支气管炎病历
旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数：住院号数：066 科别：内科姓名：周雀娃性别：男年龄：73岁婚姻：已婚职业：农民床号：9床工作单位：农民籍贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇甘店村初诊：2013年3月5日住院：2013年3月5日出院：2013年月日病历陈述者：患者本人记录日期：2013年3月5日3pm间断性咳嗽、咳痰10年，加重5天。
于10年前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为间断性，较剧烈，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，治疗后症状消失，此后每年经常发作，持续时间3月以上，均治疗后症状消失。
近5天来上述症状加重，无恶心呕吐，无头痛，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷等症状，未进行治疗。
今特来我院住院治疗，门诊以“慢性支气管炎-急性发作”收入我科。
发病以来，食纳少、睡眠差，大便少，小便正常。
既往体健。
否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。
生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
家人均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。
查体：T：36.3℃ P：70次/分 R：20次/分 BP:130/50mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣旬邑县湫坡头镇卫生院病历续页姓名：周雀娃住院号：066病历（二）音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率70次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
住院病历慢性支气管炎急性发作详细病程记录文本
住院病历慢性支气管炎急性发作详细病程记录文本患者基本情况：性别：女年龄：67岁主诉：咳嗽、咳痰、气促入院日期：20XX年XX月XX日现病史：患者于1周前出现咳嗽、咳痰、气促等症状，开始时症状较轻，但逐渐加重。
患者之前有慢性支气管炎的病史，间断使用氨茶碱缓解症状。
过去一年里患者经常有病情发作，但每次都能自行缓解。
这次病情发作后，患者感到明显的气促，甚至在休息时也出现气喘的情况，并出现了咳痰发白。
患者家属发现她进行日常活动时喘息更加明显，因此带患者前来就诊。
入院诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.肺部感染可能性入院后处理：1.患者入院后立即接受了辅助检查，包括血常规、肝肾功能检查、C-反应蛋白等，结果显示白细胞计数增高，肺部炎症指标升高，提示肺部感染的可能性。
2.给予患者氧疗，并监测血氧饱和度，以维持氧饱和度在92%以上。
3.给予患者口服的抗生素，包括阿莫西林克拉维酸钾片，用于治疗呼吸道感染。
4.根据患者的体温、咳嗽、咳痰等情况，给予对症治疗，包括解热药物、咳嗽止痛药等。
病程记录：1.入院第一天：患者入院后，在氧气辅助下症状稍有缓解，但仍然有明显的咳嗽、咳痰，声音嘶哑。
医生为患者开具了胸部X光检查，发现两肺纹理增加，双肺下叶可见部分模糊阴影。
胸部CT进一步确认了肺实质感染的可能性。
继续给予患者抗生素治疗，并加强氧疗。
2.入院第二天：患者仍有气促的感觉，但咳嗽、咳痰明显减少，声音也明显改善。
患者的体温正常，呼吸比较平稳，血氧饱和度保持在95%以上。
继续抗生素治疗，并给予患者纤维支气管镜检查。
3.入院第三天：患者呼吸更加自如，气促感进一步减轻。
纤维支气管镜检查结果显示支气管粘膜水肿和滞留的黏液，与慢性支气管炎的病变相符。
决定给予患者支气管扩张药物、黏液溶解剂等治疗。
4.入院第四天：患者症状明显改善，没有气促感，咳嗽、咳痰也没有。
胸部X光再次检查显示肺部感染阴影明显减轻。
患者的白细胞计数也在下降，肺部炎症指标也明显下降。
慢性支气管炎的病历书写范文
慢性支气管炎的病历书写范文慢性支气管炎病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]住址：[详细地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴喘息[X]月。
三、现病史。
患者于[X]年前无明显诱因开始出现咳嗽，多为刺激性干咳，晨起时明显，随后逐渐出现咳痰，痰液为白色黏痰，量不多，不易咳出。
每于秋冬季节或受凉后症状加重，每年发病持续3个月以上，反复迁延不愈。
自行服用止咳化痰药物（具体药物名称及剂量不详）后症状可稍有缓解。
[X]月前患者上述症状加重，咳嗽较前频繁，咳痰量增多，为黄色黏痰，且伴有喘息，活动后加重，休息时亦不能完全缓解。
无发热、胸痛、咯血等症状。
为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“慢性支气管炎”收入院。
患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史。
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
五、个人史。
生于原籍，久居本地，否认疫区居住史。
吸烟史[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年。
否认饮酒史。
六、婚育史。
[已婚/未婚]，育有[X]子/女，配偶及子女体健。
七、家族史。
家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传病史。
八、体格检查。
体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。
神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳、鼻无异常分泌物。
口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，以双下肺为著，未闻及胸膜摩擦音。
呼吸衰竭病历模板范文
呼吸衰竭病历模板范文引言概述：呼吸衰竭是一种常见的临床病症，其病历记录对于医生进行诊断和治疗非常重要。
本文将介绍一种呼吸衰竭病历模板范文，以帮助医生更好地记录患者的病情和治疗过程。
正文内容：1. 患者基本信息1.1 患者姓名、性别、年龄1.2 就诊日期和时间1.3 就诊医院和科室2. 主诉和现病史2.1 患者主诉：详细描述患者的症状和不适感受，如呼吸困难、咳嗽等。
2.2 病程：记录患者的病程，包括病情发生的时间、症状的变化等。
2.3 既往史：包括患者的过往病史、手术史、药物过敏史等。
3. 体格检查3.1 呼吸系统：详细记录患者的呼吸频率、呼吸音、呼吸节律等。
3.2 心血管系统：观察患者的心率、血压、心音等。
3.3 神经系统：检查患者的意识状态、瞳孔反应等。
4. 辅助检查4.1 血气分析：记录患者的血氧饱和度、动脉血气分析结果等。
4.2 X线检查：描述患者的胸部X线片表现，如肺部浸润、肺水肿等。
4.3 CT扫描：如有进行CT扫描，记录CT结果，如肺部炎症、肿瘤等。
5. 治疗过程5.1 给氧治疗：记录给氧方式、给氧浓度、疗程等。
5.2 药物治疗：详细记录使用的药物名称、剂量、给药途径等。
5.3 呼吸机辅助治疗：如有使用呼吸机，记录呼吸机参数、模式等。
5.4 密切观察和护理：描述患者的生命体征监测、护理措施等。
总结：在总结部分，可以从以下三个方面进行写作：1. 患者病情变化：总结患者病情的变化趋势，如症状的缓解或加重。
2. 治疗效果评估：根据患者的病历记录，评估治疗效果，如血气分析结果的改善。
3. 随访计划：根据患者的病情和治疗效果，制定下一步的随访计划和治疗方案。
总结：本文介绍了一种呼吸衰竭病历模板范文，包括患者基本信息、主诉和现病史、体格检查、辅助检查、治疗过程等五个大点的详细阐述。
通过使用该模板，医生可以更好地记录患者的病情和治疗过程，为诊断和治疗提供参考依据。
同时，总结部分也提供了对患者病情变化、治疗效果评估和随访计划的详细说明，以帮助医生更好地了解患者的病情和制定治疗方案。
肺部感染并呼吸衰竭疑难病例讨论护理课件
感染部位
患者临床表现、影像学检查和实验室 检查结果，如咳嗽、咳痰、发热、肺 部湿啰音等，以及白细胞计数增高等。
常见感染部位为上呼吸道、下呼吸道 和肺实质，需根据患者临床表现和影 像学检查进行判断。
感染病原体
常见的病原体包括细菌、病毒、真菌 等，需根据患者具体情况和实验室检 查结果进行判断。
呼吸衰竭分析
01
02
03
诊断依据
患者临床表现、血气分析 结果和呼吸生理指标，如 呼吸困难、紫绀、血氧饱 和度下降等。
衰竭程度
根据血气分析结果，判断 呼吸衰竭为轻度、中度或 重度，以便制定相应的治 疗方案。
病因分析
呼吸衰竭的病因包括呼吸 道梗阻、肺实质病变、神 经肌肉病变等，需根据患 者具体情况进行分析。
并发症风险
肺部感染并呼吸 衰竭疑难病例讨 论护理课件
目录
• 病例介绍 • 病例分析 • 治疗与护理方案 • 病例讨论 • 总结与展望
01
CATALOGUE
病例介绍
患者基本信息
01
患者姓名：张三
02
年龄：65岁
03
性别：男
04
籍贯：中国
病情概述
患者因咳嗽、气喘、发热等症 状入院，经检查诊断为肺部感 染并呼吸衰竭。
在护理过程中，采取了有效的呼吸道管理、营养支持、心理护理等 措施，为患者的康复提供了有力保障。
团队协作紧密
医护人员密切协作，确保了治疗方案的有效实施和患者的及时救治。
患者预后分析
1 2 3
患者康复状况良好 经过一段时间的治疗和护理，患者肺部感染得到 治愈，呼吸衰竭症状消失，生活质量得到显著提 高。
心血管事件
肺部感染和呼吸衰竭可能 导致心肌缺血、心律失常 和心力衰竭等心血管事件。
护理病历书写范文模板慢性支气管炎
护理病历书写范文书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2）。
二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。
1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。
四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。
包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。
出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。
出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。
责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。
表23-2护理病历首页姓名冠* 性别男年龄 72 床号 13 住院号 179872 民族汉职业离休干部文化程度高中婚姻已婚入院时间94.9.13 11 入院诊断支气管哮喘出院诊断记录时间94.9.13.3pm 通知军医时间√入院方式：卧位、坐位、步行√入院处理：洗澡、更衣、未处理。
入院介绍：对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等入院原因：间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。
慢支炎护理病历
入院护理评估表
科别：内科 一、一般资料 姓名：陈秀英 性别：女 年龄：72岁 职业 ：农民 民族：汉族 籍贯：云南玉溪 婚姻：已婚 文化程度：文盲 联系电话：13577738080 入院时间：2010年6月17日 入院方式:步行√ 扶行 轮椅 平车 担架入 院诊断 慢性支气管炎急发 床号：12床 住院号：19261
无/近视 辅助设备：眼镜 减弱 ）
失明：左/右/双侧听觉:正常 眩晕：无√ 有 （原因/表现__ 7、其它： 四、心理社会方面 1、情绪状态：镇静 焦虑 √ 有
恐惧
其它________________
2、对疾病的了解：无 √ 3、其它
护理计划单
评估 日 期 护理 诊断 护理措施
1．采取舒适的自食，取座位 或半坐卧位；2．给予充足的 水分或热量，每日饮水 1500ML以上，适当增加蛋白 质和维生素的摄入； 3．指导深呼吸和有效的咳嗽， 每2~4H进行数次随意深呼吸 和有效的咳嗽。如意识不清， 可协助气管内吸痰； 4.按医嘱施行超声雾化等吸入 疗法; 5.遵医嘱给予抗生素，痰液稀 释剂和解痉平喘药; 6.保持舒适，洁净的环境，室 温维持在50%~60%为宜
自理 能 √ 部分 不能
其它
三、身体评估 T：36.6℃ H：160cm p：86次/分 W：50Ka 其它 R：20次/分 腹围：76cm BP：140/80mmHg
1、意识状态：清醒 √
2、皮肤颜色：正常√ 潮红 苍白 发绀 黄染 花斑 其它 口腔黏膜：正常 √ 其它 中度 重度 咳嗽（痰）：无 有√呼
复诊时间：2010年6月24日 主管护士签名：任惠仙
地点：北城中心卫生院 2010年6月24日
谢 谢！
任 惠 仙
慢性支气管炎、肺心病伴肺部感染患者的护理计划毕业设计表
知识缺乏。
向患者普及慢阻肺的注意事项，是患者此病有所了解
1，戒烟；告知病人家属吸烟的危害性。
2，疾病；让病人对自己的病情有所了解，积极参与诊疗护理工作。
3，用药；告知患者用药的必要性与药物治疗效果与不良反应。
4，饮食；合理饮食，保障营养。
5，功能锻炼；根据自己的或能耐心适当做呼吸功能锻炼，改善肺功能。
体 格 检 查 T： 36.3 ℃ P： 100次/分 R： 32次/分 BP： 90/60 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，查体欠合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜轻度水肿，两次瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈“三凹征”。双侧呼吸运动对称，节律规则，触诊未触及胸膜摩擦感，语音震颤对称，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双上肺可闻及大量干性啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率100次/分，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质韧，边缘钝，轻度触痛。脾未触及。移动性浊音（-）。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢膝关节下呈凹陷性水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。 辅 助 检 查 2010-03-02 血常规: WBC 11×109 /L，N 80%，Hb 156g/L，Plt 411×109 /L 2010-03-02 X线胸片:肺纹理紊乱、增多，两肺透亮度增加。
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慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历
【病人资料】
李玉龙，男性，65岁，农民。
主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。
每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2~3个月。
六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。
平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。
2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。
痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。
1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。
家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7 ℃P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%
X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa
入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；
（2）阻塞性肺气肿；
（3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛痰及呼吸兴奋剂治疗。
【护理诊断和护理目标】
（一）清理呼吸道无效
与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。
1诊断依据：主观资料：咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出。
客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。
2预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。
（二）低效型呼吸型态
与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。
1 诊断依据主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。
客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。
血气分析7.35
2预期目标病人将能维持有效的换气量。
（三）气体交换受损
与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。
1。
诊断依据主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。
客观资料：意识改变，嗜睡。
呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。
2。
预期目标病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸
（四）活动无耐力
与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。
1 诊断依据主观资料：活动减少，易疲劳。
客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。
2预期目标病人活动耐力增加
(五）体温过高
与肺部感染有关。
1 诊断依据主管资料：发热1周。
客观资料：体温38.7 ℃右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L ,N90%.
2预期目标病人于2~3天内体温下降至正常。
（六）睡眠形态紊乱
与呼吸困难有关，咳嗽有关。
1诊断依据主观资料：咳嗽，气喘。
客观资料：呼吸急促，两肺野干湿罗音和哮鸣音
2预期目标病人能维持正常睡眠。
（七）知识缺乏
缺乏与慢支预防，治疗和保健方面的相关知识。
1 诊断依据主观资料：发热两周。
客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。
2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸道感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。
（八）潜在并发症
自发性气胸
1诊断依据主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。
客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。
2预期目标病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。
【护理计划表】
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