CRRT抗凝血规范
CRRT的局部枸橼酸抗凝
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低10ml/hr 降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 推注0.4ml/kg后, 增加10ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
每次更换管路后1 – 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上
必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
局部枸橼酸抗凝的禁忌症
肝功能衰竭失代偿 肌肉容量明显减少 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢
性碱中毒 体外循环血流量不稳定
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸局部抗凝图示
葡萄糖 酸钙
PV
SAD V V
PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案说明
血滤机常规预冲
肝素盐水
根据患者病情选择适当治疗模式
局部枸橼酸抗凝的适应症
主要用于有肝素应用禁忌的患者
有活动性出血或者出血高危倾向的患者：如重要 器官出血（脑出血、肺出血、血性胸水或心包 积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等） 、近期手术（手术后3-7天内）、非消耗性的 血小板减低（<60*10^9/L）、凝血功能障碍等
肝素过敏 肝素诱导的血小板减低
例如
BFR = 180 ml/min
枸橼酸泵速 =
R
144ml/h（安全浓度
17.7-25.8mmol/Hr）
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙
V V PA
枸橼酸
heater BLD
常规情况下选择前稀释 方式
置换液中不含钙
UFቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
R
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙
CRRT局部枸橼酸抗凝
若测定结果仍不正常 输注5%GS
50
枸橼酸局部抗凝的注意事项
每次更换配套、管路或输液部位后1-2小时 内应监测离子钙
若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼酸泵 （防止枸橼酸进入患者体内），必须关闭钙 泵（防止过量钙进入患者体内）
to assure anticoagulation
Calcium-free dialysate
Citrate chelates free ionized Ca2+
Citrate
滤器前
Effluent
枸橼酸局部抗凝方案
血滤机常规预冲 肝素盐水
根据患者病情选择适当的治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF SLED
26
枸橼酸抗凝的原理
在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局 部（滤器内）离子钙浓度，有效抑制凝血 过程，但当血液回输至体内前，通过补充 足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。
这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至 于影响体内凝血功能。
2
Calcium-free dialysate
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
静脉标本
滤器后血滤管路
游离钙0.25 – 0.45 mmol/L
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
体外ACT较基础值延长40％左右。
CRRT的抗凝治疗
低分子肝素的优、缺点
优点 • 抗Xa因子的作用强于 抗凝血酶； • 有较强的抗栓作用， 而抗凝血作用较弱； • 诱发血小板减少可能 性小； • 全身出血风险较小。
• 缺点
• 半衰期长； • 鱼精蛋白不能充分中 和； • 需监测Xa因子活性， 监测手段复杂。
无抗凝剂法
• 适用于高出血风险，又无局部抗凝技术的 情况； • 用生理盐水1000ml加肝素钠100mg循环预 冲管路和滤器，保留30分钟后，用生理盐 水将肝素冲洗干净； • 可以在CRRT过程中每隔30-60分钟阻断滤 器的动脉端血流，给予100～200ml生理盐 水冲洗滤器。也有经验无需冲水。
抗凝监测：
钙剂剂量调节由体循环内游离钙离子浓度决定
离子钙
>1.45mmol/h
1.21-1.45mmol/h 1.0-1.2mmol/h 0.9-1.0mmol/h 5%氯化钙 10%葡萄糖酸钙
减少 4ml/h
减少2ml/h 维持不变 增加2ml/h
减少 6.1ml/h
减少3.1ml/h 维持不变 增加3.1/h
32
枸橼酸液
商品ACD（枸橼酸-葡萄糖抗凝剂）
• 血液保存液Ⅰ
• 3%枸橼酸-枸橼酸钠，500ml • 4%枸橼酸-枸橼酸钠，600ml
• 枸橼酸钠抗凝剂
• 4%，200ml
33
枸橼酸的初始剂量由血流速决定
以3%ACD-A为例 泵入速度：为血流速的2.0-2.5% 泵速(ml/hr)=2.0-2.5%x60xBFR(ml/min) = 1.2-1.5 x BFR (ml/min)
枸橼酸的代谢
枸橼酸 钙
低钙血症 枸橼酸钙 代谢 超滤
钙
碳酸氢盐(1:3)
CRRT中液体与抗凝管理
主讲 洪峰
一、基本概念 二、液体管理 三、抗凝技术
第一部分 基本概念
肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)
是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能 以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法，基本模式 有三类， 即血液透析 （ HD） 、血液滤过 （ HF） 和 血液透析滤过 （ HDF） 。
连续性肾脏替代治疗（CRRT continous renal replacement therapy)
时间：？
临床上一般将单次治疗持续时间 <24h（8h以上） 的 RRT 称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)。
将治疗持续时间 ≥24h 的 RRT 称为连续性肾脏 替代治疗(CRRT)。
个体化
一点体会：
A组
B组
0.9%NaCl 5%GS 注射用水
3000ml 170ml 820ml
5%NaHCO3 250ml
10%CaCl2 10ml 25%MgSO4 3.2ml 10%KCl 5~12ml
A、B组不在同一通道输注
A液： 0.9%生理盐水3000ml 5％葡萄糖170ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙6.4ml 50%硫酸镁1.6ml K0配方(无钾) K1 配方(10%氯化钾7ml) K2配方(10%氯化钾14ml)
在该小时内患者进食300ml
第4h超滤率：400+100=500ml
超滤率：250+100+50=400ml
计划外补液：(化验回示贫血，计划 输红悬1U，本小时输注液100ml）
CRRT出入量统计表
1h 置换液量 4000 碳酸氢钠 250
CRRT抗凝
出血危险 性下降
出血危险 性下降
无出血， 无血栓性 血小板减 少，滤器 寿命延长 减少肝素 量
无肝素
滤器有效 性差
出血倾 向，血栓 性血小板 减少 特殊监 测，价格 昂贵
复杂，血 栓性血小 板减少， 鱼精蛋白 作用，低 血压 复杂，需 监测 iCa2+ ， 代碱
需追加肝 素，低血 压
The breakdown of the number of CRRT circuit change requirements. Notably, clotting (29%), scheduled changes (25%) and unrelated patient issues (28%) represented the most common reasons necessitating CRRT circuit change.
解聚过程
LMWH 平均分子量 : 4500道尔顿
（二）低分子肝素
优点： • 抗X a因子的作用强于抗凝血酶 • 具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱 • 出血危险性小
用法：
• 低分子肝素首剂静注（抗活性）15～20U／ kg，追加量为7.5～10U／（kg·h）。
• 依据抗X a因子水平调整剂量（控制fX a在 0.3～0.6IU/ml）。
Multi-centre evaluation of anticoagulation in patients receiving continuous renal replacement therapy (CRRT). Patrick D. Brophy1, Michael J. G.et al.Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 1416–1421
crrt治疗低分子肝素抗凝标准-概述说明以及解释
crrt治疗低分子肝素抗凝标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述近年来，连续性肾脏替代疗法（CRRT）已成为危重患者肾脏功能衰竭的重要治疗手段。
在CRRT治疗过程中，低分子肝素被广泛应用作为抗凝剂，以避免在血液循环中发生凝血事件。
然而，低分子肝素的使用需要严格控制剂量，以确保患者能够达到良好的抗凝效果，同时又不会出现出血等不良反应。
本文旨在探讨CRRT治疗中低分子肝素抗凝标准的制定及实施情况，为临床医生提供相关参考和指导。
通过深入研究低分子肝素的抗凝原理和应用标准，我们希望能够为提高CRRT治疗的安全性和有效性提供一定的帮助。
最终目的是为了更好地保障患者的健康和生命质量。
1.2文章结构1.2 文章结构本文主要分为引言、正文和结论三部分。
在引言部分，将对CRRT治疗、低分子肝素抗凝的概念进行概述，并明确本文的目的。
在正文部分，将首先介绍CRRT治疗的概述，包括定义、适应症、治疗原理等内容；其次阐述低分子肝素抗凝的原理，探讨其在CRRT治疗中的重要性；最后详细讨论低分子肝素抗凝的标准，包括给药途径、剂量调整、监测方法等方面。
在结论部分，将对全文进行总结，探讨低分子肝素抗凝标准在临床实践中的意义，并展望未来在该领域的研究方向和发展趋势。
整篇文章结构清晰，逻辑性强，旨在全面阐述CRRT治疗低分子肝素抗凝标准的相关内容。
1.3 目的本文的目的主要在于探讨CRRT治疗中低分子肝素抗凝的标准。
通过对低分子肝素抗凝的原理及标准进行深入分析，旨在为临床医生提供更具参考价值的治疗指导，确保患者在接受CRRT治疗过程中获得最佳的抗凝效果和疗效。
同时，通过本文的研究，也可以为今后相关疾病的治疗提供一定的借鉴和指导，促进临床实践的进一步完善和发展。
2.正文2.1 CRRT治疗概述连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种用于重症患者进行血液净化的技术。
它主要应用于重症监护病房（ICU）中患有急性肾损伤（AKI）或其他严重的肾脏功能障碍的患者。
CRRT的抗凝管理指南PPT课件
凝血功能评估
检测患者的凝血功能指标，如血小板计数、凝血酶原时间 等，以评估患者的凝血状态，并确定是否需要采取相应的 抗凝措施。
03 抗凝药物选择与使用
常用抗凝药物介绍
普通肝素
作为CRRT中最常用的抗凝剂， 肝素主要通过增强抗凝血酶Ⅲ 的活性来发挥抗凝作用。
低分子肝素
由普通肝素解聚而成，具有抗 凝作用强、生物利用度高、半 衰期长、出血副作用少等优点 。
血液净化
通过滤器的吸附和筛选作用，去除血液中的炎症 介质、内毒素等有害物质，达到血液净化的效果 。
适应症及禁忌症
适应症
急性肾损伤、慢性肾衰竭、急性中毒、多器官功能衰竭等危重病症。同时， CRRT也适用于一些特殊情况，如严重水、电解质和酸碱平衡紊乱、高热、心 力衰竭等。
禁忌症
相对禁忌症包括严重凝血功能障碍、颅内出血或颅内压升高等；绝对禁忌症为 无尿或严重高分解代谢状态（如恶性高热）等。
05 特殊情况下的抗凝管理策略
出血风险患者管理
01
02
03
04
评估出血风险
包括患者病史、体查、实验室 检查等，确定出血风险等级。
选择合适的抗凝剂
对于出血风险较高的患者，应 选用局部抗凝或无抗凝剂技术
。
调整抗凝剂剂量
根据患者出血风险、凝血功能 等，动态调整抗凝剂剂量。
监测凝血功能
定期监测患者凝血功能指标， 如APTT、PT等，确保抗凝治
03
智能化抗凝监测系统的应用
随着人工智能技术的不断发展，未来可能会出现智能化抗凝监测系统，
能够实时监测患者的凝血状态并自动调整抗凝方案，提高治疗的安全性
和有效性。
持续改进方向和目标
完善抗凝管理指南
crrt抗凝方法
crrt抗凝方法CRRT的抗凝方法主要包括以下几种：1.局部枸橼酸抗凝：这是国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案。
采用4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度（ml/min）的1~1.3倍泵入，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L，滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L，静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L。
在实际应用中，需要根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。
为避免滤过分数过高，推荐采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的治疗模式。
若采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。
采用局部枸橼酸抗凝时，如使用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙)；如使用含钙置换液(1.5mmol/L)，则不需要常规静脉端补钙。
对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症的患者，尽量不用局部枸橼酸抗凝。
2.普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30 kd，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。
这种抗凝方式分为全身抗凝和局部抗凝两种方案。
全身抗凝方案适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者，一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。
需每4～6 h 监测一次APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。
局部抗凝方案适用于有出血风险的患者，但有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。
3.低分子量肝素抗凝：由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kd，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。
CRRT抗凝血规范
Effluent Effluent Effluent Effluent
SCUF
CVVH
CVVHD
CVVHDF
血栓的形成
血小板途径
Von Willebrand 因子、胶原 血小板黏附
楚雄州人民医院
血管壁受损
凝血途径
组织因子/ VIIa因子复合物
Xa 血小板激活 纤维蛋白原结合 血小板聚集
凝血酶（ IIa）
楚雄州人民医院
CRRT抗凝规范
楚雄州人民医院
CRRT
C：Continuous R：Renal 连续 肾脏
R：Replacement
T：Therapy
替代
治疗
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有 连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，是采用每天进行24h或接近 24h的一种连续血液净化疗法，替代受损肾脏功能。
抗栓
抗凝血 酶
低分子肝 素
抑制凝血酶 的产生和活 性
枸橼酸
重组水蛭 素
阿加曲班 重组人活 化蛋白C
CRRT指南（中华医学会重症分会２０１０）
楚雄州人民医院
指导建议分级 A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 B 仅有1项Ⅰ级结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 研究文献分级 Ⅰ 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的 风险较低 Ⅱ 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性 错误的风险较高 Ⅲ 非随机，同期对照研究 Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见 Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见
楚雄州人民医院
正确评估患者的凝血状态. 因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损 伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态。 常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险。 评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险 CRRT前应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血 浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比 值、D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标。 推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗 凝血酶Ⅲ复合物的检测。
CRRT抗凝方式的选择及注意事项
柠檬酸三钠代谢
分子量294.1 枸橼酸钙在体内分解，
通过肝脏、骨骼肌和 肾脏代谢为碳酸氢盐。 1mmol枸橼酸转化为 3mmol碳酸氢盐。 枸橼酸-钙复合物半衰 期为5分钟
目前我科使用枸橼酸钠成品液： 4%枸橼酸三钠 （8g/200ml/袋）
上 机 确 定 枸 橼 酸 规 格
谢谢！
CRRT抗凝方式的选择及注意事项
ICU-Ⅱ室 顾晓峰
内容提纲
简单介绍CRRT CRRT的抗凝方式及注意事项
CRRT包括的各种治疗方法
CVVH CVVHD CVVHDF SCUF HVHF TPE HP
连续（静）静脉血液滤过 连续（静）静脉血液透析 连续（静）静脉血液透析滤过 缓慢连续超滤 高容量血液滤过 血浆置换 血液灌流
生物利用度高。 抗凝作用理想，出血风险降低。
低分子肝素
低分子量肝素阻断 Xa 因子的作用强于阻断 IIa 因子的作用
抗Xa活性为主，且存在显著量效关系。 抗II因子活性较小，FIIa活性由APTT反映，故对
APTT影响不大。
低分子肝素抗凝方法
低分子肝素浓度高不利于同血 液充分混合。 建议40ml+4100U低分子肝素。 首剂15-20U/kg,追加每小时 7.5-10U/kg。
局部肝素化---滤器后鱼精蛋白拮抗。 1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素。滤器中APTT 130秒
左右
肝素抗凝优缺点：
优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药 物，半衰期短。
缺点：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常 、耐药。
低分子肝素
由标准肝素提取，分子量集中，约 4000~6000d， 常规血透清除极少，半衰期显著高于标准肝素， 约为2~5 小时。
CRRT（肾脏替代疗法）抗凝技术
CRRT（肾脏替代疗法）抗凝技术CRRT抗凝技术CRRT 是连续肾脏替代疗法的英文缩写。
1995 年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT 学术会议上，CRRT 被正式定义为‘所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术'，又名 CBP 或者床旁血液滤过。
CRRT 治疗过程中理想的抗凝技术始终是一个难以解决的问题 , 虽然现在抗凝方式逐渐丰富，但始终都不那么完美，理想的抗凝方法仍然在探索之中。
一、体外循环的凝血机制如（ ppt4 ）图片所示，血栓形成主要包括两个机制：一是通过血液与利器表面接触，起动内外源性凝学途径，进而一系列反应放大，最终凝血酶活化，纤维蛋白凝集；另一个机制是血小板黏附和活化，释放 ADP 、血栓素等，血小板积聚收缩最终形成血栓。
无论是哪种抗凝方法，都是通过上述凝血机制的某一个或者某几个环节而起作用。
二、抗凝方法常用的抗凝方法有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸方法和局部肝素鱼精蛋白方法。
除了以上四种常用的抗凝方法，其它几种应用比较少的抗凝方法有直接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂以及抗血小板聚集剂等。
（ ppt6 ）图片显示的是 2007 年在一项范围涉及 23 个国家的大规模的调查研究显示，在急性肾衰病人进行CRRT 治疗时，普通肝素是最多被采用的抗凝方案，比例高达42.9% ，其余的依次是枸橼酸、低分子肝素等，但使用的比例均不超过 10% 。
另外，约三分之一的采用无抗凝的策略。
（一）普通肝素：普通肝素分子由5,000-30,000Da 的片段组成。
如（ppt8 ）图片所示，普通肝素与抗凝血酶酸结合，主要通过抑制FIIa 和 FXa 发挥作用，另外，它也能抑制 XII 、 XI 、 IX 因子活性，而且还能抑制血小板极聚集，通过多个作用靶位，起到抗凝作用。
普通肝素的半衰期大约为 90 分钟。
通过肾脏代谢，肾功能不全的患者中，其半衰期可以延长到3 个小时。
CRRT枸橼酸抗凝方案
C R R T枸橼酸抗凝方案(总6页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.MarchCRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：•活动性出血•近期术后，外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症禁忌症：•严重肝功能衰竭•枸橼酸过敏或代谢异常三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）5、金宝PrismaFLEX 及配套管路 四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱） STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱） STEP 3：管路连接（1） 将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2） 将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
SETP41）常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr抗凝剂葡萄糖酸钙2）设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min。
）3）设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍）4）设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用•10%Ca-GS，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%•10%CaCl2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%SETP5：监测离子钙浓度体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L 体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。
CRRT抗凝血规范
低分子肝素抗凝
低分子肝素抗凝
楚雄州人民医院
低分子肝素(LMWH) 为普通肝素经酶解后纯化得到, 分子量为本4 000-6 000道尔 顿。由于分子片断明显缩短, 与凝血酶(Ⅱa)的亲和力下降, 故抗凝作用(致出血)减弱, 对凝 血时间影响较小，同时与ATⅢ 的结合力增强可迅速灭活凝血 因子Ⅹa, 从而保留了抗栓活性
80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制CRRT 管路动
脉端（滤器前）游离钙离子浓度1.0～1.2mmol/L。 优点 枸橼酸钠输入速度调整较灵活，可以根据病人的实际情况 调整置换液成分。 缺点 很难确定合适的置换液钠和碱基浓度，较易出现电解质和 酸碱平衡紊乱（高钠和碱中毒）。
维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；
最大剂量：10－20ng/(kg.min)
楚雄州人民医院
其他抗凝剂 磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和 萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。
楚雄州人民医院
体外循环促进凝血的因素
①低血流量 ②高血细胞比容 ③高超滤率 ④通路再循环 ⑤ＣＲＲＴ中血液或血液制品的输注
合理选择抗凝药物和剂量
楚雄州人民医院
原则是个体化、动态调整。 采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者可以 适当减少抗凝剂用量。 采用后稀释、置换液剂量和血流量较小的患者应增 加抗凝剂用量。
CRRT抗凝药物作用机制
抗血小 板
抑制血小板 的粘附和聚 集
楚雄州人民医院
前列环素（ PGI2）及其 衍生物
低钙血症，
推荐意见 6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意 代谢性碱中毒。 监测离子钙浓度。[A级]
枸橼酸中毒
枸橼酸钠抗凝
crrt的抗凝.
及钙泵(防止过量钙进入患者体内)； 任何原因（如诊断、更换导管、 手术、凝血或更换管 Nhomakorabea等）停止
CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置枸橼酸钠抗凝剂及 钙。 适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积。
（二）评估患者血栓栓塞性疾病发
生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、 系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、 心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿 导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、 急性感染
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
Day 2 Q6–8h
局部枸橼酸抗凝：监测
静脉标本游离钙0.25 – 0.45mmol/L 从滤器后静脉取血部位取血
ACD-A输注速度调整
< 0.20 mmol/L
减少10ml/h
0.2-0.25mmol/L
减少5ml/h
0.25– 0.45 mmol/L
维持不变
不影响体内凝血状态。 检测方法简便易行，可床旁进行。 过量时有合适的拮抗剂。 长期使用无严重不良反应。 廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
0.45 – 0.50 mmol/L
增加5 ml/hr
CRRT治疗的基本信息和标准处方
CRRT治疗的基本信息和标准处方2009-7-9 版本基本信息： (1)置换液 (1)抗凝方式的选择： (2)普通置换液透析： (2)标准处方：低分子肝素抗凝 (2)枸橼酸置换液 (2)标准处方：枸橼酸钠抗凝 (3)血浆置换 (4)血液灌流 (4)调整置换量 (4)低钠血症 (4)基本信息：滤器：L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝）置换量：2-4L/h，对于脓毒血症或重症胰腺炎应加大置换量稀释方式：前稀释或前后稀释（只能使用金宝或Accura：前90%，后10%）超滤量：根据患者的需要及对方医师的要求设定。
一般在1000~4000ml/d。
治疗时间：一般为10-14h/d，病情危重可考虑连续治疗血流量：180~250ml/minCRRT机：金宝（7台）, Diapact（6台）, Accura（2台）机型：金宝置换液南京军区总院的配方：A液：0.9%NaCl 3000ml + 5%GS 170ml + 注射用水820ml + 10%CaCl 6.4ml + 50%MgSO41.6mlB液：5%NaCO3 250ml终浓度：Na 143mmol/L，Cl 116mmol/L，Ca 2.07mmol/L，Mg 1.56mmol/L，葡萄糖11.8mmol/L，HCO334.9mmol/L。
我院的配方：1号液：4L/袋，离子浓度（含NaHCO3）：Na 141mmol/L，Cl 118mmol/L，Ca 1.60mmol/L，Mg 0.979mmol/L，葡萄糖10.6mmol/L。
根据需要加入10%KCl，并配备相对应的NaHCO3。
其中A液Na浓度为112 mmol/L2号液：3L/袋；不含钙和镁的置换液，目前主要作为科研使用。
抗凝方式的选择：（1）普通患者用低分子肝素：首剂2000~4000 U，维持200~400 U/h。
使用1号置换液。
（2）有活动性出血的患者，采用无肝素法。
使用1号置换液。
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Effluent
SCUF
Effluent
CVVH
Effluent
CVVHD
Effluent
CVVHDF
血栓的形成
血小板途径
血管壁受损
凝血途径
Von Willebrand 因子、胶原
组织因子/ VIIa因子复合物
血小板黏附
血小板激活 纤维蛋白原结合
血小板聚集
凝血酶（ IIa）
血栓
Xa 纤维蛋白原
纤维蛋白
肝素抗凝的优缺点
并发症
❖ 出血：穿刺部位出血、脑出血、消化道出血等 ❖ 肝素诱导的血小板减少症（HIT）：肝素治疗1
周内 PLT计数较治疗前减少≥50%， PLT计数≤1 00×109/L且较治疗前减少≥30%， HIT抗体阳性 ❖ 过敏反应:发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、 哮喘，心前区紧迫感等。
方法
5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水对血路、 滤器进行预冲洗,循环15-30分钟。
1、首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维 持剂量500-2 000 IU/h
2、负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5 ～10 IU/（kg·h）持续静脉输注；
监测 每4～6 h监测APTT，以保证APTT维持 在正常值的1～1.4倍。
风险较低 ❖ Ⅱ 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性
错误的风险较高 ❖ Ⅲ 非随机，同期对照研究 ❖ Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见 ❖ Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见
抗凝药物的选择
v 普通肝素抗凝 v 低分子肝素抗凝 v 枸橼酸钠抗凝
普通肝素抗凝法
肝素抗凝法
❖ 平均分子量15000道尔顿，半 衰期短1~1.5H
正常的凝血机制
CRRT抗凝目的
抗凝目的
❖抗凝剂 是连续性血液净化的一个重要组成部分，也 是影响疗效的一个重要因素，只有进行合理的使用 抗凝剂才能保障连续性血液净化的顺利实施，提高 治疗的效果。
❖ 尽量减少全身出血的发生率，抗凝作用局限在体外 循环
理想抗凝剂特点
❖小剂量 ，维持体外循环有效时间长； ❖ 不影响或改善滤器膜的生物相容性； ❖ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ❖ 药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内； ❖ 监测方法简单、方便、最适合床边进行； ❖ 过量时有拮抗剂； ❖ 长期使用无严重副作用。
CRRT治疗常用方法：ຫໍສະໝຸດ Access Return
Access Return
Dialysate
Replacement (pre or post dilution)
Access Dialysate Return
Access Return
Replacement (pre or
I
post dilution)
肝素局部抗凝
适用于高出血风险的患者，如存在活动性出血、 血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h 内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑 局部抗凝。 在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道寿命与肝素 全身抗凝无差异[Ⅳ级证据]
肝素局部抗凝
肝素
A 滤器前肝素 1000～ 1666IU/h持续输注
鱼精蛋白
V
滤器后鱼精蛋白 10~12mg（鱼精蛋白： 肝素 1mg：100U）持 续输注
肝素局部抗凝
预冲 肝素盐水冲洗浸泡管道及滤器30分钟, 生理盐水将管路 内肝素排净
监测 滤器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s[Ⅱ级证据]
局部抗凝缺点
低分子肝素抗凝
低分子肝素抗凝
❖ 低分子肝素(LMWH) 为普通肝素经酶解后纯化得到, 分子量为本4 000-6 000道尔 顿。由于分子片断明显缩短, 与凝血酶(Ⅱa)的亲和力下降, 故抗凝作用(致出血)减弱, 对凝 血时间影响较小，同时与ATⅢ 的结合力增强可迅速灭活凝血 因子Ⅹa, 从而保留了抗栓活性
治疗结束前30～60 min停药
推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的 R[ER级T,]可采用普1m通g肝=1素25全U身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量
肝素抗凝效果的评价指标
全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂。 活化凝血时间(ACT):简单常用，但影响因素多 活化部分凝血活酶时间（APTT），每4～6 h监 测，延长至正常值的1～1.4倍 试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差
CRRT前凝血状态的评估
❖ 正确评估患者的凝血状态. 因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损 伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态。 常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险。
❖ 评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险 ❖ CRRT前应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血
CRRT抗凝规范
CRRT
C：Continuous R：Renal R：Replacement T：Therapy
连续 肾脏 替代 治疗
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有 连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，是采用每天进行24h或接近
24h的一种连续血液净化疗法，替代受损肾脏功能。
❖ 不能被滤器清除 ❖与抗凝血酶III（AT III）结合，
使之构型改变，活性增强，从 而灭活凝血酶。 ❖ 静推肝素3分钟后，均匀分布于 血浆，起到抗凝作用。 ❖ 可被鱼精蛋白拮抗。
肝素类药物抗凝血的过程
内、外源性凝血系统 内皮损伤
X
Xa
肝素/低分子肝素 抗凝血酶Ⅲ
II
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
适应症和禁忌症
加抗凝剂用量。
CRRT抗凝药物作用机制
抗栓
抗血小 板
抗凝血 酶
抑制血小板 的粘附和聚
集
抑制凝血酶 的产生和活
性
前列环素（ PGI2）及其衍
生物
肝素
低分子肝 素
枸橼酸
重组水蛭 素
阿加曲班
重组人活 化蛋白C
CRRT指南（中华医学会重症分会２０１０）
❖ 指导建议分级 ❖ A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 ❖ B 仅有1项Ⅰ级结果支持 ❖ C 仅有Ⅱ级研究结果支持 ❖ D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 ❖ E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 ❖ 研究文献分级 ❖ Ⅰ 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的
浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比 值、D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标。 ❖ 推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗 凝血酶Ⅲ复合物的检测。
合理选择抗凝药物和剂量
❖ 原则是个体化、动态调整。 ❖ 采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者可以
适当减少抗凝剂用量。 ❖ 采用后稀释、置换液剂量和血流量较小的患者应增