肺栓塞的诊断进展
肺栓塞的诊断与治疗新进展
肺栓塞的诊断与治疗新进展引言肺栓塞是一种严重的心血管疾病，由于血栓堵塞肺动脉或其分支而导致肺循环障碍。
它的发生率逐年增加，并且常常导致危及生命的并发症。
肺栓塞的诊断和治疗一直是医学界关注的焦点。
近年来，随着医学技术的不断进步和深入研究的开展，肺栓塞的诊断与治疗取得了新的进展。
肺栓塞的诊断主要依靠临床症状、影像学检查和实验室检验等多种手段。
临床表现包括呼吸困难、胸痛、咳嗽等，但这些症状缺乏特异性，因此需要结合其他检查结果进行综合判断。
影像学检查如CT肺动脉造影可以直观显示血管阻塞情况，而D-二聚体等实验室指标可以作为辅助诊断的依据。
在肺栓塞的治疗方面，早期诊断和及时治疗至关重要。
药物治疗方面，抗凝治疗是首选，常用的药物包括肝素和华法林等。
对于高危患者或无法耐受抗凝治疗的患者，可以考虑介入治疗或手术治疗。
介入治疗主要包括导管置入和溶栓治疗，手术治疗则包括肺动脉栓塞切除术等。
除了诊断与治疗，预防肺栓塞也是非常重要的。
预防措施包括加强宣教、促进健康生活方式、积极治疗相关疾病以及合理使用药物等。
此外，近年来一些新的预防方法也在不断涌现，如利用基因筛查进行个体化预防。
综上所述，肺栓塞的诊断与治疗在近年来取得了新的进展，但仍然存在一些问题和挑战。
随着医学技术的不断发展，相信肺栓塞的诊断与治疗将会进一步改善，为患者带来更好的生活质量和健康状况。
肺栓塞的概述肺栓塞是一种严重的心血管疾病，其发生机制主要是由于血栓堵塞肺动脉或其分支，导致肺循环障碍。
肺栓塞的发病率逐年增加，并且常常引发危及生命的并发症。
它可以发生在任何年龄段，但多数发病于中老年人群。
肺栓塞的病因复杂多样，最常见的病因是深静脉血栓形成并脱落至肺动脉系统，称为下肢深静脉血栓形成并肺栓塞。
其他病因包括心房颤动、心脏瓣膜病变、肿瘤、外伤等。
这些因素可促使血栓形成，并进一步阻塞肺动脉及其分支。
肺栓塞的临床表现各异，取决于血栓的大小和部位。
轻度肺栓塞可能无明显症状，而重度肺栓塞可导致剧烈胸痛、呼吸困难、咯血等严重症状。
肺栓塞的诊断与治疗研究进展
气指标 尚不 能作为确诊本病 的主要依据 。 １４ Ｄ一 聚体 测定 ． 二 Ｄ一二聚体 是交 联纤维蛋 白降解 产物 ，
血浆 中 Ｄ一 聚体 正常参考值 ＜５０ ｇ Ｌ 其浓度升高提示体 内 二 ０ Ｖ／ ， ， 肺栓塞 （ Ｅ 是 内源性或外 源性栓 子堵塞肺 动脉或 其分 支 血栓存在 。Ｄ一二 聚体诊 断 Ｐ Ｐ） Ｅ敏感 性高 ， 特异 性低 ， 能作为 只 引起 的肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓 塞的诊断一 临床初步 的筛查指标 ， Ｄ一二 聚体 阴性基 本可排 除 Ｐ 。 目前监 Ｅ 般性 的检查方法有心 电图、 动脉血气分 析 、 胸部 ｘ线 片 、 浆 Ｄ 血 测 Ｄ一二 聚体 的方 法有半 定 量乳胶 凝集 法 和酶联 免疫 吸 附法 二 聚体 、 超生心动 图， 而肺动脉造影 、 通气／ 注扫 描、 肺． 灌 核磁 （ ＬＳ ， ＬＳ Ｅ ＩＡ）Ｅ ＩＡ法可精确测定 Ｄ一二聚体浓度［ 。 ７ 】
同情况应选择合适的治疗方法 。本文就其诊 断及治 疗的研究进 展综述如下 。
１ Ｐ Ｅ的 诊 断
度增加 ， 未受 累部 分可 呈现纹 理 相应增 多［ 。如果 发生 肺梗 ８ ］ 死， 可有特征性影像 ， 累及范 围较大可 出现肺 动脉高压征 象。但
是， ｘ线平片检 出或提示的 Ｐ Ｅ常是临床典 型的病例 ， 敏感性 、 其
一
Ｐ Ｅ的心 电图改变 是非特异 性的 ， 但如 能结合病 缺 损 。
情， 仔细观察 心电图动 态变化则是颇 有价值 的。其心 电图常 是 １８ Ｔ肺血管造影 （ Ｔ Ａ） 目前 已广泛用 于临床 ， Ｐ ． Ｃ ＣＰ 是 Ｅ的 过性的 、 变的， 多 需动 态观察 。结合临床症状 、 体征 ， 可作为初 主要确诊手段之一 。其特异 度优于核 素肺通气／ 灌注 （ ／ ） Ｖ Ｑ 扫 步筛选 Ｐ Ｅ的常规检查方法 。有报告指出 ， ４ 在 ９例确诊 的 Ｐ 描 ， Ｅ 以肺 动 脉 造影 为 金 标 准 ， 其敏 感 度与 特 异度 约 为 ８ ％ 和 ６ 患者 中，６ ７ ％至少存在 下述 ４项 中３项 心电图表现 ： 完全性或 ９ ％ 【 ① ０ ｌ 。Ｐ Ｅ的直接征 象为肺动 脉 内的低 密度充盈 缺损 ， 部分 不完全Ｉ 陛右束 支传导阻滞 ； Ｉ ② 导联 出现 ｓ波 ， ａ Ｌ导联 ｓ波 或完全包 围在不透光的血流之间 （ 道征 ） 或者呈完 全充盈缺 而 Ｖ 轨 ， ＞Ｉ５ ｍ； ．ｒ ③胸导联过渡区移至 Ｖ ａ ５导联 ； Ⅲ、Ｖ ④ ａ Ｆ及／ Ｖ 损 ， 或 １一 远端血管 不显影 。间接征象包 括肺野楔形密度增 高影 ， 条带
影像学诊断肺栓塞的最新进展
影像学诊断肺栓塞的最新进展2田林21潍坊医学院医学影像学院核医学科山东潍坊 2641002青岛大学附属烟台毓璜顶医院核医学科山东烟台 264000摘要：肺栓塞（PE）缺乏特异性和敏感性的症状、体征以及诊断方法。
目前的确诊方法主要依赖于临床概率评估、D-二聚体测量、影像学检查和其他有关的实验室检查等，其中影像学检查发挥着不可或缺的作用，如CT肺血管成像、肺灌注/通气显像、下肢深静脉血管造影等。
但随着技术进展，如斑点追踪应变超声心动图、SPECT/CT、PET/CT、DECT等新技术的应用，逐渐提高了PE的诊断率及特异性，更加精准地量化PE的严重程度、评估预后、监测治疗效果等。
关键词：肺栓塞；诊断；影像技术；进展静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）临床表现为深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）或肺栓塞（pulmonary embolism, PE），是全球第三常见的急性心血管综合征，仅次于心肌梗死和中风[1]。
流行病学研究中，PE的年发病率由39/10万上升至115/10万；DVT的年发病率由53/10万上升至162/10万，对人类健康存在着严重的威胁[2, 3]。
但由于肺栓塞的病因复杂、临床症状或体征的特异性低和缺少特异有效的诊断方法，导致误诊漏诊率很高。
因此，为控制PE 病人症状恶化和降低病死率，影像学技术的作用变得极其重要。
在这篇综述中将详细讨论影像学检查在PE诊断中的进展。
1影像学技术1.1肺断层通气/灌注显像（V/Q SPECT显像）V/Q显像是一种可靠且成熟的诊断PE的方法，它是一种无创成像方式，通过观察通气和灌注之间的匹配与否（如通气良好、灌注不良）提示PE或者另一种诊断。
同时，平面V/Q显像是目前评价残余肺血管阻塞（RPVO）的金标准，即使一些技术创新，如V/Q SPECT或双能量CT，但在这方面还没有得到黄金标准的验证[4]。
肺栓塞诊断和治疗进展
CT
• 造影增强CT可显示左右肺动脉及其分支 的血栓。管腔内对称性或偏心性充盈缺 损及截断性阻塞为PE的典型表现。
• 螺旋CT(SCT)及超高速CT明显提高扫描 时间的分辨率。
肺动脉造影
目前公认的诊断PE的金指标。具有较高 的敏感性及特异性。 PE的肺动脉造影征象有： • (1)血管腔内充盈缺损 • (2)肺动脉截断现象 • (3)某一肺区域血流减少
• (2)尽管治疗充分但抗凝失败(例如复发的 PE)；
• (3)在高危的病人中预防使用。
IVC滤网预防PE而不是预防DVT,因此当 滤网置入时,应使用肝素抗凝,以防止进一 步血栓形成。
外科取栓及导管取栓
对一些大的肺动脉栓子且具有溶栓 禁忌证及经过充分的内科治疗病情迅速 恶化的患者,可考虑外科取栓。另外对于 一些较大的、致命的栓子,也可考虑在局 部溶栓的同时经导管去栓。
胸部X线检查
• 可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺 透亮度增加；
• 栓塞部位肺血减少(Westermark征)； • 未受累部呈现纹理相应增多(即肺血分布
不匀)。 • 肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形状
不一,常累及肋膈角,患侧膈肌抬高及胸腔 积液(少量～ 中量)。 • X线胸片也可“完全正常”。
绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据 国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达 67％～79％。
漏诊的原因要是：
• 医生对该病认识不足
• 缺乏必要的诊断手段
PE的发病机制及危险因素
• 1819年Laennec报告首例PE,指出本病源于 深静脉血栓（DVT）
• 99%的栓子是血栓 • 90%的血栓来自DVT • 75%～90％PE的栓子来源于下肢DVT • 常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股
肺栓塞诊断新进展
准为 ： １ 定性 ： 室室壁 活动 度轻 、 重 度减 弱。（ ） 量 ： （） 右 中、 ２定
１ 定
Ｐ Ｅ是内源性或外 源性栓子 阻塞肺 动脉 或其 分支引 起的 ① 右室扩 张：舒 张 末 直径 右 室 ： 左室 ＞１ 舒 张 末直 径 ＞３ Ｔ ， ０
临床和病理生理综 合征 ， 是临床急性肺心病 最常见的病 因。引
病 的患者肺栓 塞 的发病率 高达 ４ ％ ； 项 １ ３ 例 心脏病 义的口 ３ 一 ２ ０ 。此外 ， ｃ ａ 等 ｎ 认为 ，－ Ｍ Ｒｅ Ｄ 二聚体检查结合临床评 估
（ Ｄ） Ｈ 人尸检研究表 明 ，Ｔ Ｐ Ｅ是 Ｈ Ｄ常 见的死亡 原因 ， 临床可疑 可用于安全排除 Ｄ Ｔ ｓｉａ等” Ｖ 。Ｏ ｈｍ 。研究 了术前 ３天和术后 ７ １％ ， ８ 尸检发现 Ｐ Ｅ达 ２ ． ％ ， 中将 近 ５ ％ 为大块 Ｐ Ｅ， Ｔ ４４ 其 ０ Ｔ 同 天 ＰＯ 和 Ｄ二聚体 变化 ， ａ － 建议 若 ＰＯ 下 降 ≥１ ｍ Ｈ 和或 ａ ０ ｍ ｇ 时 还发现全球 小于 １ ０岁儿童 ， 大块 ｍ 发病率较高 ； 部分回 Ｄ 二聚体变化 ≥１ ／ 再 行进 一步肺 通气 血流灌 注扫描等 检 － Ｌ， ｇ 顾性队列分析研 究 发 现 ， 房颤 患者 肺 栓 塞的 发 生率 为 ８ ～ ％
［ 关键词 】 肺栓塞 ； 诊断 ［ 中国法分类号 】 ６ ． Ｒ ５ ３５ ［ 文献标识码】 Ａ
随着 诊 断 手 段 及 重 视 程 度 的 提 高 ， 栓 塞 （ ｕｍ ｎｒ 血压或休克 ， 肺 Ｐ ｌ ｏａｙ 右心衰 （ 肝大 、 双下肢 水肿 ） 双肺哮 鸣音， ， 栓塞侧 ｔｍｍ ｏｅ ｂｌｍ，Ｔ 的 临 床 诊 断 率 也 逐 渐 上 升 。系 列 尸 呼吸音减弱 ，， ｈ ｂ ｍ ｏｉ Ｐ Ｅ） ｓ Ｐ 亢进等 。
肺栓塞常用的诊断方法及研究进展
２ ０ １ ７ 年 ７ 月 第 ２ １卷
第 ７期
文章 编 号 ： １ ０ ０ ７ —４ ２ ８ ７ （ ２ ０ １ ７ ） ０ ７ —１ ２ ７ 断 方 法 及 研究 进展
胡 娟 ， 赵 凤 芹
（ 吉林 大 学 中 日联 谊 医 院 呼 吸 内 科 ， 吉林 长春 １ ３ ０ ０ ３ ３ ）
肺 栓塞 患 者 的 心 电 图 （ ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｇ ｒ ａ ｍ， Ｅ Ｃ Ｇ） 的 主 要 表 现有 窦性 心动 过 速 ； 当肺 动 脉 及 右 心 压 力 升 高 时 ， 可 出现 Ｖ 一 Ｖｚ 或 Ｖ 导联 的 Ｔ波 倒 置 和 Ｓ Ｔ段 异 常 、 Ｓ ｒ ＱⅢ ＴⅢ 征（ 即Ｉ
均可升高 ， 如 Ｄ Ｉ Ｃ 、 急性 心肌 梗死 及脑血 栓形 成 、 肺 栓塞 、 恶
的诊 断 价值 主要 在 于其 表 现 出 的 间接 征 像 ， 包 括 右 室 壁 运 动 幅度 降 低 ， 右心室和 （ 或） 右 心房扩 大 、 室 间 隔 运 动 消 失 或 室 间 隔与 左 室 后 壁 呈 逆 向运 动 ， 肺动 脉近端 增宽 ， 肺 动 脉 内压 力 升 高 。但 在 Ｊ 临床 上 肺 源 性 心 脏 病 、 原发性 肺动 脉高压 、 扩 张 型 心 肌 病 等 疾 病 亦 可 出现 上 述 表 现 ， 可 见 超 声 心 动 图 诊 断
导 联 ｓ波 加 深 ， Ⅲ导 联 出现 Ｑ／ ｑ波 及 Ｔ 波 倒 置 ） 、 完 全 或 不 完 全 性 右束 支传 导 阻 滞 、 肺 型 Ｐ波、 电 轴 右 偏 及 顺 钟 向 转 位
低， 漏诊及误诊率较高 ， 最 终 导致 了 Ｐ Ｅ 的高 死亡 率 。有 文 献
中危肺栓塞诊断和治疗的研究进展
中危肺栓塞诊断和治疗的研究进展肺栓塞是一种严重的、常见的心血管疾病，因为其高致死率和易复发性而受到了广泛的关注。
在肺栓塞的分类中，中危肺栓塞是一种介于低危和高危之间的情况，这意味着这种患者的病情比较严重，需要快速而有效的诊断和治疗。
目前，中危肺栓塞的诊断和治疗已经得到了很大的进展。
一方面，影像学检查技术的进步，如计算机断层扫描（CT）、核磁共振成像（MRI）等，极大地提高了肺栓塞的诊断准确率和可靠性。
据研究，多层螺旋CT扫描是诊断肺栓塞的首选方法，其敏感性高达95%以上，特异性高达98%以上。
另一方面，治疗方案也在不断的优化和调整中。
目前，治疗中危肺栓塞的主要措施包括抗凝、溶栓、手术治疗等。
在抗凝治疗方面，肝素和华法林已经成为常用的药物。
肝素是一种直接作用于凝血系统的抗凝血药，具有抗凝、抗炎和抗血小板等多种生物学作用。
研究表明，肝素对中危肺栓塞患者的预后效果较好，能够减少死亡和复发风险。
华法林则是一种口服抗凝药，其作用机制是通过抑制凝血因子的合成来达到抗凝的效果。
相对于肝素，华法林具有作用持久、控制简单等优点，但是需要定期监测凝血指标，以调整剂量，才能够达到良好的治疗效果。
另外，溶栓治疗是一种针对肺栓塞的急性治疗方法，主要通过溶解血栓来达到抗栓塞的目的。
目前，最常用的溶栓药物为尿激酶，通过静脉注射的方式给药。
虽然溶栓治疗具有快速、直接的优点，但是需要严格掌握适用症和禁忌症才能避免出现严重的副作用和并发症。
手术治疗也是治疗肺栓塞的重要方法之一。
分别有开胸手术和介入治疗两种方法。
开胸手术主要适用于高危和危急肺栓塞患者，因其手术风险大、创伤后恢复时间长，所以并非第一选择。
介入治疗包括经皮下股动脉插管、血栓抽吸和支架植入等技术，可达到快速清除血栓的作用，且创伤小、恢复快、安全等优点。
总之，中危肺栓塞的早期诊断和治疗非常重要，应该根据患者临床表现、生化指标和影像学检查等来确定最佳的治疗方案。
未来，我们应该进一步完善肺栓塞诊断和治疗的标准化，以提高治疗效果和预后。
肺栓塞最新指南2024
引言概述：肺栓塞是一种严重的疾病，其发病率和死亡率在全球范围内都相当高。
随着研究的不断深入，肺栓塞的诊断和治疗指南也在不断更新。
本文将介绍肺栓塞最新指南的内容，重点关注其诊断和治疗的进展。
正文：1.肺栓塞的定义和流行病学特征：肺栓塞是由于肺动脉或其分支被血栓、瘤栓或其他物质阻塞所引起的肺血流障碍。
肺栓塞是一种常见疾病，且死亡率相当高。
高危因素包括手术、外伤、长时间卧床、既往深静脉血栓形成史等。
2.肺栓塞的临床表现：肺栓塞的临床表现多样，常见症状包括呼吸困难、胸痛、咳嗽等。
根据症状、体征和实验室检查可进行临床概率评估。
新的指南将患者分为低、中、高和极高临床风险组，以指导进一步的诊断和治疗策略。
3.肺栓塞的诊断：肺栓塞的诊断采用一系列方法，包括临床评估、实验室检查、影像学和病理学等。
临床评估包括Wells评分、Geneva评分等，帮助评估患者是否需要进一步检查。
影像学检查包括肺通气灌注扫描、CT肺血管造影等，可直接观察肺动脉血流情况。
4.肺栓塞的治疗：肺栓塞的治疗旨在恢复血流、缓解症状和预防复发。
抗凝治疗是肺栓塞的基础治疗，常用的药物包括低分子肝素、华法琳和新型口服抗凝药物等。
对于高危患者，机械性溶栓、导管取栓等介入治疗也是常用手段。
5.肺栓塞的预防和后续管理：预防肺栓塞的关键在于早期识别高危因素和高危患者，并采取针对性的预防措施。
对于肺栓塞患者，长期抗凝治疗是必需的，并需要定期复查和随访。
总结：肺栓塞是一种严重的疾病，其诊断和治疗指南的更新对于临床工作具有重要意义。
最新的指南内容涵盖了肺栓塞的定义和流行病学特征、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预防和后续管理等方面的内容。
通过不断地学习和应用最新指南，医生可以更准确地诊断和治疗肺栓塞，提高患者的生存率和生活质量。
肺血栓栓塞症诊断和治疗的新进展
通常血栓 阻塞 ５ ％ 上的肺血 溶栓治疗加肝 素抗凝或介 入清 ０ 管 床 。 临床 表 现 为 突 然 发 生 的 疗
约 占住 院 病 人 的 ｌ ％－ ５ ２ １
ＰＥ Ｔ ②ＶｎＱｏ ／ ：通 气 正 常 伴 肺 段 或 肺
Ｐ Ｅ辅 助检 查进展 Ｔ
血 浆 Ｄ－ 聚 体 ｛ ｄｍｅ） 二 Ｄ—ｉ ｒ：Ｄ一 二 聚 体 是交 联 纤 维 蛋 白在 纤 溶 系统 作 用
下 产 生 的 可 溶 性 降 解 产 物 ， 一 个 特 为
叶 的 灌 注 缺 损 ， 如 结 合 典 型 临 床 症 状 ，可 确 诊 Ｐ Ｅ。③ Ｖ ／ ：部 分 肺 的 Ｔ ｏＱｏ 通 气及 灌注缺 损或 两者 缺损不 匹配 ， 此 时 不 能 诊 断 Ｐ ，因 为 任 何 肺 实 质 ＴＥ 病变 （ 如肺 炎 ） 都 可 出 现 这 种 类 型 ， 必 要时需 作肺动 脉造 影 。 现 根据 ＨＯ Ｅ （ｒｓｅ ｔ ｅｉｖ ｓ Ｐ Ｄ Ｐｏｐ ｃ ｖ ｅ— ｉ ｎ
的检 删 方 法
续 １ 钟 以上 ： 除 外 新 发 生 的 心 律 ５分 失 常 、 血 容 量 或 败 血症 所 致 上 述 隋 低
况 者 为 巨大 肺 栓 塞 非 巨大 肺 栓 塞 是
指 不 符 合 巨大 肺 栓 塞 诊 断 标 准 的 肺 栓 塞 ， 在 这 类 患 者 中 ， 经 超 声 心 动 图 证 实 存 在 右 心 事 收缩 功 能 低 ｒ的 亚 组
Ｐ Ｅ的 临 床 表 现 谱 根 广 ，取 决 于 Ｔ
临床 炎 型 巨 大 肺 栓 塞
临席表现
治 疗 原 则
阻塞 的肺 血 管床 的 范 围及 原 心肺 疾 病
肺栓塞影像学诊断进展
（ｗｅｓｔｅｒｍａｒｋ征 ） ，肺 外 周 以胸膜 等为 基底 的楔 形 断ＰＥ特 别 重 要 。如 １、怀 疑 急 性 大块 血 栓 且 属 肺
高密度 （ｈａｍｐｔｏｎ峰）与 中央肺动脉 增密 （ｆｌｅｉｓｃｈｎｅｒ 动脉 造影 高位 因素范 畴者 ，２、对 造影 已经 诊 断的
征） 。平片检查 或提示 的肺栓塞 常是 Ｉ临床典型 的病 ＰＥ，ＣＴ随访 检 查有 利于 评价 血栓 的溶 解情 况 ，以
在 １９７８年 有 人指 出普 通ＣＴ是检 查 中心型ＰＥ的
支 栓 塞 检 查 的价 值 不 大 ，而 且ｘ线 肺 动 脉造 影 是 一 种有 用方 法 ，随后 有大 量 报道 ，ｋｅｒｅｉａｋｅｓ等 利
一 种 创 伤 性 的检 查 并 可 发 生 梗 死 性 并 发 症 【５】，广 用 ＧＥ９８００ＣＴ机 分别 检 测ＰＥ共４例 ，均 经 肘静 脉注
明 ，在我 国 ，ＰＥ已成为 一种常 见病 。但 由于 其 临 血 管 重 叠 ，显 示 外 周肺 小 动脉 内栓 子 受 限 ，对 于
床 症状 缺 乏 特 异性 ，常 发 生误 诊 或 漏诊 ，因此 及 紧 急 状 态下 急性 肺 动脉 栓 塞 病人 此 项 检查 几 乎不
时 对 本病 作 出 正确 地 判 断 是选 择 治 疗 时机 和 影 响 可 能 实现 ，在应 用上 基本 被取代 。
例 ，其 敏感 性及 特异性 均较 低 ，但ｘ线胸 片对 评价 免再 行造 影 ，３、如 病人 准备 行慢 性肺 栓塞 内膜 剥
心肺全面情 况及鉴别 诊断均有 重要价值 。
脱术 ，ＣＴ亦 可部 分 显示 外科 手 术能 达 到的 中心 性
２ 放射性核素检查
栓塞 。４、造 影 可能 会导致 肺 动脉 内的 管壁 走行 、 光滑 、扁 平 的充 盈 缺损 遗漏 ，然而 ｃＴ却较 容 易 将
肺栓塞的诊断进展
肺栓塞的诊断进展肺栓塞(PE)是一种常见的心肺疾病,也是呼吸系统较常见的危重症。
PE的转归与治疗密切相关,及时诊断和正确治疗病死率为5%~8%,如果得不到诊断治疗,病死率为25%~30%[1],严重危害人们的健康。
因此提高PE的诊断率成为目前降低PE死亡率和慢性并发症的重要课题。
1 诊断方法目前对PE的诊断通常是在临床症状评估基础上加上1项或多项非侵袭性或侵袭性检查方法来确诊。
影像学检查是PE诊断的主要依据[2],对PE具有诊断意义的影像学检查包括螺旋CT肺动脉造影(CTPA)、肺通气/灌注显像(肺V/Q扫描)、超声和肺动脉造影(PAA)。
参照中华医学会呼吸病学分会制订的肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南,PE诊断标准:①D-二聚体阳性;②满足下列条件之一:①血管超声发现肺动脉血栓;②CTPA发现PE;③肺V/Q扫描≥4分;④肺V/Q扫描3分伴下肢静脉血栓。
或者满足以下4项任意1项即可诊断:①选择性PAA显示肺动脉阻塞或充盈缺损;②肺V/Q扫描显示单发或多发的血流灌注缺损,通气正常或不正常,通气-血流比值不匹配;③手术或尸检证实肺动脉内血栓;④临床诊断:具有PE 的危险因素及临床表现,心电图和胸片排除其他心肺疾病,并结合血气、超声、肺CT等检查结果支持PE诊断者。
1.1 临床评估目前国际常用的3种临床评估量表为Wells量表、Geneva量表和修正Geneva量表。
国内学者对3种量表的应用进行了比较研究[3],提示临床预测量表对于排除PE诊断具有一定的价值。
3种量表在诊断准确率方面相当,Geneva量表和修正Geneva量表在一致性方面优于Wells量表。
修正Geneva 量表所需客观检查最少,更为简便、标准、高效,适合在临床推广。
1.2 一般检查方法血浆D-二聚体:D-二聚体对PE诊断的灵敏度为90%～100%,阴性预测值88%～100%,但特异性和阳性预测值仅为29%～42%和30%～49%[4]。
肺栓塞
(2)肺梗塞：突然气短、胸痛、咯 血及胸膜摩擦音或胸腔积液
16
(3)“不能解释”的呼吸困难：栓 塞面积相对较小，死腔增加；
(4) 慢性反复性肺血栓栓塞： 发 病隐匿， 发现晚，表现重症肺动脉高 压和右心功能不全。
临床典型肺栓塞三联症（呼吸困难、 胸痛、咯血）不足1/3。
17
急性肺栓塞常见的一般体征有低热，
闷气短消失，右下肢肿胀明显减轻， 复查胸片左下肺纹理恢复，右下肺纹 理仍较稀疏。
56
57
第十五天出院，华法林改为4.5
mg 每日 1次口服至半年。随访2年，
患者一般情况好，已恢复下地劳动。
58
本例患者咯血症状突出，随时有窒 息的危险。 但如果再应用止血治疗，那肯定是 雪上加霜，进一步加重血栓形成， 后果不堪设想。
42
近年肺栓塞的治疗有二项最大的
进展
（1）急性期的溶栓治疗
（2）慢性栓塞性肺动脉高压的
肺动脉血栓内膜切除术
（手术死亡率已降至5 - 7 %）
43
表1
急性肺动脉血栓栓塞溶栓治疗的进展
项目
时间窗 诊断 滴药时间 途径 实验室检查 场所
过去的
< 5天 肺动脉造影
新近的
< 14天 肺扫描 / 超声心动图 CTPA / MRI 较长 较短 肺动脉 周围静脉 多 无 监护病房(ICU) 普通病房
出现大咯血，约500ml，血压下降，
休克。急诊CT显示如下：
78
79
80
81
82
溶栓、抗凝，先后治疗 半年，下地活动，痊愈。
83
女、57岁。
间断发作性胸闷、呼吸困难2个月
血气在发作时Po260mmHg。
急性肺栓塞诊断进展安贞医院
在安贞医院，我们不断努力改进和发展急性肺栓塞的诊断方法，以提供更准 确和及时的治疗。我们的专业团队致力于在这一领域取得突破，提供最佳的 护理和护理。
急性肺栓塞的定义和病因
急性肺栓塞是由血栓阻塞肺动脉或其分支引起的疾病。常见的病因包括深静 脉血栓形成和栓子从其他部位脱落进入肺动脉。
急性肺栓塞的治疗方法
急性肺栓塞的治疗方法包括抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。治疗方案将根 据患者的病情和风险评估来确定。
急性肺栓塞的预后和并发症
急性肺栓塞的预后取决于病情的严重程度和治疗的及时性。并发症可包括肺 动脉高血压、肺不张和肺源性心脏病等。
安贞医院急性肺栓塞的诊治情况
作为一家国际知名的医院，安贞医院拥有先进的设备和专业的医疗团队，为急性肺栓塞患者提供全面的诊断和 治疗服务。
急性肺栓塞的临床表现
急性肺栓塞的临床表现多种多样，包括呼吸困难、胸痛、咯血、心悸和晕厥等。这些症状取决于血栓形成的程 度和肺动脉阻塞的位置。
急性肺栓塞的影像学诊断
影像学检查在急性肺栓塞的诊断中起着关键作用。常用的影像学技术包括CT 肺动脉造影和核医学肺通气/灌注扫描。
急性肺栓塞的实验室检查
实验室检查在急性肺栓塞的诊断和评估中起着重要作用。常见的实验室检查 包括D-二聚体测定、动脉血气分析和凝血功能检查。
肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件,幻灯,PPT
肺血管炎：
（一） 特点：
1. 女性、年轻； 2. 间断发热史，反复咯血； 3. 肺血管杂音，皮肤红斑、结节，溃疡； 4. 血沉快，C-反应蛋白水平升高； 5. 胸部CT：多无典型灌注缺损（肺栓塞征象）； 6. 肺动脉造影：狭窄和扩张性病变常并存。
（二）意义：
1. 常误诊为肺栓塞； 2. 治疗策略与预后不同。
肺栓塞病例（一）
患者，男，46岁。
活动气短12天（2008.3.24），右侧胸痛8天（ 3.28）住院。3.31诊断“急性肺栓塞”，4.2 rt-PA 50mg溶栓。4.4右下肢肿痛，发现下腔 静脉血栓，并置入滤器一枚。4.6 CT复查：血栓 好转。右下肢肿胀无明显变化，继续抗凝治疗。
(肺栓塞“早于”DVT的临床表现！)
①入院前 ②发病4小时 ③发病8小时
④病后2天-1 ⑤病后2天-2
⑥病后4天
⑦病后10天
⑧病后19天
⑨病后29天
这是一例典型急性肺栓塞心电图 系列变化
（一）急性肺栓塞心电图改变的不一致 性：
1. 完全性右束支传导阻滞—6.0%～67% 2. SⅠQⅢTⅢ征—12%～61%
（二）心电图的时序性变化：
二、 VTE流行病学概况
（一）美国：
每年＞900 000的事件或者复发，致死和非致 死性VTE ，发病率约 1 ‰；男性：114例、女 性：105例（男：女比1.2：1）,110/10万人。
症状性肺栓塞早期死亡的风险比单纯DVT高18 倍。近1/4肺栓塞患者最初的临床表现是猝死，
在美国每年与肺栓塞相关的死亡人数超过心肌 梗死相关死亡数，也高于卒中相关的死亡数
完全性右束支传导阻滞（短暂！）
（二）心电图的时序性变化：
完全性右束支传导阻滞（短暂！）
肺栓塞诊断新进展
征 ：发 热 、心 动 加 速 、紫 绀 、低 血 压 或 休 克 、 肺 部 湿 性 罗 音 、哮 鸣 音 或 胸 膜 摩 按 音 ，颈 静 脉 充 盈 。胸 膜 性 疼 痛 、咳嗽 或 咯 血 多 见 外 周 小 栓 塞 ；呼 吸 困难 、晕 厥 或 紫 绀 常 多 见 较 大 面 积 的 Ｐ 。紫绀 和低 血压 或休 克多 因 巨大栓 塞 引起 。 Ｅ
急诊 Ｉ 工作 。 临床
大 ；脑钠肽或 Ｎ端脑钠肽前体升高 ；右心导管
检 查右 心 压力 增 高 。 （）心 肌 损 伤标 志 物 ：肌 ３
钙 蛋 白 Ｔ或肌钙 蛋 白 Ｉ 阳性 。
４ 临床评估
２０ ０ ８年 欧洲 心 脏 病 协会 颁 布 的急 性 肺 栓 塞
２ ｌ 年第 １ ０２ 期
死率） 的风险 进行 危 险分层 。危 险分层 指标 包 括 ：
２ 危险 因素
主要是可 以导致血液淤滞 、静脉 系统 内皮
损 伤 和血 液 高凝 状 态 ，其危 险 因素有 ： （） 创 １
（ １ ）临床特征 ：休克或低血压。 （）右心功能 ２
不 全 表 现 ：超声 心动 图显 示 右 心 室 扩 大 、运 动
嗽咯血 ，晕厥 、腹痛 、焦虑等 。突发晕厥 可以
是 Ｐ 的唯 一 首 发 症 状 ，其 发 生 率 约 为 １ ％ ～ Ｅ １ ２ ％ ，其 中有 约 ３ ％表 现为 反 复性 晕厥 ［ ０ ０ ７ １ 由 ，是
低 危 （１ ＜ ％）
一
早 期 出 院或 门诊 治 疗
于 大 块 血 栓 阻 塞 ５ ％以上 肺 血 管 引起 。 主要 体 ０
肥胖 及 吸烟等 。
３ 严重程度及危 险分层
最 新 欧洲心 脏病 协会 指 南 指 出 Ｐ Ｅ的严 重程 度 应 根 据 其 早 期 死 亡 风 险 来 评估 ，而 不 是 依 据 肺 动脉 内血 栓 形 状 、分 布 及 解 剖 学 特 点 。依 据
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
【关键词】肺栓塞
肺栓塞(pulmonary emblism,pe)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，它包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等［1，2］。
由于pe突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率极高，在欧美等西方国家处于死因的第三位［2］，我国最新统计资料显示：我国每年约60万人患pe占死因的第四位［3，4］。
因此，采取有效的方法早期诊断pe具有非常重要的意义。
现就肺栓塞的诊断做一综述。
肺栓塞一般起病急骤，临床表现多种多样，主要取决于阻塞的肺段数，从2～3个至15～16个。
按其临床表现大致分为5类：(1)肺梗死：常见于血栓累及肺动脉主干及其大分支时，患者突然出现呼吸困难、剧烈咳嗽、咯血、血压下降、休克、甚至死亡，病变累及胸膜时可出现胸痛，由于肺栓塞多发生于肺下叶，故胸痛以下胸部为多见。
(2)急性肺心病：当肺栓塞面积达50%～60%时可导致肺动脉压明显增高，临床上出现类似心绞痛的剧烈胸痛。
肺动脉压持续增高者多伴有右心衰竭。
由于心排血量的急剧下降，患者出现烦躁不安、恶心、呕吐、心慌、发绀、出冷汗及血压下降等休克的表现。
(3)不能解释的呼吸困难：肺栓塞导致的呼吸困难主要表现为气短和呼吸频率加快，超过25次/min。
呼吸困难可为一时性的，也可持续存在，但端坐呼吸并不多见，这与心衰的表现不同，大多数肺栓塞患者由于栓塞面积较小，有时只出现突发呼吸困难或呼吸频率加快。
当临床上出现难以解释的呼吸困难或呼吸频率加快时，应考虑肺栓塞的可能性。
在以往无心肺病的肺栓塞患者中出现呼吸困难、咯血或胸痛等症状者占94%，但以上3种症状同时出现者仅占22%。
(4)慢性反复肺栓塞：发病隐匿、缓慢，发现较晚，主要表现为重度肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。
(5)猝死型：约占30%，其中1/3死于发病后1 h。
1 心电图
70%以上的pe患者表现为心电图异常［5］，但无特异性，多在发病后即刻出现，并呈动态变化，观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示pe具有更大意义。
约50%的患者表现为非特异性的stt改变，右心室负荷过重的表现右胸导联t波倒置占23%，经典的si、qⅲ、si、qⅲ、tⅲ(即ⅰ导联出现明显的s波，ⅲ导联出现大q波并t波倒置)在19%的急性pe中出现，其他有右束支转导阻滞(9%)［6］、肺性p波、电轴右偏、顺钟向转位等，心电图无异常仅说明pe的可能性小，但不能除外pe。
心电图不仅具有诊断价值，而且也对溶栓效果具有一定的提示作用。
溶栓治疗后，胸前导联t波倒置加深可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张好转的反映。
2 d-二聚体
d-二聚体是一种纤维蛋白溶解的血浆标志，其血浆水平＜500 mg/l时可排除肺栓塞，准确率达90%～95%，但对恶性肿瘤或败血症患者或近期接受手术及受到创伤的患者，这一指标的可靠性较差。
目前实验室常用的检查方法有乳胶凝聚实验(liatest法)、酶联免疫法(elisa 法)。
最新国外文献资料显示，liatest法对肺栓塞的敏感性在肺段以上者达93%，肺段以下50%，患者血浆d-二聚体含量与栓塞位置、栓子大小有密切关系［7，8］。
karhe等［9］报道elisa法d-二聚体含量测定对于患肺栓塞的高风险的门、急诊患者具有较高的敏感性，正常水平的d-二聚体含量有助于排除可疑急性肺栓塞的高风险人群。
3 x线胸片
pe多在发病后12～36 h或数天内出现x线胸片改变，80% pe患者x线胸片有异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出［10］，也可出现区域性肺血管减少、中心肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等，最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影(hampton征)但较少见。
x线胸片检出或提示的pe 常是临床典型的病例，其敏感性、特异性均较低，但x线胸片对于评价心肺全面情况及鉴别诊断仍有重要价值。
4 ct检查
螺旋ct和电子束ct是近年发展起来的影像学新技术，增强扫描可以直接显示肺血管。
电子束ct由于扫描速度快，没有移动伪影，图像更加清晰，更有利于三维重建，直接显示到肺段血管。
可以清楚显示血栓部位、形态、与管壁关系及内脏受损状况［11～13］。
与有创性肺动脉造影对比研究，ct对中央型pe诊断的敏感性、特异性均为100%［12，13］。
对累及肺段者，敏感性平均为98%(91%～100%)，特异性平均97%(78%～100%)［12，13］。
最大的优点是无创、诊断率高，对急症尤为有价值。
增强ct检查除碘过敏外几乎没有并发症。
ct可以很好地鉴别出胸肺疾病对pe诊断带来的影响，对指导治疗及评价治疗效果是可靠的诊断方法，目前已经可以替代常规肺动脉造影，可以作为一线检查方法［12，13］。
其缺点是不能提供血流动力学资料，对肺段以下的外围pe诊断有困难。
5 放射性核素
肺通气/灌注(v/q)放射性核素扫描是无创伤性诊断pe的方法，应用广泛［14］。
文献报道其敏感性在95%以上，特异性在90%以上。
多种影响因素如胸肺疾患、肺动脉不全梗阻等都是产生假阴性、假阳性的主要原因。
肺通气/灌注扫描常见的结果包括［15］：(1)肺通气扫描正常，而灌注缺损，高度怀疑pe；(2)病变部位无通气，也无血流灌注，应怀疑肺实质性病变，不能诊断pe；(3)肺通气扫描异常，而灌注正常，为肺实质疾病；(4)通气/灌注扫描均正常，可排除症状性pe。
新近在研究新型核素血栓显像剂――锝标记的抗人体活化血小板单克隆抗体，能鉴别新鲜血栓或陈旧血栓，大大地提高了急性pe的诊断率［15］。
6 超声心动图
具有典型pe的临床症状和体征患者，彩色多普勒超声心动图检测多数有右心结构及功能改变，估测肺动脉压均在55～60 mmhg以上，肺动脉压明显增高，可能与栓塞的面积较大有关，约80%的患者在右心房或右心室发现血栓［18］，值得注意的是肺动脉高压应与其他心脏病，尤其是慢性肺源性心脏病相鉴别。
彩色多普勒超声心动图结合下肢深静脉彩色超声波检查方便、灵活，可迅速得到结果，虽一般不能作为确诊方法，但对提示pe诊断和排除其他疾病具有重要的价值，可作为可疑pe的一项筛选检查项目。