压疮的临床分期及护理

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压疮

压疮的最新定义压疮（pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。

压疮也叫褥疮。

易发生在一骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。

常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。

压疮的分期及临床表现1.第一期（淤血红润期）为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。

此期为可逆性改变，只要及时去除诱因，就可恢复。

2.第二期（炎性浸润期）红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。

3.第三期（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡医学教.育网搜集整理形成，疼痛加剧。

4.第四期（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。

如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。

压疮发生的原因1.力学因素物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。

（1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。

（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。

（3）剪切力：与体位密切相关。

是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。

2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。

3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。

营养不良是发生压疮的内在因素。

4.受限制的病人使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。

压疮评估与预防1 压疮的评估1.1 对全身皮肤进行评估护理人员对每一位住院患者进行全身皮肤的评估，对容易损伤的部位尤其是骨骼突起部位进行重点评估，对皮肤损伤危险的患者每天进行评估，评估的部位应该包括头颅的颞部和枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨结节、膝、踝、足跟以及其他受压部位的皮肤。

压疮的分期与护理

• 4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理 • Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用： • （1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。 • （2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 • （3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖
2）
2）
6.摩擦力和剪力
不能有效移动，或只需些许协助，在能凭自己的能力在床上或椅上移动。移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、在移动时，可将自己完全抬起，总是约束带等设备上出现一些的滑动。大能在床上或椅上维持良好的姿势。多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来
Braden Scale评分简表
2）
2） 2.潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度 3.活动度身体活动的程度
很少潮湿皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可时常行走每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动未受限能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整非常好每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）
• 2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）
• 3、Ⅱ期（Stage Ⅱ ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）

[浅谈临床压疮的预防及护理]压疮的临床分期

[浅谈临床压疮的预防及护理]压疮的临床分期【】R473.75 【】A 【】1672－3783(xx)08－0206－01 【关键词】压疮；预防；护理压疮是由于局部组织长期受压发生持续缺血，缺氧，营养不良而致组织溃烂坏死。

在临床上以难以愈合的慢性伤口为主要特征。

特别是在ICU里，压疮是一个常见的、花费很高的健康问题，持续影响着患者的健康状况以及生活质量。

为使压疮护理管理系统化、规范化，减轻患者的痛苦，我院于xx年成立了压疮护理小组，对全院的和院外带入的压疮进行系统管理和积极干预，并制定了压疮危险评估预报及报告表，及时对压疮进行评估，指导临床护士正确的预防、治疗及护理压疮。

1 压疮的定义：由切割、摩擦和压迫骨性隆起处而造成的局部皮肤、肌肉和肌肉下层组织的损坏。

2 压疮的分期a、组织损伤的可疑深度。

皮肤完整但出现颜色改变如紫色或黑紫色，或形成充血的水泡。

b、Ⅰ期压疮。

在骨隆突处皮肤出现压之不退色的局限红斑，但皮肤完整。

c、Ⅱ期压疮。

表皮和真皮缺失，粉红色擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅溃疡。

d、Ⅲ期压疮。

全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱尚未暴露外，可见皮下组织。

e、Ⅳ期压疮。

全层伤口失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常伴有潜行和窦道。

f、难以分期的压疮。

全层伤口，失去全层皮肤组织、溃疡底部腐痂和痂皮覆盖。

无法确定实际深度，除非 __清除坏死组织或焦痂以暴露出创面底部。

3 根据“压疮危险因素评分表”评估患者发生压疮的危险程度，并采取预防措施。

评分表适用于卧床者，截瘫患者，大小便失禁患者，坐轮椅患者，大手术后患者，营养不良、病危、病重患者，意识不清的患者。

4 临床压疮的预防措施：a、保持病房消毒通风，给病人一个干净舒适的治疗环境。

b、对易发生压疮的病人避免局部长期受压，每2小时协助病人翻身，必要时1小时翻身一次，给病人进行受压处局部按摩，促进血液循环，必要时给予支撑装置进行减压，如水垫、软枕等。

压疮分期：

压疮的观察描述护理压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。

压疮的观察Ⅰ期：皮肤完整，出现局限红斑区，且以手指下压，颜色不会变白。

临床上皮肤完整但发红，有的局部疼痛、变硬或软，与周围的组织相比，冰凉或发热。

Ⅱ期：皮肤损伤在表皮后真皮，呈现为一个浅的溃疡，创伤部位为粉红色，或呈现为一个充血性水疱。

临床上可看到擦伤、水疱、浅的火山口状伤口等。

Ⅲ期：失去全层皮肤组织，可见皮下脂肪组织，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露。

临床上可有不规则形状的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜行、深洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基底部基本无痛感，可见深的火山口状伤口。

这一期压疮的深度随解剖部位的不同而变化，鼻、耳、枕骨部和踝部没有皮下组织，此期溃疡可能是表浅的；相比之下，脂肪明显过多的区域（例如骶尾部）此期压疮可能就非常深。

Ⅳ期：失去全层皮肤组织伴外露骨、肌肉和/或支撑结构（例如：筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。

临床上可见肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞、瘘管、渗出液。

不可分期阶段：失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉和/或痂皮覆盖。

在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。

可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力和剪切力的损害，局部皮肤完整但颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

测量方法伤口的二维测量：用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。

例：伤口的面积为3×5cm2。

（图12,图13,图14）伤口的三维测量：用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量。

例：伤口的体积为1×0.5×5cm3。

（图15，图16）伤口容量的测量：是较准确的方法，用以测量最深广的伤口。

压疮的分期3

足跟的伤口处理：由于足跟部组织的特殊性，伤口的颜色不够鲜亮，误认为是伤口内坏死组织，足跟的压疮要注意保护，避免清创，伤口以清洁干燥为主，注意减压。
压疮临第床一分期期图片
第二期
第三期
第四期
三、压疮的预防及护理
（
分期
六
）
压
瘀血红润期
疮
的
分
期
炎性浸润期
和
临
床
表现
浅度溃疡期
坏死溃疡期
临床表现
坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，坏死溃疡期可深达骨面，脓性分泌物↑，有臭味，
坏死组织发黑。
1、淤血红润期
受压皮肤呈暗红色，组织呈轻度硬结，表现为局部红、肿、热、麻木或触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常，此期皮肤完整性未破损，如及时去除病因，可阻断压疮的发展。
损伤限于表皮
三、压疮的预防及护理
压疮的治疗和护理
（二）坏死溃疡期：清洁创面，去除坏死组织，
促进肉芽组织生长。
（1）创面处理（2）药物治疗
1）碘酊：2）A型链球菌甘露聚糖：3）甲硝唑：4）中药膏剂、散剂：（3）纯氧疗法：
外科手术
压疮的治疗与护理
护理原则
淤血红润期
去除病因，加强护理
炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期
保护皮肤，避免感染
（一）目的 1．使患者清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症。 2．保持病床、病室的整洁。 3．观察和了解病情，为诊断、治疗和护理计划的制订提供依据。 4．促进护患沟通，进行心理护理及卫生宣传。
一、晨间护理
【实施】 1．问候患者，了解患者的睡眠情况及感觉。 2．鼓励或协助患者排便、刷牙、漱口（口腔护理）、洗脸、洗手、梳头。 3．协助翻身并检查皮肤受压情况，擦洗背部，用50%乙醇按摩骨隆突处皮肤。 4．整理床铺，需要时更换衣服和床单。 5．观察病情，进行心理护理和健康教育。 6．酌情开窗通风，保持病室内空气新鲜。

压疮分期详解、临床表现及处理

压疮分期详解、临床表现及处理
汇报人： 2024-03-05
目录 CONTENTS
• 压疮基本概念与分期概述 • 早期压疮（第一期）临床表现及处
理 • 进展期压疮（第二期）临床表现及
处理
目录 CONTENTS
• 深度压疮（第三期）临床表现及处理
• 不可分期和可疑深部组织损伤型压疮处理
• 总结回顾与展望未来进展方向
和组织修复能力。
加强健康教育
对患者及其家属进行健康教育，提高他们对压疮的认识和预防意识。
评估方法与工具
评估方法
通过视诊、触诊等方法观察皮肤颜色、温度、湿度、硬度等变化，判断压疮的严重程度。
评估工具
使用Braden压疮风险评估量表等工具，对患者发生压疮的危险因素进行全面评估，以便采取针对性的预防措施。
组织水肿
深部组织损伤
压疮周围组织可能出现水肿，触摸有波动感。
通过影像学检查等手段，发现深部组织损伤的证据。
治疗方案调整建议
01
减轻压力
调整患者体位，使用气垫床等减压设备，减轻受压部位的压力。
营养支持
给予患者高蛋白、高维生素等营养支持，促进创面愈合。
03
02
局部处理
对压疮部位进行清创、换药等处理，保持创面清洁干燥。
破损处可见真皮层，呈现红色或粉红色的肉芽组织。
渗出液性质判断依据
01
02
03
血清性渗出
初期渗出液可能较为清亮，类似于血清，这是由于炎症反应导致的血管扩张和通透性增加。
脓性渗出
随着感染的加重，渗出液可能变得浑浊，呈现黄色或黄绿色，这是细菌感染的典型表现。
混合性渗出

压疮的分期

溃疡贴透明贴
藻酸盐敷料
片状/填充条
康惠尔清创胶
压疮的分期
第四期：广泛组织破坏，受损影响至筋膜、肌肉或骨头。
坏死组织或结痂覆盖部分伤口底部。可能有潜行深度或坑道。
第四期
区分筋膜与腐肉
第四期压疮伤口护理产品选用
泡沫类敷料
有粘胶/无粘胶
银离子抗菌敷料
有粘胶/无粘胶
第一期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料：透明贴溃疡贴
压疮的分期
第二期：
表皮/及真皮部分剥离，伤口基部潮湿红润，程粉红状，没有黄色腐肉。
也可出现完整未破或已破的水泡。（不是血泡）。
此期不用于会阴部皮炎，大小便失禁→皮损不等于压疮，只能算压疮形成条件之一。
失禁皮损不列入二期。
第二期
第二期压疮伤口护理产品选用
受压力及/牵拉力形成皮下组织受损。
无法界定分期及怀疑深层组织损
伤
清创抗感染渗液的管理创缘的管理
评估
医疗组技术支持
外科清创创缘皮Βιβλιοθήκη 浸渍压疮护理减压。
选用合适的伤口护理产品。（没有最好的，只用最合适的）。
护理会诊
专科护理小组
管床责任护士
病房护理组长
团队合作
护理会诊单书写
护理会诊单书写
内容过于简单，无法根据会诊单带合适的护理用品。
护理会诊单书写
简单简单
内容过于简单，无法根据会诊单带合适的护理
用品
护理会诊单书写
创面大小、分期、主要护理措施描述清
楚。
有效提供伤口现状
资料
护理会诊单书写
有效提供伤口现状资料，预知可能需要的护理

压疮的分级与护理

压疮的临床分期和护理一、1期：指压不变白红斑，皮肤完整，护理要点：①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③管理失禁，保持局部皮肤清洁和干燥；④患者及家属进行宣教；⑤做好患者的活动计划；⑥做好交接班；⑦特殊病例请会诊。

二、2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露；护理要点：①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③盐水清洗局部，正确处理水疱；④使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料；⑤避免感染；⑥患者及家属进行宣教；⑦做好患者的活动计划；⑧做好交接班；⑨特殊病例请会诊。

三、3期：全层皮肤缺失（可见脂肪组织）四、4期：全层皮肤和组织缺失（可见肌肉/骨骼）；护理要点：①清除坏死组织；②控制感染；③减压和间歇活动方案；④纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素；⑤治疗和控制并发症；⑥物理干预辅助治疗：如负压治疗；必要时外科清创；⑦定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合；⑧患者及家属进行宣教；⑨做好交接班；⑩必要时请护理会诊。

五、深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色。

护理要点：①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③盐水清洗局部，正确处理水疱；④如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、4期压力性损伤处理；⑤至少每周测量压疮伤口大小，评价并评估一次，以此为依据结合患者病情变化；⑥调整敷料和措施；⑦必要时请护理会诊；⑧患者及家属进行宣教；⑨做好患者的活动计划；⑩做好交接班。

六、不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖--深度未知；护理要点①减压和预防剪切力；②制定营养食谱，纠正营养不良；③治疗和控制并发症；④盐水清洗伤口；⑤根据情况选择是否清创；⑥清创后促进肉芽生长；⑦至少每周测量评估1次伤口处理效果，根据结果调整方案；⑧必要时请护理会诊；⑨患者及家属进行宣教；⑩做好患者的活动计划；⑪做好交接班。

压疮的分级、上报及处理

3期：全层皮肤缺失
全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
4期：全层皮肤和组织缺失
诊并填写会诊记录（如果是极高危患者发生的院内压疮，由压疮管理组2名或以上分管成员进行会诊定性）压疮管理组分管成员踪压疮护理措施有效性，提出改进意见，必要时请伤口小组会论压疮治愈／病人出院／亡科宣及时填报转归
压疮处理报告制度
1．各科室凡有压疮发生须及时在护理系统填报，并及时査找原因，制订护理措旋。填报对象：a带入压疮：指新入院或转科带入未上报的压疮：b．本病区内发生的压疮。 2．科室内所有压疮须报告护士长，并在规定时间内上报压疮管理组审核：2 期以上（含2期）压疮、难兔压疮以及非难免院内压疮须在24小时内：1期压疮在72小时内。 3．在护理系统填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生：伤口处理使用压疮（伤口）护理单记录，护土长／护理组长填写检查意见，压疮管理组成员到科室查看压疮情况，给予意见，必要时请伤口组或造口组会诊。 4．难免压疮由科室根据申报条件在护理系统内填报，由压疮管理组成员到病区审核给予护理意见，科室做好跟踪记录，及时填写转归。 5．科室对院内发生的压疮及时组织讨论，找出压疮发生的原因，提出持续改进意见。护理管理委员会和安全小组成员，对发生的压疮进行讨论，对己采取的护理措施的可行性有效性进行评估讨论，提出改进意见。 6．任何个人或科室不得有意隐不报，一经发现按护理质量管理相应规定处理。 7．病人出院或死亡后，将此表及时填写转归归档。

压疮(Ⅱ期、Ⅲ期)的护理临床实践

压疮（Ⅱ期、Ⅲ期）的护理临床实践压疮又名压迫性溃疡，它是由于局部的软组织持续受到压力，使血流动力学发生率改变，从而导致组织与细胞缺氧、缺血、营养代谢紊乱而发生的坏死、变性的病理过程[1]。

它是长期卧床患者特别是老年、昏迷、强迫体位者的常见发症。

一旦发生将给患者增加痛苦，加重病情，延长病程，严重者可危及生命。

在临床工作中针对20例压疮患者的护理效果进行回顾性分析。

标签：压疮；护理临床实践1临床资料压疮又名压迫性溃疡，它是由于局部的软组织持续受到压力，使血流动力学发生率改变，从而导致组织与细胞缺氧、缺血、营养代谢紊乱而发生的坏死、变性的病理过程。

本科室从2013年8至2014年2月共护理压疮患者20例，年龄在65岁以上（均为老年患者），其中Ⅰ期压疮通过定时翻身皮肤可恢复至正常，这里主要讲述Ⅱ期、Ⅲ期压疮通过护理得到愈合的具体措施。

现将对Ⅱ期、Ⅲ期压疮患者的临床护理实践总结如下。

2压疮的因素2.1外在因素主要有压力、剪切力、摩擦力及潮湿。

其中主要原因是压力，剪切力比垂直方向的压力更具危害，如仰卧时，床头抬高或斜坐时骶尾部剪切力加大。

摩擦力是机械力作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性，床铺皱褶不平、有渣屑或移动患者时拖、拽、扯、拉均产生较大摩擦力。

潮湿是一原因，大小便失禁及出汗引起的潮湿刺激导致皮肤、松软易为剪切力和摩擦力所伤。

对患者护理、指导不充分也是压疮的易发因素。

2.2内在因素有蛋白缺乏、营养不良、贫血、丧失知觉、制动、年迈、精神状况欠佳、大小便失禁以及感染等，但最重要的是压迫时间过长，影响局部供血，对患者护理、指导不充分也是压疮的易发因素。

3护理临床实践3.1压疮风险评估的准确、及时性。

在患者住院过程中，应用量化标准对压疮实施科学而准确的评估，是压疮护理实践中的重点。

根据压疮风险评估结果了解患者发生压疮的危险程度，进行有针对性的预防护理干预，并严格做到班班交接，对身体各部位皮肤情况及危险因素进行动态监测，从而降低压疮发生率，减慢压疮的发展。

压疮分期及护理

根据伤口情况选择合适的敷料，如泡沫敷料、水胶体敷料等
，促进伤口愈合。
更换敷料时机
根据敷料渗透情况和伤口愈合情况，及时更换敷料。
营养支持与心理关爱
营养评估与支持
评估患者营养状况，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，促进组织修复。
心理护理
给予患者心理支持和关爱，减轻焦虑和恐惧情绪。
疼痛管理
关注患者疼痛主诉，采取药物和非药物措施缓解疼痛。
定期随访
医护人员应定期对患者进行随访，了解压疮预防措施的执行情况、皮肤状况变化等，并提供必要的指导和帮助。
效果评价
通过对比患者压疮发生率、严重程度等指标，评价护理措施的效果，以便及时调整和优化护理方案。
经验总结与分享
鼓励医护人员和家属总结压疮护理经验，通过交流会、研讨会等形式进行分享，共同提高压疮护理水平。
利用枕头、被子等物品将受压部位悬空，避免直接受压。
体位变换频率与角度
根据患者病情和耐受能力，合理调整体位变换的频率和角度。
伤口清洁与敷料选择技巧
01
02
03
04
伤口评估
观察伤口大小、深度、渗出液等情况，判断伤口类型及严重
程度。
清洁伤口
用生理盐水或适宜的消毒剂清洁伤口，去除坏死组织和异物
。
选择敷料
06
总结反思与未来发展趋势
本次项目成果总结
成功制定了压疮分期标准
通过深入研究和实践，本次项目成功制定了压疮的分期标准，为压疮的诊断和治疗提供了重要依据。
提出了有效的护理措施
针对不同分期的压疮，项目团队提出了相应的护理措施，包括局部减压、伤口处理、营养支持等，有效促进了压疮的愈合。
提高了医护人员对压疮的认识

压疮的分期与临床表现、预防及护理、及治疗

压疮的分期与临床表现、预防及护理、及治疗作者：王蓉来源：《中国保健营养·中旬刊》2012年第12期【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0491-011 压疮的分期与临床表现1.1 淤血红润期为压疮初期。

局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。

此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。

1.2 炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。

水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

1.3 溃疡期静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。

轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。

2 压疮的预防及护理2.1 心理护理耐心细致的和病人与家属沟通，鼓励积极配合医护治疗，帮助树立战胜疾病的信心。

2.2 发生压疮后应积极去除病因增加翻身次数，保持衣物干净整洁，床铺平整、干燥，避免对皮肤的刺激，改善局部血液循环。

2.3 对压疮伤口可以选用敷料覆盖先评估创面的大小、部位、分期和外观，根据创面所处的不同阶段，选用相应敷料保持创面湿润，以利于局部组织的生长。

2.4 局部药物治疗主要是药物的局部外敷。

医学，教育网收集整理常见的局部药物治疗可分为西药治疗、中药治疗、联合用药。

目前国内有碘伏、磺胺嘧啶银、庆大霉素、金因肽、湿润烧伤膏、尤血竭等，在临床最常见的是联合用药。

创面有感染时，可用无菌生理盐水清洗，清除脓性分泌物，每日换药，黄连液纱布湿敷。

对于创口较深者，可用3%的双氧水溶液冲洗，抑制厌氧菌的生长，减少分泌物，促进创面的愈合。

局部用药的同时，可以配合红外线灯照射、电磁疗法、氧疗等。

预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

临床压疮分期与处理工作指引及伤口分类、测量、评估与记录

临床压疮分期与处理工作指引及伤口分类、测量、评估与记录压疮分期与处理工作指引压疮是全身、局部因素综合作用所引起的变性、坏死的病理过程。

积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。

伤口分类、测量、评估与记录伤口评估是一项重要的护理技巧，通过病人和伤口的评估，取得伤口的基本资料，以便制订伤口治疗和护理计划，或评估治疗和护理计划的效果，有利于促进沟通，促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。

伤口分类：伤口颜色分类：伤口分类的一种方法，直接评估开放性伤口表面情况。

红色伤口：牛肉红样，且鲜亮、坚实的、圆卵石样的外观，是健康血流的肉芽组织。

黄色伤口：由渗液中堆积的坏死细胞组成，常以块状形式存在，最常在慢性伤口中看到。

黑色伤口：伤口内缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。

焦痂：黑色坏色组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂。

伤口分期分类：有美国国家压疮学会和国际造口治疗师协会制定。

常用于压力性溃疡伤口。

也用于其他原因引起的伤口分类。

第一期伤口：血流受阻，皮肤虽然完整，但出现压力缓解后30分钟仍有红印。

第二期伤口：可深及真皮，但未穿透真皮层，出现水泡、浅坑、疼痛。

第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹洞，伤口基部无疼痛感。

没有影响筋膜及肌肉层。

第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨头。

伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清伤口处在第几期！伤口的测量:伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响。

测量频率由伤口的性质决定，慢性伤口每周1~2次或更长的间隔；急性伤口每2~4小时1次或每次更换敷料时测量。

伤口的大小用长*宽*深表示，通常用Cm或mm做单位，测最长和最宽，不规则需多样测量；用头部或时钟12点作参考点，用箭头显示身体伤口位置相关方向，可画图说明。

不同的人去测量，结果可能不一致，不规则伤口也难于反映伤口的真实大小。

伤口的形状和大小会随伤口的发展而改变，坏死组织会掩盖伤口的实际大小，监测伤口的形状，也有助于选择敷料。