个案追踪法护理查房课件
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个案追踪法在临床护理中的运用ppt课件
个案追踪法在临床护理中 的运用
范围对象 • 范围对象：医疗机构在岗护士
个案追踪法 ---住院患者
个案追踪临床应用
• 个案追踪活动是在医院实地调查中的一 种评价方法
• 旨在“跟踪” 患者在就诊期间的医疗 、护理经历。
• 追踪方法学被用于分析医院所提供的护 理、治疗和服务， 应用真实病人作为 评估框架来评估医院是否符合国际标准 。
（含操作考核） • ——重点为疾病护理
主要考核能力项目
• 护理思维能力（护理程序的应用）、 病情观察能力、专业知识点掌握:及时评
估掌握病情、发现问题、采取正确护理措施、解决问题
• 规范动手能力：实际场景中的基础护理操作和专科
护理操作——规范
• 应变处理能力：能够应对各种突发情况、机动、实
际、避免教条
存在问题一
• 护理程序的运用不熟练
• 未查看病人资料、未评估病人 • 交接前未查看自己分管病人的病历资料 • 通过评估发现目前需要解决的最主要问题 • 当前评估，不是单纯的入院评估 • 不能在众多的护理问题中抓住主要问题来优先处理和解决 • 评估能力缺乏：未使用评估工具（如疼痛，水肿）评估不熟
练、不正确（如肌力分级） • 常忽视护理并发症，预见性护理不够
存在问题二
• 病情观察不全面
存在问题三
• 专业知识不全面 • （如血管活性药物的应用）
存在问题四：制度执行不规范
• 床边交接重点查看
• 交班者：向接班者交病人的病情、治疗、护理用药情况及效 果，目前存在的主要护理问题及需要下一班继续采取的护理 措施等。
• 接班者：询问患者，查看患者情况，做到重点病人重点交、 危重昏迷病人生命体征、意识瞳孔等情况、体位舒适度、各 种管道是否通畅引流情况、卧床患者皮肤完整性，伤口敷料 情况，出院指导掌握情况等
范围对象 • 范围对象：医疗机构在岗护士
个案追踪法 ---住院患者
个案追踪临床应用
• 个案追踪活动是在医院实地调查中的一 种评价方法
• 旨在“跟踪” 患者在就诊期间的医疗 、护理经历。
• 追踪方法学被用于分析医院所提供的护 理、治疗和服务， 应用真实病人作为 评估框架来评估医院是否符合国际标准 。
（含操作考核） • ——重点为疾病护理
主要考核能力项目
• 护理思维能力（护理程序的应用）、 病情观察能力、专业知识点掌握:及时评
估掌握病情、发现问题、采取正确护理措施、解决问题
• 规范动手能力：实际场景中的基础护理操作和专科
护理操作——规范
• 应变处理能力：能够应对各种突发情况、机动、实
际、避免教条
存在问题一
• 护理程序的运用不熟练
• 未查看病人资料、未评估病人 • 交接前未查看自己分管病人的病历资料 • 通过评估发现目前需要解决的最主要问题 • 当前评估，不是单纯的入院评估 • 不能在众多的护理问题中抓住主要问题来优先处理和解决 • 评估能力缺乏：未使用评估工具（如疼痛，水肿）评估不熟
练、不正确（如肌力分级） • 常忽视护理并发症，预见性护理不够
存在问题二
• 病情观察不全面
存在问题三
• 专业知识不全面 • （如血管活性药物的应用）
存在问题四：制度执行不规范
• 床边交接重点查看
• 交班者：向接班者交病人的病情、治疗、护理用药情况及效 果，目前存在的主要护理问题及需要下一班继续采取的护理 措施等。
• 接班者：询问患者，查看患者情况，做到重点病人重点交、 危重昏迷病人生命体征、意识瞳孔等情况、体位舒适度、各 种管道是否通畅引流情况、卧床患者皮肤完整性，伤口敷料 情况，出院指导掌握情况等
《护理个案查房》ppt课件
感谢下 载
2.肝脾肿大 出现较晚，一般为轻至中度肿大。 3.出血倾向 皮肤黏膜瘀点、瘀斑、紫癜、针眼处流 血不止、呕血、便血、肺出血、严重时
发生DIC。 4.休 克 面色苍灰，皮肤花纹，血压下降，尿少或无尿。 5.其他 呼吸窘迫、呼吸暂停、呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹。 6.可合并脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等。
（3）产后感染
最常见，尤其是金黄色葡萄球菌。 a 从脐带、皮肤粘膜损伤处侵入。 b 呼吸道消化道等侵入。 c 医源性：雾化器、吸痰器暖箱内水箱、头皮取血、放置电极产钳损伤侵入。
发病机制
1、 免疫功能不成熟而不能使感染局限化，感染扩散进入血管而发展成败血症。 2、 胎儿宫内缺乏微生物抗菌素原刺激，其免疫糸统处于一定程度抑制状态。
2.支持疗法
保暖、供氧、纠正酸中毒及电解质紊乱；及时处理脐炎、脓疱疮等局部病灶； 保证能量及水的供给；必要时输注新鲜血、粒细胞、血小板，早产儿可静注 免疫球蛋白。
护理诊断
1.体温调节无效 与感染有关 2.皮肤完整性受损 与脐炎、脓疱疮等感染性病灶有关 3.营养失调 ：低于机体需要量 与吸吮无力、食欲缺乏及摄入不足有关 4.潜在并发症：化脓性脑膜炎、感染性休克、DIC
4. 中性粒细胞储备少，趋化作用差，吞噬能力和杀菌能力不足。 5. 细胞因子能力低下。（白介素6，r-干扰素，肿瘤坏死因子）
（二）特异性免疫
1.仅IgG能通过胎盘，胎龄越小IgG水平越低
2. IgM和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低 对G杆菌易感 3.T细胞免疫应答差产生白细胞介素和淋巴因子不 足 4.巨噬细胞和自然杀伤淋巴细胞（杀伤细胞）功能 障碍 5.细胞免疫功能差对真菌，病毒及细胞内寄生细 菌易感
入院体温 36.5℃，脉搏130次/分，呼吸40次/分，体重 3.83Kg 血压70/38mmHg
个案查房ppt课件
追踪流程
CRRT治疗中 机器报警 6月1日 10:00 床边交接班 6月1日 11：30 6月3日 13:20 治疗结束
CRRT过程
6月1日 09:20 CRRT治疗前
6月7日
HD结束
使用内瘘行HD
6月9日 11:50 6月18日
HD过程
6月9日 07:40
7月23日
至血透室行HD
动静脉内瘘成形术
II
个案追踪
追踪法 是一种过程管理方法学，评价者通过收集各种来源 的数据来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价， 追踪患者的治疗、护理、服务经历。
追踪法
个案 追踪
指通过对选定病人的追踪检查，评价护理流程、制度 执行力及和护理服务综合能力。
个案追踪
目的：
个案追踪地图
1、病区：最新病人状态
用药程序 更改处方 病情、跌倒、皮肤评估与控制 病人宣教 出院准备 康复能力训练
5、药房
病人信息聚焦范围
症状：胸闷心慌、气喘、端坐呼吸，咯灰色 粘痰，少尿 病史：糖尿病、高血压、冠心病 收治科室：肾内科、血透室
药品管理（高危药物） 用药评估指导 用药宣教与咨询、病人参与药 物回收 药物不良反应报告
2、医技科
患者身份核实 患者状况及危险 血液检查 监测资料收集、趋势 生化检查、档案 结果
4、手术室 3、血透室
身份识别 药品管理（高危药品） 病情、皮肤评估与再控制 设备维护与警示 消毒隔离、感染控制 身份识别 手术部位确认 术前准备 麻醉 术中管理 术后监护
追踪过程
重 点
CRRT治疗中护士的配合护理能力
切入点
CRRT
HD
危重患者HD前后的安全转运、交接
动静脉内瘘术
个案追踪法在手术室管理中应用护理课件
促进团队协作
加强护理人员之间的沟通与协作 ，共同推动个案追踪法的有效实
施。
06 案例分享
案例一：某医院手术室的个案追踪实践
背景
某医院手术室面临管理上的挑战，需要提高护理 质量和患者满意度。
实施过程
采用个案追踪法，选取典型案例，对手术室护理 过程进行全程追踪，发现问题并提出改进措施。
效果
通过个案追踪，发现并解决了手术室护理中存在 的多个问题，提高了护理质量和患者满意度。
特点
个案追踪法强调患者的实际需求和体 验，通过深入了解患者的护理过程， 发现护理工作中的问题，促进护理质 量的持续改进。
追踪法的历史与发展
01
02
03
起源
个案追踪法起源于20世纪 70年代的美国，最初用于 评价医院的医疗质量。
发展
随着医疗护理的不断发展 ，个案追踪法逐渐应用于 护理质量的评价，成为一 种重要的护理管理工具。
现状
目前，个案追踪法在全球 范围内得到广泛应用，成 为手术室管理中评价护理 质量的重要方法之一。
追踪法在手术室管理中的应用意义
提高护理质量
保障患者安全
通过个案追踪法，可以发现手术室护理工 作中的问题，及时采取改进措施，从而提 高护理质量。
手术室是高风险的医疗场所，个案追踪法 有助于及时发现和纠正护理过程中的安全 隐患，保障患者的安全。
个案追踪法的适用范围有限，仅适 用于特定病种和手术类型的患者， 对于不同病情和手术类型的患者可 能不具有代表性。
主观性强
个案追踪法的实施过程较为主观， 不同人员对同一患者的评价可能存 在差异，影响评价结果的客观性和 准确性。
05 个案追踪法在手术室管理 中的未来展望
进一步优化追踪方法
个案追踪PPT课件
.
住院患者满足以下2条以 上即可
10
2.相关服务人员到位，阅读病历，掌握 诊疗护理情况
满页打印，阅读病例 （包括评估、措施、
健康教育等） 了解疾病治疗过程 床位护士汇报九知道 组长补充
.
11
3.实行整班制
.
12
4. 按护士行政、职称、岗位提问职责
.
13
5. 到病人床边 询问知晓责任医生、护士
（四）评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价医 院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路 径等文件的执行力 ）
所有问题都可能涉及患者权益、质量、安全的重点标准条 款。
.
4
医院参与者
该追踪病人所涉及的治疗服务提供者，包括 医师、护士、治疗师、药房和医技科室工作人 员，及其 他支持病人治疗服务的其他员工等
个案追踪法查房
普外科
.
1
追踪检查法（追踪方法学）：
➢ 过程管理的新方法，也是一个评估方法，通过观
察病人的看病经历，去评估健保组织的照料表现 与提供的服务，是一个有效的方法
顺着瓜藤蔓去找西瓜 比喻按照某个线索查究事情
.
2
个案追踪检查法
病人入院后，跟踪一 位个别的病人在医院的治疗 路径从开始到结束
入院评估单准确、完 整
住院护理评估、措施 单准确、完整
护士长/护理组长*签 字及时、时间符合要 求
.
29
19.多学科合作
疑难病例讨论制度 危重病例有护理会诊
.
30
谢谢
.
31
No Image
/10/29
.
32
床上翻身、卧床病人 功能锻炼、更换引流 袋、PICC导管维护 、消化液回输、输注 肠内营养、胸部物理 治疗、引流管固定 ……
住院患者满足以下2条以 上即可
10
2.相关服务人员到位，阅读病历，掌握 诊疗护理情况
满页打印，阅读病例 （包括评估、措施、
健康教育等） 了解疾病治疗过程 床位护士汇报九知道 组长补充
.
11
3.实行整班制
.
12
4. 按护士行政、职称、岗位提问职责
.
13
5. 到病人床边 询问知晓责任医生、护士
（四）评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价医 院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路 径等文件的执行力 ）
所有问题都可能涉及患者权益、质量、安全的重点标准条 款。
.
4
医院参与者
该追踪病人所涉及的治疗服务提供者，包括 医师、护士、治疗师、药房和医技科室工作人 员，及其 他支持病人治疗服务的其他员工等
个案追踪法查房
普外科
.
1
追踪检查法（追踪方法学）：
➢ 过程管理的新方法，也是一个评估方法，通过观
察病人的看病经历，去评估健保组织的照料表现 与提供的服务，是一个有效的方法
顺着瓜藤蔓去找西瓜 比喻按照某个线索查究事情
.
2
个案追踪检查法
病人入院后，跟踪一 位个别的病人在医院的治疗 路径从开始到结束
入院评估单准确、完 整
住院护理评估、措施 单准确、完整
护士长/护理组长*签 字及时、时间符合要 求
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29
19.多学科合作
疑难病例讨论制度 危重病例有护理会诊
.
30
谢谢
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31
No Image
/10/29
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32
床上翻身、卧床病人 功能锻炼、更换引流 袋、PICC导管维护 、消化液回输、输注 肠内营养、胸部物理 治疗、引流管固定 ……
追踪方法在临床护理质量管理中的运用PPT课件
17
描述式的设计
患者信息： 72岁男性心脏病患者，因胸痛被送到急诊 科，后被送到心导管室，次日行管状动脉 搭桥术。术后转到ICU，后转回心外科病 房。 其追踪过程为： 1、急诊科对病人从急诊转入心导管室的过 程。病人的评估：与病人的沟通；药物治 疗程序，紧急情况下医护人员、的能力及 人员配置。 2、病人从急诊转入心导管室的过程。 3、病人被送入手术室前、中、后，手术 准备、麻醉用药、麻醉方式等程序。 4、患者在复苏室的生命体征等情况。 5、在ICU的恢复情况、心肺监护、肠道外 营养等。 6、回病房后药物治疗、伤口及防感染情 况、健康教育、出院后康复计划等。
内容
二、什么是追踪方法学 三、市一院运用追踪方法学在护理质量管理
中的初步实践
1
整体概况
概况一
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01
概况二
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02
概况三
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03
2
卫生部三级综合医院评价标准实施细则
2009年11月卫生部综合医院评价 标准实施细则（征求意见稿） 2011年11月卫生部三级综合医 院评价标准实施细则（ 2011年版）
系
个
交
统
案
互
追
追
追
踪
踪
踪
13
个案追踪 (individual patient tr处于诊治的前五类患者； 2.与系统追踪相关的患者； 3.跨院、跨科诊疗患者； 5.即将出院的患者等。
常被追踪的病人类型有： 心脏置管病人； 肿瘤化疗病人； 内窥镜检查病人； 血液透析病人； 各类急诊病人、ICU病人； 各类手术病人、康复治疗 患者等。
14
个案追踪内容
描述式的设计
患者信息： 72岁男性心脏病患者，因胸痛被送到急诊 科，后被送到心导管室，次日行管状动脉 搭桥术。术后转到ICU，后转回心外科病 房。 其追踪过程为： 1、急诊科对病人从急诊转入心导管室的过 程。病人的评估：与病人的沟通；药物治 疗程序，紧急情况下医护人员、的能力及 人员配置。 2、病人从急诊转入心导管室的过程。 3、病人被送入手术室前、中、后，手术 准备、麻醉用药、麻醉方式等程序。 4、患者在复苏室的生命体征等情况。 5、在ICU的恢复情况、心肺监护、肠道外 营养等。 6、回病房后药物治疗、伤口及防感染情 况、健康教育、出院后康复计划等。
内容
二、什么是追踪方法学 三、市一院运用追踪方法学在护理质量管理
中的初步实践
1
整体概况
概况一
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概况二
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概况三
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2
卫生部三级综合医院评价标准实施细则
2009年11月卫生部综合医院评价 标准实施细则（征求意见稿） 2011年11月卫生部三级综合医 院评价标准实施细则（ 2011年版）
系
个
交
统
案
互
追
追
追
踪
踪
踪
13
个案追踪 (individual patient tr处于诊治的前五类患者； 2.与系统追踪相关的患者； 3.跨院、跨科诊疗患者； 5.即将出院的患者等。
常被追踪的病人类型有： 心脏置管病人； 肿瘤化疗病人； 内窥镜检查病人； 血液透析病人； 各类急诊病人、ICU病人； 各类手术病人、康复治疗 患者等。
14
个案追踪内容
《月个案护理查房》课件
护理质量。
案例总结与反思
总结护理经验
提炼案例中的护理经验和教训，为今 后的护理工作提供借鉴。
反思与提升
反思自己在护理过程中的不足和缺陷 ，积极寻求改进和提升的方法，提高 个人护理能力。
05
查房效果评估
护理人员知识水平提升情况
总结词：显著提升
详细描述：通过月个案护理查房，护理人员对疾病的认识、护理技能和理论知识 有了更深入的理解和应用。查房过程中，专家和资深护理人员的指导和讲解，帮 助护理人员解决了许多困惑和难题，提高了他们的专业素养。
分工合作
应对策略
明确各护理人员的职责和分工，提高 团队协作效率。
共同制定并完善应对策略，提高团队 应对突发事件的能力。
沟通交流
加强团队成员之间的沟通交流，促进 信息共享和经验交流。
02
查房内容
患者基本信息
患者姓名：张三 年龄：72岁
性别：男
患者基本信息
01
02
诊断：高血压、糖尿病
住院号：1234567890
将查房结果和改进措施与相关医护人 员进行反馈和沟通，确保改进措施得 到有效执行。
归档记录
将查房报告、改进措施等相关资料进 行归档记录，以便日后查阅和总结经 验。
04
查房案例分析
案例选择与介绍
案例来源
选择具有代表性的临床案例，可 以是常见疾病、多发病或特殊病
例。
患者基本信息
包括年龄、性别、病情、病程、治 疗情况等。
患者自我管理能力
患者自我管理能力增强，能够 主动监测和控制病情。
护理问题与改进措施
护理问题
患者在饮食方面仍存在误区，需 要进一步加强健康教育。
改进措施
针对患者的具体情况，制定个性 化的饮食指导方案，并加强与患 者的沟通交流，确保其理解和执 行。
案例总结与反思
总结护理经验
提炼案例中的护理经验和教训，为今 后的护理工作提供借鉴。
反思与提升
反思自己在护理过程中的不足和缺陷 ，积极寻求改进和提升的方法，提高 个人护理能力。
05
查房效果评估
护理人员知识水平提升情况
总结词：显著提升
详细描述：通过月个案护理查房，护理人员对疾病的认识、护理技能和理论知识 有了更深入的理解和应用。查房过程中，专家和资深护理人员的指导和讲解，帮 助护理人员解决了许多困惑和难题，提高了他们的专业素养。
分工合作
应对策略
明确各护理人员的职责和分工，提高 团队协作效率。
共同制定并完善应对策略，提高团队 应对突发事件的能力。
沟通交流
加强团队成员之间的沟通交流，促进 信息共享和经验交流。
02
查房内容
患者基本信息
患者姓名：张三 年龄：72岁
性别：男
患者基本信息
01
02
诊断：高血压、糖尿病
住院号：1234567890
将查房结果和改进措施与相关医护人 员进行反馈和沟通，确保改进措施得 到有效执行。
归档记录
将查房报告、改进措施等相关资料进 行归档记录，以便日后查阅和总结经 验。
04
查房案例分析
案例选择与介绍
案例来源
选择具有代表性的临床案例，可 以是常见疾病、多发病或特殊病
例。
患者基本信息
包括年龄、性别、病情、病程、治 疗情况等。
患者自我管理能力
患者自我管理能力增强，能够 主动监测和控制病情。
护理问题与改进措施
护理问题
患者在饮食方面仍存在误区，需 要进一步加强健康教育。
改进措施
针对患者的具体情况，制定个性 化的饮食指导方案，并加强与患 者的沟通交流，确保其理解和执 行。
追踪法课件PPT
传统医院评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺陷。 由于在评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查 看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资 料的真实性和有效性。因此给被评医院提供了弄虚作假 的机会，最终导致评审结果不准确、不公平。
其次，采取传统的结构式评审忽略了以病人为中心 而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流 程中的疏失及风险。
–首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院 是否开展和如何做系统性的风险管理；
–其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一 线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个 计划的落实程度；
–最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和 交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
–进入PDCA循环。
• 在医院评价现场调查过程中，评价者 通过收集各种来源的数据来聚焦于医 院的重要区域，用以开展评价、追踪 患者的治疗、护理、服务经历。这种 追踪整个医院患者医疗服务经历的方 法就是追踪方法学。
of Care
• • • • • •
其他 Other
• • • • • •
探查系统设计的标准评估机会 • 既定的系统要素
系统追踪（追踪系统要素）
• 系统追踪方法暗含的理念是审查医院的 工作流程，而非纯结构。
• 通过检查围绕共同目标的不同部门之间 的协同工作情况，评价者可以评估医院 的组织系统功能是如何实现的、以及实 现的程度。
（四）、重三基三严。
基本理论、基本知识、基本技能、基础管 理、基础质量、基础服务是检查重点。淡 化医院规模及硬件设备要求 。
• （五）检查面广，纵横交错。
受查科室占全院所有科室总量的90%以上， 被访谈和抽问的人员涉及全院的每个工种， 数量大，达全院总人数的1/3以上。各组专 家检查组都要检查全员应知应会的内容。
其次，采取传统的结构式评审忽略了以病人为中心 而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流 程中的疏失及风险。
–首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院 是否开展和如何做系统性的风险管理；
–其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一 线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个 计划的落实程度；
–最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和 交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
–进入PDCA循环。
• 在医院评价现场调查过程中，评价者 通过收集各种来源的数据来聚焦于医 院的重要区域，用以开展评价、追踪 患者的治疗、护理、服务经历。这种 追踪整个医院患者医疗服务经历的方 法就是追踪方法学。
of Care
• • • • • •
其他 Other
• • • • • •
探查系统设计的标准评估机会 • 既定的系统要素
系统追踪（追踪系统要素）
• 系统追踪方法暗含的理念是审查医院的 工作流程，而非纯结构。
• 通过检查围绕共同目标的不同部门之间 的协同工作情况，评价者可以评估医院 的组织系统功能是如何实现的、以及实 现的程度。
（四）、重三基三严。
基本理论、基本知识、基本技能、基础管 理、基础质量、基础服务是检查重点。淡 化医院规模及硬件设备要求 。
• （五）检查面广，纵横交错。
受查科室占全院所有科室总量的90%以上， 被访谈和抽问的人员涉及全院的每个工种， 数量大，达全院总人数的1/3以上。各组专 家检查组都要检查全员应知应会的内容。
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查房流程：责任护士汇报，集体床边查看病人， 讨论点评
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
责任制护理流程标准化（五）
步骤五：汇报与点评
责任护士
病区其他护士
护士长
专业学组成员
追踪方法学强调的是现场评估，评价者通过 资料收集追踪患者的治疗、护理及服务经历
突出“病人安全”、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ以病人为中心”的理 念
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追踪检查法
个案追踪检查法 病人入院后，跟踪一位病人在医院的治疗路
径从开始到结束或出院
系统追踪检查法 追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系
步骤三：布置、落实追踪法个案查房任务
护士长充分理解查房资料，全科公示个案查房病例 选定相关人员：责任护士、护理组长、各专业小组
成员、专科护士等，必要时请求院内专业小组会诊 召开小组会议：明确目的，合理分工，各组现场查
看病人、指导措施落实、追踪实施效果（一次或多 次追踪直至问题解决） 责任护士认真落实各项护理措施并且准确记录 经过5~7天后全科护士参加个案追踪查房讨论
专业指导小组参与查房讨论并协助安排或协调病 人的治疗和护理，必要时引人循证护理、护理会 诊等
通过多专科整合团队，对危重疑难病人护理质量 的跟踪督导与帮助，病人得到了高质量专科性照 护，安全得到保障落实，全面提升护理人员的整 体水平提升护理质量
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
病例选择举例
秦某、男、脑出血并发脑疝。
2015年5月18日入院，立即在全麻
下行开颅血肿清除术，术后入ICU
。既往有高血压、糖尿病史。5月
29日在局部麻醉下行气管切开术
，现患者昏迷，气管切开导管在
位通畅。
符合个案查房要求
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
步骤二：资料准备
由责任护士整理资料，内容 包括患者病史、主要治疗 、异常检验检查报告、存 在的问题、已采取的措施 及需要提交讨论和求助解 决的问题等，以电子版形 式上交护士长，同时，积 极沟通，征得患者和(或) 家属同意，积极配合工作 并做好现场查房准备
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
常提示脑缺氧及颅内压增高； 若呼吸过慢少于10次∕分，常
强调病情提变示化脑的疝预。见性
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
步骤四：多学科专科护理小组参与联合查房
时间：上午8:00~8:30或下午，提前通知并安排好 工作
参加人员：所有在班护士集中，由护士长组织进 行个案追踪查房汇报
多个跨专科的专业小组护士或专科护士参与 护理计划的制订及措施落实等
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
追踪方法学在个案护理查房中的应用
应用追踪方法学的基本原理和基本方法，对复杂 的个案护理策划追踪与查房
科室成立护理专业指导小组，评估患者本专业存 在问题，采取的护理措施，并跟踪护理措施的落 实
统和程序
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
个案护理查房
个案护理查房选择的病例多为危重及疑难患 者、科室开展的新业务新技术、往往同时合 并2个以上器官功能障碍、伴有并发症、需多 科协助诊治等
治疗复杂，多项监测并存，需要提供多元化 专业性护理照护以及护理质量提升计划的实 施
接地电极 (黑线） 眉心
定位准确
棕色，枕骨突 隆上二指，左
右间隔二指
N2波判断正确
护士长第二次追踪5月23日 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
不能依赖监护仪，必 须观血能脑每察压监出的测小呼血监也病时 吸测 很人数 形很重除重要呼 态了要，神吸外若志次，呼、吸呼数瞳过吸孔，快功、
2006年开始应用于国际医疗卫生机构认证标 准(Joint Commission International,JCI) 评价
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追踪方法学
追踪方法学是通过跟踪病人就医过程或跟踪 医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质 ，评价医院管理系统是否健全、配套、周密 或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力 的医院评价方法
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内容提要
1概
述
2 实施步骤
3 案例介绍
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追踪方法学
追踪方法学是近年来国际医院评审中出现的 一种以患者为中心的评价方法
追踪方法学是2004年美国医疗机构评审委员 会（JCAHO）全新设计的现场调查方法之一
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各学组骨干查看病人现场指导及追踪
气道组
心理学组
微血栓组
按照各类评分表检查评估准确性 根据护理指南查看措施落实准确性
责任制护理流程标准化（五） 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
各专业学组现场指导及追踪
步骤一：病例选择
1、疑难、罕见、容易忽视的专科问题、伴有多 脏器功能衰竭患者，如合并心肺功能异常、肝 肾功能衰竭、高血压、糖尿病等 2、实施特殊治疗、特殊监测的患者，如使用 呼吸机辅助呼吸、特殊导管留置、溶栓、高危 药使用等
3、以及易跌倒、心理障护碍士、需长特把殊关康复治疗
等患者 4、科室开展的新业务、新技术 5、体现专科护理特色的技术项目 6、……
气道小组追踪指导 护士长、组长指导责任护士
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各专业学组现场指导
护士长追踪指导
护理文件组追踪指导
护士长第一次追踪：5月20日 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
脑出血急性期颅内压控制是关键，加强颅内压监测，监 测前保持安静，减少刺激，由当班组长负责完成
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责任制护理流程标准化（五）
步骤五：汇报与点评
责任护士
病区其他护士
护士长
专业学组成员
追踪方法学强调的是现场评估，评价者通过 资料收集追踪患者的治疗、护理及服务经历
突出“病人安全”、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ以病人为中心”的理 念
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追踪检查法
个案追踪检查法 病人入院后，跟踪一位病人在医院的治疗路
径从开始到结束或出院
系统追踪检查法 追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系
步骤三：布置、落实追踪法个案查房任务
护士长充分理解查房资料，全科公示个案查房病例 选定相关人员：责任护士、护理组长、各专业小组
成员、专科护士等，必要时请求院内专业小组会诊 召开小组会议：明确目的，合理分工，各组现场查
看病人、指导措施落实、追踪实施效果（一次或多 次追踪直至问题解决） 责任护士认真落实各项护理措施并且准确记录 经过5~7天后全科护士参加个案追踪查房讨论
专业指导小组参与查房讨论并协助安排或协调病 人的治疗和护理，必要时引人循证护理、护理会 诊等
通过多专科整合团队，对危重疑难病人护理质量 的跟踪督导与帮助，病人得到了高质量专科性照 护，安全得到保障落实，全面提升护理人员的整 体水平提升护理质量
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病例选择举例
秦某、男、脑出血并发脑疝。
2015年5月18日入院，立即在全麻
下行开颅血肿清除术，术后入ICU
。既往有高血压、糖尿病史。5月
29日在局部麻醉下行气管切开术
，现患者昏迷，气管切开导管在
位通畅。
符合个案查房要求
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步骤二：资料准备
由责任护士整理资料，内容 包括患者病史、主要治疗 、异常检验检查报告、存 在的问题、已采取的措施 及需要提交讨论和求助解 决的问题等，以电子版形 式上交护士长，同时，积 极沟通，征得患者和(或) 家属同意，积极配合工作 并做好现场查房准备
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常提示脑缺氧及颅内压增高； 若呼吸过慢少于10次∕分，常
强调病情提变示化脑的疝预。见性
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步骤四：多学科专科护理小组参与联合查房
时间：上午8:00~8:30或下午，提前通知并安排好 工作
参加人员：所有在班护士集中，由护士长组织进 行个案追踪查房汇报
多个跨专科的专业小组护士或专科护士参与 护理计划的制订及措施落实等
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追踪方法学在个案护理查房中的应用
应用追踪方法学的基本原理和基本方法，对复杂 的个案护理策划追踪与查房
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统和程序
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个案护理查房
个案护理查房选择的病例多为危重及疑难患 者、科室开展的新业务新技术、往往同时合 并2个以上器官功能障碍、伴有并发症、需多 科协助诊治等
治疗复杂，多项监测并存，需要提供多元化 专业性护理照护以及护理质量提升计划的实 施
接地电极 (黑线） 眉心
定位准确
棕色，枕骨突 隆上二指，左
右间隔二指
N2波判断正确
护士长第二次追踪5月23日 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
不能依赖监护仪，必 须观血能脑每察压监出的测小呼血监也病时 吸测 很人数 形很重除重要呼 态了要，神吸外若志次，呼、吸呼数瞳过吸孔，快功、
2006年开始应用于国际医疗卫生机构认证标 准(Joint Commission International,JCI) 评价
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追踪方法学
追踪方法学是通过跟踪病人就医过程或跟踪 医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质 ，评价医院管理系统是否健全、配套、周密 或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力 的医院评价方法
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
内容提要
1概
述
2 实施步骤
3 案例介绍
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
追踪方法学
追踪方法学是近年来国际医院评审中出现的 一种以患者为中心的评价方法
追踪方法学是2004年美国医疗机构评审委员 会（JCAHO）全新设计的现场调查方法之一
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
各学组骨干查看病人现场指导及追踪
气道组
心理学组
微血栓组
按照各类评分表检查评估准确性 根据护理指南查看措施落实准确性
责任制护理流程标准化（五） 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
各专业学组现场指导及追踪
步骤一：病例选择
1、疑难、罕见、容易忽视的专科问题、伴有多 脏器功能衰竭患者，如合并心肺功能异常、肝 肾功能衰竭、高血压、糖尿病等 2、实施特殊治疗、特殊监测的患者，如使用 呼吸机辅助呼吸、特殊导管留置、溶栓、高危 药使用等
3、以及易跌倒、心理障护碍士、需长特把殊关康复治疗
等患者 4、科室开展的新业务、新技术 5、体现专科护理特色的技术项目 6、……
气道小组追踪指导 护士长、组长指导责任护士
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
各专业学组现场指导
护士长追踪指导
护理文件组追踪指导
护士长第一次追踪：5月20日 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
脑出血急性期颅内压控制是关键，加强颅内压监测，监 测前保持安静，减少刺激，由当班组长负责完成