护理记录单修改版
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板
标题：医院病房护理记录模板
引言概述：
医院病房护理记录模板是医护人员在照应病人时记录病人病情、护理过程和医疗措施的重要工具。
良好的护理记录模板可以匡助医护人员更好地了解病人的情况，提供更加全面和专业的护理服务，保障病人的安全和健康。
一、病人基本信息
1.1 病人姓名、性别、年龄、住院号等基本信息
1.2 病人过敏史、病史、家庭联系人等重要信息
1.3 病人入院时间、病情初步评估、主要症状等详细信息
二、护理记录
2.1 体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记录
2.2 饮食、排尿、排便、睡眠、情绪等护理观察记录
2.3 医嘱执行情况、药物给药记录、护理措施记录等详细内容
三、病情观察
3.1 病人病情变化、症状加重或者改善等观察记录
3.2 特殊护理要求、病人需求、家属沟通等记录
3.3 医疗意见、医嘱调整、病情预后等重要信息记录
四、护理评估
4.1 病人护理需求评估、护理计划制定记录
4.2 护理措施效果评估、护理方案调整记录
4.3 病人护理效果评估、病情变化评估等详细记录
五、交接班记录
5.1 交接班护士姓名、时间、交接内容等记录
5.2 病人病情、医嘱、护理计划等交接内容记录
5.3 交接班护士意见、建议、注意事项等记录
结语：
医院病房护理记录模板是医护人员工作中不可或者缺的重要工具，通过规范化、详细化的记录，可以提高医护人员的工作效率和护理质量，保障病人的安全和健康。
医护人员应严格按照护理记录模板的要求进行记录，确保信息准确、完整、及时，为病人提供更加全面和专业的护理服务。
护理记录单pio格式书写范文
护理记录单pio格式书写范文一、患者基本信息。
患者姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
住院号：123456。
科室：心内科。
二、护理记录。
# （一）日期：[具体日期1]P（Problem，问题）：李大爷今天入院，看起来有点紧张，一直问这问那的。
他说自己老是觉得心慌、胸闷，尤其是活动后，像爬个一层楼就喘得不行，这种情况已经持续一周了。
而且他自己在家量血压，发现血压也不太稳定，忽高忽低的。
I（Intervention，措施）：我就笑着跟李大爷说：“大爷，您呀就把这儿当成自己家，有啥不舒服就跟我说。
”然后我给他量了血压，150/90 mmHg，心率90次/分。
我把他带到病床边，让他躺下休息，给他倒了一杯温水，告诉他先别担心。
接着我向他详细解释了住院期间的一些注意事项，比如不要随意乱动身上的监测设备，呼叫铃就在床头，有啥需要按铃就行。
我还把医生大概会做的检查，像心电图、心脏彩超之类的简单跟他说了说，让他心里有个底。
O（Outcome，结果）：李大爷听了我的话后，情绪稍微稳定了一些，不再像刚入院时那么紧张了。
他喝了点水，乖乖地躺在床上休息，还说谢谢我让他心里踏实多了。
# （二）日期：[具体日期2]P（Problem，问题）：早上查房的时候，李大爷说他昨晚没睡好，感觉胸口还是闷闷的，而且腿有点肿，一按一个坑。
I（Intervention，措施）：我先检查了他腿肿的情况，大概测量了一下肿的范围，从脚踝往上大概到小腿中部了。
我赶紧通知医生，然后按照医嘱给他用了利尿剂（呋塞米20mg静脉注射）。
在这期间，我帮李大爷调整了一下体位，让他把腿稍微抬高一点，这样有助于减轻水肿。
我还给他讲了几个能帮助睡眠的小窍门，像睡前不要想太多事，听点轻柔的音乐之类的。
O（Outcome，结果）：用完利尿剂之后，李大爷说他感觉小便的次数增多了。
到了下午的时候，再看他的腿，水肿已经稍微减轻了一些，一按坑没有那么深了。
李大爷还说他感觉胸口闷的情况好像也有点缓解，希望晚上能睡个好觉。
护理记录单修改版
第四节护理记录单一、使用目的1．确定病人现存或潜在的健康问题，便于各班护士明确护理目标，落实护理措施，提高整体护理水平。
2．围绕护理问题动态记录实施护理计划的过程，连续评价护理效果，便于存档。
3．客观记录护理人员观察到患者的生命体征与病情变化。
二、分类与适用X围1．分类：护理记录分为一般患者护理记录、危重患者护理记录单和特别护理记录单，应当客观、真实、准确、与时、完整。
2．适用X围：（1）一般护理记录单记录：指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
适用于需二、三级护理或病情较稳定一级护理的患者。
（2）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
适用于危重、抢救、特殊手术后、特殊治疗和需要严格观察病情一级护理的患者。
（3）特别护理记录单是指护士根据医嘱和病情对需要24小时昼夜护理危重患者护理记录。
适用于需特别护理的患者。
三、内容说明记录主要内容应为主诉、客观资料、手术患者资料。
1．主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）与持续时间，患者或家属的主诉可包括不适、感觉、看法。
2．客观资料：护士观察到的体征和实验室的检查结果或辅助检查报告。
①患者生命体征②患者病情变化③所给与的治疗④护理措施与护理效果⑤受压皮肤情况（不是周身皮肤情况）⑥异常检查结果、辅助检查结果3．手术患者资料：手术时间、名称、麻醉方式、使用器材、术中情况、病人返回病房时间、状况、麻醉清醒时间、手术伤口情况、引流液情况。
四、书写要求与注意事项1.护理记录书写必须是当班护士或责任护士、责任组长、护士长，书写结束后清楚地签全名，实习、进修护士书写后由带教护士审阅并签名。
2.记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如“正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言。
”3.如病人外出应如实客观记录未在病房时间，并说明是否填写“外出请假申请单。
”4.指导病人功能锻炼应注明：遵医嘱或经医师同意，以免引起纠纷。
护理记录单模板
XX
XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
X X
X
X X XX XX XX XX XX XX X X
科别： 姓名： 体 温
日期 时间 ℃
年龄：岁 性别： 床号：床
脉 搏
呼 吸
血压
血氧 饱和
度
引流液量
次/ 分
次/分 mmHg
%
左
右
住院号：
诊断：
病人护理记录单
病情观察及护理措施
签名
2013.7. 1
9:30 36.5 76
18
100⁄6 0
10:40 11:00 13:20 36 80 19 100⁄60 99
孢曲松2.0，鼓励患者床上活动。
X
精神好，输液顺利已完，术后注意事项已告知，患者表示了解。
X
患者精神好，可下床活动，双侧腋下引流管通畅，暗红色，引流液量极少。
X
患者安静休息。
X
夜间睡眠好，晨起精神好，予以拔除引流管。饮食正常。
X
患者术后第二天，伤口包扎好，无渗出，恢复良好，要求出院，遵医嘱给予办理出 X 院，出院宣教及术后注意事项已告知，嘱其按时复诊，不适随诊，患者表示理解。 X
11:00
19 100⁄60 18 100⁄60
患者以“哺乳后乳腺萎缩3年”之主诉步入医院，门诊各项化验已完善。患者神志 清，
X
精神好，拟定于今日11：00在全麻下行“假体脂肪丰胸术”，已做过住院宣教， X
术前准备已完善，患者晨起未进饮食，术前禁饮食已通知，头孢皮试（-），已建 立静脉通路
X
静脉通路，待手术。
X
定稳妥，引流通畅，血性，左侧5ml,右侧5ml。
护理记录单模板
常用护理记录模板一. 脑梗塞lx 入院护理记录：患者，女,70岁。
I大］（主诉）突发言语不淸，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状.两侧睡孔对称.光反射灵敏，左上肢肌力0 级。
病人大便秘结，无褥抢。
测体温37°C.脉搏87次/分、呼吸21次/分.血压160 / lOOmmHg,入院后给予丨级护理，低流址持续吸氧.指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅.防止坠床、跌伤.介绍床位医生、护士等入院宣教和健康抬导：遵医嘱用药，留宜尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神总清，精神一般.左上侧肢体活动较入院时自如.肌力1级.病人卧床休息，无褥抢，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肽干净，并轻轻按摩被斥过的部位，尤其是骨骼较突出的部位.帮助并抬导病人活动瘫痪肢体.鼓励病人树立战胜疾病的信心.促进康复！附.肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下.可进行运动•即肢体能在床而上移动.但不能抬商。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作.但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力.但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病lx 入院护理记录爪：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛.成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，來我院就诊，门诊查心电图、心肌轉谱•并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林44 0. 3g.波利维150mg" 口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以來.食纳.夜休、精神稍差，大便干燥.小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36・9°C、脉搏76次/分、呼吸22次/分、血压120 / 70mmHg・：患者神吉清.精神状态差，皮肽巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
输血护理记录单
病人基本资料
姓名性别年龄
科室床号住院号
采血者签名取血者签名取血时间：年月日时分
知情同意书□相符□不相符患者血型ABO血型：RH血型：
输血核对
患者核对□相符□不相符血制品血型ABO血型：RH血型：血制品类型血量
血袋条形码血袋外观□无破损□有破损血液有效期交叉配血
试验结果
□相合□不相合
有无变色□无□有
输血前核对初核者签名复核者签字
床旁核对签名初核者答名复核者签名
转科交接
转科时间：月日时ABO血型：RH血型：剩余血量:
血液成分：交班者签名: 接班者签名: (ml) 监测
时间一般表现体温0C
脉博
(次/分)
呼吸
(次/分)
血压
(mmHg)
签字
输血前15分钟监测
输血后15分钟监测
输血后第一小时
输血后第二小时
输血后第三小时
输血结束后4小时
监测
仅供个人学习参考
仅供个人学习参考
海伦市中医医院输血护理记录单
输血开始时间 年月日时
输血结束时间 年月日时
输血后核对
初核者签名
复核者签名
有无输血不良反应 □有□无
头部：□头胀□头痛□头晕□昏迷□恶心呕吐□面色苍白□潮红□出汗
皮肤：□紫绀□皮疹□风疹□搔痒□渗血
胸部：□胸闷□呼吸急促□哮喘□干咳
腰背：□酸□胀□痛□四肢麻木
泌尿：□尿少□尿闭□血红蛋白尿□黄疸 其他：
备注：。
一般护理记录单书写模板
病人用药后病症稍微缓解，无用药不良反响，告知
病人应保持情绪稳定，饮食中多食用含纤维食品，多饮
水，保持大便通畅。
张某
5-20
15:00
病人病情稳定，病症缓解，明日出院。嘱病人：
1按时服用口服药物，自行观察用药后的反响。
2注意休息，劳逸结合，保持情绪稳定。
3改变不良饮食习惯，按要求用餐。
4多饮水。
5根据气温增减衣物，预防感冒。
6定期复查。
魏某
科别：内科姓名xxx床号3-2诊断脑供血不全病案号0154283
一般患者护理记录单
日期
时间
记录内容
护士
签名
5-13
10：00
该患于10：00扶入病房，一般状态欠佳，主诉：
头晕，心悸一周，门诊以脑供血不全收入院，遵医嘱
二级护理，低值饮食，静点5%葡萄糖溶液250ml,血栓
通300mg，日一静点。嘱病人床是，注意挽扶，以防跌倒，教会病人
观察药物反响的方法。
李某
5-17
临床输血护理记录单
项目
血液编号
输血前核对检查
血液成分
血量
失效时间
血液颜色是否正常
□正常□不正常
□正常□不正常
□正常□不正常血袋标签内容与来自血报告核对□一致□不一致
□一致□不一致
□一致□不一致
血袋有无破损渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
床旁核对患者身份与配血记录
□一致□不一致
患者有无输血不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
记录者/记录时间
/
/
/
输血结束情况
输注结束时间
患者输血部位有无渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
患者有无输血不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
记录者
备注：在各个编号相对应项目的“□”内打“√”。
□一致□不一致
□一致□不一致
核对者
/
/
/
开始输注情况
输血前用生理盐水冲洗管道
□执行□未执行
□执行□未执行
□执行□未执行
输注开始时间
输血速度
滴/分
滴/分
滴/分
观察15分钟有无不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
调整输血速度
滴/分
滴/分
滴/分
记录者
输血中
患者输血部位有无渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
护理记录单模板
护理记录单模板
患者姓名：
住院号：
日期：
时间护理措施护理记录护理人员签名早晨
上午
中午
下午
晚上
根据患者的实际情况和医嘱要求，以下为护理记录单模板的详细内
容描述：
1. 患者的基本信息：
在文档的开头部分，记录患者的姓名、住院号和日期，确保记录的
准确性和完整性。
2. 时间列：
在每列之前，写上具体的时间段，包括早晨、上午、中午、下午和
晚上。
这样可以清晰地了解到护理措施的进行时间，并方便后续查看。
3. 护理措施：
在每个时间段下，记录具体的护理措施。
这可以包括但不限于患者的生活护理、身体护理、疾病护理、药物管理等。
护理措施应根据患者的具体情况和医嘱要求进行，并确保操作正确和安全。
4. 护理记录：
在每个时间段的右侧，留白处记录护理过程中的详细信息。
包括患者的体征观察、病情变化、用药情况、饮食摄入、液体排出等，以便提供医疗团队对患者情况的了解。
5. 护理人员签名：
在每个时间段下方，预留签名的空间，供护理人员签名确认护理工作的完成。
这有助于确保责任追溯和护理工作的可追溯性。
通过以上的护理记录单模板，可以简洁清晰地记录患者的护理过程和护理人员的工作情况。
在实际使用中，可以根据具体需求进行调整和修改，以满足不同单位和患者的实际情况。
以上是护理记录单模板的详细内容描述。
希望对你有所帮助！。
护理记录单模版
术，术前准备已毕，于
--点接往手术室。
10：10
清
36
132
33
95/50
98
2
完好
患者室---术后于点
返回病房，精神欠佳，
去枕平卧，暂禁饮食，
切口敷料干燥无渗出，
听诊双肺呼吸音情况，
颈静脉补液顺利，胸引
管及尿管引流通畅。
（全肺切的病人交夹闭
胸管）。医嘱：一级护理
持续吸氧及心电监护
河南省胸科院
科别胸外一（二）病区床号26护理记录单
姓名张三性别男年龄63岁住院号201203206诊断肺癌
日
期
时间
意识
体温
脉搏
呼吸
血压
Spo2
吸氧
入量
出量
皮肤
情况
病情观察
及措施
护士
签名
℃
次/分
次/分
mmHg
%
L/min
ml
ml
颜色性状
2012.6.1
08：00
36
120
30
96/50
拟于患者今日在全麻
钟。
血取回后要求30分
钟内输入。
24小时总计胸引量，
上胸管交有无气体逸出
和引流量，下胸管交引
流量。
示窦性心律，律齐。
10：00
拔出胸引管后未诉
胸闷、气促等不适。
10：30
拔出尿管
11：00
自行小便一次。
间断挤压胸引管，引
流出淡红色胸液多少。
间断拍背体疗，咯出
什么样的痰多少。
12：00
生理盐水适量冲管
后输入同型红细胞多少
护理记录单
护理记录单
科室：胸外二床号：ICU-5 姓名：刘仁年龄：26 性别：男√女住院病历号：入院日期：2011年5月31日诊断：右血胸
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大连市第五人民医院
护理记录单
科室：胸外二床号：ICU-5 姓名：刘仁年龄：26 性别：男√女住院病历号：0094615 入院日期：2011年5月31日诊断：右血胸
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大连市第五人民医院
护理记录单
科室：胸外二床号：ICU-5 姓名：刘仁年龄：26 性别：男√女住院病历号：0094615 入院日期：2011年5月31日诊断：右血胸
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大连市第五人民医院
护理记录单
科室：胸外二床号：ICU-5 姓名：刘仁年龄：26 性别：男√女住院病历号：0094615 入院日期：2011年5月31日诊断：右血胸
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护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折骨折于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解;2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L, T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征,病人主诉不适症状头迷、头痛、恶心,患者正在进行治疗的护理措施心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗,将转入的科室名称;1、样例19-20 14:10T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg;言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好;心电监护示：心率86次/分,律不齐,房颤;自诉：“心慌、胸闷;”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中;遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往;2、样例21-11 13:30T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml;滴流已结束;三、输血护理记录记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录; 1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适;四、出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间,对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录;1、样例患者XXX,男,XX岁,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术后各项护理措施到位,患者今日要求出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,禁食肥甘厚腻之品,保持心情舒畅以利肝气通调达,气血调和;患者及家属表示了解;。
护理记录单模板
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板引言概述：医院病房护理记录模板是医疗机构为了规范病房护理工作而设计的一种工具。
它能够帮助医护人员准确记录患者的生理状况、护理措施以及治疗效果等重要信息，为医疗过程提供有力的支持。
本文将介绍医院病房护理记录模板的五个部分，包括患者基本信息、护理记录、生命体征、护理措施和医嘱执行情况。
一、患者基本信息：1.1 患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息的记录，方便医护人员快速了解患者的身份和病历信息。
1.2 患者过敏史、病史、手术史等详细记录，为医护人员提供全面的病情了解，以便制定个性化的护理方案。
1.3 患者家属联系方式的记录，方便医护人员与家属沟通，及时了解患者的动态变化。
二、护理记录：2.1 患者入院时间、病情变化、护理措施等详细记录，为医疗团队提供患者病情的历史信息。
2.2 患者用药情况、疼痛评估、饮食摄入等记录，为医护人员提供患者的生活习惯和治疗效果的参考。
2.3 患者心理状况、家属陪护情况等记录，为医护人员了解患者的心理需求和家庭支持情况。
三、生命体征：3.1 患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的记录，方便医护人员监测患者的生理状况和病情变化。
3.2 患者意识状态、瞳孔反应等神经系统检查的记录，为医护人员评估患者的神经功能。
3.3 患者血氧饱和度、尿量等其他重要指标的记录，为医护人员全面评估患者的健康状况。
四、护理措施：4.1 患者的护理计划、护理重点和护理措施的记录，为医护人员制定科学的护理方案提供依据。
4.2 患者的洗澡、更换衣物、翻身等日常护理的记录，为医护人员了解患者的日常生活情况。
4.3 患者的疼痛评估、伤口护理、药物给予等特殊护理的记录，为医护人员评估护理效果和调整护理方案。
五、医嘱执行情况：5.1 患者的医嘱执行情况的记录，包括药物给予、检查项目完成情况等，为医护人员了解患者的治疗进展提供参考。
5.2 患者的病情观察、治疗效果评估等记录，为医护人员及时调整治疗方案提供依据。
急诊留观患者护理记录单范文
急诊留观患者护理记录单范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
年龄：68岁。
性别：男。
留观日期：[具体日期]二、入院情况。
今天早上，李大爷被他儿子火急火燎地送进急诊室。
大爷一脸痛苦，捂着胸口，嘴里还嘟囔着：“这老心脏啊，又跟我闹别扭了。
”我赶紧迎上去，一量血压，乖乖，160/100mmHg呢，心率也有点快，105次/分。
问了大爷的儿子才知道，大爷平时就有高血压，今天早上起来就觉得胸闷得厉害，还出了一身冷汗。
三、护理评估。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，还算正常，我就放心了一点。
不过这血压和心率得时刻盯着。
呼吸：22次/分，稍微有点急促，就像刚跑完步似的。
2. 身体状况。
大爷的嘴唇有点紫绀，这可不是个好现象，说明他身体里可能有点缺氧。
听诊肺部的时候，能听到一些湿啰音，就像小水泡在咕噜咕噜响，感觉肺里有点积液或者痰液啥的。
心脏听诊，心跳有点乱，节律不齐，这高血压估计把心脏折腾得够呛。
四、护理措施。
1. 安置与休息。
赶紧把大爷安置在留观室的病床上，让他躺得舒舒服服的，床头给他稍微抬高了一点，大概30度吧，这样能让他呼吸顺畅点。
大爷还打趣说：“这床比我家的舒服多了，就是这情况不太舒服啊。
”告诉他要好好休息，别乱动，可大爷哪闲得住啊，老是想起来活动活动。
我就像哄小孩似的跟他说：“大爷，您现在就像一辆需要维修的老爷车，得好好歇着，等修好了才能跑得欢呢。
”2. 吸氧护理。
看大爷嘴唇紫绀，呼吸也不太好，立马给他接上了氧气。
我还细心地调整了氧流量，2L/min，就像给汽车加油得控制好流量一样。
大爷吸着氧，感觉舒服了一点，还跟我说：“这氧气一吸，感觉自己都精神多了，像在森林里吸氧似的。
”3. 用药护理。
根据医生的嘱咐，给大爷用上了降压药。
在打针的时候，我跟大爷说：“大爷，这药啊，就像一群小士兵，打进您身体里就去和高血压这个坏蛋作战了，您就放心吧。
”大爷听了直点头。
打完针后，我就在旁边守着，观察他有没有什么不良反应。
过了一会儿，大爷说：“感觉胸口没那么闷了，这药还挺管用呢。
护理记录单模板
护理记录单模板(共4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
病危护理记录单范文模板
病危护理记录单范文模板英文回答：Title: Template for Critical Care Nursing Record.Introduction:In critical care settings, it is essential to maintain accurate and detailed nursing records to ensure comprehensive patient care. The following template provides a guideline for documenting critical care nursing interventions and observations for patients who are in a critical condition.Patient Information:Name: [Patient's Full Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Diagnosis: [Patient's Diagnosis]Admission Date: [Date of Admission]Attending Physician: [Physician's Name] Date and Time:[Date and Time of Record]Vital Signs:Blood Pressure: [Systolic/Diastolic]Heart Rate: [Beats per Minute]Respiratory Rate: [Breaths per Minute] Temperature: [Celsius/Fahrenheit]Oxygen Saturation: [Percentage]Interventions:Medications Administered: [List of Medications and Dosages]Intravenous Fluids: [Type and Rate of Infusion]Respiratory Support: [Ventilation Mode, Settings, and FiO2]Wound Care: [Description of Wound Dressing and Care]Pain Management: [Pain Assessment Score and Medications Given]Nutritional Support: [Type and Route of Feeding]Urinary Catheterization: [Urine Output and Catheter Care]Mobility and Positioning: [Description of Position and Mobility Activities]Communication and Emotional Support: [Description of Support Provided]Assessment:Neurological Assessment: [Level of Consciousness, Pupil Response, Motor Function]Cardiovascular Assessment: [Heart Sounds, Peripheral Pulses, Edema]Respiratory Assessment: [Breath Sounds, Respiratory Effort]Gastrointestinal Assessment: [Bowel Sounds, Abdominal Distension]Renal Assessment: [Urine Output, Fluid Balance]Skin Assessment: [Integrity, Color, Temperature]Psychosocial Assessment: [Patient's Emotional State, Support System]Observations:Changes in Vital Signs: [Description of any significant changes]Changes in Neurological Status: [Description of any changes in consciousness or motor function]Changes in Respiratory Status: [Description of any changes in breath sounds or respiratory effort]Changes in Cardiovascular Status: [Description of any changes in heart sounds or peripheral pulses]Changes in Gastrointestinal Status: [Description of any changes in bowel sounds or abdominal distension]Changes in Renal Status: [Description of any changes in urine output or fluid balance]Changes in Skin Integrity: [Description of any changesin skin color or temperature]Changes in Psychosocial Status: [Description of any changes in emotional state or support system]Summary:Summary of Nursing Interventions and Observations.Response to Interventions: [Positive/Negative/No Change]Recommendations for Further Care: [Suggestions for ongoing care]中文回答：标题，危重护理记录单范本。
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第四节护理记录单一、使用目的1．确定病人现存或潜在的健康问题，便于各班护士明确护理目标，落实护理措施，提高整体护理水平。
2．围绕护理问题动态记录实施护理计划的过程，连续评价护理效果，便于存档。
3．客观记录护理人员观察到患者的生命体征及病情变化。
二、分类及适用范围1．分类：护理记录分为一般患者护理记录、危重患者护理记录单和特别护理记录单，应当客观、真实、准确、及时、完整。
2．适用范围：（1）一般护理记录单记录：指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
适用于需二、三级护理或病情较稳定一级护理的患者。
（2）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
适用于危重、抢救、特殊手术后、特殊治疗和需要严格观察病情一级护理的患者。
（3）特别护理记录单是指护士根据医嘱和病情对需要24小时昼夜护理危重患者护理记录。
适用于需特别护理的患者。
三、内容说明记录主要内容应为主诉、客观资料、手术患者资料。
1．主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，患者或家属的主诉可包括不适、感觉、看法。
2．客观资料：护士观察到的体征和实验室的检查结果或辅助检查报告。
①患者生命体征②患者病情变化③所给与的治疗④护理措施及护理效果⑤受压皮肤情况（不是周身皮肤情况）⑥异常检查结果、辅助检查结果3．手术患者资料：手术时间、名称、麻醉方式、使用器材、术中情况、病人返回病房时间、状况、麻醉清醒时间、手术伤口情况、引流液情况。
四、书写要求及注意事项1.护理记录书写必须是当班护士或责任护士、责任组长、护士长，书写结束后清楚地签全名，实习、进修护士书写后由带教护士审阅并签名。
2.记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如“正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言。
”3.如病人外出应如实客观记录未在病房时间，并说明是否填写“外出请假申请单。
”4.指导病人功能锻炼应注明：遵医嘱或经医师同意，以免引起纠纷。
5.护理记录应做到客观准确、详略得当、条理清晰、用词恰当，如：“解暗红色血便两次，量为100ML”；“10：00测血压80-90/50mmHg、P：100-120次/分”。
6.因抢救危重患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员必须在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。
（要求在当班记录完整）。
7.死亡小结应重点描述病人病情变化过程、抢救过程、用药情况、临床死亡时间。
死亡时间应与医生记录时间、抢救记录时间、计算机记录时间一致。
8.各种护理过程中护理记录要点：（1）新入首次记录内容应写明病人姓名、性别、年龄、入院时间和方式、入科后简要查体：如生命体征、全身骨突处皮肤情况（卧床患者）、主诉、简要病情、既往病史、药物过敏史、护理级别、饮食种类、主要治疗护理措施、入院宣教、健康指导、病情变化或下危重医嘱的时间。
（2）预手术护理记录内容：患者预手术名称、预麻醉方式、术前准备（皮试结果、皮肤准备、血型血交叉、胃肠道准备）、术前宣教和训练（禁食禁饮时间、麻醉配合体位训练、特殊手术体位训练、卧床病人床上大小便训练、全麻病人深呼吸咳嗽训练）、心理准备情况、术前主要检查结果异常情况：如肝肾功能、血糖、CBC、出凝血时间、B超、心电图。
（3）手术当天护理记录内容：患者手术时间和名称、麻醉方式，返回病房时间、返回时的血压脉搏、伤口敷料情况、术中受压部皮肤情况（手术时间超过3小时）、引流管是否通畅、引流液颜色性状及量、麻醉清醒时间、术后小便是否已解、各专科手术需重点观察的指标（如瞳孔、肛门排气、四肢运动、尿量、GCS评分等）、主诉、心理状态、主要护理措施及效果、护理级别及主要医嘱执行情况、使用止痛泵病人交待止痛泵是否通畅、止痛效果，并按科学方法客观评估疼痛分级。
（4）术后1、2、3天护理记录内容：当日10：00体温、脉搏，伤口敷料情况，引流管是否通畅或拔除、引流液颜色性状及量、主诉及按专科特点需重点观察的指标（如肛门排气、四肢运动、尿量、生命体征等）、心理状态、睡眠饮食、二便情况、主要医嘱执行情况、主要护理措施及效果、术后健康教育及功能锻炼情况。
（5）晚夜间护理记录内容：遵医嘱或等级护理要求测得的本班生命体征、患者主诉及主要病情变化、睡眠情况、晨晚间护理情况、大夜班遵医嘱记录24小时引流量或出入量。
（6）平时护理记录内容：记录当日10：00体温脉搏、患者主诉及病情变化、主要治疗护理措施及效果评价、等级护理和主要医嘱更改记录、健康宣教和功能锻炼、睡眠饮食二便和生活护理情况、特殊检查前的准备及注意事项、异常的辅助检查结果及药物过敏试验结果、药物过敏试验阳性者应记录已告知患者及家属、突发事件的发生和处理记录：如私自外出、拒绝治疗、坠床、摔倒、自杀等。
（7）特殊用药护理记录内容：如应用硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、异丙肾上腺素、垂体后叶素、化疗等药物时，应记录用药时间、药物名称、剂量、用法、注意事项及效果。
（8）转科病人护理记录内容：转出护理记录：转出前的简短护理小结、转出时间和方式、转出原因及去向、全身骨突处皮肤情况（卧床病人）、必须与转入科室重点交接的内容：如特殊病情、特殊治疗处置和重点护理问题：转入护理记录：转入原因、转入时间和方式、主诉和简要病情、生命体征、全身骨突处皮肤情况（卧床病人）、与转出科室重点交接的内容、遵医嘱等级护理和执行医嘱情况、主要护理措施。
（9）分娩病人母婴记录内容：临产前记录：胎次（孕次）、胎心音及胎动情况、宫缩情况、有破膜时记录破膜时间、相关健康教育内容。
进入产程记录：宫缩情况、产后记录：分娩方式及时间、分娩创口、宫缩及恶露情况、母乳喂养情况（乳汁分泌及婴儿吸允）。
婴儿记录：阿氏评分、面色、哭声、喂养次数、二便次数、脐部有无渗血。
（10）剖腹产病人记录：手术当天记录内容加分娩病人母婴记录内容。
（11）出院前护理记录内容：出院前的简短护理小结、出院指导：如药物、休息活动、饮食、心理调节、睡眠、随诊时间等。
9.危重患者护理记录单：一、书写原则1、以«病历书写基本规范»为标准2、记录行之间不得留空格3、时间统一使用北京时间24小时制、计量单位使用国际统一计量单位4、护理文书中姓名（包括患者姓名和书写者姓名）必须写全名。
5、护理文书中记录内容要准确，不得使用模糊不清无法衡量的词语6、记录中如实反映客观事实，不得有主观判断。
7、6小时之内完成，病情变化随时记录。
8、语句通顺，不要输入错别字，标点符号清楚、准确。
9、实习、进修护士书写的护理记录必须由本机构执业护士的改写和签名。
二、记录对象：重症监护的患者；一级（特级）护理并有病危或病重医嘱的患者。
三、书写要求：1、眉栏不得有空项,首页开头要有记录的日期时间。
2、护理记录应当客观、真实、正确、及时、完整。
使用规范医学术语。
语言通顺；内容客观、准确，突出专科护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。
3、记录的频次：（1）病重患者，病情没特殊变化每班记录一次，生命体征记录每日4次，病情变化随时记录。
有临时医嘱的，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录1次，持续心电监护的按要求至少半小时记录一次心率，有病情变化的随时记录。
（2）病危患者生命体征记录每2小时记录1次，病情变化随时记录。
4、生命体征记录。
根据医嘱要求准确填写。
无医嘱时按病重、病危要求填写。
持续心电监护病重者记录在危重记录单的脉搏处，危重护理记录单记录生命体征时血氧饱和度不要漏记（如果医生开医嘱血氧饱和度检测4/日，6/日，或12/日）5、出入量包括24小时内所有的入量和出量的记录，应定时总结。
入量包括输液、输血、鼻饲、口服食物含水量及饮水量等；出量包括大便、小便、呕吐量、各种引流液量、痰量等，汗液不算出量，同时应观察其颜色、性状记录于病情栏内。
像输液、输血要点体温单标识，而吃的、喝的不点体温单标识，出量小便、大便要点体温单标识。
因故更换或停止液体时应在记录入量栏内注明丢失量，在其数量前加“-”号表示，如-100ml并在病情栏内说明原因。
初次统计出入量记录**小时小结/总结总入量**ml总出量**ml，以后为24小时出入量。
当日上午7:00至次日上午7:00为24小时。
7:00至18:59为12小时，一般在18:30-18:59小夜班进行12小时小结，如12小时小结总入量**ml,总出量**ml,尿：**ml,大便：**g,大夜班书写24小时总结一般在早6:30-7:00之间，如24小时总结总入量**ml,总出量**ml,其中:尿：**ml,引流液：**ml,大便：**g。
出量统一写尿、大便，不要写小便、粪。
6、病情记录：要求重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施及实施效果如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。
7、入院时明确中医诊断的或入院后补充中医诊断的，在病情记录中反映中医诊断、证型、临证施护。
入院后明确诊断或修正诊断或转科的会诊诊断应有记录。
（1）新入院（转入）当日报病重的首次记录：记录患者性别、年龄、入院（转入）时间、方式、主诉、阳性体征、诊断（中医诊断证型/西医诊断）、护理级别、报病危或病重、遵医嘱给予的护理、治疗原则、临证施护等。
（2）眉栏诊断：有中医诊断的一行写不下时可写两行：中医诊断在上，西医诊断在下。
当日有中医诊断的只写中医诊断、证型、临证施护。
补充中医诊断后，及时在记录单中反映临证施护。
护理记录顺序合理，语言精练，病情观察及时。
（3）病程期间报病重的首次记录：记录病情变化的症状、体征、护理级别、病重或病危、治疗护理措施，效果。
内容规范完整。
（4）患者接受特殊检查、操作、治疗、用药、输血有相应内容记录。
（5）皮肤情况：破损、压疮在病情重记录部位、范围、深度、局部处理及效果。
（6）文字表示意识、吸氧、管路护理等。
（7）护理记录中的化检验的结果：化检验如果是阳性的，特别是与护理措施密切相关的阳性结果要记录。
如：“粪便潜血++”、“血钾3.0mmol/L”等。
8、抢救的护理记录内容：（1）包括危重患者记录的各项内容；（2）抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；（3）抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；（4）补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，也要如实地书写。
9、书写特护记录和死亡记录的注意事项（1）要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性；（2）一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录；（3）允许6 小时内补写抢救记录；（4）死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准。
（5）死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性。
10.一般患者记录单：（一）使用对象有特殊病情变化或根据医嘱需要对病情进行持续观察和记录的一、二、三级护理患者的护理记录。