眼科表格式护理记录单的设计和应用
儿童眼科个案护理记录
定期复查提醒
复查时间及地点
明确告知家长下次复查 的时间和地点，以便家 长提前做好准备。
复查项目
向家长解释下次复查需 要进行的检查项目及其 目的，让家长对孩子的 病情有更全面的了解。
复查前的准备
提醒家长在复查前做好 孩子的眼部清洁工作， 确保检查顺利进行。
家庭护理建议
眼部清洁与护理
指导家长如何正确进行孩子的眼 部清洁和护理，包括洗手、使用 干净的毛巾等。
用药指导与监督
遵医嘱用药
01
根据医生开具的处方，指导儿童正确使用眼药水或眼膏等药物
。
药物保存与使用
02
告知家长药物的保存方法、使用期限及注意事项，确保用药安
全有效。
观察药物反应
03
密切关注儿童用药后的反应，如出现过敏、不适等情况Leabharlann 及时就医。饮食调整建议
均衡饮食
建议儿童摄入富含维生素A、C、E等抗氧化剂的食物，如胡萝卜、 菠菜、西兰花等，有助于保护视网膜和维持正常视力。
护理问题
明确儿童在视力保护和眼部健康方面存在的问题 ，如不良用眼习惯、缺乏眼部保健知识等。
护理目标与计划
视力保护
制定个性化的视力保护计划， 包括定期视力检查、合理用眼
、眼保健操等。
眼部治疗
根据眼部病变情况，制定相应 的治疗方案，如药物治疗、物 理治疗等。
健康教育
向儿童和家长提供眼部保健知 识教育，指导正确的用眼方法 和眼部护理技巧。
现病史
经初步检查，患儿患有结膜炎， 伴有轻度角膜上皮损伤。目前正 在接受药物治疗和局部护理。
既往病史与家族史
既往病史
患儿既往无重大疾病史，无手术史。
家族史
患儿家族中无类似眼病病史，无遗传性疾病史。
表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的应用
表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的应用钟玉红;温桂梅【摘要】[目的]探讨表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的作用.[方法]依据2003年<广东省病历书写规范>和2009年广东省卫生厅主编的<临床护理文书规范>(专科篇)的要求,自行设计了6种白内障手术表格式护理记录单,在大批量白内障防盲手术病人中使用.[结果]表格式护理记录单指引式的书写方式有效缩短了书写时间,提高了护理工作效率,确保了医疗护理安全.[结论]表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的应用,可优化护理工作流程,保障病人安全.【期刊名称】《护理研究》【年(卷),期】2010(024)023【总页数】2页(P2135-2136)【关键词】白内障;表格式护理记录单;手术【作者】钟玉红;温桂梅【作者单位】528400,中山奥理德眼科医院;528400,中山奥理德眼科医院【正文语种】中文【中图分类】R197.323我院是中山市白内障复明手术定点医院之一,在每年的白内障防盲治盲活动中,往往短期内集中进行大量的白内障复明手术,病人住院时间短,周转快,出入院人数多。
表格式护理记录单采取表格记录的方式,形成指引式的陈述,由责任护士负责实时书写,减轻了护士的书写负担,规范了专科护理行为[1]。
我院从2007年3月建院之初起,依据 2003年《广东省病历书写规范》自行设计了白内障手术表格式护理记录单并应用于大批量的白内障防盲手术中,2009年依据广东省卫生厅主编的《临床护理文书规范》(专科篇)的要求,作了进一步的完善,使用至今,效果满意。
现报告如下。
1 对象与方法1.1 对象 2007年3月我院开业至今所有的白内障手术病人,共 2 456例。
1.2 表格式护理记录单的设计原则遵循护理记录不仅是实际护理工作的记录,也是操作性护理记录的原则。
设计时必须遵照法律法规的要求,强调对专科护理及其相关文书表达的规范[1]。
对工作有指导、监督和约束作用,保持护理的整体连贯性及动态适时性,做到快捷、省时、实时记录。
表格式护理病历在普外科护理工作中的应用
２１ ０ ０年 １ ， 卫 生 部 办 公 厅 发 月
布 《 于 加 强 医 院 Ｉ 护 理 工 作 的 通 关 临床
量 （ 、 色 、质 ） 量 、基 础 护 理 、 健 康 教
育 （ 内容 及 效 果 评 价 ） 、吸 氧 （ 位 ： 单 升 ／分 ） 、病 情 记 录 及 签 名 。入 院护 理
护 理 记 录 在 很 大 程 度 上 保 证 了 护 理 病 历 书 写 的 规 范 化 及标 准化 。传 统 的 护 理 病 历 书 写 因 繁 重 的 文 字 工 作 难 免 出 现 “ 书 隋况 。如 护 士 将 化 验 单 的 结 果 天
一
进 。｝
字 不 漏 地 抄 写 在 护 理 记 录 单 上 ， 甚
历 记录单上 很多 内容往往 重复 书写 。而
表 格 式 护理 记 录 评估 项 目少 而精 ，重 点
２ 刘小明 ， 叶政君 ， 张桂凤 ， ． 等 简化 护理 记 录在 整体 护理应 用 中的现 实意 义 Ⅱ． ］
当代护 士 ． 学术版 ， ０ ２１） ８ ２ ０ （２： １
院 普 外 科 住 院 人 次 急速 增 长 ，出入 院频 繁 。据 统 计 ， 外 科 年 收治 患 者 达 ２ ０ 普 ４０
人 次 。 按 传 统 的 护 理 记 录 ， 护 士 每 天
后 （ 、 活 动 （ 、疼 痛 （） 管 道 Ｇ） Ｈ） Ｉ、 （ 、 留置 针 （ 、康 复 （ ） ４ Ｋ） Ｌ） Ｍ ；（ ） 健康 教 育 效 果 评 价 ： 了解 （ 、能复 述 Ａ） （ 、 Ｂ） 掌握 （ 。病 情 记 录 对 患 者病 情 Ｃ） 变 化 时观 察 记 录 内容 需有 护 理 评 估 、患
・
表格式记录单的书写要求
术室护理记录单书写规范及临床应用
四
手术护理记录单的使用
书写规范 由巡回护士用蓝黑笔填写，字迹工整、 清晰，无漏项 ,运用医学术语和中医术 语认真填写,不允许采用缩写和简写。 （出现错字时用双斜线划在错字上,不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者除去 原来的字迹）
一般资料项目
姓名 科别 性别 房床号 年龄 岁 住院病历号
手术日期 术前诊断
二、手术护理记录单的设计原则
内容齐全、 1 内容齐全、细化
按照《条例》病历书写基本规范的第3章第23条第14 23条第14点 按照《条例》病历书写基本规范的第3章第23条第14点, 详细列出手术护理记录单的内容包括患者姓名、 详细列出手术护理记录单的内容包括患者姓名、住院病 历号(或病案号) 手术日期、手术名称、 历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况 所用各种器械和敷料数量的清点核对、 所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术 器械护士签名等。 器械护士签名等。 病人基本情况、术前访视病人状况、术前、术中、 病人基本情况、术前访视病人状况、术前、术中、术后 患者情况、手术物品清点单等内容。 患者情况、手术物品清点单等内容。
3 结 合 实 际
术前访视内容。（单列、护理记录） 除《条例》要求的内容外,可以根据 实际情况增加内容,如在清点数的内 容中列入专科器械；眼科、显微外科 的精细器械;骨科器械各个轴节的镙 钉、镙帽是否齐全、完整等。
4 、避 免 重 复
手术护理记录单是患者住院病历的组成部分, 手术护理记录单是患者住院病历的组成部分, 与病历的其它部分共同构成一个整体。 与病历的其它部分共同构成一个整体。按照分工 负责的原则,手术护理记录单能够记录和反映手术 负责的原则, 中护理的全过程。因此, 中护理的全过程。因此, 避免重复病历其它部分 记载的内容,以反映医疗与护理的分工明确、 记载的内容,以反映医疗与护理的分工明确、程序 科学、管理有序,没有不必要的重复和浪费的特点。 科学、管理有序,没有不必要的重复和浪费的特点。
表格式护理记录单的设计与临床应用评价
３１ 新 的《 ． 医疗 事故处 理条 例 》 台后 ， 出 医疗 护理 文 书因其 具 有 提供
医疗护 理行 为法 律证据 的效 用而 备受 关注 然 而现行 的 临床护 理 文 书种 类 单一 ， 护 士的专 业行 为的 指导作 用不 够 ， 对 加之 管理 者对 护士 书 写 的文 书质量 缺乏 有效 教育 、 训 ， 培 故护 理 文 书的 书写 一 度 成 为护 士 的 负担 ， 内 容 单一 、 重复 、 、 节 ， 漏 脱 所描 述的 情形 与 实 际状 况 不符 ， 写 耗 时造 成 护 书 士拖 班 等问题 长期 困扰 护士 和管理 者 。随着 医 学模 式 的 转变 ， 求 护 理 要 工作 要为 病人 提供 身心 、 社会 、 家庭及 文化 等 的整体 护理 。护理程 序 是 先 进、 学、 科 经实 践证 明是 可行 的 护 理工 作 方 法 ， 由评 估 、 断 、 划 、 它 诊 计 实 施 、 价五个 步 骤组成 ， 一个 完整 的 循环 往 复 不断 完 善 ， 终 达 到 目标 评 是 最
【 中图分 类号］ ４ ３ Ｒ ７ 【 献标 识码 】 文 Ｂ 【 文章编 号］ ０ ６ ９ ９ ２ １ ）８ １ ４ １ １ ０ —１ ５ 《０ ０ ０ 一Ｏ ８ —０
护理 记 录是护 士在 临床 护理活 动过 程 中， 患者 病情 、 对 护理 过程 和 护 的工作 方法 。朱云 霞等 ［ 运 用 整 体 护 理 的理 念 和 护 理程 序 相 结 合 的科 １ ］ 士行 为 的记 录 ， 是患 者 在 住 院期 间 的病 情 发 展 、 动态 变 化 过 程 的 客 观 反 学方 法制 定新 的《 护理 记 录书写 规范 》 并应 用于 临床 取得 了 良好 的效 果 。 ， 映 ， 为医 疗护 理团 队 内部各班 次 、 成 员之 间 传达 、 递 患 者信 息 的 重 我们 以表 格式 护理 记录单 的形 式 ， 整 体 护理 的 理 念及 护 理程 序 的 工作 成 各 传 将 要媒 介及 制定 医疗 护理 方案 的重要 依据 。２ ０ 年 随 着《 ０２ 医疗 事 故处 理 条 方法 运用 到护理 记 录书写 过程 中 ， 充分 体现 护理 学科 的专业 内涵 ， 效地 有 例 》 出台 ， 的 护理 文 书 因其 具 有提 供 护理 行 为 法律 证 据 的效 用 而 备 受关 减轻 ｌ 床 护士 书写 的时 间 ， 到 了提 高护理 文书 书写 质量 和效 率的 目的 。 ｊ 缶 达 注， 各级 护理 管理 者不 断探讨 有效 的 书写 方法 。目前 ， 临床 存 在护 理 记 录 ３ ２ 体现 了记 录 的规范 化 ， ． 对新 护 士工作 起指 导作用 。护理 记 录是 书写量 大 ， 士业 务能 力差 异大 ， 测项 目观察 记 录 不 全 ， 科 内 容 记 录 即时记 录 ， 护 监 专 体现 治疗 护理 的实效 性 ， 格 中所列 各项监 测项 目作 为 护士病 表 缺乏等 问题 。为 弥补 以上 不足 ， 院 自 ２ ０ 年 １ 我 ０７ ０月 开始 设 计 表 格式 护 情观察 的指 南 ， 避免 因新 护士 能力 不 足所 致 的 监测 项 目观察 、 录不 全 。 记 理记 录单 ， ０ ８年 １月应 用于 Ｉ ， ２０ 临床 经过 二 年 的使 用 ， 得 了 良好效 果 ， 取 表格式 护理 记录单 直 观清 晰 ， 可动 态 反 映病 情 ， 于 医 生分 析 病情 ， 时 便 及 现 介绍 如 下。 作 出正 确处 理。近 年我 院护 士大 量招 聘 ， 临床 一 线 护士 中未 满三 年 的护 １ 设 计 与 实 施 方 法 士占临床 护 士比例 为 ６ ， 分 护士 专 科理 论 知 识 不 扎 实 ， 乏 临床 经 ３ 部 缺 １ １ 设 计 理 念 ： 现 护 理 记 录 的 全 面 、 观 、 时 、 整 、 确 的 十 字 ． 体 客 及 完 准 验， 书写能力 欠缺 。我 们使 用的 表格 化记 录使护 士一 看就 明 白 ， 有 指导 具 原则 ； 现以人 为本 的身 心 、 体 社会 、 家庭 、 文化 等 整 体护 理 理 念 ； 映 专 科 性 作用 。崔丽 娟［ 认 为制 订 出体现 专科 疾病 特 点 的记 录 书 写模 板 ， 能 反 ］ 就 观察 重点 及护 理 的专业 性 ； 溶人 健康 教育 内容 ： 健康 教育 是 护理工 作 的 重 确 保书 写格式及 内容的统 一性 。 目前 ， 院 ２ 全 ８个 临床 专 业科 室 ， 已有 均 要部 分 ； 运用 护理 程序 的工 作方法 ： 估 、 断 、 评 诊 计划 、 实施 、 价 。 评 比较 完善 的专科 表格 式护 理记 录模板 ， 护士 反映 良好 。 １ ２ 设 计结 构 ： ． 表格 式护 理记 录单 设 计 分 为五 个 部 分 ： 一 部 分 为 第 ３ ３ 我 院临床 护 士 编制 近期 内未 能 达 到 １ ０ ４ 加 上 危 重 病 人 增 ． ：． ， 高新 尖医疗 技术 的引 进开展 ， 增加 了护 士的 压力 。表格 化 护理记 录 能 生命 体征 ； 二部 分为 心理 、 神 、 眠 、 食情 况 ； 三 部分 为 各 专科 观 多 ， 第 精 睡 饮 第 察 内容 ； 四部分 为健 康教 育知识 ； 五部 分为 护理 措施及 效 果评 价 。 第 第 把护 士从繁 重 的护理 记 录 中解脱 出来 ， 护理 工 作 更 贴 近病 人 、 近 临 让 贴 １ ３ 实施 方 法 ． 床、 贴近 社会 文献 报道 ： 过采 用表 格 式 特护 记 录单 后 ， 周一 病历 相 通 与 １ ３ １ 护 理 部组 织 ｌ 床 科 室 护 士长 及 护 理 骨 干进 行 各 种 学 习 ： ．． ｝ 缶 ① 比记录 总页数 及每 天页 数 、 书写 总时 间及 每天 时间均 减少 ， 每天每 位病 人 《 护士 条例 》 等法律 法规 、 西 卫生厅 护理质 控 中心编 写 的“ 广 护理 文 书书 写 可以多得 到近 ３ ｍｉ ０ ｎ的护理 时 间 ， 体现 了“ 把时 间还 给病人 ” 的护理 理念 。 质 量考 核评分 标 准” 。②卫 生部《 历 书 写基 本 规 范》 广 西 壮 族 自治 区 病 及 同时 ， 注重新 护士 书写 护理 记录 技巧 的培训 ， 他们 快速 掌握 各专 科 护理 使 医疗机 构《 病历 书写 规范 手册 》 。③整体 护理 相关 知识 。 书写标 准模式 。研 究证 实 ｌ 通 过 对 护 士进 行 护 理 记 录书 写 的 规范 化 培 ＿ ３ Ｊ １ ３ ２ 护士 长组 织科 室护士 学 习专科业 务 理论 知识 、 理 常规 及 疾 训 ， 能有效 提高 护士 书写 护理 记录 的水平 ， 进护 理记 录质 量提 高。 ．． 护 就 促 病观 察护 理要 点 ， 并请 科 主任 、 专科 教授讲 课 ， 断提 高专 业理论 知 识 。 不 ４ 结 语 １ ３ ３ 组织 编写 ：①首 先 由护 理部 设计 护理 记 录 的整 体架 构 ， ．． 各科 护理记 录是 护士 业 务能 力 、 业水 平 的 反 映 ， 体 现 护 理 学 的 专业 专 它 护士 长根据 本 专科特 点拟 定病人 重 点 观察 内容 ， 由科 主任 审 定 。② 上 性 。根据卫 生部 ２ １ 交 ０ ０年 《 历 书写基 本规 范》 病 最新 要求 ． 励 医院结 合 实 鼓 采用 表格化 护理 文书 ， ｌ 护士 每天 书写护 理文 书时 间原 则上 不超 让 临床 交护理 部组 织 护理管 理委 员会成 员 审定 。③护理 部再 返发 到 各专 科再 次 际 ， 讨 论通 过 。④护 理管理 委员 会结 合 目前 使用 表格 的其 它项 目重 新 整合 编 过 半小 时 。我院表 格式 护理 记 录单 的设 计 与应 用 正顺 应 卫 生部 的 要求 ， 排 成完 整 的专科 护理 记录单 。 相 信 随着 在 临床应 用 中的不 断改 进完善 ， 能更 快 、 好地达 到 临床 满意 就 更 的效果 。 １ ３ ４ 开 展 书写培训 ： ．． 护理 部组织 全 院护士 长讲 解表 格式 护理 记 录 单 的 目的 、 意义 及设 计理 念 ； 护士 长 在科 内 开展 业 务 培训 ； 理 部下 科 室 护 表 １ 新ｌ ２ Ｂ 种护理记录得分比较 （ 士ｓＪ 二 分 现 场指 导 ； 内 、 、 ＪＬ 中抽 出典 型病 历 １ 从 外 妇 科 ２份对 全 院 护 士进 行 专 题 点评 讲解 。 １ ３ ５ 进行 检查 指导 ： 理部 每 月及 季 度抽 取 各 科 病历 ， 与 医 务 ．． 护 并 部开 展全 院病 历大检 查等 多种形 式 进行检 查 ， 对存 在 问题 采取 当场 反 馈 、 注 ：Ｐ ＜ ０ ０ ．１ 现场 指导 、 召开质 量分 析会 、 控简 报等方 式进 行反 馈 。 质 袁 ２ 新 旧 ２种护 理记 录单 书写 缺陷率 比较 ｆ ） ２ 结果 ２ ０ 、 ０ ９年 护理记 录书 写质量 检查 结 果与 ２ ０ 、０ ７年 进行 回顾 ０ ８２０ ０ ６ ２０ 性 分析 比较 ， 表格式 护 理 记 录 得分 （ ３ ８分 ） ９． 明显 高 于 描 述 式 护 理 记 录 （ ５ ２分 ） 见表 １ 护理 记 录的完 整 性 、 科观 察 重点 、 康 教 育 内容 、 ８． ， ； 专 健 护 理措 施 的实施 及效 果评 价等 ５个 方 面的 缺 陷率 明 显 降低 ， 原 描述 式 护 与 理记 录 相 比具 有 统计学 意义 （ Ｐ＜０ ０ 或 Ｐ＜Ｏ ０ ） 见 表 ２ ０ ９ ６ ．１ ．５， 。２ ０ 年 月和 ９ 份分别 在 广西卫 生厅及 卫 生 部开 展 的 病历 书 写 评 比 活动 中 ， 月 我 院整 体病 历荣 获全 区第一 名 、 国第二 名 的好成 绩 。 全 参 考 文 献 ３ 讨 论
眼科病历医嘱模板
姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期时间处方者执行者执行时间长期医嘱日期时间处方者执行者执行时间眼科护理常规三级护理普通饮食冲洗双眼结膜囊bid0.25%氯霉素眼液点双眼qid眼白内障术后护理常规二级护理普通饮食裂隙灯检查qd检眼镜检查qd测眼压qd测视力qd前房深度测量qd冲洗双眼结膜囊bid妥布霉素地塞米松眼液点眼qid托吡卡胺滴眼液点眼bid琥乙红霉素片0.25g tid肾上腺色腙片5mg tid贝诺酯片0.5g tid第 1 页姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期时间处方者执行者执行时间长期医嘱日期时间处方者执行者执行时间第 2 页姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间全血分析血凝检查尿液分析肝功肾功血脂血糖乙肝两对半梅毒螺旋体抗体丙型肝炎抗体人类免疫缺陷病毒抗体胸片心电图泪道冲洗裂隙灯检查检眼镜检查测眼压测视力前房深度测量色觉检查眼位、眼球运动检查双眼FVEP、FERG、30°视野眼角膜曲率、内皮细胞计数眼A、B超，人工晶状体度数姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术术前冲洗术眼结膜囊术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔直径约8mm2%利多卡因注射液5ml 术中备用绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一）X片号：科别：眼科病室：病床：住院号：CT号：姓名：性别：年龄：岁职业：婚姻：婚民族：族籍贯：省市（县）现住址或单位：联系电话：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史叙述者：患者病史主诉：现病史：病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。
自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。
病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：年月日既往史：既往健康状况：良好一般√较差（疾病：）外伤史：无传染病史：无手术史：无药物过敏史：无输血史：无预防接种史：无个人史：嗜烟：无√有（支/日年）嗜酒：无√有（ml/日年）其他：无婚姻史：婚；配偶身体状况：月经及生育史：无此项√月经（岁来潮；持续时间：天；周期：天；末次月经）生育：子女数：—家族史：同类病史：无体格检查Ｔ：℃Ｐ：次／分Ｒ：次／分ＢＰ：/ｍｍＨｇ一般情况：发育（良好中等√不良）营养（良好中等√不良）神志：清晰皮肤粘膜：无黄染淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形耳：外耳道无疖肿鼻：通气畅口腔：无溃疡扁桃体：无肿大咽喉：无充血颈部：外形：对称气管：居中甲状腺：未扪及肿大血管：未见异常搏动胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。
表格式护理记录单在急诊护理工作中的实施与效果
表格式护理记录单在急诊护理工作中的实施与效果发表时间：2012-03-15T15:55:08.083Z 来源：《中外健康文摘》2011年第48期供稿作者：邓玉英苏宇虹黄沂[导读] 护理记录是护士对患者在得到医护人员急救医疗护理过程的客观记录及真实反映。
邓玉英苏宇虹黄沂（广西中医学院第一附属医院急诊科广西南宁 530023）【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）48-0316-02 【摘要】目的通过应用表格式护理记录，减轻护理文件书写工作量，使护士有更多的时间观察和护理患者，提高急诊护理工作效率。
方法将护理记录的内容表格化，采用打勾或者通用的缩写中文、英文进行记录。
结果简化了护理记录书写流程，能够客观、真实、准确、及时的书写护理记录，提高急诊护理工作效率和质量，减轻急诊护士的工作压力。
结论表格式护理记录单的应用能直观反应急诊病人病情，体现动态、连续性护理，提高护士对护理记录的分析、总结的书写能力，强化急诊护士法律意识。
【关键词】急诊表格式护理记录单实施效果护理记录是护士对患者在得到医护人员急救医疗护理过程的客观记录及真实反映。
为提高急诊科护理记录的客观、完整、科学性，方便急诊临床护理工作，减轻护士负担，提高工作效率，我科在医院护理部的指导下，在原有急诊护理记录单的基础上，修改并设计了一套书写简便、省时省力的护理表格。
于2009年11月～2010年7月经过实践与修改，日趋完善，取得良好的效果，现介绍如下。
1 表格式护理记录单的设计记录单的设计与指导思想，以《新病历书写规范及管理规定》为质控要求，使急诊护理记录能客观、全面、准确、真实、动态地反映患者病情变化、治疗和护理过程，目的使急诊护理记录省时、便捷、无重复、无遗漏。
急诊科表格式护理记录单包括：出诊记录单、急诊科急危重患者护理记录单、急诊科病人交接记录单。
2 表格式护理记录单的内容和使用方法2.1眉栏包括：病人姓名、性别、年龄、诊断等病人信息资料。
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用(一)
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用(一)表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用什么是深静脉置管？深静脉置管是一种将导管通过皮下组织和静脉管壁插入到深静脉内，用于输液、输血、营养支持和药物治疗等的治疗方法。
为什么需要深静脉置管护理记录单？深静脉置管是一项危险性较高的操作，一旦出现问题，就会给患者带来不良影响。
因此，需要建立一个系统化、规范化的护理记录单，对深静脉置管进行全程追踪和监测。
深静脉置管护理记录单的设计要点•基本信息：记录深静脉置管的相关信息，如名称、位置和长度等。
•操作过程：记录深静脉置管的具体操作流程，包括消毒、穿刺、插管、固定等具体细节，使得操作记录更为全面、规范化。
•突发情况：记录深静脉置管过程中可能发生的突发情况，如血管穿透、血管破裂、感染等，以便对相关紧急情况做出及时处理。
•水平评估：根据患者的生理及病情情况，对其深静脉置管进行评估，如血流情况、穿刺口周围情况等。
根据评估结果，对相关护理措施进行调整。
•观察记录：对深静脉置管进行24小时观察，如穿刺口周围情况、输液量、输液速度、药物反应等。
•护理计划：针对患者的生理、病情情况，制定相应的护理计划，包括术后护理、并发症预防和处理等。
•签名确认：记录相关医务人员的签名确认，以确保深静脉置管手术操作过程的全面性和安全性。
深静脉置管护理记录单的应用要点•规范操作：实行标准化操作程序，对操作人员进行培训和考核，以保证手术操作的安全性和规范性。
•全程监测：对深静脉置管进行全程监测，如穿刺、插管、固定等过程中的细节，以及48小时内患者的生命体征情况等，借此判断操作后的安全性或手术后发生并发症的情况，并及时采取应急措施。
•质量管理：进行深静脉置管手术操作记录的统一管理，如定期整理、归档和保密，以及对操作记录的查证和复审等，对操作质量实行全方位的管理。
•文化传承：建立深静脉置管操作文化，传承长期经验和教训，充分发挥经验和技能的积累，以及锻炼和培养相关技术人员的素质。
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用深静脉置管是一项常见的医疗操作，也是许多病人在接受治疗时必须面对的过程。
在这个过程中，护理记录单的编写和应用非常重要，可以提高工作效率、促进护理质量的提高。
以下是表格式深静脉置管护理记录单设计与应用的具体说明：一、表格列点1.病人信息：需要列出病人的姓名、性别、年龄、住院时间等信息，以便后续的记录和管理。
2.操作信息：需要列出深静脉置管的时间、方式、部位等信息，可以提供参考和依据。
3.准备工作：需要列出导管、针头、药品等准备工作的时间和质量信息，以确保操作的安全性和准确性。
4.操作过程：需要记录出操作的具体过程，包括使用的器材、操作时间、操作员和注意事项等内容。
5.病人反应：需要记录病人在深静脉置管过程中出现的任何不适或异常情况，以及处理方式和结果等信息。
6.护理措施：需要记录深静脉置管后的相关护理措施，如切换输液、监测病人情况、注意局部感染等内容。
7.风险评估：需要对深静脉置管操作可能带来的风险进行评估，如出血、感染、血栓等风险，以及采用的应对措施等信息。
二、应用流程1.编制护理记录单：根据表格列点的内容，编制具体的护理记录单，并在操作前进行相应的审核和确认。
2.实施护理操作：在操作中，根据表格内容进行相应的记录，并保持连贯性和规范性。
3.审核与总结：在操作结束后，对护理记录进行审核与总结，发现问题及时解决，总结经验并进行归档。
三、注意事项1.根据实际情况进行内容的增减：根据病人情况和医疗操作的不同，可以适当增减护理记录单的内容，但需要保证整体规范性和连贯性。
2.确保表格的及时更新：由于医疗操作和护理需求的变化，护理记录单需要及时进行更新和完善。
3.加强交流与沟通：在护理记录单的编制和应用过程中，需要加强医护人员之间的交流和沟通，提高工作效率和质量。
总之，深静脉置管护理记录单的设计与应用是医疗护理工作中的重要组成部分，需要加强规范和培养医护人员的专业技能，以提高患者护理水平和医疗质量。
专科表格式护理记录单设计应用与效果分析
议， 多次修订完善 ， 于２ ０ １ ２年 ３月应 用于本 院骨科 临床实践 ，
取得 满意效果 。现报告 如下 。
能全面客观 的反 映患 者病 情变 化 ， 记录描 述 时有 时存 在 主观 判断现象 。未突 出专科疾 病 特点 ， 如 四肢 骨折 患者 未记 录肢
１ ． ２ 护理记 录单 的记 录要求 此表适 用于脊 柱 、 四肢骨 折及
查 现 运 行 的一 级 护 理 、 二 级 护 理 患 者 护 理 记 录 各 ５份 ， 按 照 本
其骨折术后 的患者 ， 受伤肢体观察按 医嘱执行 ， 其 他按护 理记 录单 书写规范要求观察记 录。受伤 肢体观察 中局 部肿胀 根据
合我院实际情况 ， 我 院特设计 了专科表 格式护理 文书 “ 护理记
沟通交流 的能 力 ， 也是 反 映 医 院护理 质 量 高低 的 重要 标 志 。 ｔ 录单 （ 脊柱 、 四肢骨 折 ） ”， 通过 反复 听取 线 护士 的意见 和建 传统 的护理记 录单护 理记 录 内容呈文 书式 体现 ， 对 护士 的专
肢皮 肤较正常皮肤稍紧张 ， 但 皮纹存 在。 Ⅱ度 ： 患肢 皮肤较 正
常皮 肤紧张 ， 皮纹 消失 ， 但无水 泡。 Ⅲ度 ： 肿胀很 明显 ， 皮肤 硬
院护理文书书写规 范 的要求 ， 每月 下科 室检查 现运 行 的一级
护理 、 二 级护理 患者 护理 记 录各 ５份 ， 每份 护 理记 录单 满 分 １ ０ ０分 ， 合格分 为 ９ ０分。一处不 符合要 求扣 １～ ２分 ； 字迹 不 清、 涂改一处扣 ０ ． ５一１分 ； 与患 者 实 际情况 不相 符 一处 扣 ２ 分； 护理文件 书写合格 率不 达标扣 ５分 。两组 初级 职称 护 士 书写 同一病种 的护理记录单所用 时间及书写合 格率 的评价标 准为在专 科表格式 护理记 录单 使用半 年 时 ， 护 理部 组织 两组 初级职称 护士进行 同一病 种 的护理记 录单 书写 质量 考核 ， 通 过考核成绩 ， 评价 护理记 录单 书写 质量及 每组 护士 平均所 用
表格式电子护理病历平台的构建及应用
２ １ 两 种 护理 病历 书 写质量 评 分及 记 录 时 问 比较 ．
见 表 １ 。
表 １ 两 种 护 理 病 历 书 写 质 量 评 分 及 记 录时 间 比 较
Ｚ ＝＝ ！
评 价 ： 为 传 统 护 理 病 历 书 写 较 为 容 易 者 仅 占 认 ３． ５ ， ３ ７ 而采 用 电子 表 格 式 书 写 者 达 ７ ． ５ ， 异 １ ２ 差
见， 应用 表格 式 电子 护理 病历 的书 写质 量 评 分较 传 统 护 理病 历显 著 提 高 ， 异 有 统 计 学 意 义 （ 差 Ｐ＜ ０ ０ ） ． １。
士解 释 本 次 调 查 的 目的 ， 由其 在 ５ｍｉ 立 完 成 填 ｎ独 写， 当场 收 回。调 查 时 间范 围 同护 理 病 历 评 分 抽 样 ，
・
１ ・ ４
Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｏ ｒ ａ ｆＮｕｒｉｇ Ｓ ｉｎ ｅ Ｆｅ ．２ ２ Ｖｏ．２ Ｎｏ ３ Ｇｅ ｅ ａ ｅ ｉｉｅ ｓｎ ｃｅ ｃ ｂ ０１ １ ７ ． （ ｎ ｒｌＭ ｄｃｎ ）
写 时 间 。③ 采用 问卷 调 查 法 向护 士 调 查 护 理 病 历 书 写 的难 易程 度 ， 为记 录 “ ” “ ” 分 难 和 易 ２级 评 价 ， 护 向
１ 资料 与 方法 １ １ 一 般 资 料 我 院 为 三 级 甲等 医 院 ， 有 床 位 ． 设
管理 和密 码 登 录制 度 。护 理 记 录 时 护 士通 过 自己 的 用户 名及 密码 进入 护理 病历 记 录平 台 ， 录患 者 的病 记 情 观察 、 处理 方 法 、 果 等 。护 士 的 用 户 名依 法具 备 结 执业 资格 和 经医 院系统 考核 后 授权 ； 码 由各 护 士 自 密 已设 置 。上 级护理 人 员要修 改 下级 护 理人 员 的病 历 ， 通过 自己的用 户名 及密 码进 入修 改 ， 改后 上 级 护理 修 人员 的姓 名 为分子 ， 级护理 人 员 的姓 名 为分母 形 式 下
眼科护理人文关怀沟通记录表的设计与应用
眼科护理人文关怀沟通记录表的设计与应用摘要：目的：探讨眼科护理人文关怀交流记录表设计及运用此表促进护理质量提高的对策。
通过对两组患者进行观察与比较分析，来了解实施人文关怀记录表对于提高临床护理质量的效果。
方法：将在我院眼科专业接受诊治的184例有眼科专业病症的患者作为此次重点实验对象,先分组为采取不同交流方法的参考组和研究组,每一小组配92人,其中,参照组采取的是比较常规的交流方法,研究组则以比较常规交流方法为主,同时加用人文关怀纪事表,并于护理期终结时比较患者评价，比较两组患者对医护人员工作的满意率和护士自身存在的问题及不足等情况。
结果：研究组中，十分满意患者63例，一般满意患者24例，不满意5例，满意度为（94.56%）；与对照组相比，两组间差异有统计学意义，即具有可比性。
对参照组病人进行了正常沟通交流,结果百分满意四十一人,基本满意三十三人,不满意十八人,全部满意(百分之八十点四三)。
两组间比较差异具有显著性,即采用人文关怀记录沟通记录表的研究组与采取常规沟通方式的对照组相比,更加关注病人的感受和需求。
研究组患者的满意度显得高于参照组,并具有显得统计学意义(P<0.05)。
在此基础上，对两组进行对比分析可知，通过运用人文关怀沟通记录表后，可以使护士与患者之间关系更加密切，从而提高了护理质量和患者满意率。
结论：对眼科类疾病患者采用人文关怀沟通记录表，能有效地缩短护患距离，进而促进护理质量和病人满意度的提高。
关键词：眼科；常规沟通；人文关怀引言：随着时代的发展，人们的精神和文化水平的提升，病人的要求也在逐渐地变化，他们不但要得到满意的治疗，还要有优质的护理，同时还需要有精神上的支持。
《健康中国2030规划纲要》也强调建立健全的医患关系，特别是要强化医务人员的人性化关怀，促进医患关系的和谐。
在现今的医学条件下，“人本”的关怀已经成了现代医学文化的重要象征，对护士的专要求也越来越严苛。
在与病人沟通时，由于缺少目光的沟通，会造成病人与病人的关系疏远。
眼科病房开展优质护理服务的实践与体会
眼科病房开展优质护理服务的实践与体会目的介绍眼科病房开展优质护理服务的实践与体会。
方法开展优质护理，实施层级管理，落实责任制整体护理，改变排班模式，简化护理文书书写，提供全程健康指导，实施延续护理。
结果护理质量及患者满意度明显提高，护士工作的积极性也得到显著提高。
结论开展优质护理服务，有效提高了护理服务质量，改善了护患关系，提高了患者满意度，提高了护士工作的积极性及职业成就感。
标签：眼科；优质护理为贯彻落实2010年全国卫生工作会议精神及深化医药卫生体制改革各项重点任务，加强医院临床护理工作，落实基础护理，为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务，卫生部决定2010年在全国范围内开展”优质护理示范工程”的活动，在医院领导和护理部的统一部署和指导下，我科作为首批试点病房开展了优质护理服务，通过不断地实践，不断地改进，取得一定的成效，现报道如下。
1方法1.1组织动员医院成立了”优质护理服务示范工程”领导小组，由院长担任组长，护理部主任担任副组长，组织全体工作人员进行培训、讨论、学习相关文件，让每位护士明白优质护理服务的真正内涵及意义所在，真正从思想上转变服务观念。
1.2优化病区环境，创建温馨病房病房是患者住院医疗过程的第一印象，保持整洁、舒适、安静的就医环境能消除患者烦躁不安的心理状态。
病房采用了黄、绿、蓝色暖色调，还制作了各种标识牌、温馨提示语、安全指引等，让患者倍感温暖，有一种宾至如归的感觉。
1.3创建护士服务形象，全面提升护士文明服务水平护士作为护理工作的专业技术人员，其态度、举止、语言能够充分体现对患者的尊重、体恤、关心和照顾。
科室定期组织护士礼仪及沟通技巧方面培训，提高护士的综合素质，做到微笑服务，用心服务。
1.4夯实基础护理，提升专科护理，提供精细化护理根据眼科专科特点，设立了眼科基础护理单，内容包括：协助沐浴、如厕、协助3餐前洗手等生活護理服务项目，根据患者自理能力，鼓励其做力所能及的工作，提高自理能力，患者不能自理的，护士完成或协助完成。
眼科护理文书书写指引
眼科护理文书书写指引一、体温单、医嘱单、首次护理记录单、专科护理单书写要求与护理部下发的《护理文书书写规范》要求一致。
二、护理记录单书写要求与护理部下发的《护理文书书写规范》要求一致。
现增加及部分要求的书写如下：.1、水肿：观察眼部角膜、结膜是否有水肿症状，在相应的表格中注明眼别以“无”、“轻度”、“中度”、“重度”描述水肿程度。
2、充血：观察眼结膜是否有充血症状，在相应的表格中注明眼别以“无”、“轻度”、“中度”、“重度”描述充血程度。
3、肿胀：注明部位+肿胀，并在相应的表格中注明眼别以“肿胀”“减轻”、“无”来表示，如左眼眼脸肿胀。
4、视力：在相应的表格中注明眼别以“数字”、“手动”、“光感”、“无光感”来表示。
如左眼视力5、畏光：在相应的表格中注明眼别以“畏光”、“减轻”、“无”来表示6、流泪：在相应的表格中注明眼别以“流泪”、“减少”、“无”来表示7、视物变形：在相应的表格中注明眼别以“变形”、“减轻”、“无”来表示8、眼前黑影：在相应的表格中注明眼别以“黑影”、“减少”、“无”来表示9、异物感：在相应的表格中注明眼别以“异物感”、“减轻”、“无”来表示10：烧灼感：在相应的表格中注明眼别以“烧灼感”、“减轻”、“无”来表示11、瞳孔大小：在相应的表格中以“数字+mm”来表示12、瞳孔对光反射：在相应的表格中以“灵敏”“迟钝”“消失”来表示13、凡是新入院病人24小时内要有A、P、N 3班记录，24小时后连续记录三天，每天一次，无特殊一个星期记录一次。
病情变化随时评估。
14、参照本科危急值，接到危急值报告后要有处理措施、治疗效果的跟进记录。
15、病危、病重病人24小时需记录上级护士或护士长查房记录，要跟踪评估。
16、病人双眼视力均低于0.1，要进行跌倒护理评估。
表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的应用
表 格 式 护 理 记 录 单在 大 批 量 白 内 障 防盲 手 术 中 的 应 用 。
Ａｐｐ ａｔ ａ ｅ ｆ ｒ ｔｎ ｒ ｉ ｇ ｒ ｏ ｄ ｓ ｅ ｏｒｌ ｇ ｍ ｏ ｎ ｆ ｌ ｉ ｉ ｏｆｔ ｂｌ ｏ ｍａ ｕ ｓ ｎ ｅｃ ｒ ｈ ｅｔｆ ａｒ ｅ ａ ｃ ｏｎ ｕ ｔｏ
ｃ ｔ ｒ ｃ ｔ ｔ ｃ ｅｐ ｉｇ ｏｐ ａ ｉ ｎ ｆ ｒｔ ｅ ｐｒ ｖ ｔｏ ｆｂ ｄｎ ｓ ａ ａ ａ ｔｐａ ｉ ｓ ａ ｃ ｔｎ ｅｒ ｔｏ ｏ ｈ ｅ ｅｎ ｉ ｎ ｏ ｌ ｅｎ ｉ ｅ ｓ ｎ 钟 玉红 ， 温桂梅
Ｚｈｏ ｇ Ｙｕ ｎ Ｗ ｅ ｎ ｈｏ ｇ， ｎ Ｇｕｉ ｉ ｍｅ
ＣＨ Ｉ ＥＳＥ ＵＲ ＳＩ Ｎ Ｎ ＮＧ ＥＳＥＡ ＲＣＨ Ａ ｕ Ｒ ｇｕｓ ， ｒ ２０１ ０ Ｖｏ１ ４ Ｎｏ Ｂ ．２ ．８
方 式 、 人 返 回病 室 时 间 、 命 体 征 、 眼 情 况 、 后 康 复 指 导 和 病 生 术 术 对 护 理 的 需 求 等情 况 。 １ ３３ 手 术安 全 核 对 单 手 术 安 全 核 对 单 是 在 手 术 开 始 实 施 ．．
护理 研 究 ２ １ ０ ０年 ８月 第 ２ ４卷 第 ８期 中旬 版 （ 总第 ３ １期 ） ３
生 ， 一 步 消 除环 境 对 人 体 健 康 、 学 质 量 的影 响 。 修 养 ： 环 进 教 当 境 对 人身 安 全 健 康 及 教 学 有 影 响 时 ， 作 人 员 自觉 对 环 境 进 行 工
自
术 ， 止 手 术 病 人 、 别 、 工 晶状 体 度 数发 生错 误 ， 保 手术 安 防 眼 人 确
全。
和 约 束 作 用 ， 士 应 该 做 的 记 录 单 上 一 目了然 ， 到 指 引 、 示 护 起 提 和 督 促 作 用 ＿ 。 表格 式 护 理 记 录单 因 其 省 时 、 晰 、 洁 、 于 ３ ］ 清 简 便
眼科病历书写和要求
眼科病历一、眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项:（一）病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。
如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置，是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。
②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。
③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。
④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。
⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。
②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。
③疱疹，溃疡，损伤，异物。