粘膜下骨磨削术治疗鼻中隔嵴棘突

科切除有很高复发转移率,术后密切随访虽可及时发现肝内复发,但发现复发时只有少数病人有机会再次手术切除以获得第二次根治,大多数病人复发为多灶或弥漫性或合并门脉瘤栓而失去再根治机会,此时行T A CE治疗只能延长生命。

T A CE最早应用于不能手术切除中晚期肝癌的治疗取得肯定疗效,随着研究深入,T A CE也被应用于小肝癌治疗[4、5、6],同样取得较好疗效。

国内尚氏[6]报道26例小肝癌介入治疗1、3、5年生存率达到80.7%、73.1%、53.8%,不亚于单纯外科切除的疗效,临床观察发现小肝癌单纯外科切除术后复发再行介入治疗,疗效甚至比只行T A CE还差。

为提高Ⅰ期肝癌疗效探索最佳综合治疗方案,本组有10例Ⅰb期病人先行术前T A CE治疗一次再行二步手术切除,取得较好疗效,与未行术前T A CE治疗者相比有显著差异,说明术前T A CE有控制肝内转移提高综合治疗效果的作用。

从病理检查来看,Ⅰb期肿瘤常浸润包膜,使包膜不完整,且富于动脉血供,特别是位于中央区肿瘤,其实已不是严格意义上的早期肿瘤,故综合治疗模式似应以术前T A CE+二步手术切除+术后T A CE+免疫治疗为宜。

而Ⅰa 期肿瘤也就是所谓的“微小肝癌”,绝大部分肿瘤包膜完整无卫星结节及脉管瘤栓,且肿瘤动脉血供不丰富而以门脉供血为主,T ACE治疗难以发挥疗效,本组1例肿瘤≤3cm病人术前T A CE后瘤内很少有碘油沉着,二步切除后病理检查肿瘤无坏死,可见术前T A CE对Ⅰa期肝癌无帮助;如果术后病理检查发现Ⅰa期肿瘤包膜不完整或肿瘤突破包膜形成子灶或有微脉管瘤栓,术后T A CE应属必要,故Ⅰa期肝癌综合治疗模式似应以手术切除+免疫治疗+有选择的术后T A CE为宜。

参　考　文　献1.吴孟超.努力提高肝癌外科治疗疗效.中国肿瘤,2002,11(1):5～6.2.吴孟超,等.原发性肝癌的外科治疗.中华外科杂志,2001,39(1):25～28.3.周信达,等.小肝癌的外科治疗.临床外科杂志,2001,9(1):5～6.4.姜文浩,等.介入治疗作为小肝癌综合治疗手段的临床疗效分析.中国医学影像技术,2000,16(11):918～920.5.王健华,等.小肝癌的介入治疗研究(附42例报告).中华放射学杂志,2000,34(12):823～826.6.尚建强,等.小肝癌的介入治疗.山东医药,2001,14(18):39～40.粘膜下骨磨削术治疗鼻中隔嵴棘突厦门市第二医院五官科(361002)　陈昭强 临床上通常对鼻中隔嵴、棘突采用鼻中隔粘膜下切除术进行治疗,对棘突则采用各种局部切除的方法。

近年来也见到用激光进行鼻中隔嵴、棘突切除的报道[1、2]。

2001年9月～2002年8月,我科对单纯的鼻中隔嵴、棘突采用粘膜下骨磨削术的方法进行治疗,术后疗效满意,现报告如下。

1　临床资料1.1　病例选择:本组20例均为一侧单纯的鼻中隔嵴、棘突患者,不伴有C型或S型偏曲,其中嵴突17例,棘突3例。

男性16例,女性4例;年龄18～44岁。

主要症状为患侧明显鼻阻塞18例,伴有鼻腔分泌物增多7例,单侧头胀痛5例,经常发生鼻出血4例。

1.2　手术方法:嵴突所在侧鼻粘膜先用1%丁卡因肾上腺素混合液棉片填塞表面麻醉,再用1%利多卡因10ml加1‰肾上腺素2滴行嵴突前方及嵴突部位粘膜下浸润麻醉。

在嵴突前方作弧形切口,并沿嵴突山脊作纵形切口与弧形切口相交,形成类似T字型切口。

在粘软骨膜或粘骨膜下分离粘膜,形成上下两个粘膜瓣并往两侧推移,暴露嵴突骨质。

用浙江桐庐生产的鼻用手术吸引切割器组合中的球形磨削钻头,钻头外有前端为斜口的钢管护套,可同时兼做吸引管,用钢管护套推开粘膜瓣只使球形磨削钻头接触嵴突骨质的腰部,从前上方往下后方进行磨削。

可根据骨嵴走向和磨削部位及时调整钻头位置,避免伤及粘膜瓣,若嵴突位置较高还要避免伤及对侧的粘软骨膜,直至嵴突基本削平即可。

止血、清除创面糊状骨屑,将粘膜瓣复位并去除重复多余部分,用浸有庆大霉素的明胶海绵填压创口,再用浸有液体石蜡的条形碘仿纱条填塞术侧鼻腔,另侧鼻腔不做填塞。

棘突的手术方法与嵴突类同,暴露棘突骨质后,先将棘突骨质从腰部磨断,再将棘突基底骨质磨平,粘膜复位后去除多余部分,出血不多可只用明胶海绵填塞。

术后适当使用抗生素预防感染。

2　结果手术后48h分次取出鼻腔填塞物,每天清洁鼻腔并观察创面愈合情况,创面初步愈合即可随访观察处理。

术后患者术侧的鼻腔通气情况均有明显的改善,伴头痛和鼻出血也明显减轻或消除,伴鼻窦炎的患者继续进行治疗。

由于局部磨削切除,因此也无鼻梁塌陷、呼吸性中隔煽动、鼻中隔穿孔等并发症发生之虑。

虽然矫正程度不如鼻中隔粘膜下切除术彻底,但亦达到改善鼻腔通气和鼻窦引流以及一些鼻中隔偏曲并发症的预期目的。

3　讨论鼻中隔偏曲最常见的原因是外伤和发育不对称,据文献报道,鼻中隔偏曲多见于成年男性,左侧多于右侧,发病率为11.1%[3]。

在鼻中隔向一侧偏曲的患者中,与下鼻甲对应的低位嵴突占20.4%,后部棘突占9.7%,软骨部偏曲合并同侧低位嵴突占16.5%[4]。

由此推断,嵴、棘突在鼻中隔向一侧偏曲的患者中的总发生率为47.6%,单纯嵴、棘突的发生率为30.3%。

棘突常发生在四方软骨与犁骨、筛骨垂直板三者交会处,嵴状突则通常发生在四方软骨与上颌骨鼻嵴的交界处[5]。

鼻中隔嵴、棘突影响窦口鼻道复合体引流,影响鼻腔通气甚至引起反射性头痛时都有手术指征。

用常规的鼻中隔粘膜下切除的方法处理嵴突,常有剥离不易发生粘膜撕裂的现象,加上两106福建医药杂志2002年第24卷第6期侧粘膜均剥离,中隔骨支架大部分切除,易发生鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷、鼻中隔呼吸性煽动以及鼻中隔血肿等并发症。

从循证医学医疗决策的角度出发,鼻中隔矫正的目的是恢复鼻腔通气,改善窦口鼻腔复合体的引流。

因此,只要能达到这个目的,就不一定需要将鼻中隔大部分的骨质去除,鼻中隔嵴、棘突粘膜下骨磨削术就是基于这种考虑而作出的选择。

其优点是: (1)简化手术程序,将鼻中隔两面的粘软骨膜和粘骨膜的广泛剥离变为只有嵴、棘突部位粘软骨膜或粘骨膜局部的剥离,将大部分鼻中隔骨组织的去除变为只有嵴、棘突突起部位骨质的磨削,大大缩小了手术的范围,缩短了手术的时间;(2)保留了完整的鼻中隔骨支架组织,从而使鼻中隔生理功能不因手术而遭受影响和破坏;(3)避免了鼻中隔粘膜下切除术诸多并发症的发生;(4)与用激光进行鼻中隔嵴、棘突切除的方法比较,激光切除对粘膜损伤较大,术后愈合时间较长并常因粘膜破坏导致鼻腔干燥的后果,而粘膜下骨磨削术较好地保护了粘膜的功能;(5)粘膜下骨磨削术后只要单侧鼻腔填塞,加上手术时间缩短,减轻了病人的痛苦。

综上所述,笔者认为对一侧单纯的鼻中隔嵴、棘突患者,粘膜下骨磨削术可以成为一种首选的手术方法,值得推广。

参　考　文　献1.张宝泉,等.脉冲式Nd:YAG激光鼻中隔矫正术治疗鼻中隔弯曲42例.中国激光医学杂志,1999,8(4):210.2.胡宝华.半导体激光治疗重度鼻中隔弯曲疗效观察.现代实用医学,2001,13(11):558.3.庞宗领,王式杰.耳鼻咽喉科围手术期治疗学.第1版.北京:人民卫生出版社,1999.183.4.陶泽璋,张剑宁,杨强,等.鼻中隔偏曲两侧窦口鼻道复合体解剖变异的差异.中华耳鼻咽喉科杂志,2001,36(2):132.5.陈文文,钱炜.鼻和鼻窦显微外科学.第1版.上海:上海医科大学出版社,2000.48.13例电视胸腔镜肺减容术的麻醉处理福建医科大学附属第一医院麻醉科(350005)　郭廷生　杨锡馨 近两年来,我院开展电视胸腔镜肺减容术治疗重症肺气肿取得良好效果,现将其麻醉处理报告如下。

1　资料与方法本组13例,男12例,女1例;年龄51～67岁。

均为重症肺气肿患者,术前肺功能示F EV1%为19%～40%。

常规行戒烟,呼吸功能锻炼及各种内科治疗,改善呼吸功能后,于电视胸腔镜下行肺减容手术,切除病变严重的部分肺组织和肺大泡(占单侧肺的20%～30%),其中单肺5例,双肺8例。

手术时间2～4小时。

术前半小时肌注东莨菪碱0.3mg,入手术室后缓慢静注异丙酚1～2m g/kg、芬太尼0.1mg、琥珀胆碱100mg,快诱导插入37#～39#双腔气管导管,行支气管内全麻,术中吸入异氟醚维持,并间断推注维库溴胺控制呼吸,双肺通气潮气量6～8ml/kg,单肺通气潮气量4～5ml/kg,频率14～25次/分,吸呼比1∶2～3。

术中监测ECG、BP、HR、SpO2、P E T CO2及气道压等通气参数。

2　结果术中血压、心率基本稳定,无心律失常发生。

除4例患者在单肺通气时SpO2低于90%,需间歇双肺通气或术侧高频喷射通气好转外,一般维持于92%～98%。

P ET CO240～67mmHg。

气管压除3例单肺通气时高于20cmH2O,最高达28cmH2O,经加深麻醉、吸氧、解痉,并调整导管位置处理,得以纠正,一般维持于12～20cmH2O。

术终自主呼吸恢复后,10例于手术室内拔管,3例因气促SpO2低于90%,换气管导管后送ICU,术后3小时内拔管,本组无死亡病例发生。

3　讨论慢性阻塞性肺气肿在老年人发病率高,严重影响病人日常生活和工作,而内科治疗效果不佳。

肺减容术是90年代出现的治疗重症肺气肿方法,通过切除极度膨胀的已经气肿化了的肺组织,以减轻病变组织对正常组织压迫,恢复横膈运动功能,从而改善呼吸功能,提高患者生活质量。

电视胸腔镜肺减容术具有创伤小、术后疼痛轻、呼吸功能影响小、术后并发症较少、恢复快等特点,逐渐得到发展。

重症肺气肿患者常合并慢支、哮喘、肺动脉高压和肺心病等疾病,呼吸功能严重受损,手术麻醉风险相当大,因此,应加强术前准备,包括抗感染、化痰止咳、解痉治疗,并积极戒烟,加强呼吸锻炼,改善呼吸功能,以增加手术麻醉耐受力。

由于镇静剂可能导致术后苏醒延迟,并抑制呼吸中枢对高二氧化碳的反应性,阿托品可使气道分泌物粘稠化又难以咳出,因此应慎用术前用药。

麻醉应选择对呼吸道无刺激、不诱发支气管痉挛、作用时间短、可控性好的药物,如异丙酚、异氟醚和维库溴胺等,便于术中管理和术后早期拔管。

麻醉过程力求平稳,避免呛咳躁动,以免增加胸内压,导致肺大泡破裂。

术中应加强呼吸监测和管理,防止正压通气导致肺气肿恶化和气道压伤,同时与手术医师密切配合,防止低氧血症、严重的高碳酸血症和肺不张的发生。

设置低潮气量通气,延长呼气时间,有助于降低自身呼气末正压(A uto-PEEP),控制气道压于20cmH2O以内,以避免肺过度膨胀。

本组有3例单肺通气时,气道压大于20cmH2O,经加深麻醉、吸氧、解痉,并调整导管位置后改善。

肺气肿患者呼吸道死腔增大,术中易发生肺不张,特别在单肺通气、低潮气量、高浓度吸氧,以及手术操作挤压肺脏,更易发生肺不张,导致低氧血症。