内科护理查房 ppt课件
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护理查房规范培训课件
护理查房规范
16
ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
（十三）胃 肠减压及腹 腔引流管有 效能降低的 可能
与引流管受 压 扭曲 脱落 阻塞有关
1. 各引流管应保持在位、通畅，妥善固定。导管长度合适，避免翻身、起床时牵拉 滑脱。 2. 胃肠减压应保持有效的负压吸引。 3. 各种导管避免受压、扭曲，如有堵塞可用注射器抽吸及用少量生理盐水冲洗。 4. 观察、记录引流液的色、质、量，如有异常立即报告医生。
护理查房规范
提纲：
护理查房分类 三种护理查房区别 护理查房对象 护理查房目的 护理查房的准备与站位 护理体检 ICU常见护理诊断 举例
护理查房规范
2
护理查房
护理程序 护理质量 护理教学
护理查房规范
3
护理查房分类
护理行政查房
护理查房→ 护理业务查房 （常规评价性）
一级查房（责任护士查房） 二级查房（组长查房） 三级查房（护士长查房）
（四）潜在 脑疝
1.颅脑损伤 2.脑溢血 3.颅内占位 性病变 4.脑水肿 5.颅内压增 高
1.绝对卧床休息。保证环境安静，安定病人的情绪，以免加重病情 2.持续心电监护，观察记录心率、呼吸、血压的变化 3.密切观察、记录神志瞳孔 4.持续吸氧 5.疼痛剧烈时，遵医嘱给与止痛剂或镇痛剂，预防因疼痛而导致的休克，观察记录用 药效果 6.保持大便通畅，嘱其卧床排便，切勿用力，必要是给与缓泻剂或低压清洁灌肠 7.维持良好的静脉通路，以便及时准确给药 8.备好抢救器械及药品使之处于应急状态
护理查房规范
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ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
（五）尿量 改变：少尿 、 无尿 、尿崩
护理查房ppt课件
将评估结果及时反馈给医生、患者 及家属等相关人员，以便及时调整 护理措施和治疗方案。
经验总结
通过对护理效果的评估和反馈，总 结经验和教训，不断提高护理水平 和质量。
04
护理查房的注意事项
注意查房规范与礼仪
保持专业态度
在护理查房过程中，应保持专业的态度，注意仪容仪表，尊重患 者隐私，礼貌待人。
遵循医院规定
02
护理查房前的准备
确定查房目标与主题
目标
明确本次查房的目的，如提高特 定患者的护理质量、解决临床护 理问题、提高护士的专业技能等 。
主题
根据目标选择一个或多个查房主 题，如“呼吸系统疾病患者的护 理”、“重症监护病房的感染控 制”等。
准备查房资料与物品
资料
收集与主题相关的文献、指南、标准 等，并对查房中需要用到的资料进行 整理和筛选。
案例三：冠心病患者的护理查房
总结词
冠心病患者的护理查房是预防并发症、促进康复的重 要手段。
详细描述
冠心病患者的护理查房主要包括对患者病史、症状、 体征、实验室检查等方面的评估，以及对患者的生活 方式、心理状况、家庭支持等方面的了解。在评估的 基础上，医护人员可以制定个性化的护理计划，包括 药物治疗、饮食调整、运动康复等方面。同时，医护 人员还需要对患者进行健康教育，提高患者对冠心病 的认识和自我管理能力。
护理措施制定
根据评估结果，制定具体 的护理措施，包括生活护 理、心理护理、康复护理 等。
护理措施实施
将制定的护理措施落实到 患者的实际护理中，并对 实施过程进行监督和指导 。
护理效果的评估与反馈
效果评估
定期对患者的护理效果进行评估 ，包括对患者的生活质量、心理 状态、康复情况等进行综合评价
经验总结
通过对护理效果的评估和反馈，总 结经验和教训，不断提高护理水平 和质量。
04
护理查房的注意事项
注意查房规范与礼仪
保持专业态度
在护理查房过程中，应保持专业的态度，注意仪容仪表，尊重患 者隐私，礼貌待人。
遵循医院规定
02
护理查房前的准备
确定查房目标与主题
目标
明确本次查房的目的，如提高特 定患者的护理质量、解决临床护 理问题、提高护士的专业技能等 。
主题
根据目标选择一个或多个查房主 题，如“呼吸系统疾病患者的护 理”、“重症监护病房的感染控 制”等。
准备查房资料与物品
资料
收集与主题相关的文献、指南、标准 等，并对查房中需要用到的资料进行 整理和筛选。
案例三：冠心病患者的护理查房
总结词
冠心病患者的护理查房是预防并发症、促进康复的重 要手段。
详细描述
冠心病患者的护理查房主要包括对患者病史、症状、 体征、实验室检查等方面的评估，以及对患者的生活 方式、心理状况、家庭支持等方面的了解。在评估的 基础上，医护人员可以制定个性化的护理计划，包括 药物治疗、饮食调整、运动康复等方面。同时，医护 人员还需要对患者进行健康教育，提高患者对冠心病 的认识和自我管理能力。
护理措施制定
根据评估结果，制定具体 的护理措施，包括生活护 理、心理护理、康复护理 等。
护理措施实施
将制定的护理措施落实到 患者的实际护理中，并对 实施过程进行监督和指导 。
护理效果的评估与反馈
效果评估
定期对患者的护理效果进行评估 ，包括对患者的生活质量、心理 状态、康复情况等进行综合评价
心内科护理查房ppt
增加膳食纤维摄入
鼓励患者多食用富含膳食纤维的食物，如水果、蔬菜、全谷类等， 有助于改善肠道功能和降低胆固醇。
规律作息习惯培养
合理安排作息时间
建议患者保持规律的作息时间，每天保证7-8小时的睡眠，避免 熬夜和过度劳累。
适量运动锻炼
根据患者病情和身体状况，制定合适的运动计划，如散步、慢跑 、太极拳等，有助于提高心肺功能和免疫力。
药物治疗与护理
根据医嘱给予利尿剂、ACEI/ARB等药物，减轻心 脏负荷，改善心功能。
肺部感染风险评估及预防措施
风险评估
评估患者年龄、基础疾 病、卧床时间等因素， 确定肺部感染风险等级
。
环境优化
保持室内空气流通，定 期消毒病房，减少探视 人员以降低感染风险。
呼吸道护理
加强患者呼吸道护理， 定期翻身拍背、吸痰，
存在问题分析讨论
沟通不足
在查房过程中，护士与医生之间的沟通不够充分，有时医生的医嘱未能及时传达给护士， 影响了护理工作的连续性。
护理记录不完善
部分护理记录存在漏记、错记的情况，未能真实反映患者的病情变化和护理措施的执行情 况。
患者教育不足
护士在查房过程中对患者及其家属的健康教育不够充分，导致患者对自身疾病的认知不足 ，影响了治疗效果。
紧急处理措施
对于严重心律失常，立即采取电 复律、除颤等紧急处理措施。
药物治疗与护理
根据医嘱给予抗心律失常药物， 并观察药物疗效和副作用。
心力衰竭早期发现及干预手段
早期症状识别
密切观察患者呼吸、心率、尿量等变化，及时发 现心力衰竭早期症状。
生活方式干预
指导患者低盐饮食、限制水分摄入、保持充足休 息等生活方式调整。
了解病情
查阅病历资料，了解患者 入院原因、诊断、治疗经 过及目前病情状况。
鼓励患者多食用富含膳食纤维的食物，如水果、蔬菜、全谷类等， 有助于改善肠道功能和降低胆固醇。
规律作息习惯培养
合理安排作息时间
建议患者保持规律的作息时间，每天保证7-8小时的睡眠，避免 熬夜和过度劳累。
适量运动锻炼
根据患者病情和身体状况，制定合适的运动计划，如散步、慢跑 、太极拳等，有助于提高心肺功能和免疫力。
药物治疗与护理
根据医嘱给予利尿剂、ACEI/ARB等药物，减轻心 脏负荷，改善心功能。
肺部感染风险评估及预防措施
风险评估
评估患者年龄、基础疾 病、卧床时间等因素， 确定肺部感染风险等级
。
环境优化
保持室内空气流通，定 期消毒病房，减少探视 人员以降低感染风险。
呼吸道护理
加强患者呼吸道护理， 定期翻身拍背、吸痰，
存在问题分析讨论
沟通不足
在查房过程中，护士与医生之间的沟通不够充分，有时医生的医嘱未能及时传达给护士， 影响了护理工作的连续性。
护理记录不完善
部分护理记录存在漏记、错记的情况，未能真实反映患者的病情变化和护理措施的执行情 况。
患者教育不足
护士在查房过程中对患者及其家属的健康教育不够充分，导致患者对自身疾病的认知不足 ，影响了治疗效果。
紧急处理措施
对于严重心律失常，立即采取电 复律、除颤等紧急处理措施。
药物治疗与护理
根据医嘱给予抗心律失常药物， 并观察药物疗效和副作用。
心力衰竭早期发现及干预手段
早期症状识别
密切观察患者呼吸、心率、尿量等变化，及时发 现心力衰竭早期症状。
生活方式干预
指导患者低盐饮食、限制水分摄入、保持充足休 息等生活方式调整。
了解病情
查阅病历资料，了解患者 入院原因、诊断、治疗经 过及目前病情状况。
心内科个案护理查房PPT课件
2020/3/28
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病史汇报
入院时测 • T36.2℃ • HR185次/分 • PR85次/分 • R26次/分 • BP130/90
2020/3/28
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病史汇报
• 神志清，精神差，皮肤巩膜无黄染，双侧 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇紫绀， 颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两肺可闻及 大量湿罗音，心前区无隆起，心间搏动位 于左第5肋间锁骨中线外侧约0.5cm，心率 185次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱 不等，双下肢轻度可凹性水肿，
• 护理评价：患者心输出量增加，生命体征平稳， 于11月22日停吸氧，停记24h尿量。
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2.气体交换受损：与肺循环瘀血、 肺部感染等有关
• 护理目标：病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。
• ①协助病人取有利于呼吸的卧位，如端坐卧位、 高枕卧位、半坐卧位。
• ②为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气 新鲜，定时通风换气。
2020/3/28
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病史汇报
• 通过积极治疗与护理，患者呼吸困难症状 明显好转，双下肢水肿消退，于11月22日 停吸氧，停记24h尿量，11月24日停病重， 11-25停遥测心电监护，改测HR、PR Q1H,11-26停测测HR、PR Q1H，改测 BP BID。
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病史汇报
2020/3/28
26
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病史汇报
• 36床 姜万英 女 79岁 退休人员 • 诊断： • 1、冠心病 房颤 心功能IV级 • 2、高血压3级（很高危）
2020/3/28
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病史汇报
• 因“活动后心悸、气喘8年，加重2天” 于11月18日16：20轮椅推入病房
护理查房PPT课件
量
护理措施
*每日于晨间护理时为患者整理 床铺，保持床单位整洁、干燥、 无碎屑，避免损伤皮肤降低患
者的舒适度 *协助家属为病人擦洗身体，保
持个人卫生
6、皮肤护理
护理措施
6、皮肤护理
*定时协助患者翻身，降低压疮 发生的风险，已发生压疮部位 每日予以消毒伤口、换药，并 采取相应保护措施。
护理措施
呼吸消化内科住院伤病员压疮风险评估表 Braden评分
护理措施
1.病情监测
予以监测患者生命体征及意 识变化，观察痰液的颜色、 性状及量，观察皮肤的温湿 度、皮肤粘膜的完整性，详 细记录液体出入量。
PART TWO 诊断
护理措施
2、机械通气的护理
*妥善连接和固定呼吸机管道，防止管 道折叠、扭曲，正确调节呼吸机参数， 使呼吸机维持正常使用状态，保证有 效通气。
2月20日患者肾功能进一步恶化，今停用去甲万古霉 素 2月21日患者颜面部及四肢水肿，考虑低蛋白血症 2月24日复查血象较前好转，血钾偏低，予以补钾利 尿
病情摘要
患者近日神志清楚、呼之能应，无发 热， 双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反 射存在，球结膜水肿，颜面部及四肢水肿， 并加强护理。
诊断
护理措施
3、鼻饲管置管的护理：
*注药、注食后注入少量清水保持胃管内清洁，防止食物长 时间滞留胃管内发生变质 *注食时，保证食物温度适宜，每次量约200ml，以免引起患 者不适、呕吐
护理措施
4、留置尿管的护理
*遵医嘱隔日予以膀胱冲洗，每 日消毒尿道口，预防泌尿系感 染 *密切观察患者尿液的量、颜色、 气味、引流情况，确保引流管 通畅 *每周更换尿袋，防止发生逆行 感染
04 急性加重期是指在短期内咳嗽、 咳痰、气短和（或）喘息加重， 痰量增多，呈脓性或粘液脓性， 可伴发热等症状。
护理措施
*每日于晨间护理时为患者整理 床铺，保持床单位整洁、干燥、 无碎屑，避免损伤皮肤降低患
者的舒适度 *协助家属为病人擦洗身体，保
持个人卫生
6、皮肤护理
护理措施
6、皮肤护理
*定时协助患者翻身，降低压疮 发生的风险，已发生压疮部位 每日予以消毒伤口、换药，并 采取相应保护措施。
护理措施
呼吸消化内科住院伤病员压疮风险评估表 Braden评分
护理措施
1.病情监测
予以监测患者生命体征及意 识变化，观察痰液的颜色、 性状及量，观察皮肤的温湿 度、皮肤粘膜的完整性，详 细记录液体出入量。
PART TWO 诊断
护理措施
2、机械通气的护理
*妥善连接和固定呼吸机管道，防止管 道折叠、扭曲，正确调节呼吸机参数， 使呼吸机维持正常使用状态，保证有 效通气。
2月20日患者肾功能进一步恶化，今停用去甲万古霉 素 2月21日患者颜面部及四肢水肿，考虑低蛋白血症 2月24日复查血象较前好转，血钾偏低，予以补钾利 尿
病情摘要
患者近日神志清楚、呼之能应，无发 热， 双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反 射存在，球结膜水肿，颜面部及四肢水肿， 并加强护理。
诊断
护理措施
3、鼻饲管置管的护理：
*注药、注食后注入少量清水保持胃管内清洁，防止食物长 时间滞留胃管内发生变质 *注食时，保证食物温度适宜，每次量约200ml，以免引起患 者不适、呕吐
护理措施
4、留置尿管的护理
*遵医嘱隔日予以膀胱冲洗，每 日消毒尿道口，预防泌尿系感 染 *密切观察患者尿液的量、颜色、 气味、引流情况，确保引流管 通畅 *每周更换尿袋，防止发生逆行 感染
04 急性加重期是指在短期内咳嗽、 咳痰、气短和（或）喘息加重， 痰量增多，呈脓性或粘液脓性， 可伴发热等症状。
脑梗死神经内科护理查房ppt课件
辅助检查 随机血糖：16.2mmol/l
空腹血糖：13.99mmol/l 糖化血红蛋白：13.7% 同型半胱氨酸22.4mmol/l 头颅CT示：未见异常 头颅MRI：右侧侧脑室旁 急性脑梗塞，双侧基底 节陈旧性腔隙性脑梗塞
16
入院诊断：
脑梗死（右侧基底节） 高血压病3级（极高危） 2型糖尿病
入院后治疗：
9
椎基底动脉系统脑梗死
常见症状：眩晕、平衡障碍，大多不 伴耳鸣（脑干前庭系统缺血），少数 伴耳鸣（内听动脉缺血使内耳受累）。 特征性症状：1.跌倒发作，2.短暂性 全面性遗忘症。3.双眼视力障碍。
10
实验室检查及其他检查—CT
急性脑梗死通常在起病24～48小时后可见 与闭塞血管供血区一致的低密度病变区， 并能发现周围水肿区，以及有无合并出血 和脑疝。
颈内动脉系 统（前循环） 脑梗死
椎-基底动脉 系统（后循 环）脑梗死
8
颈内动脉血栓形成
{ {
大脑前动脉血栓形成 大脑中动脉血栓形成 大脑Leabharlann 动脉血栓形成椎动脉血栓形成
基底动脉血栓形成
颈内动脉系统脑梗死
常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫， 可伴对侧面部轻瘫。
特征性症状：1.眼动脉交叉瘫和 Horner征交叉瘫 2.主侧半球受累出现 失语症
不稳，抬举费力，无恶心、呕吐、声音嘶哑、吞咽困 难、无发热，四肢抽搐、大小便失禁。
三、既往史：高血压病18年，糖尿病史17年。
15
护理查房
查体
T36℃ P60次/分 R20次/分 BP 225/108mmHg，轮椅推 入病房，神志清楚，言语流 利，左上肢肌力：近端Ⅱ+ 级，远端Ⅲ 级，左手握力0 级，左下肢肌力Ⅲ +级。四 肢肌张力正常。
空腹血糖：13.99mmol/l 糖化血红蛋白：13.7% 同型半胱氨酸22.4mmol/l 头颅CT示：未见异常 头颅MRI：右侧侧脑室旁 急性脑梗塞，双侧基底 节陈旧性腔隙性脑梗塞
16
入院诊断：
脑梗死（右侧基底节） 高血压病3级（极高危） 2型糖尿病
入院后治疗：
9
椎基底动脉系统脑梗死
常见症状：眩晕、平衡障碍，大多不 伴耳鸣（脑干前庭系统缺血），少数 伴耳鸣（内听动脉缺血使内耳受累）。 特征性症状：1.跌倒发作，2.短暂性 全面性遗忘症。3.双眼视力障碍。
10
实验室检查及其他检查—CT
急性脑梗死通常在起病24～48小时后可见 与闭塞血管供血区一致的低密度病变区， 并能发现周围水肿区，以及有无合并出血 和脑疝。
颈内动脉系 统（前循环） 脑梗死
椎-基底动脉 系统（后循 环）脑梗死
8
颈内动脉血栓形成
{ {
大脑前动脉血栓形成 大脑中动脉血栓形成 大脑Leabharlann 动脉血栓形成椎动脉血栓形成
基底动脉血栓形成
颈内动脉系统脑梗死
常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫， 可伴对侧面部轻瘫。
特征性症状：1.眼动脉交叉瘫和 Horner征交叉瘫 2.主侧半球受累出现 失语症
不稳，抬举费力，无恶心、呕吐、声音嘶哑、吞咽困 难、无发热，四肢抽搐、大小便失禁。
三、既往史：高血压病18年，糖尿病史17年。
15
护理查房
查体
T36℃ P60次/分 R20次/分 BP 225/108mmHg，轮椅推 入病房，神志清楚，言语流 利，左上肢肌力：近端Ⅱ+ 级，远端Ⅲ 级，左手握力0 级，左下肢肌力Ⅲ +级。四 肢肌张力正常。
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WBC6.96X10/L N72.21% CRP 0.5mg/l。 血气分析：PH7.273 PO2 77mmHg PCO2 37mmHg
HCO17.1mmol/l BE-10mmol/l 氧饱和度93％ GLU12.86mmol/l，BUN10.83mmol/l，CR95umol/l。 凝血五项：凝血D-D 1.54mg/l。
入院诊断：
1.慢性支气管炎急性发作
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 心律失常—心房纤颤 心功能Ⅳ级
3.高血压病3级（极高危）
4.2型糖尿病
护理诊断
一、清理呼吸道无效 二、活动无耐力（房颤、心动过速） 三、皮肤完整性损伤的危险 四、潜在并发症：猝死 五、生活自理缺陷 六、知识缺乏
一、清理呼吸道无效
内科护理查房
20床 女 85岁 000
主诉：慢性咳嗽咳痰7年，加重伴喘憋不能平卧3天。 Hg，
未规律服药，血压在140/90mmHg。2型糖尿病20年，间断 服药阿卡波糖降糖治疗，近期未服药，血糖控制在 10mmol/l。20年前患脑梗塞，遗留反应迟钝、右侧肢体活 动不利后遗症。家属诉冠心病心梗、心衰病史5年，平素 口服欣康治疗。2007年右下肢骨折史，目前可拄拐行走。 否认慢性肾病、贫血病史，否认肝炎等传染病史，否认药 物过敏史。
四、潜在并发症：猝死
【护理措施】
1、合理休息 ，加强生活护理和饮食指导。 2、心电监护 发现频发早搏或者阵发室性心动过速立即 报告医生。 3、密切观察病情变化，定时监测生命体征，做好抢救 准备 ，备好抢救药品及除颤仪和球囊面罩 ， 随时准 备心肺复苏。
五、生活自理缺陷
【护理措施】
1、绝对卧床期间 协助做好患者的口腔、饮食、卫生、 大小便护理等。 2、逐渐过渡到坐位进餐、洗漱、床边坐便器。 3、而后根据病情协助患者洗澡、上厕所。
现病史：
患者慢性咳嗽、咳痰7年，外院诊为慢性支气管炎。近3天 受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为白色粘痰，不易咳出，无 发热，伴有喘憋，心悸，不能平卧，尿少，下肢水肿，每 天尿量约800Ml左右，无明显胸痛，门诊查胸片：双肺纹 理重，心影增大。化验血常规WBC8.04X109/L N83.01% CRP0.5mg/l，考虑冠心病 心衰，慢支急发，今为求系统 治疗入院。患者自发病以来，精神睡眠差，进食少，大便 干燥。
查体
T:36.5°C P:105次/分 R:20次/分 BP：170/90mmHg
神清，烦躁，坐位，口唇紫绀，心率123次/ 分，心律绝对不齐，双下肢中度水肿。
阳性检查
2014.6.19 心电图：心房纤颤V1-V3呈QS型，V1-V4 ST段 太高0.1-0.3mv
TNT阳性。心肌酶谱：MYO255ng/ml，CKMB9.8ng/ml， CTNI0.88ng/ml，BNP4530pg/ml。
给予吗啡、速尿减轻肺水肿，硝酸甘油5mg+GS50ml+RI1u 2ml/h泵入扩血管，降低心脏前负荷，西地兰 0.2mg+GS20ml缓慢静推，增加心肌收缩力，降心率等对症 治疗。
三、有皮肤完整性受损的危险
【诊断依据】 右侧肢体活动不利,下肢水肿。
【护理措施】 1、入院评估病人皮肤状况。 2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。 3、制定翻身表，一种姿势不超过2小时。 4、受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻 身次数。 5、病情允许，鼓励下床活动。 6、避免局部长期受压。 7、翻身及更换床单避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 8、必要时用气垫床，穿柔软宽松的衣服。 9、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。
【诊断依据】 咳嗽、咳痰加重，为白色粘痰，不易咳出伴有喘憋。
【护理措施】 1.密切观察患者体温状况，在心脏功能耐受的范围内鼓励病 人多饮水。少量分次饮水，有利于痰液咳出，咳痰后温水漱 口，保持口腔清洁，观察痰液的性状，给予痰培养； 2.雾化吸入，遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防 痰液干燥。 3.指导患者进行咳嗽、咳痰技巧，演示如何拍背，有效的 咳嗽。排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上， 由外向内。
二、活动无耐力，房颤、心动过速
【诊断依据】 喘憋，心悸，不能平卧,口唇紫绀，P:105次/分 R:26次/ 分。
【护理措施】 评估心功能状态 根据心功能分级决定活动量，坚持动静 结合，循序渐进增加活动量。
活动过程中监测 若活动中出现呼吸困难、胸痛、心悸、 疲劳等不适时应停止活动，并以此作为限制最大活动量的 指征。
HCO17.1mmol/l BE-10mmol/l 氧饱和度93％ GLU12.86mmol/l，BUN10.83mmol/l，CR95umol/l。 凝血五项：凝血D-D 1.54mg/l。
入院诊断：
1.慢性支气管炎急性发作
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 心律失常—心房纤颤 心功能Ⅳ级
3.高血压病3级（极高危）
4.2型糖尿病
护理诊断
一、清理呼吸道无效 二、活动无耐力（房颤、心动过速） 三、皮肤完整性损伤的危险 四、潜在并发症：猝死 五、生活自理缺陷 六、知识缺乏
一、清理呼吸道无效
内科护理查房
20床 女 85岁 000
主诉：慢性咳嗽咳痰7年，加重伴喘憋不能平卧3天。 Hg，
未规律服药，血压在140/90mmHg。2型糖尿病20年，间断 服药阿卡波糖降糖治疗，近期未服药，血糖控制在 10mmol/l。20年前患脑梗塞，遗留反应迟钝、右侧肢体活 动不利后遗症。家属诉冠心病心梗、心衰病史5年，平素 口服欣康治疗。2007年右下肢骨折史，目前可拄拐行走。 否认慢性肾病、贫血病史，否认肝炎等传染病史，否认药 物过敏史。
四、潜在并发症：猝死
【护理措施】
1、合理休息 ，加强生活护理和饮食指导。 2、心电监护 发现频发早搏或者阵发室性心动过速立即 报告医生。 3、密切观察病情变化，定时监测生命体征，做好抢救 准备 ，备好抢救药品及除颤仪和球囊面罩 ， 随时准 备心肺复苏。
五、生活自理缺陷
【护理措施】
1、绝对卧床期间 协助做好患者的口腔、饮食、卫生、 大小便护理等。 2、逐渐过渡到坐位进餐、洗漱、床边坐便器。 3、而后根据病情协助患者洗澡、上厕所。
现病史：
患者慢性咳嗽、咳痰7年，外院诊为慢性支气管炎。近3天 受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为白色粘痰，不易咳出，无 发热，伴有喘憋，心悸，不能平卧，尿少，下肢水肿，每 天尿量约800Ml左右，无明显胸痛，门诊查胸片：双肺纹 理重，心影增大。化验血常规WBC8.04X109/L N83.01% CRP0.5mg/l，考虑冠心病 心衰，慢支急发，今为求系统 治疗入院。患者自发病以来，精神睡眠差，进食少，大便 干燥。
查体
T:36.5°C P:105次/分 R:20次/分 BP：170/90mmHg
神清，烦躁，坐位，口唇紫绀，心率123次/ 分，心律绝对不齐，双下肢中度水肿。
阳性检查
2014.6.19 心电图：心房纤颤V1-V3呈QS型，V1-V4 ST段 太高0.1-0.3mv
TNT阳性。心肌酶谱：MYO255ng/ml，CKMB9.8ng/ml， CTNI0.88ng/ml，BNP4530pg/ml。
给予吗啡、速尿减轻肺水肿，硝酸甘油5mg+GS50ml+RI1u 2ml/h泵入扩血管，降低心脏前负荷，西地兰 0.2mg+GS20ml缓慢静推，增加心肌收缩力，降心率等对症 治疗。
三、有皮肤完整性受损的危险
【诊断依据】 右侧肢体活动不利,下肢水肿。
【护理措施】 1、入院评估病人皮肤状况。 2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。 3、制定翻身表，一种姿势不超过2小时。 4、受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻 身次数。 5、病情允许，鼓励下床活动。 6、避免局部长期受压。 7、翻身及更换床单避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 8、必要时用气垫床，穿柔软宽松的衣服。 9、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。
【诊断依据】 咳嗽、咳痰加重，为白色粘痰，不易咳出伴有喘憋。
【护理措施】 1.密切观察患者体温状况，在心脏功能耐受的范围内鼓励病 人多饮水。少量分次饮水，有利于痰液咳出，咳痰后温水漱 口，保持口腔清洁，观察痰液的性状，给予痰培养； 2.雾化吸入，遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防 痰液干燥。 3.指导患者进行咳嗽、咳痰技巧，演示如何拍背，有效的 咳嗽。排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上， 由外向内。
二、活动无耐力，房颤、心动过速
【诊断依据】 喘憋，心悸，不能平卧,口唇紫绀，P:105次/分 R:26次/ 分。
【护理措施】 评估心功能状态 根据心功能分级决定活动量，坚持动静 结合，循序渐进增加活动量。
活动过程中监测 若活动中出现呼吸困难、胸痛、心悸、 疲劳等不适时应停止活动，并以此作为限制最大活动量的 指征。