局部晚期和驱动基因阴性NSCLC指南更新
2014年NSCLC指南更新解读
2014年NSCLC指南更新解读美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。
目前2014年NCCN非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南已经更新到第三版（2014.V3），较2013年指南更新内容更广泛，通过这些更新也看到NSCLC的个体化治疗更加趋于规范和完善。
现邀请了解放军307医院刘晓晴教授和郭万峰副主任医师、北京大学肿瘤医院陈克能教授、朱广迎教授和于会明副主任医师分别就NSCLC指南中综合诊断和内科治疗、外科治疗及放射治疗部分的主要更新点进行解析。
一、诊断、随访更新及表述改变分子诊断2014年NCCN指南更强调分子诊断。
建议用足够的组织进行分子亚型分类，如可能，必要时考虑重复活检。
对于较少的组织样本，尤其是晚期NSCLC，免疫组化（IHC）检测应让位于分子诊断。
多数情况下，检测一个鳞癌标志物（p63）和一个腺癌标志物[甲状腺转录因子1（TTF-1）]即足够。
对于腺癌、大细胞癌或未分类的NSCLC，ALK检测为1类推荐。
对ALK重排的人群特点删去了“倾向存在于年轻和晚期NSCLC患者中”，检测也不仅局限于肺腺癌。
建议表皮生长因子受体（EGFR）±ALK 作为NSCLC多重或新一代测序的两个靶点进行检测，尤其是不吸烟或标本较小的鳞癌及混合组织学类型患者（图1）。
对EGFR突变和ALK重排阴性患者，可考虑行其它突变检测。
作为酪氨酸激酶抑制剂（TKI）针对的敏感突变，建议检测EGFR外显子21的L861突变和外显子18的G719突变。
TKI原发耐药和KRAS突变相关，获得性耐药和EGFR激酶区（如T790M）第二位点突变、其他激酶（如MET）扩增、NSCLC向小细胞肺癌的组织学转化以及上皮间充质转化（EMT）相关。
随访大于10mm非实性或部分实性结节，低剂量CT随访3~6个月后，考虑外科切除的条件除大小增加外，补充了“实性成分增多”的内容。
非小细胞肺癌NCCN指南更新
转移性非小细胞肺
05
癌治疗指南更新
个体化治疗策略
01
根据患者基因突变类型和病理类型，制定个体化的治疗方案。
02
考虑患者的年龄、身体状况和意愿，制定合适的治疗计划。
针对不同转移部位，采取局部治疗和全身治疗相结合的方法。
03
靶向治疗与免疫治疗
靶向治疗
针对特定基因突变或蛋白质的药物，如EGFR、 ALK和ROS1等靶点的抑制剂。
免疫治疗
利用免疫系统攻击肿瘤细胞的方法，如PD1/PD-L1抑制剂。
联合治疗
靶向治疗与免疫治疗联合应用，以提高治疗效果。
药物治疗进展与临床试验
新型药物的研发和临床试验，如针对罕见突变类 型的新型药物。
已有药物的优化和改进，以提高疗效和减少副作 用。
临床试验的开展，为未来治疗提供更多选择和依 据。
06
诊断
通过胸部X光、CT、MRI等影像学检 查和病理活检可确诊NSCLC。
NCCN指南更新概览
02
更新背景与目的
适应肺癌治疗的新进展
随着肺癌治疗技术的不断进步，NCCN指南的更新旨在提供最新的治疗建议和 方案，以改善肺癌患者的生存和生活质量。
提高肺癌治疗的规范性
通过更新指南，推动肺癌治疗的标准化和规范化，确保患者在接受治疗时能够 获得最佳的医疗方案。
分类
根据组织学特征，NSCLC可分为腺癌 、鳞状细胞癌、大细胞癌等不同类型 。
病因与风险因素
病因
吸烟是NSCLC的主要病因，约80%的肺癌与吸烟有关。
风险因素
长期接触有害化学物质、家族遗传、慢性肺部疾病等也是NSCLC发病的高危因素。
症状与诊断
症状
早期NSCLC症状不明显，常见症状 包括咳嗽、呼吸困难、胸痛等。
驱动基因阴性晚期NSCLC 一线免疫治疗
驱动基因阴性晚期NSCLC一线免疫治疗肺癌作为发病率第一的肿瘤，严重威胁人们的健康。
近年来，肺癌的诊疗从化疗到靶向治疗再到免疫治疗，引领肿瘤的精准治疗模式。
对于驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌( non-small-cell lung cancer，NSCLC) 患者，多种程序性死亡受体 1( programmed death 1，PD-1) 和程序性死亡配体 1( programmed death-ligand 1，PD-L1) 抑制剂取得显著疗效，在晚期 NSCLC 一线、二线治疗中获得适应证，并丰富了从单药治疗到联合治疗的格局，使得“chemo- free”有望成为可能。
免疫治疗为肺癌治疗模式带来改变的同时，也对肺癌治疗方案、生物标志物的选择和相关不良反应的治疗带来一定的挑战。
2011 年 Nature 发表的《Cancer immunotherapy comes of age》点燃了免疫治疗的燎原之火，众多研究陆续推出，主要集中于程序性死亡受体1( programmed death 1，PD-1) 、程序性死亡配体1( programmed death-ligand 1，PD-L1) 和细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原-4( cytotoxic T lympho- cyte-associated antigen 4，CTLA-4) 抑制剂。
自 2013年美国《科学》杂志将癌症免疫治疗评为“重大突破”以来，PD-1 /PD-L1 抑制剂作为免疫治疗中的主力军，在癌症治疗领域备受瞩目。
2014 年美国食品药品监督管理局( Federal Food and Drug Adminstra- tion，FDA) 首先批准pembrolizumab 和nivolumab 用于晚期黑色素瘤治疗，其适应证不扩大。
其中，对非小细胞肺癌( non-small-cell lung cancer，NSCLC) 治疗的不断探索:从二线到一线，从晚期到局部晚期再到早期，从单药到联合，从泛人群到精准治疗，使得免疫治疗遍地开花。
驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌NSCLC二线治疗进展(强烈推荐)
ORR (%) 10
未评估 3 11
22
17
14
3
0.9 4.9
12 12
2.6 0.7
PFS (月)
4.2 未评估
1.8 4.3 HR=0.39 80%CI=0.27-0.55 3.7 HR=1.3 95%CI:0.9-2.1 3.3 HR=1.4 95%CI=0.9-2.2 4.9 (p=0.3)
0 0
TAX317B 总生存期
多西他赛 (n=55)：
1.0
中位7.5个月
0.9
BSC (n=49)：
中位4.6个月
0.8
P=0.01
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
3 6 9 12 15 18 21
03
时间 (月)
TAX320 总生存期 多西他赛 (n=124)：1年32% V/I (n=122)：1年19% P=0.025
干预 Cabozantinib诱导后
Cabozantinb 安慰剂 厄洛替尼
Cabozantinib
培美曲塞+舒尼替尼
舒尼替尼
培美曲塞
索拉非尼诱导后 索拉非尼 安慰剂
索拉非尼+BSC 安慰剂+BSC
凡德他尼 厄洛41
47
42
53 52
353 350
623 617
驱动基因阴性NSCLC二线治疗方案的 优化选择
2020年09月26日
目录
CONTENT
概述
研究进展
选择策略
超过50%的NSCLC为驱动基因阴性，或无靶向药可及
根据吸烟状态不同的NSCLC基因突变情况
《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2023年版)》治疗篇
《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2023年版）》治疗篇Ⅳ期NSCLC的治疗原则是以全身治疗为主的多学科综合治疗。
在一线治疗前应首先获取肿瘤组织，明确病理组织学诊断和分子分型，根据检测结果决定治疗方案。
近20年来靶向治疗使Ⅳ期NSCLC进入了基于驱动基因变异的个体化精准治疗时代，显著改善了患者的治疗效果和生活质量，近几年免疫检查点抑制剂治疗使Ⅳ期NSCLC患者的长期生存又得到了显著改善。
一线治疗①驱动基因阳性Ⅳ期NSCLC患者：对于EGFR基因敏感突变阳性的Ⅳ期NSCLC患者，推荐EGFR-TKIs治疗，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达克替尼、奥希替尼、阿美替尼或伏美替尼。
对于ALK融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，推荐ALK-TKIs 治疗，包括克唑替尼、阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布格替尼或洛拉替尼。
对于ROS1融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，推荐克唑替尼或恩曲替尼治疗。
对于BRAF基因V600突变阳性的Ⅳ期NSCLC患者，可选择达拉非尼联合曲美替尼治疗。
对于RET融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，可选择塞普替尼治疗。
由于各种原因，一线治疗无法使用上述相应靶向药物的患者，应当选择含铂（顺铂或卡铂）两药方案化疗，对于无抗血管生成药物治疗禁忌证的患者，可以考虑化疗联合贝伐珠单抗（非鳞癌）或重组人血管内皮抑素治疗；此外，对于BRAF基因V600突变阳性以及RET融合基因阳性的患者，如无免疫治疗禁忌证，还可考虑含铂（顺铂或卡铂）两药方案联合免疫检查点抑制剂治疗。
在全身治疗有效的基础上针对具体的局部病灶，可以选择恰当的局部治疗方法，以求改善症状、提高生活质量。
②驱动基因阴性Ⅳ期NSCLC患者：EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性或ROS1融合基因阴性的Ⅳ期NSCLC患者，美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况（performance status, PS）评分为0～1分，无论PD-L1表达状态如何，一线推荐治疗方案包括培美曲塞+铂类+帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗/信迪利单抗/替雷利珠单抗/阿替利珠单抗/舒格利单抗/特瑞普利单抗（非鳞癌），或紫杉醇/白蛋白紫杉醇+铂类+帕博利珠单抗/替雷利珠单抗（鳞癌），或紫杉醇+卡铂+卡瑞利珠单抗/舒格利单抗/派安普利单抗（鳞癌），或吉西他滨+铂类+信迪利单抗（鳞癌）。
《中华医学会肺癌临床诊疗指南(2022版)》解读“中国特色肺癌诊疗指南值得关注的四大特点五个关键词
《中华医学会肺癌临床诊疗指南(2022版)》解读“中国特色肺癌诊疗指南值得关注的四大特点五个关键词特点一：结合中国国情结合中国国情、具有中国特色是《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版）》的最大特点。
目前，我国虽然有不少肺癌相关诊疗指南，但这些指南大多以美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的指南为参考，主要基于国际上最新的研究结果和证据。
但实际上，中国肺癌的发病年龄、高危因素、诊断技术、治疗药物等与国外相比均有一定差异。
比如，美国肺癌的高发人群是55岁以上的吸烟人群，而我国人群肺癌的发病率从45岁开始就呈显著上升趋势，不吸烟女性肺腺癌的发病率也显著高于国外，如果照搬国外的筛查标准，仅对55岁以上的吸烟者进行筛查，将会漏诊一大批肺癌患者，尤其是不吸烟的女性患者。
此外，中国是一个发展中国家，诊疗指南的制定必须考虑药物和治疗措施的可及性，以及不同地区在治疗选择上存在的差异。
特点二：增加关注度高的肺癌筛查和诊断的内容与多数指南將重点放在“治疗”上不同，专家组在制定《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版）》时，充分结合中国国情及最新研究进展，对目前人们关注度高的肺癌筛查予以专门章节介绍。
为方便理解和查询，指南中还附有肺癌筛查管理和结节管理流程图。
同时，该指南还对其他指南较少涉及的肺癌诊断予以专门章节介绍。
特点三：对临床常见的疑难问题进行解答针对多原发肺癌的治疗，指南推荐首选外科手术治疗，优先处理主病灶，兼顾次要病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则的前提下尽量切除病灶，并尽可能保留肺功能（如亚肺叶切除）。
寡转移是指单个器官的孤立转移病灶（主要指3个以下病灶），分为同时性寡转移和异时性寡转移。
肺部手术前存在孤立性脏器（脑、肾上腺或骨）转移者，应根据肺部病变分期原则进行治疗。
肺部手术后出现孤立性脏器（脑、肾上腺或骨）转移者，应根据孤立性脏器转移灶进行治疗，使患者生存获益最大化。
特点四：根据国情对肺癌的治疗方法进行适当更新近年来，肺癌的治疗药物不断推陈出新，除了传统的化疗药物以外，分子靶向药物、免疫治疗药物，以及用于三线治疗的我国自主研发的多靶点酪氨酸激酶抑制剂等，为肺癌患者的治疗带来了希望。
肺鳞癌的诊疗进展
肺鳞癌的诊疗进展肺癌是最常见的癌症之一，也是导致癌症相关死亡的主要原因之一。
其中，鳞状细胞肺癌约占新诊断肺癌的30%，与腺癌有明显的区别。
鳞癌的发病与吸烟密切相关，且多为中央型，容易累及大血管，出现中心空泡和大出血，危及生命。
然而，随着化疗方案的不断优化、靶向药物的深入研究以及免疫治疗的巨大突破，鳞癌的治疗方法获得了更多的选择。
根据2019版XXX（CSCO）原发性肺癌诊疗指南，肺鳞癌患者尤其是吸烟患者的EGFR突变发生率低，因此不常规推荐驱动基因检测。
对于不能手术、局部晚期原发性NSCLC 患者，体能状态（PS）评分为2分时，推荐治疗策略由原先的单纯化疗改为放化疗结合。
考虑到药物疗效与可及性问题，将局部晚期患者同步放化疗后接受durvalumab巩固治疗作为Ⅲ级推荐。
此外，紫杉醇脂质体联合铂类被首次引入指南，作为驱动基因阴性NSCLC化疗方案的Ⅰ级推荐。
对于无驱动基因的鳞癌NSCLC，一线治疗中新增了两项免疫治疗：K药用于PDL1≥50%；K药+紫杉醇+铂类。
二线及三线治疗中，I级推荐新增O药治疗，II级、III级推荐新增K药及阿特珠单抗治疗。
三线治疗中，I级推荐为O药、多西他赛；II级推荐为安罗替尼。
对于早期肺鳞癌患者来说，手术切除仍然是首选治疗方法。
然而，对于不能手术的患者，立体定向放射外科（SBRT）也可以用于早期治疗。
从目前的生存率数据看，SBRT的疗效并不逊色于手术治疗，长期疗效仍在观察中。
为6.0个月vs 4.8个月，联合组较化疗组降低了44%的疾病进展风险。
这意味着，帕博利珠单抗联合化疗治疗转移性鳞状NSCLC的效果显著，为患者带来了更长时间的生存期和更好的生活质量。
在过去，无法手术的中晚期肺鳞癌患者主要接受根治性放化疗和随访治疗。
然而，随着PD-1/PD-L1为代表的免疫治疗的研究深入，Imfinzi和Durvalumab已经被XXX和XXX批准用于治疗不可切除的III期非小细胞肺癌患者。
2020年最新CSCO肺癌指南更新要点解读
2020年最新CSCO肺癌指南更新要点解读由于新冠肺炎疫情的影响，2020年CSCO⾮⼩细胞肺癌（NSCLC）指南发布会暨⾸场巡讲于5⽉23⽇上午以⽹络直播形式在线举⾏，在发布会上正式公布了2020中国CSCO⾮⼩细胞肺癌指南，这次的指南更新到底有哪些亮点呢？下⾯就由⼩编带您⼀睹为快！⼀、检测“更精准”看点：肺癌筛查、分⼦分型新指南特别强调“不建议使⽤胸⽚进⾏筛选”，也就是说，今后⾼危⼈群每年体检时，⼀定要做胸部低剂量螺旋CT（LDCT）提早发现隐患。
基因检测⽅⾯，不可⼿术患者PD-L1表达检测的推荐等级上升⾄I级，但不⽤⼈⼈都做，EGFR、ALK、ROS1没有突变的NSCLC建议进⾏PD-L1检测，更好的为免疫治疗提供参考。
新增“NTRK 融合检测作为II级推荐”，基于TPK抑制剂的开发和初步研究结果，NTPK或将成为肿瘤新靶点。
⼆、靶向“更成功”看点：EGFR突变患者⼀线治疗新格局、耐药进展模式对EGFR突变，基于ARCHER 1050研究结果，2019年NMPA批准了达克替尼⼀线⽤于EGFR突变NSCLC的适应证。
此外，指南对奥希替尼⼀线⽤药的推荐上升⾄I级。
FLAURA研究表明奥希替尼较⼀代EGFR-TKI显著延长PFS和OS（图1）。
为了更好的指导后续治疗，最新指南将耐药后进展模式根据进展部位和是否寡进展分两类：寡进展/CNS进展，⼴泛进展。
寡进展/CNS进展患者⼀般可在维持原⽅案基础上，增加局部治疗；⽽⼴泛进展者则需更换⽅案。
对EGFR-TKI耐药后治疗，⽬前阿美替尼已获NMPA批准的⼆线适应证，指南新增阿美替尼II级推荐⽤于存在T790M突变的经⼀代或者⼆代EGFR-TKI治疗失败的⼴泛进展的晚期NSCLC⼆线治疗。
三、免疫“更提早”看点：免疫治疗进军⽆驱动基因晚期NSCLC的⼀线治疗免疫治疗的发展可谓如⽕如荼，继去年CSCO指南⾸次出现免疫治疗后，今年免疫治疗⼏乎占据了⽆驱动基因突变NSCLC治疗指南更新的全部内容，真正推进了“去化疗时代”的到来。
NCCN非小细胞肺癌指南更新要点
+ 肺腺癌、大细胞癌、NSCLC NOS（PS 2）的一线治疗方案 + 白蛋白结合型紫杉醇； + 卡铂/白蛋白结合型紫杉醇； + 卡铂/多西他赛； + 卡铂/依托泊苷； + 卡铂/吉西他滨； + 卡铂/紫杉醇； + 卡铂/培美曲塞； + 多西他赛； + 吉西他滨； + 吉西他滨/多西他赛； + 吉西他滨/长春瑞滨； + 紫杉醇； + 培美曲塞。
+ • 只要不违背肿瘤治疗标准和胸外科切除原则，强烈建议对无禁忌症 的患者进行电视胸腔镜外科手术（VATS）或微创手术（包括机器人手 术）。
+ • 如果解剖位置合适且切缘阴性，保留肺组织的解剖性切除（袖形肺 叶切除）优于全肺切除。
+ • 对于T3（浸润性）和T4局部侵袭性肿瘤，应对肿瘤及受侵组织进行 整块切除，且切缘阴性。
+ • II期或以上肿瘤应转诊肿瘤内科进行评估。
+ • IIIA期肿瘤考虑转诊至放疗科。
+ • 放疗对所有分期的NSCLC患者都有潜在作用，不管是用于根治性治疗 还是姑息治疗。放疗科应参与所有类型NSCLC患者的多学科讨论。
+ • 放疗的关键目标是最大可能控制肿瘤，同时尽可能降低治疗毒性。 最低技术标准是根据CT设计的三维适形放疗（3D-CRT）。
+ 肺腺癌、大细胞癌、NSCLC NOS（PS 0-1）的一线治疗方案 + 贝伐珠单抗/卡铂/紫杉醇； + 贝伐珠单抗/卡铂/培美曲塞； + 贝伐珠单抗/顺铂/培美曲塞； + 卡铂/白蛋白结合型紫杉醇； + 卡铂/多西他赛； + 卡铂/依托泊苷； + 卡铂/吉西他滨； + 卡铂/紫杉醇； + 卡铂/培美曲塞； + 顺铂/多西他赛； + 顺铂/依托泊苷； + 顺铂/吉西他滨； + 顺铂/紫杉醇； + 顺铂/培美曲塞； + 吉西他滨/多西他赛； + 吉西他滨/长春瑞滨。 + 注：贝伐珠单抗应用至疾病进展；有血小板减少高风险以及出血潜在风险的方案，与贝伐珠单抗联用时要谨慎；使
2021CSCO肺癌指南更新亮点
● 随后，柳影教授还分享了免疫治疗在局限期SCLC的探索，包括STIMULI研究、ADRIATIC研究、 ML41257研究等局限期SCLC放化疗后免疫巩固治疗研究进展和SHR-1316-III-302研究等放化疗 联合免疫治疗研究进展。
小细胞肺癌三线以上治疗
● 1.增加注释3：增加“但是纳武利尤单抗在SCLC二线治疗的III期研究CheckMate 331和一线治 疗后维持治疗的III期研究。CheckMate 451研究均以失败告终，BMS公司已于2020年12月30日 决定撤回纳武利尤单抗在美获批的SCLC的适应症，2021 V2NCCN指南将纳武利尤单抗由2A类 推荐改为3类推荐，作为6个月复发SCLC后续全身治疗选择。”
● 1.T1-2N0局限期SCLC患者的标准治疗：手术+辅助化疗。 ● 2.术后N+患者：建议加用辅助胸部放疗。 ● 3.T1-2，N0不宜手术者：可推荐SBRT +化疗(2A类证据)。 ● 4.超过T1-2N0患者标准治疗：同步/序贯放化疗（同步放化疗优于序贯放化疗）。 ● 5.局限期的脑预防性放疗。建议PCI：放化疗治疗达PR/CR患者；酌情PCI:接受根治性手术和系
● 2.II级推荐：删除“CAM5.2”。
● 3.注释：组织标本诊断原则2，增加“当不具有神经内分泌肿瘤的组织学形态时，不推荐进行神经 内分泌标记物染色，明确的鳞状细胞癌或腺癌伴神经内分泌分化并不影响治疗决策或预后。”和 “应尽量减少诊断辅助检查项目，以节约标本用于后续治疗指导性检查。”
分子标志物
● 2.一线联合治疗：RATIONALE 307研究、ORIENT 12研究、CameL-sq研究、GEMSTONE 302研究CM227/9LA研究
● 3.二线治疗：RATIONALE 303研究、ORIENT 3研究。
最新：肺癌临床诊疗指南2023第二部分
最新：肺癌临床诊疗指南2023（第二部分）五.肺癌的治疗（-）I■n期NSC1C患者的综合治疗（图5）注：RO：完心切除切缘；RI：腌卜发现小片物〃鼠切除；R2：的IRU1处肿花戊余:£（；FK：表皮"KJ『受体；PiUJ:程序性《「：配体；高危因畜包从如低分化肿一（包从HMS内分泌包站但不包括分化R好的神径内分修肿斓管侵犯.脏层，眼侵犯.4X腔内播Itt、站XAtI切探JIK国索独一定为病危报".在决定辅助化疗时4目纳人饯体考证；可切除的型动基因用孔的隼小SH⅛HHI魁者叫便川纳武利尤4抗联合含钠双药化疗密商辆助治疗（附书*4E I或淋巴结阳件八IB-∏期术后发现ECFR★因突变的思弄,可打奥布普尼蝴助礼向治疗：11期术后发现ECFR故密突变的祖者.可什埃克肯尼辅助无向治疗型动里因阴件的想寻PIMJ表达阳性（M1%）可汴钠吴为曼城的化疗Vih阿替也以辅助治疗msIJim一小细—蝠一疗—悭图1 .基本原则根治性外科手术切除（解剖性肺切除和纵隔淋巴结清扫或采样）是早期NSC1C的推荐首选局部治疗方式。
2 .外科治疗的重要性外科医师应积极参与对患者临床分期、切除可能性的判断和功能评估，根据肿瘤进展程度和患者的功能状况决定手术指征和手术方式。
高危患者身体功能状况可能无法耐受根治性手术切除时，应首先由包括外科医师在内的多学科团队进行讨论，决定其他局部治疗方式，如立体定向放疗（stereotacticbodyradiotherapy,SBRT）、冷冻和射频消融等。
3 .手术方式⑴原则：完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性、加强局控和长期生存的关键。
驱动基因阴性可切除的NSC1C可使用化疗或纳武利尤单抗联合含粕双药化疗进行新辅助治疗（肿瘤≥4cm或淋巴结阳性，1类推荐证据）。
（2）手术方式：解剖性肺切除仍是标准术式（1类推荐证据）。
1CSG821前瞻性研究结果显示J1期肺癌肺叶切除的局部复发率明显低于亚肺叶切除，生存率显著高于亚肺叶切除，因此，目前早期肺癌的标准术式仍为解剖性肺叶切除（1类推荐证据）。
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6. 帕博利珠单抗联合培美曲塞和铂类（1A类证据）
PS=2
单药化疗 吉西他滨 紫杉醇 长春瑞滨 多西他赛 培美曲塞
培美曲塞+卡铂； 每周方案紫杉醇+卡铂
b 包括原研贝伐珠单抗和经NMPA批准的贝伐珠单抗生物类似物
文字注释部分：新增信迪利单药联合含铂化疗治疗非鳞非小III期临床研究 新增checkmate 227研究和checkmate 9lA描述
PS=2
1. 单纯放疗：三维适形放疗；
单纯化疗：化疗方案参考
2. 序贯放疗+化疗
Ⅳ无驱动基因突变
放疗：三维适形调强/图像引导适形调强放疗；累及 NSCLC方案；
野淋巴结区域放疗（1类证据）
靶向治疗：靶向治疗方案
化疗：
参考Ⅳ期驱动基因阳性
卡铂+紫杉醇（1类证据）
NSCLC 方 案 （ 限 驱 动 基 因
主要研究终点：ORR（第18周由盲态独立影像审查委员会评估） 次要研究终点：DoR/PFS/OS
Han B, Li K, Chu T, et al. Ann Oncol. 2019 Apr;30 Suppl 2:ii62. doi: 10.1093/annonc/mdz063.070.
顺铂或卡铂+培美曲塞（非鳞癌，1 类证据）
阳性患者）
Ⅰ级推荐：PACIFIC研究
主要入组标准
• Ⅲ期不可切除NSCLC，含 铂方案同步放化疗（至少2 周期)疾病未进展
• 18岁以上（包含） • PS评分0-1 • 预计生存12周以上 • 尽可能有同步放化疗前的
肿瘤组织标本供PD-L1检测
全人群评估 (不论PD-L1表达水平状态)
v1.1标准)
• OS 次要研究终点
• ORR、DoR、TTDM(per BICR)
• 安全性和耐受性
• PROs
Antonia SJ, Villegas A, Daniel D, et al. N Engl J Med. 2017 Nov 16;377(20):1919-1929.
PACIFIC研究主要研究终点：PFS（BICR评估，ITT人群)
曲塞（1A类证据）
单抗（1A类证据）
4. 不适合铂类的选择非铂双药方案：
重组人血管内皮抑制素联合长春
吉西他滨+多西他赛（1类证据）
瑞滨/顺铂+重组人血管内皮抑制
吉西他滨+长春瑞滨（1类证据）
素维持治疗（2B类证据）
5. 帕博利珠单抗单药 [ 限PD-L1 TPS≥50%（1A类
证据） ，PD-L1 TPS 1~49%（2A类证据）]；
Ⅳ期无驱动基因突变非小细胞肺癌的治疗
• 非鳞非小细胞肺癌 • 无驱动基因鳞癌
Ⅳ期无驱动基因、非鳞癌非小细胞肺癌的治疗
分期
分层
I级推荐
II级推荐
III级推荐
Ⅳ期无驱动基因、 非 鳞 癌 NSCLC PS=0~1 一线治疗a
1. 培美曲塞联合铂类+培美曲塞单药维持治疗
（1A类证据）
2. 贝伐珠单抗b联合含铂双药化疗+贝伐珠单抗维
分期
分层
I级推荐
II级推荐
III级推荐
不可切除ⅢA 期、 ⅢB期、 IIIC期NSCLC
PS=0~1
1. 多学科团队讨论
2. 根治性同步放化疗（1类证据）
1. 序贯化疗+放疗
放疗：三维适形调强/图像引导适形调强放疗；累及 化疗：
野淋巴结区域放疗（1类证据）
顺铂+紫杉醇（1类证据）
化疗：
顺铂+长春瑞滨（1类证据）
+ 卡铂AUC=5
Q3w， 6个周期
QL1101 单药维持 治疗
• 未接受局部进展性或转移性非 NSCLC全身抗肿瘤治疗的患者
• 预计生存时间≥24周
贝伐珠单抗 15mg/kg + 紫杉醇 175mg/m2
+ 卡铂AUC=5
N=532
分层因素： • 按年龄(≥65岁，<65岁) • 性别(男性、女性) • EGFR亚型(敏感突变型、野生型)
PACIFIC研究主要研究终点update：3年OS
Gray JE, Villegas A, Daniel D, et al. J Thorac Oncol. 2020 Feb;15(2):288-293.
目录
局部晚期原发性非小细胞肺癌的治疗
• 不可手术ⅢA、ⅢB 、IIIC期原发性非小细胞肺癌的治疗
Antonia SJ, Villegas A, Daniel D, et al. N Engl J Med. 2017 Nov 16;377(20):1919-1929.
PACIFIC研究次要研究终点：TTDM
Scott J Antonia, et al. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2342-2350.
N=713
CCRT后 1-42天
R 2:1
分层因素：年龄、性别、吸烟史
Durvalumab 10 mg/kg q2w for
up to 12 months N=476
Placebo 10 mg/kg q2w for up to 12 months N=237
主要研究终点 • PFS( BICR 应用RECIST
持治疗（1A类及2A类证据）
卡瑞利珠单抗联合培美曲塞和铂
3. 含顺铂或卡铂双药方案：
类（1A类证据）
顺铂/卡铂联合吉西他滨（1A类证据）或多西他赛 紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗+阿替
（1A类证据）或紫杉醇/紫杉醇脂质体（1A类证 利珠单抗（1A类证据）
据/2A类证据）或长春瑞滨（1A类证据）或培美 白蛋白紫杉醇+卡铂+阿替利珠
一线Ⅰ级推荐：QL1101-002
研究设计 (NCT03169335)
主要入组标准
• 18-75岁
• 组织或细胞学证实为局部晚期 （ IIIb期）、转移性(IV期)或复发 性非鳞NSCLC
• ECOG 0-1
• 至少有一个可测量的病灶 （RECIST1.1）
随机 (1:1)
QL1101 15mg/kg + 紫杉醇 175mg/m2
中国临床肿瘤学会 (CSCO) 局部晚期和驱动基因阴性NSCLC指南更新
目录
局部晚期原发性非小细胞肺癌的治疗
• 不可手术ⅢA、ⅢB 、IIIC期原发性非小细胞肺癌的治疗
Ⅳ期无驱动基因突变非小细胞肺癌的治疗
• 非鳞非小细胞肺癌 • 无驱动基因鳞癌
不可手术ⅢA、ⅢB 、IIIC期原发性非小细胞肺癌的治疗
顺铂+依托泊苷（足叶乙苷）（1类证据）
放疗：三维适形放疗
顺铂/卡铂+紫杉醇（1类证据）
2. MDT讨论评价诱导治疗
顺铂+多西他赛（1类证据）
后降期手术的可行性，如
顺铂或卡铂+培美曲塞（非鳞癌，1 类证据）
能做到完全性切除，诱导
3. 度伐利尤单抗作为同步放化疗后的巩固治疗（1A 治疗后手术治疗
类证据）