急性心肌梗死猝死预警心电图

急性心肌梗死猝死预警心电图2022重庆首届全国现代心电信息学学术研讨会心脏性猝死是急性心肌梗死(AMI)患者死亡的主要原因，导致急性心肌梗死猝死的病理生理机制最常见为室性快速性心律失常(室速、室颤),其次为缓慢性心律失常或心室停顿。

AMI患者发生心脏性猝死前常有特殊的预警心电图表现，如能掌握急性心肌梗猝死预警心电图特点，及时识别高危病人,采取减轻心脏负担和心肌缺血,缩小梗死范围等有效措施应能减少心脏性猝死的发生率。

急性心梗猝死心肺复苏不易成功,即使复苏成功,亦难易维持稳定的血流动力学状态,所以临床医师掌握急性心肌梗死猝死预警心电图的特点极为重要。

急性心肌梗死猝死预警心电图包括：超急性期T波、ST段抬高伴有对应导联的ST段下移、QRS时限大于120m及QRS终末部分扭曲变形者、墓碑形ST段抬高、巨R波形ST段抬高、ST段巨型抬高、缺血性J波、RonT室性早搏、急性前壁心肌梗死合并房室传导阻滞、心室率慢于40次／分的完全性房室传导阻滞伴QRS波增宽、急性前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞、急性心肌梗死新出现完全性左束支阻滞、急性心肌梗死交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞或三支阻滞、出现T波交替、急性心肌梗死伴持续性室性心动过速心电图、出现伪肺型P波等。

本文仅介绍几种常见急性心肌梗死猝死预警心电图的特点。

（一）急性心肌梗死超急性期T波急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T波，此时心肌复极异常，受损心肌与健康心肌复极不一致，即复极离散度增大，易形成心室内传导延缓或单向阻滞，容易被室性早搏诱发室速(VT)或室颤（Vf），而引起心脏性猝死。

方艳平报道46例急性心肌梗死猝死病人，超急性期T波改变3例（7％），其中引起Vf2例，引起交界性逸搏心律1例。

因此，发现急性心肌梗死超急性期T波异常时应严密监测心脏电生理活动及生命体征，避免发生心脏性猝死。

超急性期T波特点为：T波高耸伴QRS波增宽，尤其是高而巨大的T波伴J点离开基线，ST段高出T波前支样改变，提示心肌复极电位增大，易形成心室内传导缓慢或单向阻滞，易被室早诱发VF或VT，最后引起心脏性猝死。

急性心肌梗死超急性期T波可表现为以下7种形态：①高而不对称超急性期T波伴离开基线的ST段斜行抬高（图1、图2）；②高而不对称巨大T波伴J点离开基线的ST段凹面向上抬高；③高而对称的巨大T波伴正常ST段；④高而巨大T波伴J点离开基线ST段融入T波前肢；⑤振幅正常或稍高的T波伴ST段下垂型压低；⑥基底增宽而振幅正常的巨大T波（图3）；⑦“圆顶尖角”状ST-T改变。

图1急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T波A：严重胸痛20分描记，T波高耸对称B：胸痛3小时后死亡，ST段斜直形图1急性心肌梗死巨大超急性期T波的形态图3急性心肌梗死超急性期基底增宽而振幅正常的巨大T波（二）急性心肌梗死ST段抬高伴有对应导联的ST段下移ST段抬高伴有对应导联的ST段下移提示大面积心肌缺血，预后不良。

近年来经冠脉造影和放射性核素扫描研究发现在对应性变化的区域存在着心肌缺血，如下壁AMI患者伴有前侧壁对应性导联ST段下移者，冠脉造影发现梗死面积较大，常伴有左前降支病变和前壁缺血。

前壁AMI患者伴有下壁导联ST段下移者半数以上亦为梗死面积较大及多支血管病变，死亡率高（图4）。

图4前壁AMI入院时心电图。

心电图显示胸前导联ST抬高：V1～V6、Ⅰ、aVL和下壁导联ST段对应性改变。

入院后120min接受CAG证实犯罪动脉为LAD近端闭塞（三）急性心肌梗死QRS时限大于120m及QRS终末部分扭曲变形急性心肌梗死的病人QRS时限增宽大于120m者，病人猝死的可能性增大。

一组统计资料表明：急性心肌梗死猝死者42％有明显的QRS时限延长。

Birnbaum等（1996）将ST段抬高型AMI时心肌缺血分为下列三级：Ⅰ级缺血：T波对称性高耸，但无ST段抬高；Ⅱ级缺血：ST段抬高，但无QRS波终末部的改变；Ⅲ级缺血：在Ⅱ级缺血基础上,QRS波终末部分变形扭曲，J点位于R波高度的50％以上，常伴有R波增高和原为RS波形导联的S波消失。

方艳平等报道46例急性心肌梗死猝死QRS＞140m患者11例（23．9％），其中引起室颤4例，引起心脏停搏7例。

QRS波增宽且没有典型的左／右束支阻滞图形，其值≥110m＜120m为不完全性室内阻滞；≥120m则为完全性室内阻滞，室内阻滞的临床意义是容易诱发室性心律失常，同时影响心功能。

有研究报道QRS＞140m患者生存率仅达40％。

因此，当发现急性心肌梗死QRS时限增宽大于120m时应引起重视。

图５急性心肌梗死的病人QRS时限增宽图5展示了两例病人中，图A是一例下后壁急性心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，QRS终末部变形，J点抬高/R波振幅＞0.5。

图B系急性前壁心肌梗死。

V2～V5导联ST段抬高，QRS终末部变形，S波消失。

两例病人均发生了恶性心律失常。

（四）急性心肌梗死墓碑形ST段抬高墓碑型ST段抬高的心电图标准为ST段凸面向上快速上升达8～16mm，ST段顶峰大于其前的r波，r波<0.04且振幅低（图6）。

墓碑形（tombtoning）ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，以前壁心肌梗死多见。

墓碑形ST段抬高者均发生透壁性心肌梗死，梗死面积较大，人院1周内易发生心力衰竭和严重心律失常，心肌梗死扩展明显增多，预后不良，死亡率高，故命名为“墓碑形”。

此种心电图改变可作为判断AMI预后的一个独立指标。

袁寿红等从472例急性心肌梗死患者中发现11例墓碑型ST段抬高心肌梗死患者，分析其临床事件、生化、心电图、冠脉造影和治疗预后。

结果：墓碑型ST段抬高心肌梗死患者多为男性且年龄大，易发生室速、室颤和猝死，冠脉造影显示前降支和多种病变较多，介入治疗可有效改善预后。

自Wilmalaratna使用“墓碑型ST段抬高”以来，其后多人研究均显示墓碑型ST段抬高是心肌梗死患者心肌严重损伤的特殊表现形式，室速、室颤乃至猝死发生明显增加，住院1周内恶性事件和死亡率高，预后差。

AMI墓碑型ST段抬高的发生机制，目前尚未明确，可能与梗死早期受损心肌发生离子分布紊乱导致心电活动异常、交感神经兴奋性增高有关。

此外与心肌缺血的严重程度、严重的冠脉病变、缺乏良好的侧支循环及严重的内皮功能不良等可能有关。

图7展示了各种ST段抬高的形态，提示临床医师注意识别。

图8为一急性急性前壁心肌梗死墓碑形ST段抬高发生室颤的病人，冠状动脉造影显示前降支近端闭塞。

图6急性前壁心肌梗死墓碑形ST段抬高的特点图7各种ST段抬高的示意图A.凹面向上形；B.弓背形；C.斜上形；D.墓碑形;E.巨R形；下图：急性心肌梗死墓碑形ST段抬高。

图8急性心肌梗死墓碑形ST段抬高，发生室颤，冠状动脉造影前降支近端闭塞（五）急性心肌梗死巨R波形ST段抬高“巨R波”型ST抬高由Madia于1993首次提出，“巨R波”型ST抬高的心电图诊断标准为QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T融合，浑然成一斜线下降，致使QRS波群、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各波段的交界（图-9）。

见于心肌梗死超急性期，多发生于前壁心肌梗死，偶见于下壁心肌梗死，也见于心肌急性严重缺血时如不稳定性心绞痛、运动负荷试验及PTCA术中。

卢竞前等报道6例ST段呈巨R波型患者，其中5例发生临床事件，猝死2例、室颤2例、室速1例。

说明巨R波型ST抬高是急性心肌梗死猝死的预警心电图。

急性心肌梗死超急性期，心室舒张期极化状态有显著差异,在损伤组织与周围健康组织之间存在显著不同的电病理状态,表现为一种时相混乱状态,加之损伤区内传导延缓,引起损伤性传导阻滞以及房室传导障碍等,促使电病理状态进一步恶化,容易导致室速、室颤、甚至猝死的发生。

通过冠脉造影发现巨R波型ST段抬高患者多有2或3支血管严重狭窄和闭塞，提示巨R波型ST段抬高是急性大面积心肌严重缺血的特征性心电图改变。

关于AMI时巨R波型ST段的发生机理，一般认为是缺血心肌以及周围心肌组织传导延缓所致。

近年来研究发现心室内传导延缓是影响QRS 波群电压的主要决定因素。

急性心肌梗死超急性期，急性损伤心肌组织传导缓慢，除极过程通过损伤区减慢，致使心室除极终末激动延迟，此种传导延迟现象称为缺血周围阻滞，由于心肌组织尚未坏死，故适时心电图仅记录到巨R波形ST段抬高，而无病理性Q波。

其出现R波增高，可能是由于终末心室除极向量不再被远侧健康部位心室肌较早的除极向量所平衡或抵消所致。

图9急性心肌梗死巨R波形ST段抬高图A：缺血周围阻滞；图B：缺血缓解（心前导联复极异常）（六）急性心肌梗死出现缺血性J波临床不同病症引发急性心肌缺血事件或实验性动物心肌缺血发生时,心电图在其同时或紧跟其后新出现J波或原有J波出现振幅增高,时限增宽时,称为缺血性J波。

缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变(图10、11)急性心肌梗死出现明显J波或原有的J波振幅增高提示心肌缺血严重，心电极不稳定，极易发生恶性室性心律失常，是心脏性猝死的高危预警指标。

缺血性J波的形成机制是心肌急性缺血引起心室外膜心肌细胞的Ito电流增加，并与心内膜心肌细胞出现Ⅰ相和Ⅱ相复极电位差，复极的这种离散度是心脏电活动处于不稳定的标志,容易发生致命性心律失常。

因此,缺血性J波是猝死高危的心电图预警指标。

缺血性J波与Brugada综合征的J波形成机制几乎相同，但二者出现导联不同，急性心肌梗死J波出现的导联与急性缺血发生的部位密切相关，而Brugada波主要在V1～V3导联。

急性心肌梗死J波可单独出现，或与ST 段抬高，或与T波电交替同时出现。

图10急性心肌梗死出现明显J波（1）单纯缺血性J波；（2）缺血性波J伴ST段抬高；图11J波的不同形态A.有明显J波；B.JT部分融合，J波尚可分辨；C.JT完全融合，J波不可分辨（七）急性心肌梗死出现RonT室性早搏RonT室性早搏已被学者公认为是引发不良性心律失常的先兆,常可随时转发为室速、室扑、室颤而导致患者的死亡,尤其是出现在器质性心肌损害时,病死率极高急性心肌梗死出现RonT室性早搏是最为凶险的一种室性早搏（图12），预示即可发生严重的室性心律失常，乃至猝死，应立即采取紧急干预措施，防止恶性心律失常的发生。

王智华等报道急性心肌梗死RonT室性早搏15例,有13例发生不良性心律失常,6例直接引发心室颤动,7例出现短阵与阵发性室速,6例抢救无效死亡。

急性心肌梗死发生后,因供给梗死区域的心肌血液的断流而形成坏死,其周边区域及外围心肌相继出现损伤和缺血并与邻接健康心肌之间呈现相差明显不同的膜电位水平和不均衡的膜反应性,使心肌在除极与复极时出现电活动的明显差异，处于极不稳定的电异步状态。